Oleh: Pembimbing:

Perdarahan gastrointestinal adalah penyebab umum dari kedua morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat, mengakibatkan sekitar 300.000 rawat inap per tahun. Pengelolaan perdarahan gastrointestinal sering melibatkan pendekatan multispesialis di mana ahli radiologi memainkan peran kunci, memberikan beberapa pemeriksaan diagnostik khusus dengan berbagai modalitas pencitraan serta intervensi terapi endovascular.

y Perdarahan bisa terjadi dimana saja di sepanjang saluran

pencernaan, mulai dari mulut sampai anus dan bisa berupa ditemukannya darah dalam tinja atau muntah darah,tetapi gejala bisa juga tersembunyi dan hanya bisa diketahui melalui pemeriksaan tertentu.

y Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar)

atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan saluran cerna bagian atas, terutama dari duodenum dapat pula bermanifes dalam bentuk keluarnya darah segar per anum (hematokezia ) bila perdarahannya banyak.

Melena (feses berwarna hitam) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna atas, walaupun perdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga bermanifes dalam bentuk melena. Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal).

Perdarahan gastrointestinal bagian atas terjadi di bagian proksimal ligamentum Treitz dan mungkin melibatkan trakhea, lambung, dan duodenum.

Tabel Umum Penyebab Perdarahan gastrointestinal Atas

Perdarahan gastrointestinal bagian bawah terjadi di distal ligamentum Treitz dan mungkin melibatkan usus kecil, usus besar, dan rektum.

Tabel Penyebab umum Perdarahan gastrointestinal Bawah

Penyebab perdarahan pada saluran pencernaan : 1. Esofagus Robekan jaringan, Kanker 2. Gaster Luka atau karena iritasi, kanker 3. Usus halus Tumor ganas atau jinak, Luka atau iritasi

4. Colon a. Kanker, Polip, Penyakit peradangan usus, Pembuluh darah abnormal di dinding usus (angiodisplasia) 5. Rektum Kanker, Polip 6. Anus Hemoroid, Robekan di anus

Sumbu arteri ciliaka dan arteri mesentrika superior merupakan cabang utama dari arteri abdominal yang kaya akan sistem kolateral dari cabang cabang pembuluh darah yang mensuplai darah ke saluran cerna bagian atas. Kedua cabang arteri ini sistim kolateralnya terlindungi dari iskemik sehingga pada saat dilakukan pembedahan sangat jarang terjadi iskemik.

Kedua cabang pembuluh darah yaitu arteri mesentrika superior dan arteri mesentrika inferior memperdarahi saluran cerna bagian bawah. Perdarahan saluran cerna juga dapat berasal dari pembuluh darah vena, biasanya terjadi pada varises oesofagus dan gaster yang muncul dari pembuluh darah coroner atau cabang pendek vena gastrika yang menyebabkan terjadinya hipertensi portal

Jumlah darah yang hilang dan comorbiditas pasien mempengaruhi gejala klinis yang timbul. 1. Kehilangan darah 100ml per hari tidak akan menimbulkan gejala pada pasien 2. Kehilangan darah lebih dari 500ml akan menyebabkan takikardi dan hipotensi

Pada 75% kasus perdarahan saluran cerna bagian atas dan 80% kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat sembuh dengan sendirinya. Sisanya 20-25% kasus memerlukan intervensi yang melibatkan spesialis bedah, gastroenterologi, dan intervensi radiologi. Yang harus di evaluasi dan ditangani oleh klinisi adalah merestorasi euvolemia, mengatasi koagulopati, dan juga menentukan lokasi perdarahan di saluran cerna bagian atas atau saluran cerna bawah.

Sebagai contoh aspirasi dari lambung yang keluar di nasogastrik tube terkadang tidak dapat mendeteksi pada perdarahan deudenal sehingga membutuhkan pencitraan untuk mengevaluasinya sehingga dapat dengan tepat menentukan lokasi perdarahan

y Saluran cerna bagian atas: pecahnya varises esofagus

(tersering di indonesia, lebih kurang 70-75%), perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva (terutama akibat OAINS), gastropati hipertensi portal, esofagitis, tumor, angiodisplasia. y Saluran cerna bagian bawah: kolitis (infeksi, radiasi, ikemik), tumor, divertikulosis, inflamatori bowel disease, hemoroid.

Non radiologi Endoscopy Biopsy

Radiologi Barium study CT scan + CT angio Kedokteran nuklir Catheter angiograpy

Pemeriksaan radiologi dengan barium meal atau esofagogastroduodenoscopy dilakukan untuk mencari polip dan kanker pada saluran pencernaan bagian atas serta barium enema atau colonoscopy untuk saluran pencernaan bagian bawah.

Bila pemeriksaan-pemeriksaan tersebut tidak berhasil

menunjukan sumber perdarahan, bisa dilakukan scanning dengan CT scan serta kedokteran nuklir atau angiografi. Angiografi yang dilanjutkan dengan embolisasi berguna untuk menghentikan perdarahan yang disebabkan oleh kelainan pada pembuluh darahnya.

Endoscopy gastro deudenale dan colonoscopy merupakan lini pertama untuk diagnosis dan prosedur terapi pada perdarahan saluran cerna atas dan bawah. Dengan alat ini relatif aman dan dapat dengan langsung menetukan lokasi dan karakteristik perdarahan Perdarahan disaluran cerna bagian atas sampai ke colon dan ileum bagian distal

Untuk terapinya melalui alat endoscopy ini dapat di injeksikan epinefrin, alkohol, elektrokoagulasi, clips ataupun perekat. Dengan menginjeksi epinefrin sebagai sclerotherapy mampu mengembalikan hemostasis primer sampai ke 96,7% dari ulkus dan 80-90% untuk perdarahan viseral.

Pencitraan ini merupakan teknik nonivasif mnggunakan teknisium 99m yang berlabel sel darah merah dan TC99m sulfur colloid scintigraphy yang mempunyai daya sensitif untuk menentukan lokasi perdarahan masing masing 93% dan 95%. Pencitraan ini sangat berguna untuk menangani kasus perdarahan saluran cerna yang intermitten.

Peran dari Tc-99m RBC Scintigraphy untuk mengevaluasi saluran darah cerna bagian atas yang tidak dapat dijangkau dengan endoscopy sebagai modalitas primer untuk mendeteksi perdarahan, Tc-99 RBC ini digunakan apabila tidak tersedia endoscopy atau pada pasien yang mengalami kesulitan untuk dilakukan endoscopy.

Alat ini mempunyai peranan penting untuk mengevaluasi perdarahan saluran cerna bawah dan lebih sensitif dari endoscopy, sehingga sering digunakan untuk menscreening pemeriksaan pada pasien yang membutuhkan angiografi atau pembedahan

Merupakan tehnik invasive yang mempunyai resiko yang berhubungan dengan intervensi pada pembuluh darah dan komplikasi lainnya, tetapi mempunyai keakuratan untuk menentukan lokasi perdarahan baik saluran cerna atas maupun bawah dan juga dapat berfungsi sebagai terapi, alat ini biasanya digunakan apabila pasiennya tidak stabil setelah kegagalan evaluasi dengan endoscopy.

Merupakan lini pertama untuk pemeriksaan perdarahan saluran cerna bagian bawah. Embolisasi yang terdapat pada pembuluh darah dapat hilang dengan dimasukannya alat ini Melalui kateter ini dapat dimasukkan platelet dan vasopressin yang dapat menghentikan saluran darah cerna.

Merupakan tehnik mutakhir collimation tipis yang mempunyai daya scan cepat, pencitraan yang luas yang dapat melihat berbagai macam proses patologi. Dengan CT angiography dapat ditentukan penyebab dari perdarahan dan juga dapat sebagai terapi tepat pada lokasi perdarahan

Kekurangan nya adalah pasien akan terpapar oleh radiasi dan bahan kontras terutama apabila dilakukan penyekenan berulang ulang pada kasus perdarahan saluran cerna yang intermitten

Embolisasi merupakan terapi minimal invasive yang bertujuan menyumbat satu atau beberapa pembuluh darah menggunakan medikasi, material synthetic/embolic agents atau juga metal spiral/coil. Embolisasi dilakukan pada perdarahan intestinal (usus), menstruasi berkepanjangan pada myoma uteri, embolisasi pada tumor yang sering kali dilakukan setelah injeksi chemotherapy intra-arterial, arteriovenous malformastion (AVM) dan arteriovenous fistula (AVF), pada aneurysma maupun juga pada varicocele untuk pengobatan infertilitas.

Gambar 1a wanita 94-tahun pendarahan Aktif pada sigmoid dengan perdarahan dari dubur

Gambar 1b CT angiogram menunjukkan ekstravasasi kontras bahan aktif ke dalam usus besar sigmoid.. ( panah). Perhatikan diverticuli kolon beberapa di sekitarnya dan bahan kontras yang dipenuhi divertikulum yang optimal ditunjukkan pada gambar koronal, mungkin mewakili lokasi perdarahan.

Gambar 1C Temuan pada angiogram menunjukan adanya perdarahan aktif sigmoid (panah). Pasien diobati dengan sukses dengan embolisasi koil.

Gambar 2a pendarahan Aktif di pencernaan seorang pria 71 tahun hemodinamik tidak stabil dengan hematemesis masif yang menutupi temuan endoskopi. (A) Coronal angiogram CT melalui tubuh dan antrum lambung menunjukkan sejumlah besar darah yang tersumbat di dalam perut (. *) dan penyatuan bahan kontras extravasated (panah). Temuan ini memungkinkan arah kateter menuju arteri lambung kiri.

Gambar 2b (B) Angiogram diperoleh setelah injeksi arteri lambung kiri menunjukkan sebuah cabang pendarahan lambung (panah). Pasien diobati dengan sukses dengan embolisasi microcoil.

Gambar 3a. Perdarahan ileum Aktif pada wanita 75 tahun. (A) Unenhanced CT scan menunjukkan tidak ada bahan hyperattenuating didaerah ileum (panah)..

Gambar 3b. Perdarahan Aktif ileum pada wanita 75 tahun. (B) angiogram CT diperoleh segera setelah menunjukkan penyatuan bahan kontras didaerah ileum (panah).

Gambar 3c perdarahan ileum Aktif pada wanita 75 tahun.. (c) angiogram CT menunjukkan cabang ileokolika perdarahan terlihat mengalir kedaerah ileum (panah).

Gambar 3d perdarahan ileum Aktif pada wanita 75 tahun.. (d) Kateter angiografi menunjukkan perdarahan aktif dari cabang ileokolika dari SMA dan penyatuan bahan kontras dalam terminal ileum (panah), sehingga membantu mengkonfirmasi temuan angiografik CT. Pasien diobati dengan sukses dengan embolisasi koil.

Gambar 5a. Perdarahan aktif diverticolon

yang keluar dari

Gambar 5b (b) CT angiografi 3-mm maksimum intensitas proyeksi (MIP) menunjukkan gambar sebuah swirling jet bahan kontras extravasated dalam lumen. kolon desendens (panah). Diverticuli kolon Beberapa juga terlihat, dan pendarahan divertikular dicurigai.

Gambar 5c. (C) dengan Angiogram ditemukan embolisasi microcoil yang menyebabkan perdarahan kolik cabang arteri kiri menunjukkan tumpukan bahan kontras dalam usus besar kiri (panah), sebuah temuan yang mewakili perdarahan. Selanjutnya dengan Kolonoskopi ditemukan diverticuli usus besar terlihat berisi darah dan tidak ada perdarahan aktif terlihat pada kolonoskopi.

Gambar 1a:Images obtained in 61-year-old man with melena for 5 days. Transverse unenhanced CT image shows distended stomach filled with high-attenuating fluid with a maximum attenuation of 38 HU, indicating acute hematoma, and ascites in both perihepatic and perisplenic spaces.

Gambar 1b:Images obtained in 61-year-old man with melena for 5 days. At the same level, transverse arterial phase multi detector row CT image depicts foci of highattenuating extravasation of contrast material (arrows) in gastric antrum.

Gambar 1c & 1d: Images obtained in 61-year-old man with melena for 5 days. Posteroanterior celiac arteriogram and right gastric arteriogram with a microcatheter reveal active bleeding (arrows) from the right gastric artery. Arrowheads show hemoclips used for endoscopic hemostasis.

Gambar 2a:Images obtained in 62-year-old woman with massive hematochezia. (a) Transverse unenhanced CT image shows fluid-filled small bowel loops without high attenuation in the right lower quadrant of the abdomen.

Gambar 2b:Images obtained in 62-year-old woman with massive hematochezia. (b) At the same level, transverse arterial phase multidetector row CT image demonstrates a jet of extravasated contrast material (arrow) in the small-bowel lumen.

Gambar 2c:Images obtained in 62-year-old woman with massive hematochezia. (c) Corresponding posteroanterior superior mesenteric arteriogram reveals active bleeding (arrows) in the distal ileum.

Gambar 3a:Images obtained in 71-year-old man with massive hematochezia. (a) Transverse unenhanced CT image shows fluid-filled colonic loops without high attenuation in the right lower quadrant of the abdomen. Mild pericolic edema in the pericolic fat also is noted.

Gambar 3b:Images obtained in 71-year-old man with massive hematochezia. (b) At the same level, transverse arterial phase multidetector row CT image demonstrates highly attenuating extravasated contrast material (arrows) in the lumen of the ascending colon.

Gambar 3c: Images obtained in 71-year-old man with massive hematochezia. (c) Corresponding posteroanterior superior mesenteric arteriogram reveals multiple pseudoaneurysms with active bleeding (arrows) in the cecum.

Gambar 4a: Images obtained in 70-year-old man with massive hematochezia. (a) Transverse unenhanced CT image shows distended rectal lumen filled with high-attenuating fluid, which was considered to be hemorrhagic fluid.

Gambar 4b: Images obtained in 70-year-old man with massive hematochezia. (b) At the same level, transverse arterial phase multidetector row CT image demonstrates extravasated contrast material (arrows) in the rectal lumen.

Gambar 4c: Images obtained in 70-year-old man with massive hematochezia. (c) Corresponding posteroanterior inferior mesenteric arteriogram reveals foci of active bleeding (arrows) from a branch of the superior rectal artery.