Tumor Gastroinstestinal Pediatrik

Joseph T. Murphy dan Robert P. Foglia

Tumor gastrointestinal (GI) primer jarang terjadi pada bayi dan anak-anak, dan keganasan GI mencapai kurang dari 2% dari semua kasus kanker pediatrik.1 Presentasi dan histopatologi tumor GI pediatrik berbeda secara signifikan dari yang terlihat pada orang dewasa. Meskipun jarang, keganasan GI harus dipertimbangkan dalam setiap anak dengan tanda dan gejala obstruksi usus, nyeri yang tak hilang, perubahan kebiasaan buang air besar, atau perdarahan GI yang tidak disebabkan diagnosis yang lebih umum dan mapan lainnya. Gejala sering bertahan selama beberapa minggu dan dapat berkembang menjadi obstruksi usus yang membutuhkan pembedahan darurat.1,2 Anak-anak dengan gejala gastrointestinal tak dapat dijelaskan memerlukan evaluasi diagnostik mendetail.3

Tumor Otot Halus Esofageal

Leiomioma dan leiomiosarkoma esofageal jarang pada anak-anak, dengan kurang dari dua lusin pasien memperhitungkan semua pediatrik esophageal tumor otot polos didokumentasikan. Meskipun tumor otot polos esofageal sering soliter pada orang dewasa, pada anak-anak sering multifokal, dengan melibatkan sepertiga seluruh esofagus dan 70% memperluas ke lambung proksimal. Anak-anak biasanya hadir dengan obstruksi esofagus dan disfagia, regurgitasi makanan, dan nyeri dada. Temuan menelan barium meniru akalasia, dan biopsi diperlukan untuk diagnosis definitif. Leiomioma pada anak-anak kadang-kadang dikaitkan dengan sindrom familial, seperti leiomioma familial dan sindrom Alport. Reseksi pembedahan luas diperlukan dalam sebagian besar kasus.4,5

Adenokarsinoma Esofageal dan Gastrik

Kanker esofageal dan gastrik pada anak-anak sangat jarang. Antara database 1988 dan 1996 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) yang mendokumentasikan keganasan esofagus hanya pada tiga pasien antara 10 dan 19 tahun, dan tidak ada yang lebih muda dari 10 tahun.6,7

Perkembangan esofagus Barrett sekunder kronis pada penyakit gastroesophageal reflux (GERD) merupakan faktor risiko utama untuk pengembangan adenokarsinoma esofagus. Anak-anak dengan defisit neurologis berat, seperti cerebral palsy, dan orang-orang dengan defek kongenital yang melibatkan esofagus, seperti atresia esofagus dan fistula trakeoesofageal, berada pada peningkatan risiko untuk pengembangan Barrett esofagus.8

Insidensi esofagus Barrett telah diperkirakan 0,02% di antara anak-anak dengan GERD parah dan faktor risiko yang terkait. Namun demikian, adenokarsinoma esofagus telah didokumentasikan pada remaja dengan lama GERD, dan pengawasan dengan endoskopi atas dan beberapa biopsi memanjang sesuai untuk anak-anak yang memiliki perubahan mukosa esofagus Barrett.9,10

Perubahan Barrett juga dapat dilihat dalam serviks esofagus yang dipertahankan menyusul operasi penggantian esofagus. Perawatan pascaoperasi pasien ini membutuhkan kontrol pH gastrik dan pengawasan endoskopi jangka panjang dengan biopsi segmen esofagus bagian atas. Operasi penggantian esofageal untuk pasien dengan atresia

esofagus dapat dilakukan dengan retensi segmen esofagus distal. Sisa ini dapat mengembangkan esofagitis kronis berat dan perubahan Barrett membutuhkan reseksi. Karena esofagus Barrett adalah suatu kondisi premaligna, segmen distal esofagus harus diangkat pada saat operasi penggantian esofagus.11 Karsinoma esofageal juga dapat terjadi pada anak-anak setelah cedera esofagus kaustik. Evaluasi endoskopi dengan biopsi harus dipertimbangkan untuk pasien dengan cedera kimia untuk memantau perkembangan perubahan premaligna.12

Antara tahun 1975 dan 2007, database SIER melaporkan insidensi kanker gastrik 9,25 per 100.000 individu, dengan kejadian yang disesuaikan menurut umur 0,1% untuk pasien yang lebih muda dari 24 tahun.6,13 Meskipun kelangkaan entitas ini, ada laporan kasus adenokarsinoma lambung pada anak-anak semuda 2,5 tahun. Tumor dapat timbul dari setiap lokasi anatomi di dalam lambung, dengan gejala nonspesifik termasuk nyeri epigastrium, penurunan berat badan, muntah, anemia, dan gejala yang berhubungan dengan akalasia esofagus. Reseksi pembedahan merupakan modalitas terapi primer; Namun, reseksi kuratif adalah langka dan tingkat kematian tinggi untuk anak-anak dengan tumor ini.14-

16

Tumor Stroma Gastrointestinal

EPIDEMIOLOGITumor stroma gastrointestinal (GIST) merupakan tumor mesenkimal langka yang klasifikasinya terhalang oleh laporan anekdotal, kegagalan untuk membedakan antara GIST primer dan sekunder, dan pencampuran tumor jinak dan ganas dalam laporan.17

Selain itu, GIST timbul dari berbagai situs anatomi telah dilaporkan bersama-sama, membuat prediksi perilaku klinisnya sulit.18 Situs yang paling umum adalah lambung (50% sampai 70%), diikuti oleh usus kecil (20% sampai 30%), kolon atau rektum (10%), dan esofagus (5%).10

PRESENTASI KLINISPasien dengan tumor GIST hadir dengan gejala nonspesifik, sakit perut sering umum, dispepsia, dan perdarahan GI okult. Anemia defisiensi besi harus meminta penyelidikan untuk menyingkirkan keganasan saluran GI sebagai penyebabnya.1 Kurang

sering, pasien datang dengan massa abdominal teraba atau obstruksi usus.20 Studi pencitraan standar dapat membantu dalam diagnosis (radiografi polos dan computed tomography [CT]). Endoskopi dapat mengidentifikasi massa tumor di lambung, duodenum, atau kolon.21

PATOLOGIGIST diklasifikasikan sebagai tumor mesenkimal saluran pencernaan diperkirakan berasal dari sel usus Cajal, sel pacemaker intestinal.22 Menurut sejarah, tumor otot polos, seperti leiomioma dan leiomiosarkoma, dan tumor saraf, seperti tumor selubung saraf, telah dikategorikan sebagai GIST. GIST sekarang didefinisikan sebagai sel selular spindle, epiteloid, atau sesekali tumor mesenkimal pleomorfik yang mengekspresikan protein KIT (CD117, reseptor faktor sel stem), seperti yang terdeteksi oleh imunohistokimia. Penanda jenis sel tambahan, seperti CD34, aktin otot polos, desmin, dan protein S-100, juga digunakan untuk menetapkan diagnosis GIST. Fitur histologis dan imunohistokimia ini sekarang membedakan GIST dari leiomioma, leiomiosarkoma, tumor saraf, dan tumor lainnya dengan asal otot polos.23 Prognosis bergantung pada kriteria tradisional patologis penstadiuman, seperti ukuran, luasnya invasi tumor ke dalam mukosa atau organ sekitarnya, indeks mitosis, dan pleomorfisme nuklir. Namun, tidak ada fitur tunggal yang secara konsisten dapat diandalkan dalam memprediksi prognosis.24

Menentukan prognosis pasien pediatri dengan tumor GIST dapat menjadi kontroversial. Kriteria yang biasa untuk menilai risiko keganasan (yaitu, ukuran tumor, aktivitas mitosis, lokasi anatomi) tidak dapat diandalkan di GIST pediatrik. Anak-anak sering hadir dengan beberapa nodul gastrik, membuat identifikasi massa yang dominan sulit. Kedua, terdapat variasi indeks proliferasi antara yang luas pasien dan bahkan di antara beberapa tumor dalam pasien yang sama. Selain itu, beberapa pasien pediatri mengembangkan GIST metastasis meskipun tergolong risiko rendah dengan kriteria dewasa, dan lain-lain dengan indeks proliferasi rendah mengembangkan penyakit rekuren di basin perigastrik nodal, peritoneum, atau liver.25 GIST pediatrik dibedakan sebagai klinis, patologis, dan bagian molekul terpisah dengan kecenderungan untuk perempuan, tumor gastrik multifokal, dan genotipe

KIT/PDGRA tipe liar. Hal ini berbeda dengan usia yang lebih tua, GIST dewasa dan bahkan GIST pada orang dewasa muda. Semua faktor ini harus dipertimbangkan ketika membedakan tumor stroma gastrik pediatrik benigna dari maligna.18,26

KONDISI TERKAITTriad Carney meliputi leiomiosarkoma gastrik, paraganglioma ekstraadrenal, dan kondroma pulmonal. Tumor stroma gastrik biasanya terletak di sepanjang kurva yang lebih rendah atau antrum dan menghasilkan beberapa gejala; Namun, pertumbuhan terus mengarah ke ulserasi mukosa, perdarahan GI, dan keterlibatan serosa sering terjadi. Meskipun perkembangan kemungkinan tumor gastrik tambahan di lambung yang masih tersisa, jika memungkinkan, gastrektomi parsial direkomendasikan sebagai operasi awal, untuk menghindari komplikasi reseksi gastrik yang lebih luas, terutama pada pasien remaja. Karena sifat multifokal tumor dapat menyebabkan kekambuhan lokal, tindak lanjut reguler merupakan keharusan untuk menilai tumor gastrik baru. Terapi ajuvan telah berhasil dalam mengobati penyakit metastasis. Evaluasi untuk tumor adrenal pada pasien dengan sarkoma stroma gastrik dan kondroma pulmonal harus dipertimbangkan, dan riwayat keluarga harus diperoleh dari pasien dengan triad Carney. Baru-baru ini, sebuah warisan autosomal dominan paraganglioma dan GIST gastrik, yang disebut sindrom Carney-Stratakis, telah diidentifikasi, merepresentasikan kondisi terpisah yang mempengaruhi baik pria maupun wanita. Mutasi gen subunit suksinat dehidrogenase, biasanya terkait dengan paraganglioma familial, telah terlibat dalam patogenesis sindrom Carney-Stratakis.27-30

Jarang, subset GIST yang berbeda secara histologis, disebut tumor saraf otonom GI (GANT), telah dijelaskan pada anak-anak. GANT pediatrik memiliki prevalensi perempuan dan gejala yang mungkin termasuk anemia, sakit perut, kepenuhan, muntah, dan massa abdominal teraba. Meskipun GANT dewasa ditemukan terutama di usus kecil, lesi GANT pediatrik merupakan tumor yang utamanya gastrik. Mayoritas pasien pediatri memiliki penyakit terlokalisasi pada saat diagnosis. Usia lebih muda, penyakit lokal, lokasi gastrik, dan ukuran tumor kecil di diagnosis berhubungan dengan prognosis yang menguntungkan. Evaluasi immunositokimia dan ultrastruktural diperlukan untuk membedakannya

tumor ini dari GIST. Penetapan kriteria patologis untuk keganasan tidak didefinisikan dengan baik untuk GANT pediatrik karena rendahnya insidensi tumor ini. Reseksi bedah tumor adalah pengobatan pilihan, karena tampaknya ada peran yang pasti untuk kemoterapi atau radiasi.10

PENGOBATANEksisi pembedahan lengkap GIST, bersamaan dengan pseudokapsul, adalah pengobatan pilihan. Mencapai margin patologis negatif sering mungkin, karena GIST cenderung menggantung dan tidak secara difus menginfiltrasi struktur di tempatnya muncul. Akibatnya, reseksi lambung atau segmental reseksi usus memberikan terapi yang memadai; reseksi luas tidak diperlukan.17 Selain itu, karena status margin mikroskopis tampaknya tidak menjadi penting untuk kelangsungan hidup, struktur vital tidak harus dikorbankan jika klirens tumor besar telah dicapai. GIST jarang bermetastasis ke kelenjar limfa; jadi, limfadenektomi jarang dibenarkan.19

Tingginya tingkat rekurensi lokal dan jauh menggarisbawahi perlunya terapi adjuvan. GIST secara tradisional resisten terhadap radioterapi; Namun, imatinib mesilat, sebuah KIT selektif, inhibitor kinase tirosin PDGF-RA, PDGR-RB, dan BCR-ABL, telah berhasil sebagai agen lini pertama dalam mengobati GIST lanjutan dan metastasis pada pasien dewasa. Imatinib memblok aktivitas konstitutif reseptor KIT dalam sel GIST.21 Baru-baru ini, mutasi pada gen c-KIT pada ekson-11 terkait dengan peningkatan risiko rekurensi dan kematian yang lebih tinggi telah diidentifikasi.19 Efektifitas imatinib terkait dengan genotipe GIST, dengan GIST KIT ekson-11 yang bermutasi menjadi lebih sensitif terhadap imatinib dibanding tumor jenis liar (WT). Sementara imatinib mesilat menjadi terapi adjuvan yang efektif untuk GIST dewasa, lesi GIST pediatrik sering kurang responsif. Kurangnya efektivitas dapat dihasilkan dari GIST pediatrik karena genotipe didominasi WT dan kurang mutasi KIT lebih sering terdeteksi pada tumor GIST dewasa.31,32 Inhibitor kinase generasi kedua (yaitu, sunitinib, nilotinib, sorafenib, dan dasatinib) telah menunjukkan efektivitas in vivo dan in vitro dalam pengobatan keganasan dengan mutasi KIT.33-36 Meskipun penyelidikan adjuvant dan neoadjuvant inhibitor kinase tirosin sedang berlangsung, eksisi pembedahan tetap pilihan awal untuk GIST pediatrik.

Kemoterapi adjuvan dengan imatinib dan agen lain dapat digunakan dalam kasus-kasus reseksi lengkap, tumpahan tumor, atau faktor risiko tinggi lainnya. Untuk rekuren atau GIST metastatik, percobaan inhibitor kinase, diikuti oleh reseksi bedah, mungkin efektif. Kemoterapi neoadjuvant inhibitor kinase tirosin dapat sama mengurangi lesi GIST yang tak dapat direseksi membuat reseksi pembedahan menjadi mungkin. Terapi ini dapat menurunkan insidensi kekambuhan dan penyebaran GIST pasca operasi, dan dengan demikian memperpanjang kelangsungan hidup.34,35

KELANGSUNGAN HIDUPKelangsungan hidup jangka panjang setelah reseksi pembedahan GIST pediatrik sulit ditentukan, karena sebagian besar laporan mengandung sejumlah kecil anak-anak atau orang dewasa. Selain itu, mengingat perubahan terbaru dalam pengenalan dan identifikasi patologis tumor ini, banyak seri yang lebih tua mengandung tumor yang sebenarnya bukanlah GIST. Faktor yang terkait dengan kelangsungan hidup jangka panjang berikut reseksi bedah termasuk ukuran kecil tumor, indeks mitosis yang rendah, genotipe, dan lokasi utama gastrik.20 GIST pediatrik hadir dengan insiden metastasis yang lebih tinggi dibanding tumor gastrik dewasa yang sebanding. Namun, biologi lesi pediatrik tampil lebih lamban dibanding penyakit dewasa dengan kelangsungan hidup jangka panjang yang signifikan, meskipun kehadiran penyakit metastasis dan dengan atau tanpa kemoterapi adjuvan yang efektif.25

Tumor Intestinal

MYOFIBROMATOSISMiofibromatosis infantil merupakan suatu tumor mesenkimal yang dapat timbul di kulit, otot, tulang, jaringan subkutan, atau jeroan. Ini merupakan tumor fibrosa tersering masa kanak-kanak. Miofibromatosis tampil dengan lesi baik soliter atau umum, dengan atau tanpa keterlibatan viseral. Kebanyakan lesi spontan mundur; Namun, miofibromatosis intestinal luas dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.37,38 Berbagai intervensi kemoterapi telah menunjukkan kemanjuran yang terbatas, toksisitas pengobatan yang signifikan, dan morbiditas jangka panjang. Namun, kombinasi kemoterapi dosis rendah dan nutrisi jangka panjang untuk miofibromatosis

infantil yang mengancam jiwa dapat memberikan pemulihan gejala dan menghambat perkembangan penyakit.39,40

Limfoma Limfoma adalah keganasan usus kecil yang paling umum pada anak-anak, dengan limfoma non-Hodgkin grade menyumbang 74% tumor ini. Limfoma Burkitt merupakan subtipe histologis tersering. Mayoritas pasien (50% sampai 93%) hadir dengan limfoma terlokalisasi pada usus kecil distal, meskipun tumor dapat terjadi di mana saja dari lambung hingga rektum.41

Pasien mungkin hadir dengan distress GI kronis, darah okult per rektum, hematochezia, dan/atau massa abdomen. Memburuknya gejala akut dapat mengakibatkan operasi darurat untuk pengobatan intususepsi ileokolika, dengan limfoma menciptakan titik (46%), apendisitis akut (22%), perforasi (11%), atau obstruksi (8%). Kematian yang lebih tinggi dikaitkan dengan penyakit stadium lanjut, perforasi usus, histologi grade tinggi, dan limfoma sel-T.42

Manajemen pembedahan tergantung pada presentasi penyakit, serta luasnya penyakit pada presentasi. Penyakit yang besar biasanya tidak sepenuhnya dioperasi. Reseksi luas retroperitoneal atau penyakit mesenterika tidak meningkatkan kelangsungan hidup; Namun demikian, reseksi bedah lengkap (termasuk reseksi usus), jika mungkin, secara signifikan meningkatkan prognosis pasien dengan limfoma intestinal, terutama ketika dimasukkan dalam pendekatan penanganan multimodalitas. Menurunkan stadium tumor dengan reseksi lengkap memungkinkan untuk mengurangi durasi dan intensitas kemoterapi pasca operasi. Ketika operasi untuk komplikasi penyakit intraperitoneal, sejauh mana prosedur harus dibatasi resolusi komplikasi dan reseksi jaringan yang cukup untuk memastikan diagnosis yang akurat. Jika penyakit ditemui terbatas, reseksi lengkap dan evaluasi mesenterika, perihepatik, dan kelenjar periaorta harus dilakukan untuk menilai penyebaran metastasis regional. Kelangsungan hidup dua tahun kumulatif untuk limfoma intestinal sel-B adalah 94% dan 28% untuk limfoma intestinal sel-T. Tingkat kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun secara keseluruhan untuk semua pasien limfoma intestinal yang diobati dengan terapi multimodalitas (operasi,

radiasi, kemoterapi) adalah 52% dan 44%, masing-masing. Tingkat bebas penyakit sesuai kelangsungan hidup 43% dan 38%, masing-masing.43-48

Tumor Karsinoid

EPIDEMIOLOGITumor karsinoid berasal dari sel-sel neuroendokrin dalam sistem GI. Neoplasma ini berasal dari epitel GI dan subepitel sel-sel progenitor endokrin yang berfungsi sebagai bagian dari serapan prekursor amina dan sistem dekarboksilasi (Apud).49 Karsinoid juga dapat ditemukan di paru-paru, mediastinum, timus, liver, pankreas, bronkus, ovarium, prostat, testis, dan ginjal.50 Tumor karsinoid pediatrik biasanya terjadi di traktus GI - lambung, usus kecil, appendiks (tersering), dan rektum. Tumor karsinoid apendiks terjadi dengan perkiraan insidensi 1 kasus per juta anak per tahun, dengan sedikit dominasi perempuan.51-53

DIAGNOSISTumor karsinoid diklasifikasikan sesuai dengan lokasi asal di gut primitif (foregut, midgut, dan hindgut). Tumor foregut termasuk karsinoid paru-paru, bronkus, lambung, duodenum proksimal, dan pankreas. Tumor midgut timbul dari duodenum distal, jejunum, ileum, dan kolon kanan, termasuk appendiks. Ini mempeerhitungkan 60% sampai 80% semua karsinoid pada orang dewasa dan anak-anak.54-

56 Tumor hindgut muncul dalam transversal maupun kolon distal dan rektum. Tumor juga bisa timbul dari suatu divertikulum Meckel, duplikasi enterik, dan mesenterium. Karsinoid appendiks adalah yang paling sering, dengan lebih dari 70% tumor ini berkembang di ujung apendiks. Tumor karsinoid pediatrik sering ditemukan secara kebetulan saat operasi yang diduga apendisitis atau diagnosis lain yang tidak terkait. Meskipun tanda-tanda klinis apendisitis akut atau patologi ginekologi dapat mendorong eksplorasi, perubahan inflamasi sejati apendisitis akut sering tidak disebabkan oleh karsinoid, mungkin karena lokasi distal tumor dan adanya obstruksi lumen proksimal.51,53,55

Komplikasi tumor karsinoid yang paling serius adalah krisis karsinoid, yang paling sering dikaitkan dengan tumor foregut, tumor yang lebih besar, dan tingkat serum/urine asam 5-hidroksi (5-HIAA) yang tinggi. Meskipun karsinoid pediatrik

bervariasi dalam ukuran, sindrom karsinoid (flushing, diare, sakit perut, takikardia, hipertensi, hipotensi, perubahan status mental, dan koma) biasanya tak terkait dengan tumor yang terbatas pada appendiks.53,54 Sebaliknya, pasien anak dengan tumor karsinoid ekstra-apendiks, seperti di paru-paru atau liver, sering simptomatis. Amina yang aktif secara biologis (serotonin, katekolamin, histamin) dan metabolit (5-HIAA) meningkat secara karakteristik dalam plasma dan urin pasien dengan tumor karsinoid simptomatis.57 Pasien dengan karsinoid ekstra-apendiks sering ditemukan dengan penyakit diseminata pada saat diagnosis dan memiliki insidensi tumor rekuren yang lebih tinggi setelah diagnosis awal dan reseksi.58

PENANGANANUkuran tumor pada presentasi menentukan pengambilan keputusan pembedahan untuk tumor karsinoid apendiks. Untuk tumor karsinoid apendiks yang kurang dari 2 cm, reseksi pembedahan appendiks dan mesoappendiks dianggap kuratif. Tindak lanjut jangka panjang menunjukkan rekurensi penyakit minimal dan kemungkinan penyakit metastasis yang langka.51,52,58,59 Tumor karsinoid yang lebih besar dari 2 cm, dengan keterlibatan sekal, invasi limfatik, keterlibatan kelenjar limfa, infiltrasi mesoppendiks, margin reseksi positif, keganasan sel goblet, atau pleomorfisme seluler dengan indeks mitosis yang tinggi memerlukan reseksi yang lebih luas (yaitu, hemikolektomi kanan dengan reseksi mesokolon terkait).55,60,61

KELANGSUNGAN HIDUPReseksi lengkap tumor karsinoid apendiks terlokalisasi dapat menghasilkan kesembuhan, dengan lebih dari 90% tingkat kelangsungan hidup. Berkurangnya tingkat bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dikaitkan dengan karsinoid yang lebih besar dari 2 cm, usia yang lebih tua, kelenjar limfa yang positif, penyebaran ekstra-apendiks, penyakit metastasis jauh, dan tumor dengan fitur histologis atipikal.62

Adenokarsinoma Kolorektal

Adenokarsinoma kolon dan rektum merupakan kanker traktus GI tersering, dengan sekitar 142.570 kasus baru dan 51.370 kematian di AS pada tahun

lalu. Risiko mengembangkan kanker kolorektal seumur hidup pada populasi umum adalah 1 dari 19.6

Namun, kanker kolorektal pada anak-anak jarang terjadi, dengan insidensi yang diperkirakan 0,3-1,5 kasus per juta.63,64 Meskipun dilaporkan sedini usia 9 bulan, usia rata-rata diagnosis untuk kasus-kasus pediatrik adalah 15 sampai 19 tahun. Kanker kolorektal pediatrik menyumbang 2% keganasan pada remaja.65-67

Kanker kolorektal sangat berbeda antara orang dewasa dan anak-anak. Perbedaan ini termasuk tanda-tanda dan gejala, situs utama tumor, temuan patologis, stadium, dan prognosis. Karsinoma kolon dikaitkan dengan beberapa faktor predisposisi, termasuk radiasi pengion (misalnya, CT scan, pengobatan terapi radiasi), sindrom poliposis, diversi urin dengan ureterosigmoidostomi sebelumnya, dan infeksi parasit kronis. Berbagai faktor lingkungan, termasuk eksposur herbisida, juga dapat dikaitkan dengan pembentukan tumor.68

Penyakit Polipoid Traktus GI

Polip sering terjadi, terjadi pada 1% dari semua anak, dan merupakan sumber pendarahan rektal yang paling sering pada anak muda (2-5 tahun). Kebanyakan polip adalah lesi jinak ataupun hamartoma atau merupakan akibat dari hiperplasia limfoid. Beberapa hamartoma, bagaimanapun, memiliki potensi untuk displastik, transformasi adenomatosa atau neoplastik karena mutasi germline dan inaktivasi somatik gen STK11, SMAD4, BMPR1A, dan PTEN.68-71

Polip remaja terisolasi (mis, retensi polip, polip inflamatorik, polip kistik) dianggap hamartoma. Ini menyumbang 80% polip pada anak dengan 40% sampai 60% ditemukan dalam kolon rektosigmoid. Jika ada beberapa (biasanya 2-5 polip), ini juga dapat ditemukan dalam kolon proksimal. Ini merupakan salah satu sumber perdarahan GI tersering pada anak-anak, tapi jarang terlihat pada masa remaja. Kolonoskopi seluruh kolon adalah diagnostik dan terapeutik jika pengangkatan endoskopi dibenarkan.

Polip limfoid (hiperplasia limfoid nodular) menyumbang 15% polip pediatrik dan merupakan agregat limfoid submukosa, khususnya terlokalisasi pada usus kecil distal, kolon, dan rektum (bercak Peyer). Perdarahan diakibatkan dari erosi mukosa dan biasanya dapat dikelola dengan baik. Perdarahan

yang tidak terkendali atau intususepsi yang tak dapat tereduksi memerlukan intervensi bedah.

Sindrom koli poliposis juvenil ditransmisikan dalam mode autosomal dominan. Individu yang terkena berada pada peningkatan risiko untuk keganasan kolorektal dengan risiko kumulatif kanker hampir 50% sampai 70% pada usia 60 tahun.63,64,72 Diagnosis koli poliposis juvenil memerlukan setidaknya 5 polip di seluruh traktus GI, atau 1 polip dan riwayat poliposis juvenil keluarga. Kebanyakan pasien biasanya memiliki 50 hingga 100 polip termasuk polip gastrik dan usus kecil. Jumlah polip yang lebih berhubungan dengan gejala yang lebih berat, termasuk perdarahan kronis, anemia, hipoproteinemia, dan gagal tumbuh kembang.

Para pasien ini beserta keluarganya memerlukan surveilans endoskopi jangka panjang (panendoskopi semesteran) dengan kolektomi abdominal total berikutnya jika displasia mukosal, perdarahan terus-menerus, atau peningkatan pesat dalam jumlah polip terdeteksi. Tergantung pada keadaan individu, nampaknya juga ada peran kolektomi profilaksis total dan mukosektomi rektal dengan prosedur pull-through endorektal.

Difus poliposis juvenil masa kanak-kanak merupakan penyakit yang hampir universal fatal, biasanya didiagnosis dalam beberapa bulan pertama kehidupan. Pasien datang dengan diare, perdarahan GI bawah, intususepsi, prolaps, obstruksi, enteropati protein, makrosefali, dan hipotonia. Meskipun keterlibatan seluruh saluran GI, sisa usus dan nutrisi parenteral total (TPN) mengijinkan reseksi pembedahan selektif. Namun, kelangsungan hidup diluar 2 tahun jarang.

Difus poliposis juvenil tampil dengan hematochezia, nyeri abdomen, dan prolaps dari polip hamartomatosa di kolon dan rektum pada masa bayi sampai 5 tahun. Meskipun hamartoma biasanya tidak memiliki potensi premaligna, peradangan polip kronis diduga menghasilkan hiperplasia reaktif yang kemudian berkembang menjadi displasia atau perubahan adenomatosa.

Beberapa kelainan genetik membawa risiko yang signifikan untuk perkembangan karsinoma kolon selanjutnya dan ditandai sebagai sindrom poliposis. Ini termasuk sindrom Gardner (adenomatosa poliposis dan tumor jaringan lunak dan tulang), sindrom Turcot (polip adenomatosa familial dan tumor sistem saraf pusat), dan polyposis koli.

Kedua sindrom Gardner dan poliposis familial adalah gangguan dominan autosomal dan berkaitan dengan polip adenomatosa di kolon dan usus kecil. Karena seluruh permukaan kolon dapat dilapisi oleh ribuan polip, kemampuan untuk melaksanakan pengawasan yang efektif dan mengidentifikasi lesi yang mencurigakan rendah. Rekomendasi melakukan dan waktu reseksi kolon didasarkan pada kemungkinan perkembangan keganasan. Ada sedikit pertanyaan apakah kolektomi merupakan pengobatan yang tepat untuk pasien dengan poliposis koli familial (adenomatosa poliposis familial), sindrom Gardner, dan sindrom Turcot.

Sindrom Peutz-Jeghers didefinisikan oleh polip traktus intestinal dan lesi kulit melanotik. Ini diwariskan sebagai sifat dominan autosomal. Mutasi germline dalam gen LKB1, STK11, dan ENG mungkin memiliki peran penyebab dalam patogenesis sindrom ini.73,74 Meskipun distribusi seks sama, gejala muncul lebih awal pada laki-laki. Bintik cokelat dan hitam melanotik terjadi pada rektum, sekitar mulut, bibir, mukosa bukal, kaki, mukosa hidung, dan konjungtiva, biasanya muncul pada masa pubertas. Remaja secara karakteristik mengeluh sering buang air besar, pendarahan anus, nyeri abdomen, muntah, dan dapat hadir dengan anemia atau episode intususepsi rekuren. Polip yang ditemukan di usus kecil (55%), lambung dan duodenum (30%), dan usus kolorektal (15%). Risiko kematian karena kanker bagi mereka dengan sindrom Peutz-Jeghers adalah 50% saat 60 tahun. Ada 13 kali lipat peningkatan risiko kematian karena kanker GI dan 9 kali lipat peningkatan risiko untuk semua keganasan lainnya. Pertumbuhan yang cepat, displasia berat, perubahan vili, atau polip yang lebih besar (lebih besar dari 15 mm) dapat menunjukkan keganasan GI dan memerlukan intervensi bedah agresif. Namun, reseksi intestinal yang berulang dan luas dapat menyebabkan sindrom usus pendek yang dihasilkan oleh sifat multifokal dan rekuren polip ini.

Pasien sindrom Gardner hadir dengan adenomatosa, bukannya hamartoma poliposis, dan lesi ekstraintestinal, termasuk tumor tulang (80%), kista sebasea/inklusi (35%), dan tumor desmoid (18%). Lesi tulang termasuk kista mandibula, fibroma, dan osteoma tengkorak dan wajah. Para pasien ini juga dapat mengembangkan hipertrofi epitelium berpigmen retinal. Sindrom ini diwariskan dalam pola autosomal dominan. Berbagai mutasi gen

adenomatosa poliposis koli (APC) yang berhubungan dengan sindrom Gardner (polimorfisme APC dalam ekson 13 dan 15), mengimplikasikan ini sebagai varian fenotipik poliposis adenomatosa familial (FAP). Polip intestinal yang menjadi ciri sindrom ini memiliki kemungkinan 100% menjalani transformasi ganas.75,76 Desmoid merupakan tumor fibroblastik dinding abdominal dan mesenterium yang hadir sebagai displasia atau fibrosarkoma maligna. Ini sering menjadi jelas setelah diagnosis penyakit GI dan membawa mortalitas yang tinggi. Tumor desmoid kecil, jika dapat dieksisi, memiliki 10% rekurensi lokal. Namun, banyak lesi desmoid tak dapat direseksi pada presentasi. Tumor yang tumbuh lambat dapat diobati dengan sulindak, tamoksifen, vinblastin, dan metotreksat, sementara tumor agresif yang simptomatis membutuhkan doksorubisin dan dakarbazin atau tamoksifen dosis tinggi serta terapi radiasi.

Sindrom Turcot, juga dianggap sebagai varian dari FAP, ditandai dengan poliposis dan tumor otak (misalnya glioma, ependymoma). Karsinoma kolon banyak terjadi pada orang dewasa muda. Diare kronis berdarah, hipoproteinemia, penurunan berat badan, anemia, malnutrisi, obstruksi usus, dan intususepsi adalah gejala umum. Pengembangan medulloblastoma dikaitkan dengan mutasi APC terkait, sementara ketidakstabilan gen mikrosatelit (khas kanker kolon nonpolyposis herediter) berhubungan dengan diagnosis glioblastoma.77

Sindrom Cronkhite-Canada ditandai oleh beberapa polip hamartomatosa di lambung dan kolon. Ini adalah varian dari poliposis juvenil dan dikaitkan dengan onset dini hiperpigmentasi kulit, alopesia, dan perubahan kuku. Diare kronis mengakibatkan malabsorpsi, hipovitaminosis, hipoproteinemia, serta ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Sindrom Osler-Weber-Rendu ditandai dengan masa pendarahan GI (kurang dari 10 tahun) dari telangiektasis kutaneous dan hepatik serta malformasi vaskular pada 50% individu yang terkena. Telangiektasis ditemukan pada bibir, mulut dan membran nasofaring, lidah, dan daerah perilingual. Lesi mungkin juga melibatkan otak, paru-paru, dan liver. Dalam traktus GI, ini terjadi umumnya pada lambung dan usus kecil, menyebabkan pendarahan GI rekuren signifikan sepanjang masa kanak. Ini diwariskan secara autosomal dominan, dan 80% pasien memiliki

riwayat penyakit keluarga. Dengan tingginya insidensi karsinoma kolon atau beberapa polip kolon juvenil, semua pasien Osler-Weber-Rendu dengan onset baru anemia atau perdarahan GI memerlukan evaluasi sistem GI bawah.78,79

Asosiasi Herediter

Meskipun sebagian karsinoma kolorektal masa kanak-kanak tidak terkait dengan faktor herediter, sekitar 25% kasus masa kanak-kanak memiliki beberapa kondisi predisposisi terkait, yaitu, setidaknya dua keluarga tingkat pertama dengan kanker kolon, sindrom/poliposis genetik (1%), penyakit usus inflamatorik (1%), dan sindrom nonpolyposis herediter (5% sampai 6%). Kemajuan ke arah perkembangan tumor dapat terjadi sekunder untuk mutasi gen supresor tumor, hilangnya heterozigositas, atau peristiwa mutasi.80 Akibatnya epitel kolon fenotip yang normal dapat berkembang secara hiperplasia, kemudian berkembang menjadi formasi adenoma, displasia, dan akhirnya, karsinoma invasif. Mutasi terkait dengan perkembangan kanker kolon dapat diakibatkan dari pengaruh paparan lingkungan atau merupakan hasil dari kesalahan transkripsi DNA yang terakumulasi. Perubahan genetik khas adalah inaktivasi APC, aktivasi K-ras, dan mutasi gen TP53.

Adenomatosa poliposis familial (FAP) diwariskan dengan sifat dominan autosomal yang menyumbang kurang dari 1% semua kanker kolorektal. Diagnosis FAP membutuhkan lebih dari 5 polip kolon, polip seluruh traktus GI, atau polip berhubungan dengan riwayat keluarga poliposis juvenil. Poliposis kolon yang luas (mis, lebih dari 100 polip adenomatosa) sering terjadi, dengan beberapa pasien memiliki ribuan polip. Pasien simtomatis sering hadir dengan tinja sering berdarah, anemia, dan nyeri perut. Gejala lama dapat menandakan adanya lesi maligna. Pasien yang diidentifikasi melalui riwayat keluarga harus dinilai pada awal masa remaja sebelum perkembangan gejala. Semua pasien memerlukan skrining kolonoskopi awal untuk menentukan keluasan poliposis dan kemungkinan keganasan. Karsinoma kolorektal terjadi pada usia 20 tahun di 7% pasien dan pada usia 25 tahun di 15% pasien. FAP yang tak ditangani secara karakteristik berkembang menjadi kanker kolorektal pada usia 39 tahun. Sebaliknya,

polip gastrik yang terlihat pada FAP biasanya hamartoma benigna. Pasien FAP juga berisiko mengembangkan tumor desmoid, hipertrofi kongenital epitelium berpigmen retinal, adenokarsinoma duodenum dan periampula, keganasan tiroid, serta hepatoblastoma.81,82

Gen APC, gen supresor tumor di lengan panjang kromosom 5, diketahui mengandung mutasi pada 80% sampai 90% pasien FAP. Jika alel APC yang defek diwariskan dari satu orang tua, mutasi yang diperoleh selama masa kanak-kanak dalam gen APC lainnya mengakibatkan hilangnya fungsi dari produk gen supresor tumor.83 Inaktivasi alel APC mengakibatkan aktivasi jalur sinyal berikutnya yang menyebabkan pertumbuhan sel yang tidak terkendali. Perkembangan maligna dari adenoma hingga displasia, kemudian ke keganasan, dapat terjadi. Mutasi gen APC situs tertentu berkorelasi dengan berbagai fenotipe FAP dan perkembangan tumor terkait. Klasiknya FAP dikaitkan dengan mutasi gen sentral, sementara yang kurang agresif, melemahkan presentasi FAP berkorelasi dengan mutasi gen APC periferal. Perkembangan keganasan juga berhubungan dengan akumulasi mutasi gen supresor onkogen/tumor lainnya, seperti aktivasi K-ras dan mutasi TP53, di adenoma jika tidak diam.

Sulindak, obat anti-inflamatorik nonsteroid (NSAID), dan selekoksib, sebuah inhibitor siklooksigenase-2 (COX-2), telah digunakan untuk mengurangi jumlah polip dengan induksi apoptosis sel epitel. Meskipun mekanisme aktivitas yang unik agen ini, ini tidak benar-benar menghilangkan risiko kanker kolorektal pada pasien FAP.84,85 Pasien FAP dengan beberapa polip masih beresiko kanker kolorektal lebih dini. Reseksi diindikasikan bahkan jika poliposis yang luas tidak berkembang. Pilihan pembedahan meliputi total proktokolektomi dengan ileostomi permanen, kolektomi abdominal total dengan anastomosis ileorektal, koloproktektomi dengan perseverasi sfingter anal, koloproktektomi dengan pull-through ileoanal, dan sejumlah kolektomi dengan mukosektomi rektal dan pull-through endorektal (kantong J). Setiap prosedur ini memiliki pendukungnya. Jumlah kolektomi dengan mukosektomi rektal dan endorektal pull-through telah mendapatkan popularitas dalam beberapa tahun terakhir. Prosedur ini akan mengangkat semua mukosa kolon"berisiko" dan teknik laparoskopi telah dibuktikan menjadi praktis, efektif, dan aman.

Prosedur pull-through endorektal biasanya menggabungkan penampung ileum kantong J distal. Meskipun prosedur pull-through ileum lurus awalnya memiliki frekuensi buang air besar yang lebih tinggi, perbedaan frekuensi buang air besar antara pasien pull-through dan kantong J langsung telah dilaporkan oleh beberapa penulis akan diabaikan oleh 24 bulan. Sejumlah pasien yang diobati dengan kantong J dapat memerlukan pengobatan kemudian untuk pouchitis intermiten.86,87 Jumlah proktokolektomi dengan ileostomi permanen membawa risiko pasca operasi yang signifikan akan atonia kandung kemih uriner, impotensi, dan ejakulasi retrograde karena terganggunya erigentes nervi selama diseksi pelvis. Lebih sering digunakan untuk patologi kolorektal dewasa, teknik ini memiliki utilitas yang terbatas untuk pengobatan pasien pediatri karena dampak psikologis dan fisiologis stoma permanen.88 Prosedur melibatkan pelestarian rektum distal dapat menghasilkan perkembangan kanker kolorektal. Empat puluh empat persen pasien yang menjalani anastomosis ileorektal memerlukan pengobatan selanjutnya untuk polip rektal yang berkembang di mukosa yang masih tersisa. Risiko kanker rektal pada pasien ini adalah 10% pada usia 50 tahun dan 29% pada usia 60 tahun. Polip yang masih tersisa atau berkembang di segmen kolorektal diawetkan secara signifikan meningkatkan risiko untuk kanker berikutnya. Mereka yang mempertahankan mukosa rektal berisiko memerlukan pengawasan endoskopik tahunan kantong pelvis yang fleksibel.89-91 Risiko jangka panjang kanker rektum yang signifikan pada pasien ini membuat prosedur ini tidak dapat diterima untuk pengobatan FAP pada populasi remaja.

Kanker kolon nonpolyposis herediter (HNPCC) memiliki warisan autosomal dominan, merupakan sindrom kanker kolon herediter tersering, dan menyumbang 2% hingga 3% dari semua kanker kolorektal. Ini ditandai dengan onset awal, beberapa anggota keluarga yang terkena, dan 5 kali lebih sering dibanding polyposis familial - terkait kanker kolon.92 Berbeda dengan adenomatosa poliposis familial, keganasan HNPCC dapat berkembang tanpa adanya adenomatosis kolon dan rektum. Tidak seperti tumor kolorektal sporadis, kanker kolorektal HNPCC biasanya berkembang dalam lesi kolon proksimal dan terjadi pada usia yang lebih muda (sekitar 45 tahun).

Penyakit dapat terbatas pada kolon dalam sindrom Lynch I, di mana keganasan lebih sering

terjadi pada sekum dan kolon asendens daripada di situs kolorektal lainnya (70%). Tumor ini ditandai dengan lesi yang terferensiasi buruk dan memproduksi musin (mis, sel signet). Sindrom Lynch II ditentukan oleh perkembangan kanker ekstrakolon sinkron dan metakronos, seperti karsinoma endometrium, uterus, ovarium, lambung, usus kecil, pankreas, saluran hepatobilier, otak, sistem urogenital, dan saluran uroepitelial atas. Ini biasanya terwujud dalam dekade kedua kehidupan. Pasien HNPCC dikategorikan oleh kriteria Amsterdam: kanker kolorektal pada setidaknya tiga anggota keluarga dalam dua generasi. Salah satu dari individu tersebut merupakan kerabat tingkat pertama dari dua lainnya dan salah satu orang-orang ini harus memiliki diagnosis sebelum usia 50 tahun. Pasien dengan sindrom Lynch memiliki 50% sampai 70% risiko seumur hidup mengembangkan kanker dan insidensi kanker kolorektal meningkat tiga kali lipat dibandingkan dengan populasi umum.93-96

Kanker kolon nonpolyposis herediter, tidak seperti FAP, tidak mewarisi defek pada gen APC. Tumor HNPCC ditandai dengan mutasi pada lokus genetik (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, dan GTBP) mengakibatkan defek nukleotida DNA. Lebih dari 90% mutasi ini berada di gen MSH2 dan MLH1 pada lengan kromosom 2p dan 3p, masing-masing. Gen ini diwariskan secara dominan dengan 90% penetrasi. Meskipun adenoma benigna tampil dengan insidensi yang sama pada pasien HNPCC seperti pada populasi umum, defisiensi DNA adenoma HNPCC lebih mungkin untuk tumbuh dan berkembang menjadi kanker invasif dibandingkan pada populasi umum. Akibatnya, tumor benigna dapat berkembang menjadi kanker dalam sedikitnya 3 sampai 5 tahun.97

Pasien yang dicurigai membawa mutasi MSH2 dan MLH1 dapat diuji untuk ketidaksesuaian mutasi gen perbaikan DNA. Kolektomi abdominal, bukan hemikolektomi atau reseksi asegmental, dianjurkan, karena risiko kanker kolorektal rekuren adalah 45% yang mencakup 10 tahun. Pasien yang telah menjalani kolektomi subtotal harus menjalani evaluasi endoskopi segmen rektal seumur hidup yang masih tersisa. Kolektomi subtotal dengan mukosektomi rektal dan endorektal pull-through belum diteliti pada populasi ini. Pasien yang kurang sesuai dengan pengawasan kolonoskopi dapat menjadi kandidat untuk kolektomi profilaksis. Pembawa gen HNPCC asimtomatik dapat

mengurangi risiko kanker invasif melalui profilaksis kolektomi atau pengawasan kolonoskopi dan polipektomi, dimulai dengan kolonoskopi dua tahunan pada usia 25 sampai 30 tahun dan setiap tahun setelah usia 40 tahun. Semua pasien sindrom Lynch juga harus menjalani skrining seumur hidup untuk keganasan ekstrakolon.98,99

Asosiasi Lain

Ada hubungan kuat antara penyakit radang usus jangka panjang dan pengembangan karsinoma kolon. Setelah 10 tahun pertama dengan kolitis ulserativa, kemungkinan perkembangan kanker meningkat dari 1% sampai 2% per tahun.100 Mereka dengan karsinoma kolitis ulserativa terkait biasanya hadir dengan keganasan pada usia muda, memiliki lesi multifokal, dan memiliki riwayat kolitis yang melibatkan seluruh kolon daripada penyakit terisolasi sisi kiri. Penyakit Crohn adalah penyakit inflamasi usus di mana risiko kanker kolon secara signifikan lebih besar (lebih dari 20 kali) dibandingkan pada populasi umum.101 Kanker kolon Crohn terkait dapat dikembangkan di daerah kolon yang tampak terlalu normal, membuat diagnosis keganasan lebih sulit daripada dengan kolitis ulserativa. Pengawasan kontras enema dan kolonoskopi rutin direkomendasikan untuk semua pasien baik dengan kolitis ulserativa ataupun penyakit Crohn. Biopsi harus dilakukan pada bidang yang mencurigakan serta pada bidang acak dari kolon selama kolonoskopi.102

Ureterosigmoidostomi dilakukan untuk diversi urin yang berpredisposisi perkembangan keganasan selanjutnya di segmen kolon digunakan sebagai saluran pengalihan. Lima persen pasien dengan ureterosigmoidostomi mengembangkan kanker kolon, sering di lokasi implan ureter. Peradangan kronis, mungkin akibat paparan intermiten urin yang terinfeksi, telah terbukti berpredisposisi pada perkembangan kanker kolon. Tindak lanjut dan sigmoidoskopi tahunan dijamin untuk semua pasien setelah jenis diversi urin ini, sekarang jarang digunakan.

Di Amerika Serikat, sekitar 600.000 studi CT abdominal dan kepala dilakukan setiap tahun pada anak di bawah usia 15 tahun. Risiko keganasan kemudian berhubungan dengan CT scan diagnostik pediatrik berbanding lurus dengan usia anak pada

saat penelitian. Diperkirakan 500 individu ini pada akhirnya dapat meninggal karena keganasan yang disebabkan oleh iradiasi CT yang diterima seorang anak. Keganasan kolorektal sekunder juga dapat diakibatkan dari radiasi terapi, terutama jika abdomen termasuk dalam bidang iradiasi primer. Radiasi kolitis dan polip adenomatosa dapat berkembang bertahun-tahun setelah paparan radiasi dan adenokarsinoma kolon pada dekade kemudian. Studi imunohistokimia menunjukkan mutasi TP53 radiasi dapat menyebabkan perkembangan kanker kolorektal akhir pada individu.67,103-105

Diagnosa

Pada anak-anak dengan tumor kolorektal, gejalanya tidak spesifik dan termasuk nyeri abdomen, mual, dan muntah, dan perubahan kebiasaan buang air besar dengan perkembangan konstipasi, khususnya dengan lesi sisi kiri. Temuan fisik termasuk distensi abdomen, nyeri tekan, dan massa teraba. Banyak akan memiliki tinja positif guaiac. Perdarahan GI rendah (rektal) dapat hadir di sepertiga pasien dan, seperti dengan orang dewasa, lebih umum pada mereka dengan kanker kolon kiri dan rektum. Penurunan berat badan yang signifikan mempengaruhi 20% sampai 30% pasien.

Lama rata-rata waktu dari timbulnya gejala hingga presentasi sering berbulan-bulan; setidaknya satu laporan menyebutkan hampir setahun antara timbulnya gejala dan diagnosis.106 Diagnosis dapat ditunda jika gejala berulang kali dikaitkan dengan kondisi pediatrik umum seperti gastroenteritis kronis.107 Keterlambatan diagnosis dapat juga terkait dengan kecenderungan remaja untuk meminimalkan atau menyembunyikan gejala memalukan dan indeks kecurigaan dokter anak yang rendah untuk entitas yang langka ini. Perdarahan rektum, biasanya tanda patologi benigna, seperti polip atau hemoroid, juga harus meningkatkan kecurigaan keganasan kolorektal. Keterlambatan diagnosis berkontribusi pada penyakit stadium lanjut pada banyak anak. Kebanyakan lesi kolon pada orang dewasa dengan rektosigmoid diidentifikasi oleh sigmoidoskopi. Sebaliknya, kanker kolorektal masa kanak-kanak relatif merata di seluruh kolon, dengan sepertiga dari tumor terletak di kolon kanan.63.107 Kolonoskopi, , diperlukan untuk mendapatkan biopsi untuk diagnosis.

Karsinoma Kolorektal Sporadis

Kanker kolon sporadis di orang muda adalah penyakit agresif yang morfologi dan sifatnya berbeda dari adenomatosa poliposis familial, kanker kolorektal nonpolyposis herediter, serta kanker kolon dewasa. Lokasi, stadium, dan jenis histologis tumor kolorektal pediatrik sangat berbeda dibanding penyakit yang sama pada orang dewasa. Tumor kolorektal utama pada anak-anak sering terjadi di kolon kanan dan transversal, yang bertentangan dengan distribusi rektosigmoid yang dominan ditemukan pada orang dewasa. Sekitar 40% orang dewasa dengan kanker kolon memiliki keterlibatan kelenjar limfa regional atau memiliki metastasis jauh (lesi C atau D stadium Dukes) pada diagnosis. Pada anak-anak, lebih dari 80% tumor stadium C atau D Dukes di diagnosis.63,64,106,107 Selain itu, lebih dari setengah dari tumor kolorektal pada anak-anak adalah adenokarsinoma mukinosa. Subtipe mukinosa memiliki program agresif dan dikenal untuk bermetastasis lebih awal. Kedua stadium lanjut penyakit pada presentasi dan dominan subtipe mucinous berkontribusi untuk prognosis yang lebih buruk pada anak-anak.66 Akumulasi kesalahan pasangan basa DNA yang dihasilkan dari proses perbaikan ketidaksesuaian yang rusak (ketidakstabilan mikrosatelit) merupakan langkah awal dalam proses menuju transformasi maligna. Pasien dengan kanker kolorektal dan ketidakstabilan mikrosatelit tinggi lebih mungkin untuk memiliki beberapa kanker kolorektal sinkron atau metakronos dan didiagnosis pada usia yang lebih muda daripada mereka yang tanpa ketidakstabilan mikrosatelit.71.108

Ketidakstabilan mikrosatelit tidak, bagaimanapun, terkait dengan riwayat keluarga akan kanker kolorektal atau fitur fenotipik.81

Utilitas antigen karsinoembrionik (CEA) telah ditetapkan dengan baik pada orang dewasa dengan kanker kolon; Namun, ada sedikit bukti utilitas yang serupa pada pasien pediatrik. Tingkat CEA berkorelasi dengan perubahan beban tumor hanya pada 60% anak-anak dengan tumor kolorektal. Sejumlah anak-anak dengan lesi stadium Dukes C atau D telah terbukti memiliki tingkat antigen yang normal pada saat diagnosis.107 Selain itu, tingkat CEA tidak berkorelasi dengan baik dengan respon jangka panjang untuk penanganan pada anak-anak dan karena itu tidak boleh digunakan sebagai penanda

rekurensi definitif. 64

Penanganan

Penanganan utama untuk kanker kolon pada anak-anak adalah reseksi pembedahan yang mencakup eksisi luas kolon yang terlibat, mesenterium, dan area drainase limfatik. Sayangnya, reseksi untuk penyembuhan mungkin hanya 40% sampai 70% pasien pediatri karena stadium lanjut saat diagnosis; persentase ini jauh lebih rendah dibandingkan orang dewasa. Ovarium dan omentum adalah situs tersering metastasis. Jika reseksi untuk penyembuhan dilakukan, omentektomi, dan pada pasien wanita, ooforektomi, sesuai pada pasien yang diidentifikasi dengan penyakit ovarian terkait.109

Tidak ada protokol terapi yang diuji secara ketat atau banyak diterima yang tersedia khusus untuk anak-anak dengan karsinoma kolorektal. Penggunaan kemoterapi adjuvan terdiri dari irinotekan, oxaliplatin, dan leukovorin telah dijelaskan dalam hubungannya dengan 5-fluorouracil. Penggunaan kemoterapi adjuvan, dikombinasikan dengan operasi kedua di kasus terpilih, dapat meningkatkan kelangsungan hidup.3,68,107,110 Seperti dalam kanker rektum dewasa, terapi radiasi pra operatif dapat mengkonversi karsinoma rektal yang tak dapat direseksi menjadi tumor yang dapat direseksi pada pasien tertentu. Meskipun laporan kasus anekdotal menunjukkan terapi ini dapat bermanfaat, tidak ada data yang mendokumentasikan kegunaan baik kemoterapi atau terapi radiasi untuk menyembuhkan atau paliatif; maka, prognosis dan kelangsungan hidup paling langsung berhubungan dengan kesuksesan reseksi lengkap. Keseluruhan tingkat dan durasi kelangsungan hidup bebas penyakit antara anak-anak dengan karsinoma kolon adalah rendah, kurang dari 30% pasien melewati 5 tahun. Pada pasien yang direseksi untuk kesembuhan, prediktor kelangsungan hidup termasuk keterlibatan nodus dan kelas histologis.

Ringkasan

Biologi karsinoma kolorektal pediatrik berbeda dari keganasan kolorektal pada orang dewasa. Presentasi, jenis histologis, stadium, dan prognosis jauh berbeda. Sebagian besar kasus kanker kolorektal masa kanak muncul dari adenoma sebelumnya. Anak-anak dengan sindrom adenoma terkait akan meningkatkan

risiko karsinoma kolorektal. Hal ini menunjukkan bahwa genetika memainkan peran yang lebih besar daripada yang diperkirakan sebelumnya, dan lebih sedikit kasus yang benar-benar sporadis. Memahami dasar molekul karsinoma kolon pada anak-anak harus memfasilitasi identifikasi pasien berisiko tinggi dan menghasilkan intervensi profilaksis atau diagnosis dini dan mengurangi angka kematian.