DOKUMENTASI KEPERAWATANTGLJAMKODENO DXSOAPIERTTD

28/5/12

10.0010.0510.05

10.1010.2010.3010.35

10.40

11.15

11.3013.3014.00I

E2,33

1

1

1

1,2,4443132

2,3

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.Klien terpasang aliran infuse PZ via infuse pum aliran 23,1 ml/jam selama 5 jam.BBS 1460 gram melihat dari laporan dengan UK menurut BS 34 mingggu.

Kepala bayi pada posisi menengadah dengan sudut 15 0.

Tidak ada PCH, retraksi dada kuat, Rhonci (-), Wheezing (-). CRT 2 dtkKlien terpasang 2lpm.

TTV terpantau tiap jam (terlampir didalam lembar observasi).

Klien nampak diam, lemah, akral hangat warna kemerahan.

Mengeset suhu inkubator dengan suhu 35 0.

Usia klien 5 hari, reflek hisap, dan menelan lemah, BU +, Abdomen supel, tidak ada distensi abdomen.Klien menangis apabila dirangsang.

Residu OGT kosong. Klien minum ASI 8 x 5 cc per OGT

Mencuci dan menyeteril botol susu dan spuit pemberian ASIMengganti pempers bayi dengan hasil BAK 5 cc. S : -

O : B1 : RR terakhir 42x/menit, retraksi dada kuat, klien tidak mengalami periode apnea. saturasi O2 100% dengan O2 2 lpm, pola nafas tidak teratur, suara nafas vesikuler+/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-, PCH (-),CRT 2 dtkB2 :Kesadaran composmetus, klien menangis dengan rangsangan taktil.B3 : N terakhir 140x/menit, CRT 2 dtk, akral hangat. Tali pusat hitam tipis, tidak bau. Warna kulit kemerahan, akral hangatB4 : Klien BAK dengan berat pempers 5 gram/ 3 jam. B5 : Klien tidak BAB, mukosa lembab terdapat kotoran di sekitar bibir, BU +, tidak muntah, BB 11,5% dari BBL, residu lambung jernih, tidak ada distensi abdomen.

B6 : Tidak ada sklerema, tidak ada distensi abdomen, posisi ektremitas ekstensi, tidak tremor, tidak kejang, akral hangat.

B7 : Asi + 8 x 5 ccB8 : Suhu klien sempat 35,2 C, suhu terakhir 36,7 CB9 : - A : DX Ketidakefektidfan pola pernafasan teratasi sebagianDX Risiko infeksi tidak terjadiDX Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

DX Hipotermi teratasiP : DX ketidakefektifan pola pernafasan lanjutkan intervensiDX Risiko infeksi pertahankan intervensiDX Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh lanjutkan intervensi

DX Hipotermi pertahankan intervensiHusnul

29/5/201207.00

08.00

08.30

08.4509.1009.2510.0010.05

10.0510.1010.1510.2510.30

10.35

10.4012.0012.1512.30

14.00I

E2, 322,42,3

3

2

3

121

1

1,2,444313

2

3, 4,5

Evaluasi dokumentasi keperawatan sore

Lemah (+), CM (+), nangis (+), O2 nasal 1 lpm (+), RR 40-45 x/mnt, SPO2 100%, OGT (+), rsidu kosong (+), mi/sonde (+), meler (-), inf (+), abdomen lunak (+), BAK sedikit (+), coba kompres hangat (+), BAB (-), hipotermi (-), foto tx (+), setelah dikompres BAK (+) banyak spontan 105 ccEvaluasi dokumentasi keperawatan malamKU lemah (+), sesak (-), O2 nasal 1 lpm, RR 40-60 x/mnt, HR 135-164 x/mnt, S 36,8 - 37,1 C, OGT (+), residu (-), mi/sonde (+), muntah (-), BAK (+), BAB (-), jam 21.00 tranfusi albumin, jam 18.00 aff foto tx.Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.Klien terpasang infuse D10 1/5 NS dengan kecepatan infuse pump 17,4 ml/jam dengan target 2 jamMembersihkan inkubator

Menyeka klien dan memberikan minyak telon.Pempers ditimbang dengan berat 25 cc, BAK. Pempers diganti.

BBS 1605 gram. Perkembangan BB terjadi BB 2,7% dari BBL tetapi naik 9,9% dari BB tanggal 29 Mei 2012Residu OGT kosong, klien minum ASI 8 x 7,5 cc

Mencuci dan menyeteril botol susu dan spuit pemberian ASIMengeset aliran infuse pum 12 ml/jam dengan target 6 jam

Injeksi aminopilin 4 mg

Injeksi cefotaxim 75 mg

Kepala bayi pada posisi hiperekstensi dengan sudut 15 0.

Tidak ada PCH, retraksi minimal, Rhonci -/-, Wheezing -/-Mengisi air O2

Klien terpasang O2 1 lpm.TTV terpantau tiap jam (terlampir didalam lembar observasi).

Klien nampak diam, lemah, akral hangat warna kemerahan.

Mengeset suhu inkubator dengan suhu 35,20.

Usia klien 6 hari, reflek hisap, dan menelan lemah, BU +, Abdomen supel, tidak ada distensi abdomen.

Klien menangis tanpa di rangsangResidu OGT kosong, klien minum ASI 8 x 7,5 cc

Mencuci dan menyeteril botol susu dan spuit pemberianMengganti pempers bayi dengan hasil BAK 60 cc. S : -

O : B1 : RR terakhir 63x/menit, retraksi dada kuat, klien tidak mengalami periode apnea. saturasi O2 100% dengan O2 1 lpm, pola nafas tidak teratur, suara nafas vesikuler+/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-, PCH (-),CRT 2 dtkB2 :Kesadaran composmetis, klien menangis tanpa rangsangan taktil.B3 : N terakhir 151x/menit, CRT 2 dtk, akral hangat. Tali pusat hitam tipis, tidak bau. Warna kulit kemerahan, akral hangatB4 : Klien BAK dengan berat pempers 60 gram/ 3 jam.

B5 : Klien tidak BAB, mukosa lembab, BU (+), tidak muntah, Perkembangan BB terjadi BB 2,7% dari BBL tetapi naik 9,9% dari BB tanggal 29 Mei 2012, residu lambung jernih, tidak ada distensi abdomen.B6 : Tidak ada sklerema, tidak ada distensi abdomen, posisi ektremitas ekstensi, tidak tremor, tidak kejang, akral hangat.

B7 : Asi + 8 x 7,5 ccB8 : Suhu terakhir 37,3 CB9 : - A : DX Ketidakefektidfan pola pernafasan teratasi sebagianDX Risiko infeksi tidak terjadiDX Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

DX Hipotermi teratasiP : DX ketidakefektifan pola pernafasan lanjutkan intervensiDX Risiko infeksi pertahankan intervensiDX Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh lanjutkan intervensi

DX Hipotermi pertahankan intervensiHusnul