Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Tujuan Utama Dokumentasi KeperawatanSebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien. Tujuan umum dari pendokumentasian adalah:Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan.Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, hal ini juga menyediakan:

Bukti kualitas asuhan keperawatanBukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klienInformasi terhadap perlindungan klienBukti aplikasi standar praktik keperawatanSumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatanPengurangan biaya informasiSumber informasi untuk data yang harus dimasukan

Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatanInformasi untuk mahasiswaPersepsi hak klienDokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klienSuatu data keuangan yang sesuaiData perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang bila dilihat dari berbagai aspek yaitu:a.HukumSemua catatan informasi ttg pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yg berhubungan dgn profesi keperawatan dimana perawat sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dpt digunakan sbg barang bukti di pengadilan. Manfaat dan Pentingnya Pendokumentasian Keperawatan

b.Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)Pencatatan data pasien yg lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat dlm membantu menyelesaikan masalah pasien. Dan untuk mengetahui sejauh mana kesehatan pasien dpt teratasi dan seberapa jauh masalah baru dpt diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yg akuratc.KomunikasiDokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap mslh yg berkaitan dgn pasien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan dpt melihat catatan yg ada dan sbg alat komunikasi yg dijadikan pedoman dlm memberikan asuhan keperawatan (Nursalam, 2002)

d.KeuanganDokumentasi dpt bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yg belum, sedang dan telah diberikan dicatat dgn lengkap yg dpt dipergunakan sbg acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien (Nursalam, 2002)e. PendidikanDokumentasi mempunyai nilai pendidikan krn isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yg dpt dipergunakan sbg bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan (Nursalam, 2002)

f.PenelitianData yg terdapat didalamnya mengandung informasi yg dpt dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.g.AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatanakan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dlm memberikan asuhan keperawatan kpd pasien. Dgn demikian akan dpt diambil keputusan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yg diberikan, pembinaan dan pengembangan lbh lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dlm mencapai tingkat kepangkatan yg lebih tinggi

METODE PENDOKUMENTASIANMetode pendokumentasian meliputi: data dasar, masalah kesehatan, rencana pelayanan/asuhan termasuk catatan perkembangan kesehatan pasien.Kesalahan dalam pendokumentasian: Tulisan tangan yang berbeda dan tidak terbaca Tanggal, bulan dan jam tidak konsisten Tidak ada tanda tangan perawat yang melakukan tindakan keperawatan Merubah instruksi tanpa izin dan tidak melalui prosedur yang benar

Prinsip-Prinsip Pencatatan/DokumentasiIsi PencatatanTehnik Pencatatan

Mengandung Nilai AdministratifMengandung Nilai HukumMengandung Nilai KeuanganMengandung Nilai RisetMengandung Nilai Edukasi

ISI PENCATATAN

Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawatMudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitamAkurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktualRingkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk KilogramPencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

TEHNIK PENCATATAN

Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tanganJika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

TEHNIK PENCATATAN

Ada empat penyebab malpraktik akibat tidak adekuatnya dokumentasi Tidak mencatat waktu yang tepat ketika peristiwa terjadiLalai untuk mencatat pesan lisan dan lalai utk mendapat tanda tangan dari pesan lisan tersebut

Mencatat tindakan sebelum dilakukan untuk menghemat waktuMendokumentasikan data yang tidak tepat

TopikHal yang dilaporkan atau dicatatGejala (mis: nyeri, mual sakit kepala, Pening)Deskripsi nyeri, frekuensi dan durasiLokasi gejala, keparahan, faktor pencetus

Tanda (mis: kemerahan, nyeri tekan,udem)Lokasi tanda, deskripsi atau kualitas temuan, faktor pemberat atau peredaTindakan Askep (mis:enema, memandikan klien, mengganti balutan)Waktu pemberian, peralatan yang digunakan, respon klien (jika ada), pengamatan perawatPerilaku klien (mis:ansietas, konfusi)Perilaku yang diperlihatkan, faktor pencetus, tindakan keperawatan, respon klien.Pemberian medikasiWaktu pemberian, respon klien atau efek medikasi, tindakan keperawatan yang dilakukan utk respon negatifPenyuluhan klienInformasi atau topik yang disampaikan, metode penyampaian yg digunakan, media, bukti bahwa klien mengertiPerencanaan pemulanganHasil yang diharapkan, tujuan perencanaan pulang, kebutuhan terhadap rujukan atau sumber-sumber.

Semoga Bermanfaat