Dokumentasi Proses Keperawatan

Disusun oleh : Alivia Putri C.H

Anggun PermatasariDyah Hesti A

Ma’sumRiadh Bagus .A

SofiahSyelfia Fitriyani Vivi

Kelompok 5Kelompok 5IIBIIB

A. Proses Keperawatan sebagai Kerangka dalam

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Lanjutan…• Proses keperawatan merupakan suatu

modalitas pemecahan masalah yang didasari oleh metode ilmiah, yang memerlukan pemeriksaan secara sistematis serta identifikasi masalah dengan pengembangan strategi untuk memberikan hasil yang diinginkan.

• Melalui dokumentasi pengkajian, perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien melalui dokumentasi diagnosa keperawatan, mengembangkan rencana yang holistik melalui dokumentasi rencana keperawatan melaksanakan rencana askep melalui dokumentasi intervensi keperawatan, dan menilai keefektipan rencana askep melalui dokumentasi evaluasi .

B. Dokumentasi Pengkajian

• DATA DASAR DAN DATA FOKUSData dasar• Kumpulan data mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultai medis (terapist) atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, Lillis & Le Mone, 1996)

Data fokus• Data tentang perubahan-perubahan

atau respon klien terhadap kesehatan, dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanankan pada klien.

• PENGUMPULAN DATA

JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIANPengkajian awal (Initial Assesment)•Dilaksanakan ketika klien MRS•Bentuk merujuk pada data dasar perawatan

Pengkajian Kontinyu (Ongoing Assesment)•Merupakan pengembangan data dasar•Informasi yang diperoleh dari klien selama pengkajian awal dan informasi tambahan (tes diagnostik, dan sumber lain); diperlukan untuk menegakkan data

Pengkajian Ulang (Reassesment)•Data yang didapat selama evaluasi•Pengkajian ulang; perawat mengevaluasi kemajuan data dari masalah klien atau mengembangkan data dasar; sebagai informasi tambahan

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

• Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flowsheet) dan catatan perkembangan.

• Untuk mendapatkan catatan pengkajian aktual maka perlu pedoman, antara lain:

– Gunakan format yang terorganisasi– Gunakan format yang telah ada– Format mencakup pemeriksaan head to toe– Catat informasi yang akurat tanpa opini2

pribadi– Masukkan pernyataan yang mendukung klien– Jabarkan observasi dan hasil dengan jelas– Tulis data secara ringkas

C. DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut NANDA, 1990•Catatan tentang penilaian klinis dari respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual / potensial. •KATEGORI DIAGNOSA KEPERAWATANTipe diagnosa keperawatan antara lain;

•AKTUAL– Rumusan : P E S  (Problem Etiologi; Simptom)

 •RESIKO / RESIKO TINGGI

– Rumusan : P E  (Problem ; Etiologi)

•KEMUNGKINAN– Pernyataan tentang masalah yang diduga masih

memerlukan data tambahan dengan harapan diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko

– Contoh: Kemungkinan gangguan konsep diri berhubungan dengan ehilangan peran tanggung jawab

• SEJAHTERA / WELLNESS– Ketentuan klinis mengenai individu, keluarga,

masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusu ke tingkat kesehatan yang lebih baik

– Cara: menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disyahkan

– Contoh: Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan meningkatnya pengetahuan tentang pentingnya kesehatan

• SINDROMA– Diagnosa keperawatan yang terdiri atas

kelompok diagnosa aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu

– Contoh: Sindroma disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi)

METODE DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pedoman pencatatan sebagai berikut:•Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko•Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA atau yang lain•Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan•Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah•Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah keperawatan•Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi.

D. DOKUMENTASI PERENCANAAN

Rencana perawatan adalah menggambarkan rencana, bukan pemberian perawatan.Terdapat 3 komponen:1. Menetapkan set prioritas diagnosa (diagnosa yang diprioritaskan)Digunakan standart prioritas kebutuhan dari Maslow2. Menyusun criteria hasil dan sasaran keperawatan (Tujuan) : hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa keperawatan.Pendokumentasian tujuan ditulis dituliskan dengan:- singkat- jelas- dapat dimengerti- spesifik- dapat diukur / dinilai- realistis- disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.

3. Memutuskan intervensi keperawatan•Intervensi Keperawatan adalah: Suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat.•Definisi ini berhubungan dengan semua intervensi keperawatan dengan diagnosa keperawatan atau masalah kolaboratif.

Karakteristik Rencana Tindakan Keperawatan:•Konsisten dengan rencana tindakan•Berdasarkan prinsip2 ilmiah (rasional)•Berdasarkan situasi individu klien•Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang aman dan terapeutik•Menciptakan suatu situasi pengajaran•Menggunakan saran yang sesuai(ANA, 1973)

PENDOKUMENTASIAN RENCANA TINDAKAN

Tujuan: Rencana tindakan ditulis dalam suatu bentuk yang bervariasi guna mempromosikan perawatan, yang meliputi:-      perawatan individu-      perawatan yang kontinyu-      Komunikasi-      Evaluasi

Karekteristik:•Ditulis oleh perawat•Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan klien•Diletakkan ditempat yang strategis (mudah didapatkan)•Contoh: pada catatan medis klien, di tempat tidur, atau dikantor perawat.•Informasi yang baru•Semua komponen harus selalu diperbaharui, diagnosa keperawatan, outcomes, dan rencana tindakan yang tidak valid lagi harus direvisi.

E. DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

• Sifat Tindakan Keperawatan ada 3, antara lain :

1. Independent (Mandiri)• Implementasi atas dasar perawat itu sendiri untuk

membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya, misalnya: membantu activity daily living (ADL) klien, memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.

 2. Dependent (bergantung dg tim kesehatan lain)• Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi

lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

3. Interdependent (kolaboratif)•Tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

Elemen Implementasi

1. Reassessment atau hasil pengkajian kembali klien2. Memutuskan membutuhkan partner3. Tindakan dari intervensi keperawatan4. Supervisi pendelegasian perawatan5. Dokumentasi implementasi– Pelaksanaan tindakan harus diikuti oleh

pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

F. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

• Definisi dari evaluasi hasil merupakan aktivitas pokok di berbagai tipe organisasi, termasuk lembaga pelayanan kesehatan.

• Tujuan :- Perawat akan mengevaluasi perkembangan pasien dengan tetap mengacu pada pencapaian hasil , evaluasi yang ada dalam standar ANA berisi persyaratan-persyaratan yang mengharuskan perawat mendokumentasika respon pasien terhadap intervensi dan revisi diagnosis, hasil, serta rencana perawatan. - Tujuan lainnya adalah untuk menguji atau memperbaiki efektivitas pelayanan yang di berikan oleh organisasi pelayanan kesehatan kepada populasi pasien tertentu.

METODE EVALUASI • Metode evaluasi akan membantu terjadi tidaknya

pembelajaran dari penyuluhan yang di lakukan. • Metode evaluasi keberhasilan penyuluhan pasien • Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling

bermanfaat dalam mengevaluasi ketrampilan psikomotor . misal; teknik injeksi dan ganti balutan . demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien

• Diskusi, yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah di ajarkan kepadanya, yamg memungkinkan perawat untuk mengoreksi kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien.

Lanjutan…• Observasi perilaku verbal dan non verbal ,

bermain peran dan sikap yang di ekspresikan melalui perilaku yang dapat di jadikan petunjuk pembelajaran.

• Kuesioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien dan untuk memberi umpan balik bagi instruktur yang memberikan penyuluha.

• Penyelesaian masalah dan sinulasi, yaitu melihatkan pasien dengan situasi teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi tersebut.

• TEMPAT PENDOKUMENTASIAN HASIL Evaluasi hasil di dokumentasikan dalam lembar alur dan catatan perkembangan .

• CARA PENDOKUMENTASIAN HASIL Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan hasil yang di harapkan. Respons pasien di bandingkan dengan hasil yang sudah di tentukan pada rencana perawatan. Berikut ini adalah beberapa konsep yang biasanya terdapat pada catatan perkembangantermasuk contoh keterangan evaluatif:

- Perkembangan ke arah pencapaian hasil ( misal: “insisi tidak menunjukan tanda-tanda infeksi”)

- Respons terhadap obat-obatan (misal: “ menyatakan bahwa nyeri berkurang 45 menit setelah injeksi morfin”atau “muntah berkurang 1 jam setelah meminum compazine “)

HASIL YANG DI DOKUMENTASIKAN • Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain ,

seperti: - Status fisologis( pendokumentasian parameter pengkajian, meliputi tekanan darah, bunyi nafas, kadar glukosa darah, integritas kulit, penyembuhan dekubitus dan respons terhadap pengobatan - Status psikososial ( perilaku pasienan keluarga termasuk observasi tingkat cemas, interaksi dengan orang lain, sikap dan mekanisme koping)- Kemampuan fungsional ( kemampuan umtuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari, termasuk BAB/BAK , mandi dan berjalan)

• Kepuasan pasien ( reaksi dan persepsi pasien dan keluarga terhadap kualitas asuhan keperawatan )

• Pengetahuan tentang perawatan diri (Pemahaman pasie dan keluarga berkaitan dengan pengobatan, gejala-gejala yang di laporkan pada pemberi pelayananana kesehatan, tindakan-tindakan perawatan diri umtuk mempertahankan kesehatan yang baik dan diet.

• Kontrol Gejala (Kemempuan pasien, keluarga atau perawat untuk mengendalikan gejala-gejala seperti nyeri , letih, mual dan diare )

• Kepuasan ( persepsi pasien dan keluarga mengenai kualitas perawatan yang di berikan )

• Pemeliharaan Rumah ( peran sehari-hari pasien dan keluarga saat berada di rumah termasuk membersihkan rumah, berbelanja dll)

• Pencapaian tujuan ( perbandingan antara hasil pemberian perawatan yang diharapkan dengan hasil yang sebenarnya, diukur berdasarkan interval yang sudah di tentukan sebelumnya atau pada saat pemulangan.

• Pemeliharaan kesehatan ( pencegahan dari jatuh, dekubitus , kesalahan obat , kecelakaan atau cidera, infeksi dan komplikasi lainnya )

• Lama rawat ( lama rawat aktual dibandingkan dengan lama rawat yang di harapkan )

• Hasil dapat di ukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda . beberapa hal yang semakin mempersulit pemgukuran hasil, antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut: - Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang di gunakan untuk penetapan hasil yang tepat - Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat - Dokumentasi yang sistemik berkaitan dengan pencapaian hasil- Komunikasi antar lembaga, misal: antara fasilitas rumah perawatan dan fasilitas perawatan akut ) yang tidak memungkinkan dilakukannya pengukursn hasil jangka panjang .

5.STRESSOR DAN KOPING

• Saat ini keluarga menghadapi masalah diare.mekanisme penanggulangan masalah tersebut dilakukan secara bersama sama dan jika salah satu anggota keluarga menghadapi masalah yaitu dengan pola pertahanan mencari jalan keluar untuk mengatasinya

6.KESEHATAN LINGKUNGANa. Perumahan-Jenis bangunan rumah warga tersebut-Luas bangunan-Status rumah-Jenis atap-penerangan rumah-Jenis lantai rumah-Kondisi kebersihan keseluruhan

b.DENAH RUMAH

Km.Mandi

2.2m 3,4m3m10

,2m

R.Tamu

Km.Tidur

Dapur

Km.Tidur

c.Pengelolaan sampah

• Keluarga tidak mempunyai tempat pembuangan sampah sendiri

• Kebiasaan keluarga membuang sampah dimasukan terlebih dahulu lalu diletakkan didepan rumah kemudian diangkut oleh mobil petugas kebersihan

d.SUMBER AIR

• Keluarga tidak mempunyai sumber air sendiri• (kebiasaan keluarga mencari sumber air)• Keadaan fisik air(rasa,bau,ada tidaknya

endapan,ada tidaknya warna)

e.Jamban keluarga

• Ada tidaknya wc dirumah keluarga tersebut• Jenis wc yang digunakan

f.Pembuangan air limbah • Ada tidaknya saluran pembuangan air limbah

keluarga tersebut• Kondisi saluran pembuangannya

7.Fasilitas sosial dan Fasilitas kesehatan

• Ada tidaknya perkumpulan kemasyarakatan diwilayah rumah tersebut(arisan rt,pengajian,dll)

• Ada tidaknya fasilitas kesehatan(puskesmas atau posyandu atau rumah sakit)

8.Pemeriksaan fisik anggota keluarga

• Nama• Pemeriksaan ttv• Tinggi badan dan berat badan• Ada tidaknya keluhan tentang kesehatan• Pemeriksaan fisik seperti: konjungtiva,fungsi penglihatan,bisa

atau tidaknya membaca,pemeriksaan telinga,kondisi mulut,gigi,lidah,ada tidaknya kesulitan menelan dan mengunyah,ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening,simetris dada kanan dan kiri,suara nafas,bunyi jantung,