DOKUMENTASI PADA KEPERAWATAN KRITIS

I. Pendahuluan

Keperawatan kritis bersifat cepat perlu tindakan cepat, serta pemikiran kritis tingkat tinggi.

Perawat harus dapat mengkaji pasien dengan cepat merumuskan diagnosis baik aktual maupun

potensial, merencanakan intervensi keperawatan sambil berkolaborasi dengan dokter,

berkonsultasi dengan dokter spesialis, dan bagian penunjang lain. Lebih jauh perawat harus

dapat mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi efektifitas pengobatan dan

merevisi perencanaan dalam waktu yang sangat sempit.

Pasien yang masuk ke lingkungan perawatan kritis menerima asuhan keperawatan intensif untuk

berbagai masalah kesehatan. Serangkaian gejala memiliki rentang dari pasien yang memerlukan

pemantauan yang sering dan membutuhkan sedikit intervensi sampai pasien dengan kegagalan

fungsi multi sistem yang memerlukan intervensi untuk mendukung fungsi hidup yang mendasar.

Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan

perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

II. Lingkup praktek

American Association of Critical Care Nurses (AACN) menyatakan bahwa asuhan keperawatan

kritis mencakup diagnosis dan penatalaksanaan respons manusia terhadap penyakit yang actual

atau potensial yang mengancam kehidupan (AACN, 1989).

21

Lingkup praktek asuhan keperawatan kritis didefenisikan dengan interaksi perawat dengan

pasien penyakit kritis, dan lingkungan yang memberikan sumber-sumber adekuat untuk

pemberian perawatan.

Dalam lingkup asuhan perawatan kritis meliputi keperawatan Gawat Darurat dan Perawatan

Intensif.

III. Keperawatan Gawat Darurat

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit,

Sehingga perawat harus dapat memfokuskan hasil yang dapat dicapai dan menekankan perlunya

pelaporan dan pencatatan asuhan perawatan. Oleh karena itu dokumentasi yang akurat sangat

diperlukan sebagai bagian pelayanan professional.

A. Tujuan Rekam Medis

Riwayat kesehatan pasien merupakan informasi yang paling penting bagi pasien dan pemberi

pelayanan kesehatan. Data tersebut digunakan sebagai parameter mengevaluasi keadaan pasien

secara sistematik dengan membandingkan riwayat yang ada dengan temuan yang terbaru. Oleh

karena itu keakuratan dan kelengkapan dokumentasi merupakan suatu hal yang sangat penting.

Dokumentasi gawat darurat memiliki tiga manfaat utama :

1. Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk

diagnosis dan pengobatan.

22

2. Rekam medis gawat darurat digunakan untuk mempemudah penggantian biaya untuk

institusi. Dalam hal ini, catatan harus mencerminkan pengobatan apa yang telah diberikan,

bagaimana hasilnya, dan apakah dilakukan intervensi lebih lanjut

3. Dokumentasi keperawatan digunakan untuk mengevaluasi mutu perawatan ketika akreditasi

(Joint Commision for the Accreditation of Healthcare Organizations).

4. Rekam medis gawat darurat merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi

mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalanan klinis, seperti untuk fornsik

yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

B. Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi

perawat untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan

Dokumentasi yang berasal dari kebijakan standar nasional berguna sebagai alat managemen

resiko bagi perawat unit gawat darurat. Hal ini dapat digunakan untuk pemantauan dengan tepat

dan sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah melakukan tugas-tugasnya kepada pasien.

Pencatatan dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan perawat gawat

darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi

dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data-data penting pada dokter selama

situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat

23

bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang

mengancam keselamatan pasien.

C. Nilai Kemanusiaan dan Advokasi Perawat

Nilai kemanusiaan merupakan ide dasar di balik peran perawat sebagai advokat pasien.

Menunjukkan rasa hormat terhadap martabat manusia, otonomi, dan individu di lingkungan

gawat darurat merupakan pendekatan etik dan managemen resiko sebab perawat berinteraksi

dengan banyak orang, mulai dari berbagai spesialis medis dan unit penunjang, atau dengan

begitu banyak sisi kemanusiaan. Pasien memerlukan pengobatan cepat untuk setiap jenis

penderitaan yang mereka alami.

Menghormati nilai kemanusiaan hanya salah satu aspek dari tugas perawat gawat darurat

sebagai advokat pasien. Melindungi kerahasiaan dan keselamatan pasien setelah pemulangan

merupakan bagian dari tanggung jawab ini, begitu juga dengan melindungi pasien dari praktik

medis yang tidak aman, seperti instruksi yang membahayakan dan waktu respons obat yang

tidak tepat. Kesempatan dan tanggung jawab perawat pada area ini menjadi hal yang sangat

penting dalam tuntutan kelalaian rumah sakit dan untuk menjaga lisensi perawat professional.

24

D. Pengkajian dan Komunikasi

1. Triase

Berdasarkan standar praktik ENA, “ Perawat gawat darurat harus memberlakukan triase untuk

semua pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan

fisik dan psikologis, dan juga factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien” (ENA, 1995)

2. Pentingnya Triase

Pentingnya proses triase yang efektif memungkinkan perawat untuk mengevaluasi dengan benar

urgensi gejala pasien dan menentukan dengan cepat siapa di antara pasien penderita penyakit

akut yang paling memerlukan pertolongan segera. Sehingga perawat triase harus berpengalaman

dan trampil melakukan pengkajian cepat.

Proses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut :

° Waktu dating pasien dan alat transportasi yang digunakan.

° Keluhan utama ( “Apa yang membuat Anda datang kemari”)

° Prioritas atau keakutan perawatan

° Penentuan pemberian perawatan yang tepat

° Penempatan di area pengobatan yang tepat

° Intervensi awal yang dilakukan misalnya balutan steril, kompres, pemakaian bidai, prosedur

diagnostik seperti pemeriksaan radiologi, EKG, AGD.

25

3. Proses Triase dan Pengkajian Ulang dalam Triase

Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat harus memperkenalkan diri,

menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian. Melihat sekilas ke arah pasien yang

berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data

subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat – tidak lebih dari 5 menit. Perawat

triase bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; bagian

trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, atau

area pengobatan cepat untuk keluhan minor misalnya sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi,

terkilir.

Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triase, setiap pasien tersebut

harus dikaji ulang oleh perawat utama minimal setiap 6o menit. Untuk pasien yang dikategorikan

sebagai pasien yang ‘mendesak’ atau ‘gawat darurat’ pengkajian ulang dilakukan setiap minimal

15 menit atau kurang bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam

medis. Informasi baru tentang kondisi pasien dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi

pasien di area pengobatan.

Dokumentasi pengkajian ulang harus mencakup waktu, tanda vital, dan perubahan kategori

keakutan.

26

4.Wawancara Triase yang Ideal

Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut :

° Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan pasien

° Keluhan utama

° Riwayat singkat (termasuk awitan, derajat, intensitas, kondisi yang sama dan masalah medis

sebelumnya.

° Pengobatan

° Alergi

° Tanggal imunisasi tetanus terakhir

° Tanggal periode haid terakhir bagi wanita subur (termasuk gravida, para dan aborsi, jika perlu)

° Pengkajian tanda vital dan berat badan

° Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

5. Pengkajian

Pengkajian harus dilakukan secara akurat dan kontinue (ENA,1995).Tujuan pengkajian adalah

untuk mengenali kegawatdaruratan yang mengancam kehidupan dan mengumpulkan cukup data

untuk menentukan prioritas perawatan. Perawat diharapkan setiap saat dapat

mengkomunikasikan data yang diperoleh kepada dokter, meliputi abnormalitas, gejala yang

27

memburuk atau perubahan tingkat keakutan agar dapat dilakukan penatalaksanaan pasien lebih

lanjut.

a. Prioritas Pengkajian

Prioritas pengkajian meliputi sistem kardiovaskuler dan respirasi termasuk tanda vital.

Pengkajian ini merupakan pemeriksaan utama meliputi jalan napas, pernapasan dan

sirkulasi. Tanda vital merupakan indikator penting yang dapat menggambarkan status

pasien secara akurat, sehingga perlu didokumentasikan.Pemeriksaan umum dapat

dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan utama seperti tingkat kesadaran, kualitas

bicara, tampilan umum, dan tingkat distress.

Prioritas pengkajian lainnya berhubungan dengan pasien trauma. Pemeriksaan utama

terhadap ABCD ( Airway/jalan napas, breathing/pernapasan, circulation/sirkulasi, dan

disability-neurologic/kerusakan neurologis) hraus dikaji dan didokumentasikan pada saat

kedatangan sebagai data dasar.

Pengkajian mekanisme cedera juga merupakan hal ayng penting, misalnya apakah pasien

direstrein dengan sabuk pengaman atau tidak, apakah pasien terdorong keluar atau tidak,

apakah pasien pengemudi atau penumpang, dan jumlah kerusakan.

Pada saat pasien datang buat catatan tentang adanya “tempat insersi” (misalnya alat

intravena yang dipasang di luar RS) : ukuran jarum, lokasi, jenis cairan, jumlah cairan,

dan kondisi tempat insersi (misalnya nyeri, merah, bengkak, aliran, keutuhan balutan).

28

Pengkajian minimal mencakup pengkajian status mental, tingkat kesadaran, gerakan

motorik, postur dan status pupil.

b. Pemantauan

Banyak pasien yang dipasangkan alat monitor jantung, tekanan darah, dan saturasi

oksigen. Jika menggunakan monitor jantung pada strip yang pertama harus dituliskan

waktu dan ditempelkan di dalam catatan keperawatan. Jika pemakaian monitor jantung

tersebut tetap diperlukan, maka perawat harus mendokumentasikan bahwa monitor

tertsebut terus digunakan selama periode ketika pasien keluar dari UGD. Misalnya,

perawat akan mencatat : Untuk CT scan, perawat dan dokter spesialis mempertahankan

jalan napas dengan Ambu bag dan oksigen. Dipasang juga monitor jantung, saturasi

oksigen, dan tekanan darah.

Pengkajian perawat serta keterlibatan dokter dan staf lainnya dalam evaluasi dan

perencanaan dinyatakan dengan jelas dalam catatan, begitu juga waktu awal pemasangan

IV, tehnik aseptik, ukuran jarum, aliran darah, jumlah upaya insersi IV, pemasangan NGT

dan verifikasi letaknya, serta insersi Foley catheter dengan tehnik steril.

E. Perencanaan dan Kolaborasi

Perawat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD

dan berkolaborasi dalam perumusan seluruh rencana perawatan pasien (ENA, 1995). Di UGD

segala sesuatu dapat terjadi dengan cepat, tetapi dengan permasalahan pasien yang sangat

beragam dan banyak sehingga diperlukan pengetahuan yang tinggi untuk melakukan sejumlah

29

tes dan pengobatan. Pada situasi ini tujuan yang diharapkan adlah menstabilkan pasien untuk

jangka pendek sehingga dapat direncanakan tes diagnostic dan penatalaksanaan selanjutnya.

Karena diperlukan evaluasi dan pengobatan yang cepat, perawat harus menunjukkan

kepercayaan yang kuat terhadap pengetahuan dan protocol medis. Rencana perawatan lebih

sering tercermin dalam instruksi dokter. Oleh karena itu perawat mendokumentasikan instruksi

tersebut secara berurutan.

1. Kesiapan

Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat harus bersiap diri untuk hal-hal krisis

yang tidak diharapkan. Perawat harus memeriksa brankar, defibrillator, set selang ETT, dan

senter, pacu jantung eksternal, peralatan gawat darurat pediatrik, dan suction. Perawat harus

memastikan bahwa alat-alat tersebut dan suplai barang-barang lainnya tersedia dan berfungsi

baik sehingga tidak terjadi kelambatan dalam pemberian perawatan pada pasien. Hal ini harus

didokumentasikan untuk referensi selanjutnya.

2. Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adlah bahwa perawat harus mempertahankan

lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD

tersebut. Hal ini mencakup pencegahan masuknya pengunjung yang membuat onar atau

mengantisipasi adanya penggunaan alat-alat tajam, misalnya pasien yang berkaitan dengan

pembunuhan dan bunuh diri.

30

F. Implementasi

Perawat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis

perawatan, dan diagnosis medis (ENA, 1995).

1. Kompetensi

Perawat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan,

termasuk waktu sesuai dengan standar. Perawat tidak diharapkan untuk mengetahui semuanya

atau mampu melakukan semua prosedur, tetapi perawat yang kompoten harus mampu

mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan ia

harus berusaha dan mendokumentasikan semua upaya tersebut.

Perawat harus mendemonstarsikan kompetensi rutin dengan pencatatan relevan meliputi :

a. Pemberian Obat

Perlu mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dosis, dan jenis pelarut. Jika diperlukan pematah

ampul, maka catat juga jarum filter yang digunakan. Pastikan bahwa perawat lain

menyaksikan pengambilan obat dari ampul.

b. Akses Intra Vena ( IV )

Pada pemasangan IV, dokumentasikan tehnik aseptik sudah digunakan, darah berhasil

diambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan

jarum. Jumlah upaya yang dilakukan dicatat juga lokasi anatomik.

31

c. Selang Dada

Perawat harus mendokumentasikan penggunaan tehnik steril, adanya plester,

pemeriksaan pemasangan, yang menyatakan bahwa saluran tersebut utuh dan berfungsi,

serta warna dan jumlah haluaran.

d. Selang NGT

Harus didokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan, termasuk warna dan jumlah

haluaran.

e. Penggunaan Restrein

Dokumentasi harus mencakup upaya untuk mengadakan hubungan dengan pasien dan

instruksikan pada pasien alternatif lain. Dokumentasikan perlindungan terhadap privasi

pasien, hygiene, diet, kesempatan eliminasi, pelepasan restrein, dan kondisi kulit di

bawah restrein.

f. Pengenalan dan Pengobatan Gangguan Irama Jantung

Perawat harus mampu mengenal gangguan irama jantung dan penatalaksanaannya,

seperti asistol, takikardia, bradikardia dan fibrilasi.

g. Bidai dan Wraps

Perawat harus mencatat jenis alat, lokasi, dan status sirkulasi setelah pemasangan bidai.

Seperti “ Tidak ada deformitas, memar, bengkak, nyeri, jika pergelangan kaki disentuh”

32

Pasien mampu menggerakkan semua jari kaki kanan, merasakan sentuhan. Nadi

terpalpasi di tungkai kanan.

h. Imobilisasi

Dokumentasikan pemakaian kolar servikal (jika ada). Catat alasan pasien menolak

pemasangan kolar.

i. Sedasi Dasar IV

Catat tanda vital awal, yang meliputi oksimetri nadi, termasuk juga strip monitor.

j. Analisa Gas Darah

Catat pengambilan sampel, memahami hasil, dan mengkomunikasikan kepada dokter.

Dokumentasikan pemeriksaan sirkulasi kolateral sebelum dilakukan punksi arteri, dan

tekanan sudh diberikan pada daerah tusukan sampai perdarahan berhenti.

k. Pengenalan dan Pelaporan Tindakan Kekerasan

Dokumentasikan tanda-tanda cedera dan memastikan pihak-pihak terkait sudah diberi

tahu.

l. Perilaku ( sesuai usia pertumbuhan dan perkembangan)

Perawat harus mendeskripsikan keinginan anak untuk bermain, kerewelan, dan respons

anak terhadap stimulus.

m. Penggunaan Defribilator, pacu jantung eksternal

33

Perawat harus mendokumentasikan pelaksanaan alat-alat tersebut.

n. Jalur Arteri dan jalur sentral

Perawat harus mendokumentasikan pemasangan dna pemeriksaannya.

o. Selang Endotrakheal

Perawat harus mendokumentasikan pemasangan dna pemeriksaannya.

p. Ventilator

Perawat harus mendokumentasikan pengesetannya.

2. Lembar Alur

Untuk prosedur rutin dapat didokumentasikan pada format lembar alur yang ada, misalnya skala

GCS, skor trauma, ukuran pupil, tingkat kesadaran. Data juga dapat berupa diagram, misalnya

suhu, nadi dan tekanan darah.

3. Tanggung Jawab Perawat terhadap penyuluhan pasien dan Keluarga

Perawat harus membantu pasien dan orang dekat lainnya untuk mendapatkan pengetahuan

tentang penyakit dan pencegahan cedera ( ENA, 1995).

Perawat harus memberi penjelasan tertulis maupun verbal tentang medikasi, pengobatan,

perawatan diri, rujukan, dan pencegahan.

34

4. Instruksi Pemulangan

Perawat harus mengidentifikasi dan mencatat instruksi pemulangan. Pastikan pasien memahami

informasi sebelum pulang. Format harus digandakan, yaitu satu untuk pasien dan satu lagi untuk

catatan permanen. Jika pasien menggunakan kruk atau melakukan penggantian balutan, perawat

harus mendokumentasikan apakah pasien sudah benar dalam melakukan demonstrasi ulang

setelah menerima instruksi.

G. Evaluasi dan Komunikasi

Perawat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respons

pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien ( ENA,1995)

Prioritas Evaluasi

1. Oksimetri nadi dan Tanda Vital

Dokumentasi oksimetri nadi, respirasi, tekanan darah pada saat pemulangan untuk

membuktikan bahwa kepulangan pasien tersebut aman.

2. Efek Obat

Mendokumentasi tanda vital (termasuk strip jantung) sebelum, selama dan setelah pemberian

obat, efek obat atau reaksi obat yang merugikan (anafilaksis)

3. Asupan dan Haluaran

35

Perawat mendokumentasikan jumlah cairan masuk dan keluar; terutama pada pasien-pasien

luka bakar, perdarahan, jantung, ginjal, pediatric, diabetes, dan cedera kepala, karena cairan

yang terlalu banyak dapat membahayakan pasien.

4. Evaluasi Sumber dan Koping

Perawat harus mendokumentasikan informasi-informasi penting dan sumber-sumber atau

kekurangan koping yang harus diatasi sebelum pasien pulang.

5. Peran Perawat dalam Pemindahan Pasien

Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi, dokumentasi

harus mencakup hal-hal berikut (Waxman, 1988) :

° Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim

° Tindakan atau pengobatan yang telah dilakukan dari rumah sakit pengirim

° Deskripsi respons pasien terhadap pengobatan

° Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah perburukan yang lebih jauh pada pasien.

IV. Keperawatan Intensif

1. Pencatatan Observasi Pasif

36

Ketika menggunakan lembar alur, perawat harus mengisinya dengan lengkap untuk

memberikan informasi yang komprehensif dan akurat yang berkaitan dengan status klinis

pasien dan intervensi aktif.

2. Evaluasi Status Pasien yang Tidak Adekuat

Mayberry dan Croke (1996) menemukan bahwa sekalipun terus dilakukan pendidikan

berkelanjutan, namun masih banyak perawat yang menjadi tergugat dalam kasus malpraktek.

Salah satu penyebabnya adalah kegagalan melakukan dokumentasi, termasuk kegagalan

mendokumentasikan perkembangan pasien dan responsnya terhadap pengobatan.

3. Perubahan Kondisi Pasien

Perawat harus mendokumentasikan henti napas / jantung dan upaya resusitasi. Catat secara

spesifik detail urutan peristiwa yang terjadi. Perawat harus mengenal alarm yang

memerlukan penanganan segera, seperti ventilator atau monitor jantung, dan yang tidak

memerlukan penanganan segera.

Perawat harus mendokumentasikan status alarm yang member isyarat bagi perawat dan

memastikan bahwa semua parameter alarm sudah diset dengan tepat.

Perawat harus mendokumentasikan perubahan kondisi pasien dan melaporkan kepada

dokter. Ketika terjadi perubahan yang signifikan pada pasien, dokter yang terutama yang

memeriksa pasien harus dihubungi segera setelah perawat selesai melakukan pengkajian.

37

Perawat harus mendokumentasikan pemberitahuan tersebut dan mencatat respons dokter

terhadap pemberitahuan tersebut.

V. Penutup

Perawatan kritis memerlukan ketrampilan komunikasi, pengetahuan, tehnikal dan sikap yang

tinggi serta penguasaan standar dan strategi yang berlaku dapat meningkatkan pelayan

perawatan professional.

Ketika menggunakan strategi yang sudah ditetapkan, perawat memberikan dokumentasi yang

jelas dan ringkas tentang asuhan keperawatan dapat mengurangi kecenderungan kontroversi

yang mungkin timbul karena pencatatan yang tidak sesuai.

Merupakan hal yang tidak praktis membawa lembar alur kesana kemari untuk memastikan

semua data sudah dicatat dengan akurat dan tepat waktu.

Mencatat data dengan segera dapat menurunkan kesalahan atau hilangnya pencatatan.

38

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. Penerapan proses keperawatan dan diagnose keperawatan / Marilyn E.

Doenges ; alih bahasa, I Made Kariasa; editor, Setiawan. – Ed 2 Jakarta : EGC, 2000

Iyer, Patricia W. Dokumentasi keperawatan : suatu pendekatan proses keperawatan / Patricia

W. Iyer, Nancy H. Camp; alih bahasa, Sari Kurnianingsih; editor edisi bahasa Indonesia, Didah

Rosidah. – Ed 3 Jakarta : EGC, 2005

Nurslam. Proses dan Dokumentasi keperawatan Konsep dan Praktik ,Jakarta : Salemba Medika,

2001

39