TUGAS PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI PADA POPULASI KHUSUS: PEDIATRIK (ANAK

SEHAT, SAKIT, RISIKO TINGGI)

DISUSUN OLEH:

Kelompok: 1

1) Ni Kadek Ariyastuti P07120214007

2) Putu Epriliani P07120214010

3) I Gusti Ayu Cintya Adianti P07120214012

4) Ni Putu Novia Indah Lestari P07120214016

5) Kadek Poni Marjayanti P07120214026

DIV KEPERAWATAN

TINGKAT 1 SEMESTER II

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena

atas berkat rahmat dan tuntunan-Nyalah penulis dapat menyelesaikan karya tulis

ilmiah ini tepat pada waktunya. Karya tulis ini dibuat sebagai laporan tugas

dokumentasi keperawatan dan merupakan salah satu bentuk usaha penulis untuk

menambah wawasan mengenai Dokumentasi pada Populasi Khusus: Pediatrik

(anak sehat, sakit, risiko tinggi). Dalam penyusunan karya tulis ini penulis banyak

mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan

banyak terimakasih.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna. Mengingat

banyaknya kekurangan yang penulis miliki, baik dari segi isi, penyajian maupun

penulisan itu sendiri. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan pendapat,

saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan karya tulis ini. Semoga

karya tulis ini dapat menjadi inspirasi dan memberikan manfaat bagi kita semua.

Denpasar, 12 Mei 2015

Penulis

2

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .................................................................................... 1

KATA PENGANTAR .................................................................................. 2

DAFTAR ISI ................................................................................................. 3

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………...... 4

1.1 Latar Belakang Masalah ......................................................... 4

1.2 Rumusan Masalah .................................................................. 5

1.3 Tujuan Penulisan .................................................................... 5

1.4 Manfaat Penulisan .................................................................. 5

BAB II PEMBAHASAN.............................................................................. 6

2.1 Dokumentasi Pediatrik........................................................... 6

2.2 Dokumentasi Anak Sehat....................................................... 18

2.3 Dokumentasi Anak Sakit........................................................ 24

2.4 Dokumentasi Anak Risiko Tinggi.......................................... 38

BAB III PENUTUP.......................................................................................

3.1 Simpulan..................................................................................

3.2 Saran........................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan

keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah

pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat

digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan

profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan

kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan

kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun

klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat

dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat

metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan,

akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas,

karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan

dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan

kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui

proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai

dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan

kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi

perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang

merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan

kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang

diberikan, dan respons pasien.

Peran perawat pediatrik adalah berfokus dalam membanntu anak-anak

dalam memperoleh tingkat kesehatan yang optimal. Anak-anak mengalami

masalah pelayanan kesehatan yang untik, tergantung pada tingkat pertumbuhan

dan tingkat perkembangan mereka. Penyebab kematian pada bulan pertama

kehidupan meliputi abnormali congenital dan sindrom distress pernapasan. Pada

anak-anak yang berusia antara 1 sampai 9 tahun, penyebab utama kematian adalah

4

cedra tidak sengaja, seperti kecelakaan kendaraan bermotor, tenggelam, luka

bakar, dan jatuh.

Perawat  pediatrik di unit perawatan akut tidak hanya bekerja denga anak-

anak tetapi juga dengan keluarga. Konesp pelayanan kesehatan yang berpusat

pada keluarga sebagai hal yang harus dipertimbangkan. Ketika membuat rencana

asuha keperawatan,  perawata pediatrik harus mengkaji keshatan anak dan

keluarganya. Asuhan keperawatan memberikan upaya dengan memasukan

rutinitas keluarga untuk mendukung unit keluarga secara lebih baik.

1.2 Rumusan Masalah

1) Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi Pediatrik?

2) Bagaimanakah dokumentasi pada anak sehat ?

3) Bagaimanakah dokumentasi pada anak sakit ?

4) Bagaimanakah dokumentasi pada anak dengan resiko tinggi ?

1.3 Tujuan Penulisan

1) Untuk mengetahui dokumentasi pediatrik

2) Agar mahasiswa mengetahui cara mendokumentasikan kasus pada

anak sehat.

3) Agar mahasiswa mengetahui cara mendokumentasikan kasus pada

anak sakit.

4) Agar mahasiswa mengetahui cara mendokumentasikan kasus pada

anak dengan resiko tinggi.

1.4 Manfaat Penulisan

Agar mahasiswa mengerti dan mampu membuat serta melaksanakan

pendokumentasian dengan baik. Sehingga dapat meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan bagi pasien.

5

BAB II

PEMBAHASAN

Dokumentasi Pada Populasi Khusus Pediatrik ( Anak Sehat, Sakit, Risiko

Tinggi)

2.1 Dokumentasi Pediatrik

Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang

bergunabagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung

jawabhukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatric

Faktor-Faktor Dalam Merawat Klien Pediatrik

Pasien pediatrik merupakan tantangan khusus bagi perawat. Banyak klien

pediatrik yang tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya atau mengungkapkan rasa nyeri.

Perawat harus sangat sensitif terhadap bentuk-bentuk komunikasi non-verbal, seperti tangisan

posisi tubuh, dan kontak mata. Ketidakmampuan bayi untuk berkomunikasi berarti perawat

harus mengantisipasi kebutuhan anak. Secara fisiologis, anak-anak berbeda dari orang dewasa.

Anak-anak menunjukkan laju metabolisme yang lebih cepat. Rentang tanda-tanda vital berubah

sejalan dengan kematangan anak. Bayi menunjukkan frekuensi jantung dan pernafasan yang

lebih cepat serta tekanan arteri yang lebih rendah. Kebutuhan cairan, terutama bagi bayi lebih

sedikit. Meskipun kebutuhan cairan sehari-hari pada anak lebih besar per kilo gram berat badan,

tetapi jumlah cairan yang dibutuhkan lebih sedikit daripada yang diperlukan orang dewasa.

Pemberian cairan yang berlebihan harus dihindari melalui pemantauan dan dokumentasi asupan

cairan yang cermat. Volume urin juga sedikit pada anak-anak, dan hal ini juga memerlukan

pengukuran yang cermat. Cairan tubuh bayi relatif lebih banyak (kira-kira75%) jika

dibandingkan dengan orang dewasa. Cairan ini terdirir dari cairan ekstrseluler. Jika

keseimbangan cairan ekstraseluler terganggu, akan terjadi dehidrasi cepat. Sejumlah organ dan

sistem tubuh tidak berkembang selama periode bayi dan anak-anak awal. Lebih jauh lagi,

beberapa penyakit seperti menginitis, cenderung lebih banyak terjadi pada populasi pediatrik.

Karena belum matangnya sistem imun anak,mereka umumnya lebih rentan terhadap penyakit

infeksi, terutam infeksi pernafasan dan virus.

1. Berkomunikasi Dengan Anak dan Keluarga

Karena keluarga bertindak sebagai sistem pendukung anak, mereka harus diperlakukan

sebagai satu kesatuan. Untuk itu, menciptakan komunikasi dengan semua anggota keluarga

6

merupakan hal yang esensial. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang jelas, konsisten,

dan sering. Membentuk hubungan dengan keluarga harus berdasarkan pada

kekhawatiran tentang anak dan sistem pendukungnya. Pembentukan rasa percaya harus

dilakukan dengan cepat di lingkungan perawatan akut. Infoormasi-informasi yang diperlukan

untuk merumuskan tentang asuhan keperawatan anak harus dikumpulkan dan

didokumentasikan dengan cara yang efisien dan komprehensif. Wawancara awal adalah alat

untuk membentuk hubungan profesional dengan keluarga. Strategi berikutini dapat digunaka

untuk mempermudah pengambilan riwayat keperawatan dan membuat hubungan terapeutik

dengan keluarga.

a. Sebelum interaksi, tentukan siapa yang akan diwawancarai. Perawat harus berhati-

hati untuk tidak beranggapan bahwa orang dewasa yang menemani anak

adalahorangtuanya. Tentukan perlu tidaknya anak diwawancarai secara terpisah.

b. Pilih tempat yang tenang dan pribadi melakukan wawancara. Hhal ini

memastikanbahwa wawancara merupakan satu-satunya fokus perhatian selama

interaksi inibelangsung.

c. Mulai wawancar dengan memperkenalkan diri perawat pada anak dan

keluarga.Nama perawat, gelar, dan perannya harus dijelaskan. Tanyakan nama

panggilansetiap anggota keluarga.

d. Jelaskan alasan dan lamanya wawancara, serta dapatkan izin verbal

untuk melanjutkan.

e. Gunakan teknik pertanyaan terbuka untuk mengarahkan fokus dari sesi

tersbut.Pertanyaan tertutup dapat dipergunakan untuk memperoleh informasi

spesifik 

f. Libatkan anak dengan pertanyaan yang sesuai usia untuk menunjukkan

ketertarikanpada anak. Berikan aktivitas yang tenang pada anak untuk

menyibukkan dirinyasementara pengasuhnya sedang diwawancarai.

g. Gunakan teknik komunikasi terapeutik.

h. Tunjukkan empati, ketulusan, dan perhatian untuk membentuk rasa percayai.

 

Observasi petunjuk-petunjuk nonverbal, seperti ekspresi wajah, postur tubuh, dan

keengganan untuk menjawab pertanyaan Berkomunikasi dengan anak harus mencerminkan

tingkat perkembangan mereka.

7

2. Perawatan Berfokus Pada Keluarga (Family Centered Care)

Keluarga sebagai suatu kehidupan yang konstan dan individu mendukung,

menghargai dan meningkatkan kekuatan dan kompetensi dalam memberikan

asuhan terhadap anak (Johson, 1989). System pelayanan dan personel harus juga

mendukung, menghargai, mendorong dan meningkatkan kekuatan dan kompetensi

keluarga melalui pemberdayaan pendekatan dan pemberian bantuan efektif (Duns

dan Trivette, 1996)

Sebagai seorang perawat, kita harus mampu memfasilitasi keluarga dalam

pemberian tindakan keperawatan langsung, pemberian pendidikan kesehatan pada

anak, memperhatikan bagaimana kehidupan social, budaya dan ekonomi keluarga

sehingga dapat membantu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan dari keluarga

tersebut dalam memberikan pelayanan keperawatan. Perawat juga melibatkan

keluarga dalam hal ini yaitu dengan cara mengajak kerjasama/ melibatkan dan

mengajarkan pada keluarga tentang perawatan anak ketika sehat maupun sakit.

1. ATRAUMATIC CARE

Tujuan utama : “DO NO HARM” yaitu :

a. Mencegah/mengurangi anak berpisah dari orang tua

b. Perlindungan

c. Mencegah/mengurangi trauma fisik dan nyeri

2. PRIMARY NURSING

a. Mendukung pelaksanaan askep anak

b. Menjadikan asuhan yang konsisten dan berfokus pada keluarga sebagai

komponen integral pada perencanaan dan pelaksanaan.

3. Prinsip Perawatan Anak

a. Perawat tidak boleh mengabaikan ketrampilan & pengetahuan orang tua

anak

b. Perawat tidak boleh mengabaikan kepercayaan anak

c. Perawat harus selalu memperhatikan keadaan kesehatan mental, spiritual

dan fisiknya sendiri

8

d. Perawat juga tidak boleh mengabaikan kemampuannya sendiri untuk

mengubah sesuatu menjadi lebih baik

4. Peran Perawat Pediatrik

1. Hubungan terapeutik

Diterapkan dalam berkomunikasi dengan anak dan keluarga, bersifat

empati dan professional dengan memisahkan peran perawat dari keluarga tanpa

mengganggu kenyamanan anak dan keluarga

2. Family advocacy/caring

Advokasi meliputi jaminan bahwa keluarga akan mengetahui yankes yang

tersedia, diinformasikan tentang prosedur dan pengobatannya secara benar. Caring

berarti memberikan yankes secara langsung pada anak.

3. Disease prevention/Health promotion

Melakukan dan mengajarkan keluarga tentang bagaimana cara mencegah

penyakit baik dari luar maupun dari dalam tubuh.

4. Health education

Memberikan pendidikan kesehatan yang bertujuan membantu orangtua

dan anak memahami suatu pengobatan medis, mengevaluasi pengetahuan anak

tentang kesehatan mereka, memberi pedoman antisipasi

5. Support/counseling

Memberikan perhatian pada kebutuhan emosi melalui dukungan dan

konseling. Dukungan diberikan dengan mendengar, menyentuh dan kehadiran

fisik untuk memudahkan komunikasi nonverbal. Sedangkan, konseling dalam

bentuk pertukaran pendapat, melibatkan dukungan, penyuluhan teknik untuk

membantu keluarga mengatasi stress dan mendorong ekspresi perasaan dan

pikiran. Yang membantu keluarga mengatasi stress dan memampukan untuk

mendapatkan tingkat fungsi yang lebih tinggi.

6. Pengambil keputusan etis

Prinsipnya, tindakan yang ditentukan adalah yang paling menguntungkan

klien, dan sedikit bahayanya terhadap segala aspek yang berhubungan denagn

pelaksanaan asuhan keperawatan. Seperti dalam kerangka kerja mesyarakat,

9

standar praktik professional, hukum, aturan lembaga, tradisi religius, sistem nilai

keluarga dan nilai pribadi perawat.

7. Coordination/Collaboration

Bekerjasama dengan spesialis / profesi lain dalam mengatasi kesehatan

anak.

a. Peran restorative

Keterlibatan perawat secara langsung dalam aktivitas pemberi asuhan yang

dilakukan atas daar konsep teori yang berfokus pada pengkajian dan evaluasi

status yang berkesinambungan. Perawat punya tanggung jawab dan tanggung

gugat terhadap tindakannya.

b. Research

Melakukan praktik berasarkan penelitian, menerapkan metode inovatif dalam

memberikan intervensi pada anak, melakukannya berdasarkan penelitian dan

sesuai rasional.

c. Health care planning.

Menggunakan perencanaan & metode yang tepat untuk perawatan anak.

Perawat melibatkan penyediaan layanan yang baru, peningkatan kualitas

pelayanan kesehatan

d. Trend masa depan

Ada beberapa hal yang dituntut :

Pengobatan penyakit (kuratif) menjadi promosi kesehatan (promotif)

Filosofi asuhan berpusat pada keluarga bukan pilihan melainkan

kewajiban

Perawat dituntut meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan,

komputer, membuktikan keunikan peran mereka dan dituntut lebih

mandiri dan melebihi lingkungan asuhan terdahulu.

Pedoman Untuk Berkomunikasi Dengan Anak

Usia 0-1 tahun

Gendong, timang, dan bicara dengan bayi, terutama ketika ia

sedang marah atau ketakutan

Gunakan suara yang lembut dan pelan

10

Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang

menakutkan

Usia 2-5 tahun

Berikan instruksi yang singkat dan jelas

Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan

keputusan (jika perlu)

Bersikap jujur dan beri tau anak jika prosedur itu

menyakitkan

Usia 6-12 tahun

Libatkan anak dalam berdiskusi dengan bersama orang tua

Beri kesempatan pada anak untuk berpartisipasi melalui

bermain pperan atau mendongeng

Izinkan anak untuk memilih hadiah yang akan diterimanya

setelah pelaksanaan prosedur

Remaja

Beri kesempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran

orang tua

Pertahankan sikap yang tidak menghakimi

Gunakan pertanyaan terbuka dan teknik pengulangan

5. Resiko Hukum Perawatan Pediatrik

Perawat yang merawat pasien pediatrik diharuskan memiliki satndar

perawatan yang terampil yang lebih tinggi karena pasien muda memerlukan

lebih banyak perhatian (calloway, 1986)

Karena pasien-pasien ini tidak bisa mnejaga diri, maka mereka

mengandalkan (perawat) untuk mengantisipasi, mendeteksi,

mendokumentasikan, dan bahkan mengomunikasikan tanda-tanda samar

penyakit yang mengancam atau yang menyebabakan komplikasi. Keinginan

11

dan kemampuan perawat untuk memenuhi peran advokasi pasien berarti

perbedaan antara hasil positif dan negatif (DiCoztanzo, 1996). Bagi

perawat, istilah perlindungan diri, berarti “semakin kecil usia pasien,

semakin besar risikonya” (Greve, 1990). Pada tahun-tahun terakhir terdapat

kecendrungan manjatuhkan tuntutan kriminal kepad perawat, terutama yang

merawat lansia atau anak-anak yang masih sangat kecil, untuk

penyimpangan yang tidak disengaja tetapi termasuk dalam kelalaian. Dalam

2 tahun terakhir, tiga perawat yang bekerja sama dikenakan tuntutan

kriminal pembunuhan akibat kelalaian atas kematian bayi yang di injeksi

obat sebanyak 10 kali dosis yang diresepkan dengan rute pemberian yang

salah (Venture, 1997)

a. Alat Dokumentasi yang digunakan di Lingkungan Pediatrik

Lembar alur mudah diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan unik

dilingkungan pelayanan kesehatan, oleh karena itu format tersebut juga

dapat disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan populasi pediatrik.

Format-format tersebut sangat berguna dalam situasi ketika pemantauan

yang sering merupakan hal yang esensial. Lembar alur aktivitas sering

digunakan dilingkungan pediatrik. Aktivitas seperti makan, hygiene,

dan status pernafasan atau neurologis dipantau secara periodik

menggunaka lembar tersebut.

b. Tips Pencatatan Berkaitan Dengan Pasien Pediatrik yang Masuk Rumah

Sakit

Berikut ini adalah informasi yang harus didokumentasikan pada saat

pasien pediatrik masuk rumah sakit :

1) Nama anggota keluarga yang ada hubungannya dengan anak

2) Orienttasi keluarga di ruang rawat (mis: letak telepon, jam

berkunjung, serta lokasi dapur, dan kafetari rumah sakit) dan juga

dikamar anak ((mis: bel panggil, penghalang tempat tidur)

3) Pemakaian gelang identitas

12

4) Penjelasan rutinitas unit, termasuk waktu makan, waktu tidur

5) Pengissian format riwayat keperawatan

6) Berat badan dan usia anak serta adanya alergi terhadap makanan

atau obat

7) Pengkajian detail terhadap kondisi anak pada saat masuk

8) TTV dan pengukuran pertumbuhan (mis: tinggi atau panjang

badan, lingkatr kepala)

9) Materi tertulis yang diberikan kepada keluarga

10) Respons anak dan keluarga terhadap proses penerimaan dan

orientasi

11) Temuan yang diperoleh keluarga berkaitan dengan hasil

pemeriksaan laboraturium, kebutuhan diet, dan prosedur

12) Alasan penghapusan informasi dari daftar riwayat masuk

13) Nomer telepon orang yang dapat dihubungi jika tejadi kegawatan

14) Mainan spesial yang digunakan anak

c. Masalah Dokumentasi Kritis di Lingkungan

i. Penggunaan Restrein

Penggunaan restrein di semua lingkungan kesehatan masih

kontroversial. Dokumentasi pemakaian restrein harus dilakukan dengan

snagat cermat. Berdasarkaan penelitian terbaru, sebauh tinjauan literatur

menyatakan tidak ada satupun dukungan empiris terhadap pemakaian

restrein. Bahakan pedoman Joint Commission yang membolehkan

penggunaan ‘restrein yang paling aman tetapi paling tidak restriktif”

tidak membantu dalam penetapan kebijakan mengenai restrein pada

pasien pediatrik karena pedoman tersebut terbatas pada situasi darurat

dan perilaku yang berbahaya

Standar restrein ditulis sedemikian rupa sehingga kebijakan individu

dapat dirumuskan, tetapi kebijakan tersebut juga harus mencakup hal-

hal tersebut :

13

a) perlindungan terhadap hak, harga diri, dan kesejahteraan pasien

selama pemakaian restrein

b) digunkan berdasarkan pengkajian kebutuhan pasien

c) keputusan tentang metode yang paling tidak restriktif

d) pemasangan dan pelepasan restrein oleh anggota staf yang

kompeten

e) pemantauan dan pengkajian ulang terhadap pasien selama

pemakaian restrein

f) batas waktu instruksi

g) dokumentasi

Standar tersebut juga memungkinkan pemberian instruksi pemakaian

ekstrein tidak hanya oleh dokter tetapi juga oleh praktisi berlisensi

mandiri (JCAHO,1996).

Restrein sering diperlukan di lingkungan pediatric untuk

melindungi pasien selama prosedur,untuk membatasi gerakan

tubuh,melindungi area tertentu,atau untuk menjaga agar suatu alat tidak

tersumbat.perawat diminta untuk memberikan penilaian tentang perlunya

pemakaian restrein dalam situasi tersebut. Keputusan sering dibuat

berdasarkan kasus per kasus(Celloway,1986).

Perawat harus mewaspadai penggunaan restrein yang tidak benar atau

ceroboh atau tehnik restrein yang berdampak buruk.

ii. Penganiayaan dan Pengabaian Anak

Pada 1991 new jersey division of youth and family services

menerima 53.750 laporan penganiayaan dan pengabaian,36% di

antaranya dibenarkan. 43% dari kasus berkaitan dengan pengabaian

( Hansen, 1993). Cidera akibat penganiayaan anak merupakan salah satu

utama anak masuk rumah sakit,terutama diunit gawat darurat. Klaim

malpraktik di UGD merupakan salah satu kategori klaim yang

berkembang sangat cepat. Hampir 30% dari catatan UGD di rumah sakit

anak metropolitan di tinjau secara hokum karena adanya permintaan

salinan catatan tersebut dari luar (schoenfeld, 1991).

14

Perawat harus mewaspadai adanta factor resiko pemganiayaan jika

ditemukan cidera baik dilaporkan maupun yang diobservasi. Jika terdapat

satu factor atau lebih, pertimbangkan untuk melakukan kekhawatiran

anda tersebut. Tanda-tanda terpenting harus didokumentasikan dalam

rekam medis. Tinjauan catatan dan observasi pasien dapat memunculkan

hal-hal berikut (boyco, melhorn, vargo, 1996) :

1) perbedaan laporan atau dari 1 pemeriksa dengan pemeriksa lain

tentang bagaimana cidera itu terjadi, apakah karena tindakan anak

atau tindakan pengasuh

2) pertentangan informasi dari anak dan orang tua tentang terjadinya

cidera

3) terlambatan dalam mencari pengobatan

4) riwayat cidera atau kecurigaan cidera yang tidak dapat dijelaskan

5) cidera yang tidak konsisten dengan riwayat anak atau tingkat

perkembangan anak

6) cidera lebih lama dari waktu terjadinya

7) orang tua yang terpisah atau seseorang yang tidak berusaha

mengamankan anak

8) diagnosis reterdasi mental atau kelambatan perkembangan

Orang tua dengan kemarahan hebat diidentifikasi dengan mudah

ketika anaknya (usia pra sekolah) mengalami cidera ketika tidak

mendapatkan perhatian sementara (Hansen, 1993). Kebijakan institusi

sering mencakup factor lain untuk dikaji, berikut ini adalah factor resiko

terjadinya pengabaian (Helberg, 1983) :

1) keterlambatan dalam mencari pengobatan

2) diagnosis retardasi mental atau keterlambatan pengobatan

3) kurangnya pengetahuan pemberi perawatan utama tentang perawatan

anak

4) respons anak yang tidak wajar terhadap kontak yang dilakukan orang

tua atau respons orang tua yang tidak wajar terhadap kontak yang

dilakukan anak

15

5) ketidakmampuan anak untuk melakukan test perkembangan sesuai

dengan usia

6) berat badan anak yang jauh dari proporsinya terhadap tinggi badan

atau lingkar kepala, yang mengindifikasikan pengabaian nutrisi

7) anak yang berusia dibawah 10 tahun tinggal sendiri di rumah

6. Pengkajian dan Penampilan Umum pada Anak

Penampilan umum anak adalah kesan subjektif dan kumulatif

penampilan fisik anak, status nutrisi, perilaku, kepribadian, interaksi

denagn orang tua dan perawat (juga saudara kandung jika ada), postur

tubuh, perkembangan, dan kemampuan berbicara. Walaupun penampilan

umum dicatat pada awal pemeriksaan fisik, ini mencakup semua observasi

terhadap anak tersebut selama wawancara dan pengkajian fisik.

Perhatikan mimik wajah, ekpresi wajah dan penampilan anak. Sebagai

contoh, mimik wajah memberikan petunjuk pada anak yang sedang merasa

nyeri: sulit bernafas, merasa ketakutan, merasa tidak puas atau merasa

bahagia; mengalami defisiensi mental, atau sedang mengalami penyakit

akut.

Observasi postur, posisi, dan tipe pergerakan tubuh. Anak yang

kehilangan fungsi pendengaran atau penglihatan ditandai dengan

mengangkat kepala dalam posisi yang kaku untuk mendengar atau melihat

lebih baik. Anak yang sedang mengalami nyeri mungkin menyokong

bagian tubuhnya yang sakit. Anak dengan harga diri rendah atau merasa

ditolak dapat menunjukkan pose atau postur tubuh yang bungkuk, tidak

hati-hati, dan apatis. Sebaliknya, anak dengan rasa percaya diri, memiliki

perasaan bahwaa dirinya berharga, dan rasa aman biasanya memilki postur

tubuh yang tinggi, tegak, dan seimbang. Ketika mengobservasi “bahasa

tubuh”, jangan menginterpretasikannya terlalu bebas tetapi catatlah secara

objektif.

16

Perhatikan higiene anak terkait kebersihannya; bau tubuh yang

tidak biasa; kondisi rambut, leher,kuku, gigi, dan kaki: dan kondisi

pakaian. Observasi tersebut merupakan petunjuk yang sangat baik tentang

kemungkinan adanya pengabaian, sumber finansial yang tidak adekuat,

kesulitan dalam perumahan (misalnya tidak ada air yang mengalir), atau

kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan anak.

Penampilan umum termasuk kesan secara keseluruhan tentang status

nutrisi anak. Kesan ini lebih dari sekedar pernyataan yang

menggambarkan berat badan atau tinggi badan, seperti “kurus dan tinggi”,

Penilaian ini merupakan suatu perkiraan kualitas, juga kuantitas asupan

nutrisi anak.

Perilaku termasuk kepribadian anak, tingkat aktivitas, reaksi terhadap

stress, permintaan-permintaannya, rasa frustasi, interaksi dengan orang

lain (terutama orang tua dan perawat), tingkat kesadaran, dan respons

terhadap stimulus. Beberapa pertanyaan mental yang berfungsi sebagai

pengingat untuk mengobservasi perilaku meliputi: Bagaimana kepribadian

anak secara keseluruhan? Apakah anak memiliki rentang perhatian yang

luas atau perhatiannya sangat mudah dialihkan? Dapatkah anak mengikuti

dua atau tiga perintah dengan baik tanpa perlu diulangi? Bagaimana

respons anak yang lebih kecil pada lambatnya pemberian pujian atau

keadaan frustasi? Apakah kontak mata digunakan selama percakapan? Apa

reaksi anak terhadap perawat dan anggota keluarganya? Apakah anak

cepat atau lambat dalam mengerti suatu penjelasan??

7. PROSES KEPERAWATAN ANAK

Proses keperawatan anak terdiri dari :

1. Proses yang berkesinambungan, diterapkan diseluruh tahap penyelesaian

masalah.

2. Dasar pengambilan keputusan.

3. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data.

4. Dilakukan secara menyeluruh (bio – psiko – sosiokultural – spiritual).

17

2.2 Dokumentasi pada Anak Sehat

1. Pengertian Pertumbuhan dan perkembangan

Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencangkup dua peristiwa yang

sifatnya berbeda, akan tetapi saling berkaitan dan sulit di pisahkan yaitu

perkembang dan petumbuhan. pertumbuhan (growth) berkaitan dengan masalah

perubahan dalam besar jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun

individu, yang bisa diukur dengan ukuran berat (gram, pound, kilogram), ukuran

panjang (cm,meter), umur tulang dan keseimbangan metabolik (retensi kalsium

dan nitrogen tubuh); sedangkan perkembangan (development) adalah

bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih

kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses

pematangan (Soetjiningsih, kuliahbidan.wordpress.com)

2.Ciri-ciri pertumbuhan dan perkembangan

Tumbuh kembang anak yang sudah dimulai sejak konsepsi sampai dewasa itu

mempunyai ciri-ciri tersendiri, yaitu :

1. Tumbuh kembang adalah proses yang kontinu sejak dari konsepsi sampai

maturitas/dewasa, yang dipengaruhi oleh faktor bawaan dan lingkungan.

2. Terdapat masa percepatan dan masa perlambatan, serta laju tumbuh kembang

yang berlainan organ-organ.

3. Pola perkembangan anak adalah sama pada semua anak,tetapi kecepatannya

berbeda antara anak satu dengan lainnya.

4. Perkembangan erat hubungannya dengan maturasi sistem susunan saraf

5. Aktifitas seluruh tubuh diganti respon individu yang khas.

6. Arah perkembangan anak adalah sefalokaudal.

7. Refleks primitif seperti refleks memegang dan berjalan akan menghilang

sebelum gerakan volunter tercapai.

Yang perlu di ingat mengenai pertumbuhan dan perkembangan anak

adalah setiap anak adalah individu yang unik, karean adanya faktor bawaan dan

lingkungan yang berbeda, maka pertumbuhan dan pemcapaiannya kemampuan

dalam nerkembangnya juga berbeda. Tetapi akan tetap menuruti patokan umum.

3. Prinsip-prinsip pertumbuhan dan perkembangan

18

Untuk memahami anak usia dini lebih mendalam, orang tua, guru maupun

pemerhati perlu mempunyai gambaran yang tepat mengenai prinsip-prinsip dan

pola perkembangan anak usia dini dan kebutuhan –kebutuhan seperti kebutuhan

jasmani, kebutuhan sosial , kebutuhan psikologi ini merupakan kebutuhan dasar

dalam perkembangan anak usia dini. Jika kebutuhan-kebutuhan ini tidak terpenuhi

secara memadai akan sangat mempengaruhi keutuhan perkembangan diri anak

dimasa remaja dan dewasa. Orang tua, guru dan para pemerhati pendidikan juga

harus memahaminya untuk mengetahui dengan mudah kebutuhan –kebutuhan

yang diperlukan anak usia dini, pengetahuan tersebut sangat penting sehingga

orang tua dan guru tidak mengharapakan sesuatu yang berlebihan kepada anak.

Prinsip-prinsip perkembangan adalah pola-pola umum dalam suatu proses

perubahan alamiah yang teratur, universal dan berkesinambungan, yang dimaksud

dengan perubahan yang teratur adalah pertumbuhan pada manusia yang berjalan

normal mengikuti tata urutan yang saling berkaitan. prinsip dasar pertumbuhan

dan perkembangan adalah sebagai berikut :

1. perkembangan merupakan hal yang teratur dan mengikuti rangkaian tertentu

2. perkembangan merupakan sesuatu yang terarah dan berlangsung terus dalan

cara sebagai berikut :

a. cephalocaudal, pertumbuhan berlangsung dari kepala ke arah bawah

dari bagian tubuh.

b. Proximosdital, perkembangan berlangsung terus dari daerah pusat

(proksimal) tubuh ke arah luar.

c. Differantiation, ketika perkembangan berlangsung terus dari hal yang

mudah ke arah yang lebih kompleks.

3. perkembangan merupakan hal yang komplek. Dapat diprediksi, terjadi dengan

pola yang konsisten dan kronologis.

4. perkembangan merupakan hal yang unik untuk individu dan untuk potensi

genetik, dan setiap individu cenderung untuk mencari potensi maksimum

perkembangan.

5. perkembangan terjadi melalui konflik dan adptasi, dan aspek yang berbeda

berkembang pada waktu yang berbeda, menciptakan periode dari

keseimbangan dan ketidakseimbangan.

19

6. perkembangan meliputi tantangan bagi individu dalam bentuk tugas yang pasti

sesuai umur kemampuan.

7. tugas perkembangan membutuhkan praktik dan tenaga, fokus perkembangan

ini berbeda sesuai dengan setiap tahap perkembangan dan tugas yang dicapai.

Faktor yang memperngaruhi pertumbuhan dan perkembangan usia sekolah

Makhluk manusia adalah sistem komplek dan terbuka yang dipengaruhi oleh

dorongan alami dari dalam dan dari lingkungan. Umumnya , dorongan alami

menentukan batasan perkembangan, dimana faktor ekternal menghadirkan

keuntungan untuk mencapai potensi tersebut.

Secara umum terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap tumbuh

kembang anak, yaitu:

1. Faktor Genetik

Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh

kembang anak. Faktor ini juga merupakan faktor bawaan anak, yaitu potensi anak

yang menjadi ciri khasnya. Melalui genetik yang terkandung di dalam sel telur

yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Ditandai

dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat sensitivitas jaringan terhadap

rangsangan, umur pubertas dan berhentinya pertumbuhan tulang.

Faktor genetik juga mempengaruhi beberapa karakteristik seperti jenis kelamin,

ras, rambut, warna mata, pertumbuhan fisik, sikap tubuh dan beberapa keunikan

psikologis seperti temperamenPotensi genetik yang bermutu hendaknya dapat

berinteraksi dengan lingkungan secara positif sehingga diperoleh hasil akhir yang

optimal

bersifat tetap atau tidak berubah sepanjang kehidupan

2. Faktor Lingkungan

Lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya

potensi bawaan. Faktor ini disebut juga milieu merupakan tempat anak tersebut

hidup, dan berfungsi sebagai penyedia kebutuhan dasar anak. Lingkungan yang

cukup baik akan memungkinkan tercapainya potensi bawaan, sedangkan yang

kurang baik akan menghambatnya. Lingkungan merupakan lingkungan ”bio-

fisiko-psiko-sosial” yang memepengaruhi individu setiap hari, mulai dari konsepsi

sampai akhir hayatnya. Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi menjadi :

20

a. Faktor yang memepengaruhi anak pada waktu masih di dalam kandungan

(faktor pranatal) faktor lingkungan pranatal yang berpengaruh terhadap tumbuh

kembang janin mulai dari konsepsi sampai lahir,

b. Faktor lingkungan yang mempengaruhi tumbuh kembang anak setelah lahir

(faktor postnatal) Bayi baru lahir harus berhasil melewati masa transisi, dari suatu

sistem yang teratur yang sebagian besar tergantung pada organ-organ ibunya,ke

suatu sistem yang tergantung pada kemempuan genetik dan mekanisme

homeostatik bayi itu sendiri.

5. tahap pertumbuhan dan perkembangan.

Pertumbuhan dan perkembangan manusia merupakan hal yang berjalan terus dan

berliku-liku, proses kompleks yang sering dibagi ke dalam tahap yang diatur

sesuai kelompok umur. Walaupun bagian kronologis ini merupakan pilihan, hal

tersebut berdasartkan waktu dan rangkaian tugas perkembangan yang harus

dicapai individu untuk maju ke tahap berikutnya. Periode Perkembangan usia pra

sekolah

Ada beberapa macam perkembangan usia pra sekolh di mulai sejak usia 2 tahun

sampai dengan usia 5 tahun.

Dari 2 sampai 3 tahun

- Belajar meloncat, memanjat, melompat dengan satu kaki

- Membuat jembatan dengan 3 kotak

- Mampu menyusun kalimat

- Mempaergunakan kata-kata saya, bertanya, mengerti kata-kata yang ditunjukan

kepadanya

- Menggambar lingkaran

- Bermain bersama dengan anak lain dan menyadari adanya lingkungan lain di

luar keluarganya

Dari 3 sampai 4 tahun

- Berjalan-jalan sendiri mengunjungi tetangga

- Berjalan pada jari kaki

- Belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri

- Mengenal 2 atau 3 warna

- Bicara dengan baik

21

- Menyebut namanya, jenis kelamin, dan umurnya

- Banyak bertanya

- Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi muka, sisi belakang

Dari 4 sampai 5 tahun

- Melompat dan menari

- Pandai bicara

- Dapat menghitung jari-jarinya.

- Mengenal 4 warna

6. PERKEMBANGAN FISIK

1. Pertumbuhan dan perubahan fisik

Pertumbuhan dan perubahan fisik tidak sehebat pada masa sebelumnyadan

temponya lebih lambat tai tidak mengurangi maknanya. Seperti halnya pada fase

perkembangan, pertumbuhan dan perkembangan aspek-aspeknya disesuaikan

dengan prioritas masa itu. Pertumbuhan fisik pada masa ini misalnya, diperlukan

untuk mengakomodasi keterampilan motorik dan perkembangan intelektual.

a. Tinggi dan berat badan; struktur dan sistem tubuh

Indonesia belum memiliki statistik pertumbuhan fisik rata-rata anak usia taman

kanak-kanak, baik mengenai tinggi maupun berat badan mereka. Sesuai dengan

tinggi rata-rata orang Indonesia setelah dewasa,tinggi rata-rara anak pada masa ini

diperkirakan sebagai berikut : 

- pada usia 3 tahun lebih kurang 90-95 cm

- pada usia 4 tahun lebih kurang 95-100 cm

- pada usia 5 tahun lebih kurang 100-105 cm

- pada usia 6 tahun lebih kurang 105-110 cm

- diperkirakan anak bertambah tinggi lebih kurang 7 sentimeter setiap tahunnya

Perubahan bentuk tubuh yang meliputi perubahan dalam perototan dan

pertulangan merupakan keuntungan sendiri bagi anak yaitu mereka akan

bertambah kuat. Tulang yang mengeras akan memberi bentuk pada tubuh dan

sekaligus memberikan perlindungan yang lebih baik kepada organ-organ dalam

tubuh. Perubahan ini disertai pula dengan pematanganotak serta sistem saraf,

memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan lebih lanjut dan otot besar

maupun otot kecil yang diperlukan bagi keterampilan motorik. Ditambah lagi

22

adanya peningkatan kapasitas pernafasan dan sirkulasi darah sehingga dapat

meningkatkan kebugaran tubuh. Keadaan ini bersama dengan berkembangnya

sistem imunitas akan menjadikan anak lebih sehat. Pada usia 3 tahun gigi susu

juga sudah lengkap, keadaan ini memungkinkan anak untuk mengunyah dengan

bai sehingga dapat mengunyah apa saja. Gigi tetap mulai ada ketika anak

mencapai usia 6 tahun. 

b. Pertumbuhan otak

Salah satu yang terpenting dalam pertumbuhan dan perkembangan anak pada

masa ini adalah pertumbuhan otak dan sisten saraf. Meskipun pertumbuhanya

tidak secepat masa bayi, tetapi pada usia 3 tahun otak sudah mencapai tiga

perempat ukuran otak orang dewasa dan pada usia 5 tahun sudah sembilan

persepuluh ukuran otak orang dewasa. Meningkatnya ukuran otak disebabkan

meningkatnya ukuran jumlah dan ukuran serabut-serabut saraf di dalam dan

diantara bagian-bagian otak. Serabut saraf ini terus tumbuh paling sedikit sampai

masa remaja. Peningkatan ukuran otak sebagian juga disebabkan oleh peningkatan

mielinisasi yaitu proses dimana sel-sel saraf dilapisi dan diisolasi oleh sebuah

lapisan sel-sel lemak (Santrock,1990;243).

Peningkatan kematangan otak, dikombinasikan dengan kesempatan untuk

memperoleh pengalaman, memberikan sumbangan yang luar biasa terhadap

pemunculan kemampuan kognitif.

c. Persepsi visual

Kematangan pengelihatan pada usia prasekolah ini. Pada akhir masa usia

prasekolah (6 tahun) otototot mata sudah berkembang sedemikian rupa sehingga

memngkinkan anak menggerakkan matanya secara efisien untuk melihat

sederetan huruf-huruf. Persepsi kedalaman terus meningkat pada usia prasekolah,

namun koordinasi motorik anak-anak belum terlalu baik, mereka sering

menumpahkan, jatuh dari ayunan, atau menghasilkan pekerjan tangan yang buruk.

7. PERKEMBANGAN KOGNITIF

Berbeda dari usia sebelumnya anak usia prasekolah yang berumur antara 2-6

tahun ini selain memerlukan pengasuhan dari kedua orang tuanya, juga

memerlukan pembinaan yang luas lagi melalui program Bina Keluarga Balita,

23

Tempat Penitipan Anak, serta taman bermain dan taman kanak-kanak.

a. Bina Keluarga Balita

Akhir-akhir ini selain tersedianya pendidikan bagi anak usia prasekolah berupa

Taman Kanak-Kanak yang sudah dikenal sejak awal abad keduapuluh, pemerintah

dan masyarakat juga menyiapkan pusat-pusat pembinaan bagi ibu dan balita. Kita

mengenal program Bina Keluarga Balita, dengan pembinaan ibu-ibu yang

berkualitas dalam mengasuh anak diharapkan generasi yang akan datang juga

mengalami peningkat kualitas.

b. Tempat Penitipan Anak

Selain program BKB akhir-akhir ini berkembang upaya untuk menyelenggarakan

Tempat Penitipan Anak (TPA). Terutama balita yang ibunya bekerjadan tidak

memiliki anggota keluarga yang membantu mengasuh. Di dalam TPA ini anak

diberikan program-program yang dapat meningkatkan semua aspek

perkembangan anak.

c. Taman Bermain dan Taman Kanak-Kanak

Program lain adalah Taman Bermain dan Taman Kanak-kanak. Kedua taman dan

tempat bermain ini belumlah merupakan sekolah. Sesuai dengan namanya taman

diperlukan anak usia prasekolah yang memerlukan rangsangan agar seluruh aspek

perkembangannya dapat meningkatkan dan untuk menghadapi sekolah kelak

karena itu anak belum diajarkan segala sesuatu yang bersifat akademis dan belum

diberi tugas sekolah seperti menulisdan membaca.Dalam usia prasekolah kegiatan

utama adalah membina sikap dan minat. 

2.3 Prinsip- Prinsip Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Asuhan

Keperawatan  Anak  Sakit

1. Pengkajian Keperawatan

Definisi

      Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan

terhadap situasi atau kondisi yang dialami pasien atau pasien untuk tujuan

perumusan masalah atau diagnosa keperawatan.

24

Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana

pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau

potensial atau risiko.

Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian

masalah. Dasar pengambilan keputusan. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-

sosiokultural-spiritual).

Kegiatan Dalam Pengkajian

1) Pengumpulan atau koleksi data

Tahap wawancara

Observasi

Pemeriksaan fisik

Format Pengumpulan Data

Identitas pasien

  Nama anak :

  Umur :

  Suku/bangsa :

  Status perkawinan :

  Agama :

  Pendidikan :

  Alamat :

  Diagnose medis :

  Sumber biaya :

  Nama ayah :

  Pekerjaan ayah :

  Nama ibu :

  Pekerjaan ibu :

  Tanggal waktu datang : ……..orang yang dihubungi…..telepon….

  Diterima dari…..Rumah sakit ….. datang sendiri……lain-lain.

2) Validasi data

Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau

meragukan

25

3) Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu

dalam mengidentifikasi pola kesehatan atau penyakit

4) Identifikasi pola atau masalah

Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang

diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan

masalah keperawatan lebih jelas.

5) Koleksi Data

a. Ruang lingkup koleksi data

1. Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin,

pekerjaan, dll

2. Persepsi pasien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan

3. Stressor yang mempengaruhi kesehatan pasien dan cara

penanganannya

4. Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL

5. Faktor social budaya yang mempengaruhi kesehatan

6. Tingkat perkembangan dan kebutuhan

b. Ruang Lingkup koleksi data

1. Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

2. Sumber-sumber kekuatan

3. Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik

4. Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

5. Harapan pasien terhadap perawatan

6. Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

6) Jenis Data

a) Data Objektif

- Disebut juga tanda (sign)

- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb

pemeriksaan laboratorium

b) Data Subjektif

- Disebut juga gejala (symptom)

26

- Ungkapan atau pernyataan pasien / keluarga tentang yang

dirasakan

- Contoh : pasien merasa nyeri, khawatir

c) Karakteristik data yang baik

- Lengkap

- Akurat dan nyata

- Relevan

d) Pengorganisasian Data

1. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat

membantu mengidentifikasi masalah keperawatan

2. Metode pengorganisasian data :

Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”

Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”

Pola persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan

Pola aktivitas dan latihan

Pola nutrisi - metabolik

Pola istirahat dan tidur

Pola eliminasi

Pola kognigtif – perceptual

Pola konsep diri

Pola koping

Pola seksual – reproduksi

Pola peran – berhubungan

Pola nilai dan kepercayaan

2. Diagnosa Keperawatan

Definisi :

Keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas

terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial

(NANDA).

Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah

dikumpulkan. Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.

Kegiatan dalam diagnose keperawatan

27

- Analisa data

- Identifikasi masalah

- Formulasi diagnosa

Contoh pencatatan analisa data:

No Hari/tgl/jam Data keperawatan Standar normal Masalah

1 Senin/21-11-

2011/pkl.08.00

Wita

(berisi

hari,tgl,jam

pemberian

asuhan

keperawatan)

DS = haus

         mukos bibir

kering

         turgor kulit

menurun 

(berisi data

bermasalah yang

ditemukan pada

pasien)

          Tidak haus

         

Mukosa bibir

lembab

      Turgor kulit

elastic

 

(berisi data

normal)

Kurangnya

volume cairan

 

(berisi masalah

keperawatan

yg ditemukan

pada pasien)

Proses pemecahaan masalah mencakup :

a. Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan

keperawatan

b. Mencari dan menentukan penyebab permasalahan

c. Menentukan tanda dan gejala dari masalah

Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

a. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika

petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda

dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

b. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan

etiologi, contoh perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual dan muntah.

28

c. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan

spesifikasi dan hasil yang berbeda.

d. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan

dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan

bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak

diketahui etiologinya.

e. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format

etiologi.

f. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan

Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding

dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika

masalah tidak selesai menurut nanda.

g. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan

untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.

h. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam

keadaan diagnosa keperawatan.

i. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian

diperoleh doumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakan

diagnosa keperawatan.

j. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan

nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing

diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan

perkembangan.

k. Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan

memberikan laporan perubahan.

l. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai

pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)

3. Perencanaan

a. Prinsip:

- Memahami konsep dan karakterisik tumbuh kembang anak.

29

- Memahami hubungan anak dengan pengasuh

- Melibatkan keluarga

- Orientasi

- Menciptakan lingkungan yang kondusif

- Meminimalkan trauma fisik

- Universal precaution

- Membantu keperluan pasien

Langkah-langkah perencanaan:

1.      Menetukan prioritas

a)      Hirarki maslow:

1)      kebutuhan fisiologis

2)      keamanan/keselatan

3)      mencintai dan memiliki

4)      aktualisasi diri

b)      kebtuhan richard kalish

1)      kebutuhan bertahan hidup (makanan, udara, air, suhu,

istirahat, eliminasi, nyeri)

2)      kebutuhan stimulasi(sek,aktivitas,eksplorasi)

3)      keamanan (keselamatan, keamanan,perlindungan,harga diri,

aktualisasi diri

2.      Menentukan tujuan dan outcome

a. spesifik: tidak menimbulkan arti ganda

b. measurable: tujuan dapat diukur

c. achievable:tujuan harus dapat dicapai

d. reasonable: tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilimiah

e. time: memakai waktu marathon yaitu format 24 jam

3.      Rencana tindakan

Desain spesifik intervensi untuk membantu pasien dlm mencapai out come.

  Dx.kep aktual,intervensi untuk:

1. mengurangi/membatasi faktor penyebab dari masalah.

3. meningkatkan status kesehatan pasien.

30

4. memonitor status kesehatan.

  Tinggi,intervensi untuk :

1. mengurangi/membatasi faktor risiko.

2. mencegah masalah yg akan timbul.

3. memonitor waktu terjadinya.

  Dx.kep kolaboratif,intervensi untuk :

1. Memonitor perubahan status kesehatan.

2. mengelola perubahan status kesehatan terhdp intervensi keperawatan dan

medis.

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1. Berisikan informasi yang penting dan jelas

2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

3. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk

pasien.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi

keperawatan

5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan

asuhan keperawatankepada pasien

6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi pasien

sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan

keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasional

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

31

Contoh pencatatan perencanaan:

No Hari/

Tanggal/Jam

DX.Kep Tujuan /

outcome

Intervensi Rasional Ttd

1 Senin/21-11-

2011/pkl.08.00

Wita

(berisi

hari,tgl,jam

pemberian

asuhan

keperawatan)

Kekurangan

volume cairan

(KVC)

Berhubungan

dengan

Haluaran

berlebih

(berisi hasil

diagnosis

keperawatan)

Setelah

dilakukan

askep 3 x 24

jam

diharapkan

kebutuhan

cairan pasien

terpenuhi

dengan

outcome :

          Mukosa

bibir lembab

          Turgor

klit elastis

          TD

120/80

mmHg

(berisi

tujuan yang

ingin

dicapai)

Kolaborasi

pemberian

cairan parietal

(bius) Rl-20

tetes/mnt

(berisi

bentuk

asuhan yang

direncanakan

diberikan

kepada

pasien)

Untuk

menentukan

intervensi

selanjutnya.

Untuk

memulihkan

pemenuhan

volume

cairan

Adi

(berisi

inisial

dan

tanda

tangan

perawat)

4. Implementasi Keperawatan

Defenisi

      Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

32

      Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan pasien

untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :

a.       Perawat

b.      Perawat dan pasien

c.       Perawat dan keluarga

d.      Perawat, pasien dan keluarga

e.       Tenaga non keperawatan lain

Kegiatan yang dilakukan :

1.      Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian

dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan

pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan

memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan

kemampouan pergerakannya.

2.      Melaksanakan intervensi keperawatan

3.      Mendokumentasikan asuhan keperawatan

4.      Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5.      Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

a. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat

(evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

b. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

c. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

d. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

e. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada

pasien dan keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi

tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

33

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % Flasil : luka tampak

bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang

telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak

jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali

diatas atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh : 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3.   Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk

mengisi tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu pasien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang

dilakukan

7. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi

terhadap pasien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari

tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

34

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan

invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan

kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus

ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah

bakuntuklazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12.Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan

ungkapan pasien untuk memperjelas maksud.

Contoh : Pasien nampak cemas (salah). Pasien tidak dapat tidur, sering

menekuk kaki sebelah kanannya dan ia mengatakan "ingin bertemu'. suaminya

dulu sebelum mati'

13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan

format

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

1.Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan

untuk pasien. Hal ini penting untuk :

Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang

seharusnya tidak perlu terjadi

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga

diberikan obat kembali

Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang

secara nyata telah dilakukan terhadap pasien dan bagaimana hubungannya

dengan standar yang telah dibuat

Melihat hubungan respon-respon pasien dengan tindakan keperawatan yang

sudah diberikan (evaluasi klinis)

2.      Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi pasien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan

yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal

perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.

35

3.      Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen

yang ada.

         Dokumen tentang kondisi pasien

         Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk pasien

         Kejadian-kejadian atau kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membpntu

perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit.

  Catatan Keperawatan :

  Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak

jelas

  Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

  Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

  Selalu membuat nama jelas dan paraf

  Catatan meliputi :

  Pengkajian

  aktivitasIntervensi

  responEvaluasi

Contoh pencatatan implementasi :

No Hari / tgl/Jam No. DxTindakan

keperawatan

Evaluasi

formatif

Ttd

1 Senin / 21-

11-2011/08.00

wita

(berisi

hari,tgl,jam

pemberian

asuhan

keperawatan)

1

(berisi no

diagnosis

yang

diberikan

tindakan

keperawatan

)

- memberikan cairan

parietal Rl 20

tetes/mnt

(berisi tindakan

keperawatan

yang diberikan)

Cairan Rl 20

tetes/mnt

berhasil :

          Reaksi alergi

(-)

          Suhu37o C

         

 

(berisi respon

pasien segera

Adi

(berisi

inisial

dan

tanda

tangan

perawat)

36

setelah

pemberian

tindakan

keperawatan)

5. EVALUASI

Pengertian

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan

standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh

mana tujuan tercapai

Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan

keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat

Tahap akhir dari proses keperawatan

Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak

Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep

Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan

perkembangan pasien terhadap masalah kesehata

Tahap Dalam Evaluasi

Mengidentifikasi standar untuk mengukur keberhasilankriteria

hasil

Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah

ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg

Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data

yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat

menimbang BB naik ¼ kg

Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru

atau dx tidak tercapai

Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat,

kemudian ganti dengan yang baru

37

Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera

pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk

selama 30 menit tanpa pusing

SOAPIER2. Evaluasi Sumatif

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status

kesehatan sesuai waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

Contoh pencatatan Evaluasi :

No Hari/tgl/jam No. Dx Evaluasi Sumatif Ttd

1 Rabu/23-11-

2011/08.00 wita

(berisi

hari,tgl,jam

pemberian

asuhan

keperawatan)

1

(berisi no

diagnosis

yang

diberikan

tindakan

keperawa

tan)

DS = haus

DO = - Mukosa bibir lembab

-       Turgor kulit menurun

-       Suhu 38o C

-       TD 120/80mmHg

-      

A = tujuan tercapai sebagian

P = lanjutkan intervensi no:

2,3…

(berisikan apakah

pelaksanaan askep

berhasil ataukah tidak)

Adi

(berisi

inisial

dan tanda

tangan

perawat)

38

2.4 Dokumentasi pada Anak dengan Risiko Tinggi (kasus diare)

Contoh Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE

A.    PENGERTIAN

Menurut Haroen N, S. Suraatmaja dan P.O Asdil (1998), diare adalah

defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir

dalam tinja.

Sedangkan  menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan

suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.

Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan

dimana terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang

terjadi karena frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk

encer atau cair.

Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak

normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat

disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya

proses inflamasi pada lambung atau usus.

B.     ETIOLOGI

Menurut Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil (1998), ditinjau dari sudut

patofisiologi, penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:

1. Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:

39

a)      Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti shigella,

salmonela, E. Coli, golongan vibrio, B. Cereus, clostridium perfarings,

stapylococus aureus, comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan

kimia makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalau

asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin,

alergi dan sebagainya.

b)      Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang

mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur

terutama canalida.

2. Diare osmotik (osmotik diarrhoea) disebabkan oleh:

a)      malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein, vitamin dan

mineral.

b)      Kurang kalori protein.

c)      Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Sedangkan menurut Ngastiyah (1997), penyebab diare dapat dibagi dalam

beberapa faktor yaitu:

1.      Faktor infeksi

a)      Infeksi enteral

Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri,

infeksi virus (enteovirus, polimyelitis, virus echo coxsackie). Adeno virus,

rota virus, astrovirus, dll) dan infeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris,

oxyuris, strongxloides) protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia,

trichomonas homunis) jamur (canida albicous).

b)      Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti

otitis media akut (OMA) tonsilitis/tonsilofaringits, bronkopeneumonia,

ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak

berumur dibawah dua (2) tahun.

2.      Faktor malaborsi

Malaborsi karbohidrat, lemak dan protein.

3.      Faktor makanan

4.      Faktor psikologis

C.    PATOFISIOLOGI

40

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama

gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat

diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi,

sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga

usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya

sehingga timbul diare.

Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus

akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan

selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan

mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan

sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan

mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat

menimbulkan diare pula.

Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme

hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung,

mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin

dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan

menimbulkan diare.

Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan

(input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis)

Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme

lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya

penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk

metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan

oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari

cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.

3. Hipoglikemia

41

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada

anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya

gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan

absorbsi glukosa.Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah

menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.

4. Gangguan gizi

Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan

oleh:

-          Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau

muntah yang bertambah hebat.

-          Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan

susu yang encer ini diberikan terlalu lama.

-          Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi

dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik,

akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah

berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila

tidak segera diatasi klien akan meninggal.

D.  MANIFESTASI KLINIS DIARE

1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu

makan berkurang.

2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai

wial dan wiata.

3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.

4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih

asam akibat banyaknya asam laktat.

5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun),

ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan

berat badan.

42

6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut

jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen,

sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik.

7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).

8. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat

dan dalam. (Kusmaul).

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan tinja

a)      Makroskopis dan mikroskopis

b)      PH dan kadar gula dalam tinja

c)      Bila perlu diadakan uji bakteri

2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan

menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.

F. KOMPLIKASI

1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

2. Renjatan hipovolemik.

3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi,

perubahan pada elektro kardiagram).

4. Hipoglikemia.

5. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena

kerusakan vili mukosa, usus halus.

6. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.

7. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga

mengalami kelaparan.

G. DERAJAT DEHIDRASI

Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi

berdasarkan:

43

a.       Kehilangan berat badan

1)      Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.

2)      Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.

3)      Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%

b.      Skor Mavrice King

Bagian tubuh

Yang

diperiksa

Nilai untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan

umum

Kekenyalan

kulit

Mata

Ubun-ubun

besar

Mulut

Denyut

nadi/mata

Sehat

Normal

Normal

Normal

Normal

Kuat

<120

Gelisah,

cengeng

Apatis,

ngantuk

Sedikit

kurang

Sedikit

cekung

Sedikit

cekung

Kering

Sedang (120-

140)

Mengigau,

koma, atau

syok

Sangat kurang

Sangat cekung

Sangat cekung

Kering &

sianosis

Lemas >40

Keterangan

-          Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan

-          Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang

-          Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat

c.       Gejala klinis

Gejala klinisGejala klinis

Ringan Sedang Berat

Keadaan

umum Baik (CM) Gelisah Apatis-koma

44

Kesadaran

Rasa haus

Sirkulasi

Nadi

Respirasi

Pernapasan

Kulit

Uub

+

N (120)

Biasa

Agak cekung

Agak cekung

Biasa

Normal

Normal 

++

Cepat

Agak cepat

Cekung

Cekung

Agak

kurang

Oliguri

Agak

kering

+++

Cepat sekali

Kusz maull

Cekung sekali

Cekung sekali

Kurang sekali

Anuri

Kering/asidosis

H.    KEBUTUHAN CAIRAN ANAK

Tubuh dalam keadaan normal terdiri dari 60 % air dan 40 % zat padat

seperti protein, lemak dan mineral. Pada  anak  pemasukan dan pengeluaran

harus seimbang, bila terganmggu  harus dilakukan koreksi mungkin dengan

cairan parentral, secara matematis keseimbangan cairan pada anak dapat di

gambarkan sebagai berikut :

Umur Berat Badan Total/24 jam

Kebutuhan

Cairan/Kg

BB/24 jam

3 hari

10 hari

3 bulan

6bulan

9 bulan

1 tahun

2 tahun

4 tahun

3.0

3.2

5.4

7.3

8.6

9.5

11.8

16.2

250-300

400-500

750-850

950-1100

1100-1250

1150-1300

1350-1500

1600-1800

80-100

125-150

140-160

130-155

125-165

120-135

115-125

100-1100

45

6 tahun

10 tahun

14 tahun

18 tahun

20.0

28.7

45.0

54.0

1800-2000

2000-2500

2000-2700

2200-2700

90-100

70-85

50-60

40-50

Whaley and Wong (1997), Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil 1998),

Suharyono, Aswitha, Halimun (1998) dan Bagian Ilmu Kesehatan anak FK UI

(1988), menyatakan  bahwa jumlah cairan yang hilang menurut derajat

dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun adalah sebagai berikut :

Derajat

DehidrasiPWL NWL CWL Jumlah

Ringan

Sedang

Berat

50

75

125

100

100

100

25

25

25

175

200

250

Keterangan :

PWL : Previous Water loss (ml/kg BB)

NWL : Normal Water losses (ml/kg BB)

CWL : Concomitant Water losses (ml/kg BB)

I.    PENTALAKSANAAN

1. Medis

Dasar pengobatan diare adalah:

a.       Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah

pemberiannya.

1)      Cairan per oral

Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral

berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Untuk diare akut

dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak

dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60

46

mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin

disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan

sukrosa.

2)      Cairan parentral

Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian

sebagai berikut:

-          Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg

         1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus set berukuran 1

ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).

         7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran

1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).

         16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit

-          Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg

         1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10

tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

-          Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg

         1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7

tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

         7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3

tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

         16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.

-          Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg

         Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis

cairan 4:1 (4 bagian  glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %.

Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml =

15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).

         Untuk bayi berat badan lahir rendah

Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian  glukosa

10% + 1 bagian NaHCO3 1½ %).

b.      Pengobatan dietetik

Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat

badan kurang dari 7 kg, jenis makanan:

47

-          Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak

jenuh

-          Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)

-          Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya

susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang

atau tak jenuh.

c.       Obat-obatan

Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan

yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.

2. Keperawatan

Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya

gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa

aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses

penyakit.

Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan

penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.

a.       Data fokus

1)      Hidrasi

-          Turgor kulit

-          Membran mukosa

-          Asupan dan haluaran

2)      Abdomen

-          Nyeri

-          Kekauan

-          Bising usus

-          Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik

-          Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik

-          Kram

-          Tenesmus

b.      Diagnosa keperawatan

-          Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara intake dan out put.

48

-          Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan

mikroorganisme.

-          Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan

oleh peningkatan frekuensi BAB.

-          Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal

lingkungan, prosedur yang dilaksanakan.

-          Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya

pengetahuan.

c.       Intervensi

1)      Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit

-          Pantau cairan IV

-          Kaji asupan dan keluaran

-          Kaji status hidrasi

-          Pantau berat badan harian

-          Pantau kemampuan anak untuk rehidrasi

-          Melalui mulut

2)      Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut

-          Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya:

pertama diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa

yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi, roti atau asi.

-          Hindari memberikan susu produk.

-          Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan.

3)      Cegah iritasi dan kerusakan kulit

-          Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat.

-          Basuh perineum dengan sabun ringan dan air dan paparkan terhadap udara.

-          Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat

asam akan mengiritasi kulit).

4)      Ikuti tindakan pencegahan umum atau enterik untuk mencegah penularan

infeksi (merujuk pada kebijakan dan prosedur institusi).

5)      Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi.

-          Sediakan mainan sesuai usia.

-          Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi.

49

-          Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai usia.

6)      Berikan dukungan emosional keluarga.

-          Dorong untuk mengekspresikan kekhawatirannya.

-          Rujuk layanan sosial bila perlu.

-          Beri kenyamanan fisik dan psikologis.

7)      Rencana pemulangan.

-          Ajarkan orang tua dan anak tentang higiene personal dan lingkungan.

-          Kuatkan informasi tentang diet.

-          Beri informasi tentang tanda-tanda dehidrasi pada orang tua.

-          Ajarkan orang tua tentang perjanjian pemeriksaan ulang.

DAFTAR PUSTAKA

Aan, 2012. Perawatan anak. (online)

http://aanborneo.blogspot.com/2012/07/keperawatan-anak.html diakses

tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.15 WITA

Anonim, 2012. Dokumentasi Pediatrik. (online)

http://www.scribd.com/doc/90926792/dokumentasi-pediatrik#scribd

diakses tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.00 WITA

Ciluth, 2013. Keperawatan Pediatrik. (online)

http://ciluth.blogspot.com/2013/11/keperawatan-pediatrik.html diakses

tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.08 WITA

Lyer, Patricia. 2005. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.

EGC.JakartaNursalam. 2001.

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta

Proses dan Dokumentasi Keperawatan konsep dan Praktik. Salemba Medika.Jakarta

Putra Semara, 2012. Cara Pendokumentasian Askep (online)

http://semaraputraadjoezt.blogspot.com/2012/04/cara-pendokumentasian-

askep-pada-anak.html diakses tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.06 WITA

50

Seprianti, 2011. Prinsip-Prinsip Dokumentasi. (online)

http://sosyamonaseprianti.blogspot.com/2011/10/prinsip-prinsip-

dokumentasi-proses.html diakses tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.10 WITA

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

51