FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PEDIATRIK.docx

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PEDIATRIK

Bagian I : ANAMNESA

Nama :...............................................................................................

Nama panggilan :................................................................................................

Waktu datang :................................................................................................

Ditemani oleh :................................................................................................

Hubungan dg Pasien :................................................................................................

Kemampuan berbahasa : Ya Tidak

Diterima dari : Masuk sendiri Klinik

Dokter Pindahan

Diagnosa Pertama masuk :................................................................................................

Tanda-tanda vital : T = ...................... R = ......................

P = ...................... S = ......................

Tinggi badan = .......... cm Lingkar kepala = ...... cm

Berat badan = .......... kg Lingkar Perut = ...... cm

Berat lahir = .......... cm

Riwayat Kesehatan :................................................................................................

Riwayat Kesehatan Sekarang :..........................................................................................

Alasan masuk rumah sakit :............................................................................................... .

Alasan masuk RS sebelumnya : Ya Tidak

Penjelasan :........................................................................................................................

Masalah kesehatan yang lainnya : Ya Tidak

Penjelasan :........................................................................................................................

Alergi

Obat : Ya Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................

Makanan : Ya Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................

Darah : Ya Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................

Getah : Ya Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................

Lain-lain : Ya Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................

Imunisasi

Dimana anak diimunisasi :..............................................................................

Kapan dilakukan diimunisasi :..............................................................................

Riwayat Penyakit menular : Ya Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................

Pengobatan

Nama : ......................................................................................................

Dosis : ......................................................................................................

Rencana : ......................................................................................................

Dosis terakhir : .......................................................................................................

Bentuk Obat : Pil Serbuk Cairan Kapsul

Bagian I : ANAMNESA LANJUTAN

Informasi Umum :…………………………………………………………………………………

Lembar kerja masuk pasien :……………………………………………………………………

Ya Tidak

Dimasukkan/ rujukan Kebutuhan

Persetujuan :………………………………………………………………………………………

Ya Tidak

Identitas Pasien :.............................................................................................................

Identitas orang tua :............................................................................................................

Standar Pendidikan Keluarga dan Pasien :........................................................................

Orientasi :………………………………………………………………………………………….

Lingkungan Tindakan Keamanan Perawatan rutin

Makanan Staf RS

Tanda tangan :

Nama :

Tanggal/ waktu :

Bagian II : PENGKAJIAN FISIK

Neurologi Siaga Depresi

Stu por Coma

Ukuran pupil

Kanan Kiri

Reaksi pada Cahaya

Kanan : Tajam Lembam Tidak ada reaksi

Kiri : Tajam Lembam Tidak ada reaksi

Membuka Mata : Spontan Dengan Suara

Rangsangan sakit Tidak membuka

Respons verbal : Orientasi Kata-kata tidak tepat

Pusing Kata-kata tidak logis

Tidak ada

Respons motorik : Patuh pada perintah Sakit

Dibatasi Pleksi

Tidak ada Ekstensi

Glascow, Sale, Sore :

Refleks : Ada/ Mampu Tidak ada

Menelan : Ada/ Mampu Tidak ada

Kesulitan aktivitas : Ada Tidak

Penjelasan :………………………………………………………………..................................

Rasa sakit

Sakit yang dirasakan : Ada Tidak

Penjelasan :........................................................................................................................

Kepala / Leher / Muka

Periksa, jika ada jelaskan : Lesi Bengkak Gigi tanggal

Drainage Massa Lain-lain

Penjelasan :........................................................................................................................

Bagian II : PENGKAJIAN FISIK (Lanjutan)

Respirasi :

Ritme : Beraturan Apnea

Tidak beraturan Ventilasi buatan

Kedalaman : Dalam Dangkal

Usaha nafas : Eskpansi dada

Bersungut-sungut Menggunakan otot

Suara nafas : Bersih Wheezing Ronchi

Sekresi : Warna : .................... Jumlah : .................................................

Data lain-lain :................................................................................................................. ....

Kardiovaskular

Ritme : Beraturan

Pace maker : Ya

Tidak beraturan Tidak

Nadi : Cepat Tife Dangkal

Eliminasi

Abdomen : Keras Lokasi nyeri

Distensi Asites

Tidak ada distensil

Cateter (Tipe dan ukuran) :.................................................................................................

Data-data lain :..................................................................................................

Musculoskeletal

Berjalan : Tetap Berubah Uraian :........................................

ROM Pasif : Penuh Dibatasi Uraian :........................................

Kekuatan otot : Kuat Lemah Tidak

Bunyi

tulang : Normal Kaku Lemah Kejang

Data-data lainnya :..........................................................................................................

Kulit

Warna : Pucat Kebiru-biruan Bintik-bintik

Merah Ikterik

Membran mukosa : Lembab Kering

Suhu : Hangat Panas Dingin

Turgor : Elastis Lembut

Periksa, jika ada uraikan.

: Lesi Memar Pleki

: Oedema Kudis Bekas luka

Uraian :.............................................................................................

Jalannya pembuluh darah :……………………………………………………………………..

Data pasien lainnya :................................................................................................

Tanda tangan :

Nama :

Tanggal/ waktu :

Bagian II : ADI (Aktivitas Sehari-hari)

Masalah-masalah :

- Pendengaran Ya Tidak Uraian :...............................................

- Penglihatan Ya Tidak Uraian :...............................................

Pengkajian tingkat ketergantungan anak :

Tidak tergantung Alat bantu sebagai asisten

Perlu alat-alat bantu Alat dari bantuan orang lain

Bergantung sepenuhnya

Kategori :…………… Score :………………………………………………………………...

Uraian jika score lebih dari 4.

Makan ....... ....................................................................................................

Berpakaian ....... ...................................................................................................

Eliminasi ....... ...................................................................................................

Seks ....... ....................................................................................................

Perubahan dalam penggunaan alat-alat : Ya Tidak

Kebutuhan mobilisasi

Berjalan : Tidak bergantung Butuh asisten...............................

Berpindah : Tidak bergantung Butuh asisten...............................

Pergerakan di TT : Tidak bergantung Butuh asisten.............................

Perubahan awal dari mobilisasi : Ya Tidak

Uraian : ........................................................................................................

Kebutuhan keamanan

Di TT Pengawasan Sandal

Berpakaian Pengawasan khusus

Aktivitas rutin :

Diet :

Program makan...................................................................................

Penggunaan alat makan......................................................................

Kesulitan Ya Tidak

Uraian..................................................................................................

Kehilangan BB Ya Tidak

Uraian.................................................................................................

Yang lain-lain

Toilet : BAB /BAK...............................................................................

Penggunaan kata-kata.......................................................................

Data yang berhubungan lainnya........................................................

Tidur

Waktu tidur ........................................................................................

Kesulitan tidur....................................................................................

Tidur siang.........................................................................................

Mandi

Kebiasaan…………………………………………………………………

Waktu mandi......................................................................................

Data lainnya………………………………………………………………………………………

Perkembangan

Perubahan apa yang dilihat dari perkembangan anak tersebut :.........................

Perkembangan sesuai usia : Ya Tidak

Persepsi Orang tua : ...........................................................................................

Bagian III : Contoh Riwayat

Seksual/ Reproduksi

Keaktifan : Ya Tidak Tidak dilakukan

Sejarah : Kehamilan Kelainan, transmisi seksual

Cara mengawasi kelahiran.................................................................................................

Periode haid yang lalu: Berubah Tetap Uraian.....................................

Data pasien lain .............................................................................................................

Pengkajian psikososial ……………………………………………………………………….

Pengkajian keluarga ………………………………………………………………………….

Cara yang terbaik untuk perawatan : Siang hari Malam Lain- lain.....................

Siapa yang berpartisipasi dalam perawatan anak .........................................................

Pengasuh utama anak .................................................................................................

Diaman anak sehari-hari : Di rumah Sekolah

Perawat harian Lain-lain

Tingkat pendidikan ……………………………………………………………………………

Orang yang tinggal serumah ……..................................................................................

Susunan perawatan anak untuk saudara kandung .......................................................

Orang tua lain …….........................................................................................................

Rencana tindak lanjut …….............................................................................................

Apakah ada partisipasi : Tidak Ya, bagaimana......................

Apakah ada informasi lain yang harus diketahui ………….............................................

Pengkajian kebudayaan ………………………………...……………………………………

Sumber kepercayaan yang diinginkan orang tua dari atau anak …...............................

Pengobatan stres dan strategi koping ...........................................................................

Adanya stres dalam keluarga yang baru .......................................................................

Siapa yang menolong anak ketika stres ........................................................................

Apa yang menjadi kekhawatiran saat di RS …...............................................................

Apa yang menjadi kekhawatiran anak ...........................................................................

Apa yang membuat anak mempermudah, ketika di RS.....................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tanda tangan :

Nama :

Tanggal/ waktu :

Bagian IV : Pendidikan

Identifikasi Pembelajaran

Apakah membutuhkan pendidikan di daerah selanjutnya

Kelainan psikologi Ya Tidak ................................................................

Laboratorium Ya Tidak ................................................................

Diet Ya Tidak ................................................................

Perawatan Ya Tidak ................................................................

Pengobatan Ya Tidak ................................................................

Kriteria hasil Ya Tidak ................................................................

Lain-lain Ya Tidak ...............................................................

Batas-batas untuk belajar

Sensorik Ya Tidak .................................................................

Badan/ fisik Ya Tidak .................................................................

Kognitif Ya Tidak .................................................................

Sosial budaya Ya Tidak ................................................................

Motivasi untuk belajar …………………………………………………………………..

Waktu yang baik untuk belajar ................................................................................

Data pasien lainnya ……................................................................................................

Kebutuhan antisipasi

Antisipasi perawatan di rumah ………....................................................................

Perawatan di rumah ……........................................................................................

Fasilitas perawatan jangka panjang ......................................................................

Peralatan (O2, Suction dll) ......................................................................................

Pengobatan ............................................................................................................

Persediaan transportasi ……..................................................................................

Kursi roda …...........................................................................................................

Hubungan dengan sekolah ....................................................................................

Imunisasi lanjutan …...............................................................................................

Lain-lain …………………………………………………………………………………..

Adanya keterlibatan dengan :........................................................................................

Agen perawatan rumah : Ya Tidak

Nama :.................................................................

Hubungan :.................................................................

Pekerjaan : Ya Tidak

Nama :................................................................

Tabib Utama Nama :................................................................

Data pasien lainnya :.................................................................................................. ........

Tanda tangan :

Nama :

Tanggal/ waktu :

http://likalikuluke.multiply.com/journal/item/6?&show_interstitial=1&u=%2Fjournal%2Fitem

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PEDIATRIK Jan 24, '08 3:16 PM

http://likalikuluke.multiply.com/journal/item/6?&show_interstitial=1&u=%2Fjournal%2Fitem

untuk semuanya

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PEDIATRIK.docx

Documents

Transcript of FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PEDIATRIK.docx