PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN LABIR.ppt

23
OLEH I KETUT LABIR TEKNIK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Transcript of PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN LABIR.ppt

  • OLEH I KETUT LABIRTEKNIK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

  • ASPEK PENTING DL DOKUMENTASIAspek komunikasi.Standar dokumentasiDokumentasi keperawatan

  • PRINSIP DOKUMENTASIPrinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

    aspek keakuratan brevity (ringkas )legibility (mudah dibaca)

  • Hal yang pokok dalam prinsip dokumentasi Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatatData pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi

  • Cont5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

  • 8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis 11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir

  • Cont12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

  • PENCATATAN DOKUMENTASI PERAWATANCatatan klien merupakan dokumentasi legal

    Suatu saat dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan bila diperlukan.

    Catatan klien di buat, harus mengacu pada standar hukum yang berlaku.

  • 1. NAMA- Setiap formulir catatan klien sebaiknya di tulis nama klien. - Nama pada dasarnya dapat memberikan identitas kepada seorang klien - Membedakan antara klien satu dengan yang lainnya. - Di negara barat, penulisan nama klien, sudah memiliki patokan yang berlaku. Misalnya : John F. Khenedy Choki Sitohang Laksmi Duarsa

  • Prinsip utama dalam penulisan namaA. Nama klien harus lengkap :Nama minimal terdiri dari dua suku kataNama klien sendiri dilengkapi dengan nama suami apabila klien seorang perempuan yang telah bersuami.Nama klien dilengkapi dengan nama orang tua ; biasanya nama ayahBagi klien yang mempunyai nama keluarga/Marga, maka nama keluarga/Marga didahulukan baru kemudian diikuti nama sendiri.

  • Contb. Dalam system penamaan diharapkan :Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakanSebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.Pencatatan titel/gelar diletakkan dibelakang nama lengkap pasienPerkataan Tuan, Bapak, Saudara tidak boleh dicantumkan dalam penulisan nama pasien

  • 2. PENGGUNAAN TINTAmenggunakan tinta hitam atau biru tua sehingga catatan permanen dan perubahan dapat diidentifikasiTinta yang berwarna tua jika di foto copy akan memperlihatkan tulisan yang jelas. Tinta yang bervariasi juga digunakan dalam penulisan grafik, misalnya : suhu badan ditulis dengan tinta biru, tinta merah menunjukkan nadi atau merah memberi tanda pada cacatan penting

  • 3. Pengisian Tanda TanganSetiap tindakan keperawatan yang dicatat harus ada yang bertanggung jawab yaitu dengan menuliskan tanda tangan dan nama terangnya yang melaksanakan.

  • 4. Penulisan Tanggal dan WaktuUntuk alasan legal, Menghindari terjadinya duplikasi pelaksanaan tindakan khususnya dalam pemberian obat-obatan.Dalam pemberian obat obatan kita harus mengetahui kapan obat itu telah dan harus diberikan karena untuk mengurangi efek samping pemberian obat tersebut. Misalnya : Dalam pemberian antibiotika ( Penisillin ), kapan diberikan.

  • ContDalam penulisan waktu sebaiknya ditulis menurut jam selama 24 jam. Misalnya : untuk penulisan jam 3 sore maka tulislah jam 15.00 Wita

  • 5. Ketepatan MenulisPencatatan diharapkan dapat memberikan penerangan yang ringkas tetapi lengkap. Catatan ditulis berdasarkan fakta dan hasil observasi yang pasti. Misalnya : # Bila pasien itu Menolak Pengobatan maka cara menulisnya lebih tepat dengan menolak pengobatan dari pada menulis : Pasien Tidak Kooperatif

  • 6. Kelengkapan / Kesempurnaan.Semua data yang diperoleh oleh perawat tentang pasien, informasi dari teman yang lain dan profesi yang lain diharapkan dapat membantu untuk lengkapnya catatan.Catatan yang tidak lengkap, secara legal dikatakan seolah-olah pasien tidak menerima pelayanan keperawatan yang bermutu sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

  • ContCatatan pasien adalah merupakan suatu kegiatan dari asuhan keperawatan yang diberikan. Misalnya : Pencatatan tentang muntah hendaknya meliputi waktu, jumlah, warna, bau dan data lain yang berkaitan dengan muntah tersebut

  • 7. KesalahanJika didalam pencatatan terdapat kesalahan kalimat atau kata-kata yang salah maka kalimat atau kata-kata yang salah tersebut haruslah dicoret dan dibawahnya diberi tanda tangan oleh perawat teersebut ( Tergantung pada Institusi ).

    Kalimat atau kata yang salah tidak boleh dihapus atau dihilangkan sehingga tidak ada keragu-raguan tentang asuhan keperawatan yang telah diberikan.

  • 8.Kosong ( Blanks )Jika ada kosong ( blanks) dalam catatan maka dalam ruang yang kosong tersebut diberi garis lurus dan kemudian ditandatanganiContoh :

    TanggalJamCatatan11/8/2010 11.00 Wita Urine tertampung 200 cc tampak keruh, kelabu dan tidak berbau. widi

  • 10. Penggunaan Singkatan, Istilah dan SimbolSingkatan Istilah dan Simbol dalam dokumen pasien hendaknya yang bersifat umum. Dalam proses peradilan tidak dibenarkan menggunakan istilah yang belum baku.

    Singkatan yang umum dapat digunakan dalam praktek keperawatan : ADL (Aktivity Day Living), RR (Respiratory Rate)

  • SingkatanKepanjanganCaCOPDCPDCMCPRCPACORCOBDxDMECTEEG CancerChronic Obstuktive Pulmonary DeseaseCardio Pulmonary DeseaseAtatan MedikCardio Pulmonary ResusitationCerebro Vaskular AccidentCidera Otak RinganCidera Otak BeratDiagnoseDiabetes MelitusElectro Convulsive TherapiElektro Encephalogram

  • *