Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah

memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan

makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan.

Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi

Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi

Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara

seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan

masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih

apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini.

Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Penulis

Kelompok IV

● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................... 1

DAFTAR ISI..................................................................................................... 2

PEMBAHASAN............................................................................................... 3

A. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan............ 3

B. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi.......................................................... 5

C. Metode Evaluasi Pencatatan.............................................................. 10

D. Hasil Yang Didokumentasikan.......................................................... 12

E. Cara Pendokumentasian Hasil........................................................... 12

F. Tempat Pendokumentasian Hasil....................................................... 13

G. Evaluasi Pascapemulangan................................................................ 13

H. Dokumentasi Penyuluhan Pasien....................................................... 14

KESIMPULAN................................................................................................. 15

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 16


PEMBAHASAN

A. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi, fase pengkajian proses Keperawatan, menilai keefektifan tindakan

keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian.

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan

keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur

kesehatan.

Komponen evaluasi dicatat untuk :

1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua

arti umum untuk semua perawat.

2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali,

melanjutkan, memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan.

3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada

catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan.

4. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan

evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan,

respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencana Keperawatan.

Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. Tugas selama tahap ini

termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan

dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi

yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan

klien.


Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau

mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi.

Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang

direncanakan melalui pernyataan evaluasi.

Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin :

1. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat

menyelesaikan masalah secara efektif.

1. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. Namun, waktu

kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah.

Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah :

Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih

lama.

Intervensi sesuai, tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau

dikurangi.

Intervensi memerlukan modifikasi

Tipe intervensi yang berbeda diperlukan

Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan

mempengaruhi hasil, klien belum puas dengan intervensi perencanaan

perawatan.

3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi

yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang

diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan

memodifikasi intervensi.


B. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi

Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut :

1. Pernyataan evaluasi formatif

Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis

terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan.

2. Pernyataan evaluasi sumatif

Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi

dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-

pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang

dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan

pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Berpikir kritis dan penilaian

klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana

pemulangan.

Faktor-faktor dari evaluasi formatif

Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada

faktor-faktor berikut : Kebijakan, standar peraturan, lingkungan pelayan kesehatan,

sistem pencatatan, standar perawatan/ pedoman praktik, diagnosis atau masalah

Keperawatan, kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil, dan intervensi

Keperawatan.


Kebijakan

Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat

dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien. Kebijakan ini

dapat ditetapkan dengan berbagai cara. Suatu lembaga dapat memiliki

kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya

kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam,

setiap hari, dan setiap minggu).

Standar Peraturan

Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur

kerangka waktu evaluasi. Sebagai contoh, Joint Commission’ mengharuskan

lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang

pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam

melakukan aktivitas perawatan diri.

Sistem dan Format Pencatatan

Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi

perawat harus mendokumentasikan evaluasi. Sebagai contoh, pencatatan

masalah, intervensi, dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus

dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. Format rekam medis

juga mengatur frekuensi pencatatan hasil.

Standar perawatan dan pedoman praktik

Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk

mengevaluasi hasil. Sebagai contoh, pedoman praktik untuk pengobatan

gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan

mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam.


Masalah atau diagnosis Keperawatan

Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi

frekuensi evaluasi. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien,

seperti, perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas

tinggi). Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat

prioritas paling tinggi. Kebutuhan fisiologis dasar pasien, termasuk kebutuhan

makanan, udara, eliminasi, dan sirkulasi, biasanya menjadi kebutuhan yang

paling mendesak. Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum

berfokus pada kebutuhan psikososial. Frekuensi evaluasi akan bervariasi

sesuai dengan perubahan kondisi pasien, selanjutnya dibuat diagnosis

keperawatan baru.

Kerangka Waktu

Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu

menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil. Hal-hat

yang tercantum dalam kerangka waktu, seperti "dalam 24 jam", "pada saat

pemulangan," atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga," merupakan panduan

yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil. Kerangka

waktu juga dijelaskan pada alur kritis.

Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status

pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya. Misalnya,

intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas

mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi

napas. Intervensi yang jelas dan spesifik, mempermudah pendokumentasian

dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan.


Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif

Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu menulis

tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen

kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Secara internasional dua dari

persyaratan-persyaratan ini :

a. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies

b. Medicare (perencanaan asuransi negara federal)

Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang :

1. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama

2. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang

lain

3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag

diperpanjang

4. Meninggal

Pada kasus ini, kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat

berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien).

Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat

pemulangan, merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia:

Ringkasan Pemulangan. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas

dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan,

untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan.

Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. Ringkasan ini

dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi

keterangan tentang hal-hal yang signifikan. Lembar penyuluhan pasien sering


digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format

yang efisien.

Lembar Instruksi Pemulangan. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar

instruksi-instruksi pemulangan untuk diet, pengobatan, obat-obatan, aktivitas,

dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). Informasi pemeriksaan tindak

lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan

memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa, misalnya, "pasien harus bertemu

dengan dr. Fellos dalam 2 minggu. “Biasanya format tersebut mempunyai dua

salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. Laporan tersebut harus

mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat

tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi

tersebut telah diterima dan dipahami.

Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi

1. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua

langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Data yang dikumpulkan untuk

evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan

ringkasan.

2. kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

Dalam banyak kasus, klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak

mungkin, yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. Perawat perlu

membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan

tujuan yang dapat dilakukan.

3. kesedaran faktor lingkunngan, sosial, dan dukungan keluarga. Faktor-faktor

ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian

proses keperawatan, terutama ternsper atau proses pelaksanaan.


C. Metode Evaluasi Pencatatan

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi

dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam

pelaksanaan bentuk perencanaan.

Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. Data ini dapat

membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersama-

sama di catat dengan dokumentasi intervensi. Abdomen bagian bawah kembung,

tidak bisa buang air kecil selama 6 jam, tidak ada rasa nyaman, Catheter Foley

dimasukkan dengan menggunakan teknik steril, hasil yang didapat urine keruh,

kuning. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L

dengan kuat. Urinary meatus membengkak dan memerah.

Selain itu, Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu

perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan :

Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam

mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. Teknik injeksi dan ganti

balutan). Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan

memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien

Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien

dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya

kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana)

Diskusi, yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah

diajarkan kepadanya, yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi

kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien


Observasi perilaku dan nonverbal, bermain peran dan sikap yang

diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk

pembelajaran.

Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl,

peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi

instruktur yang memberikan penyuluhan.

Penyelesaian masalah dan stimulasi, yaitu melibatkan pasien dengan situasi

teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi

tersebut.

Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi

1. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian

perawat.

2. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi

formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi

keperawatan atau prosedur.

3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas

lain, atau dipulangkan.

4. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di

identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.

5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan

klien terhadap tujuan.

6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan

mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien.


D. Hasil yang Didokumentasikan

Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak

5-1. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. Beberapa hal yang

semakin mempersulit pengukuran hasil, antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut :

Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat

data dasar guna pengukuran hasil.

Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat.

Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil.

Komunikasi antar lembaga (msl. Antara fasilitas rumah perawatan dan

fasilitas perawatan akut), yang tidak memungkinkan dilakukannya

pengukuran hasil jangka panjang.

E. Cara Pendokumentasian Hasil

Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan

hasil yang diharapkan. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah

ditentukan pada rencana perawatan. Berikut ini adalah beberapa konsep yang

biasanya terdapat pada catatan perkembangan, termasuk contoh keterangan evaluatif:

Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak

menunjukkan tanda-tanda infeksi).

Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri

berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam

setelah meminimum Compazine {proklorperazin}).

Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur

ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea).


Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak

mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari

95 derajat menjadi 45 derajat, napas menjadi sesak, “atau” mengeluh nyeri

pada saat pemasangan kateter Foley)

Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari, terutama yang

mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi

sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh, “ atau” memerlukan

alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”)

Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh

makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan

yang lebih padat)

F. Tempat Pendokumentasian Hasil

Evaluasi hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan

perkembangan.

G. Evaluasi Pascapemulangan

Di beberapa fasilitas kesehatan, sering dilakukan pendokumentasian melalui

telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. Hal ini

dapat dilakukan di UGD, bagian bedah rawat jalan, unit prosedur medis, atau di unit

lainnya. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien

dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan. Perawat juga

sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit

kedalam format tersebut. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus

dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. Setiap upaya yang

dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan

bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. Tidak adanya laporan


mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat

diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut.

H. Dokumentasi Penyuluhan Pasien

Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien

dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran.

Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa

alasan. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif, maka ada tiga unsur

yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien, yaitu : bagaimana perawat

menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil, Mengapa perawat berpendapat

bahwa proses tersebut gagal, dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah

dilakukan berkaitan dengan hal tersebut.

Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien :

Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja

perawat

Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi

peningkatan jasa dan jabatan

Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu

Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar

praktik

Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif

terhadap pendokumentasian.

Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada

penyuluhan


Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien.

KESIMPULAN

Evaluasi, fase pengkajian proses Keperawatan, menilai keefektifan tindakan

keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian.

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan

keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur

kesehatan.

Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan

mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut :

Kebijakan, standar peraturan, lingkungan pelayan kesehatan, sistem pencatatan,

standar perawatan/ pedoman praktik, diagnosis atau masalah Keperawatan,

kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil, dan intervensi Keperawatan. dan

Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis

observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-

pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan

dalam hasil yang diharapkan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat

pemindahan atau pemulangan pasien. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus

digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan.

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan, Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi, Metode

Evaluasi Pencatatan, Hasil Yang Didokumentasikan, Cara Pendokumentasian Hasil,


Tempat Pendokumentasian Hasil, Evaluasi Pascapemulangan, Dokumentasi

Penyuluhan Pasien


Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Documents

Transcript of Dokumentasi Evaluasi Keperawatan