BAB I PENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan suatu dokumen yang sah untuk melindungi para pasien maupun perawat oleh karena itu, perawatdiharapkandapat bekerjasesuai dengan standar profesional.Dokumentasi menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan sehingga diharapkan dapat mempertahankan kualitas pencatatan karena dokumen keperawatan memegang peranan yang sangat penting. Pendokumentasian merupakan hal yang penting dalam menjalankan suatu tindakan keperawatan. Oleh karena itu diperlukan suatu panduan yang sekiranya dapat membantu kita dalam membuat suatu pendokumentasian.1.2 RUMUSAN MASALAH1.2.1 Apa yang dimaksud dengan Dokumentasi Keperawatan ?

1.2.2 Apa saja pedoman dalam Dokumentasi Keperawatan ?

1.2.3 Apa tujuan dan Manfaat dari Dokumentasi Keperawatan ?

1.2.4 Apa bagian-bagian pembelajaran dalam Dokumentasi Keperawatan ?

1.3 TUJUAN PENULISAN1.3.1 Untuk mengetahui pengertian Dokumentasi Keperawatan

1.3.2 Untuk mengetahui pedoman dalam Dokumentasi Keperawatan

1.3.3 Untuk mengetahui tujuan dan manfaat Dokumentasi Keperawatan

1.3.4 Untuk mengetahui bagian-bagian yang dapat dipelajari dalam Dokumentasi Keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PEMBAHASAN 2.1.1 Pengertian Dokumentasi Dokumentasikeperawatan diartikan sebagai suatu informasilengkapyang meliputistatus kesehatan pasien, kebutuhanpasien, kegiatanasuhan keperawatan serta respons pasienterhadap asuhan yang diterimanya. Dokumentasi asuhankeperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Menurut pendapat beberapa ahli keperawatan, dokumentasi keperawatan tak lepas dari asuhan keperawatan pada klien yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi/pelaksanaan, dan evaluasi. Berikut pendapat beberapa ahli keperawatan tentang pengertian dari dokumentasi keperawatan.1. Kozier dan ERB

Menurut kozier dan ERB, dokumentasi keperawatan merupakan suatu metode yang sistematis yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah klien, merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah, serta mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang perawat berikan kepada klien.

2. Ellis dan Nowlis

Menurut Ellis dan Nowlis, dokumentasi keperawatan merupakan metode pemecahan suatu masalah yang masih bersangkutan dengan 4 tahapan asuhan keperawatan seperti : pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi

3. Whole

Menurut Whole, dokumentasi keperawatan adalah sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, mengimplementasi dan mengevaluasi asuhan keperawatan.

4. Jieger

Menurut Jieger, Dokumentasi Keperawatan adalah proses pemecahan masalah yang diterapkan untuk mengambil keputusan tentang Asuhan keperawatan pada klien yang meliputi 5 langkah, yaitu :pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan evaluasi.

Dari banyaknya pendapat yang dikemukakan oleh para-para ahli keperawatan, ditarik suatu kesimpulan yaitu :

Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu proses keperawatan yang meliputi :

metode pemecahan masalah sistematisyang diterapkan dalam asuhan keperawatan

identifikassi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi2.1.2 Pedoman Dokumentasi KeperawatanDalam melaksanakan suatu pendokumentasian pada pasien, diperlukan suatu pedoman yang meliputi :1. Dasar Faktual

Informasi yang perawat dapat tentag klien harus didasarkan oleh fakta dengan berdasarkan atas hasil pengamatan secara langsung.

2. Keakuratan

Segala hal yang didapat dari klien harus mengandung suatu nilai yang akurat sehingga segala data tentang klien dapat dipertahankan.

3. Kelengkapan

Pendokumentasian tentang pasien harus mengandung suatu informasi yang singkat dan lengkap tentang perawatan yang dilakukan pada klien secara menyeluruh.

4. Keterkinian

Perawat dalam melakukan suatu pendokumentasian haruslah secara tepat waktu dan tidak melakukan suatu penundaan.

5. Organisasi

Perawat yang melakukan pendokumentasian diharapkan dapat menkomunikasikan informasi secara logis dengan anggota tim kesehatan (perawat) lainnya.

6. Kerahasiaan

Perawat harus dapat menjaga kerahasiaan pendokumentasian yang perawat lakukan tentang kliennya sehingga informasi yang sudah terkumpul tidak terbocorkan.

2.1.3 Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Secara umum, Dokumentasi yang dilakukan oleh perawat bertujuan untuk mengidentifikasi status kesehatan klien yang dilakukan untuk mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan. Selain itu dokumentasi keperawatan yang dilakukan bertujuan pula untuk suatu penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Diantara tujuan tersebut diatas, pendokumentasian memiliki manfaat yang sangat penting di segala bidang/ aspek-aspek kehidupan diantaranya :1. HukumDokumentasi dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan bila terjadi suatu maslah yang berhubungan dengan profesi keperawatan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)Pendokumentasian dan pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, senantiasa memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. 3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien dapat digunakan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan

Segala tindakan keperawatan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5. PendidikanIsi pendokumentasian tentang asuhan keperawatan tentang klien dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. PenelitianData yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan oleh setiap calon pemberi jasa keperawatan

7. Akreditasi

Dokumentasi keperawatan dilihat dari mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.

2.1.4 Materi Pembelajaran Dokumentasi KeperawatanA. Model Komponen Dokumentasi Keperawatan

Dalam melakukan Pendokumentasian terhadap pasien, masih ada banyak hal yang dapat digunakan sebagai acuan membuat dokumentasi yang dapat diartikan sebagai bagian-bagian pembelajaran dalam dokumentasi keperawatan. Salah satu diantaranya adalah model komponen Dokumentasi Keperawatan yang meliputi :1. KomunikasiTidak hanya keterampilan dalam memberikan suatu asuhan keperawatan, perawat juga memiliki keterampilan dalam membuat dokumentasi yang efektif yang nantinya memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya.2. Dokumentasi proses keperawatan Melakukan pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Setelah itu, untuk kegiatan yang dapat dilakukan oelah Perawat adalah Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.3. Standar dokumentasi Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. B. Pentingnya Standar Dokumentasi dan karakteristik standar dokumentasi

Standar dokumentasi keperawatan dikatakan penting karena standar dapat diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik, sarana, dan kinerja yang diharapkan dalam suatu intervensi, pelayanan, dan seluruh komponen yang terlibat. Standar dokumentasi memiliki nilai yang sangat penting. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan juga dapat diartikan sebagai suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, sarana atau kinerja yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan. Perawat dalam melaksanakan suatu pendokumentasian memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap cara penyimpanan dan teknik pendokumentasian yang benar. Oleh karena itu, standar tersebut harus dipahami oleh profesi kesehatan yaitu perawat beserta tim kesehatan lainnya termasuk tim akreditasi. Hal ini dianggap penting karena dapat menghindarkan setiap profesi keperawatan dari kesalahan (misconduct).Standar pendokumentasian yang dilakukan oleh perawat memiliki karakteristik yang terdiri dari bebarapa bagian diantaranya :1. Karakteristik yang umum bagi semua standar secara menyeluruh. Karakteristik yang ada adalah : Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksaanaan yang sesuai terhadap tujuanyang spesifik Menjelaskan keamanan minimum sikap praktek Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup secara luas. Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan.2. Karakteristik umum terhadap standar keperawatan, diantaranya : Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam system pelayanan kesehatan Petunjuk asuha keperawatan Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebut Siapa saja yang memerlukan dapat memperolehnyaKarakteristik standar yang diuraikan diatas disampaikan menurut Fisbach, 1991. C. Prinsip-Prinsip Pencatatan

Dalam membuat suatu pendokumentasian, perawat harus memperhatikan prinsip-prinsip yang digunakan dalam pencatatan / pendokumentasian terhadap klien. Prinsip-prinsip pencatatan tersebut ditinjau dari 2 aspek yaitu dari segi isi pencatatan dan teknik pencatatan. Dari segi isi pencatatan, prinsip-prinsip yang diterapkan adalah sebagai berikut :

1. Mengandung nilai administratif

Misalnya : pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan digunakan sebagai alat pembelaan yang sah jika terjadi suatu gugatan.

2. Mengandung Nilai HukumMisalnya : catatan medis kesehatan keperawatan dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

3. Mengandung Nilai KeuanganMisalnya : Kegiatan oleh pelayanan medis keperawatan nantinya akan dapat menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan pasien yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung Nilai RisetMisalnya : Pencatatan/ dokumentasi selalu mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian

5. Mengandung Nilai EdukasiMisalnya : Pendokumentasian/ Pencatatan medis keperawatan digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai. Sementara itu, dari segi teknik pencatatan, suatu pendokumentasian harus menggunakan teknik-teknik sebagai berikut, diantaranya :

1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat, 2. Mudah dibaca (menggunakan tinta warna biru atau hitam)3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara factual4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram

5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau,

6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

8. dan yang terakhir jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

Pencatatan yang dilakukan terdiri dari 2 jenis pencatatan, yaitu :

1. Catatan Pasien secara TradisionalCatatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber tersendiri. Sumber didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan biasanya ditulis dalam bentuk naratif. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : a. Catatan khusus,

b. Lembar catatan dokter,

c. Lembar riwayat medik,

d. Lembar identitas,

e. Catatan keperawatan,

f. Dan laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada MasalahPencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama Problem Oriented Method.Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien. Problem Oriented Method (POR) adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu : Data Dasar; Daftar Masalah, Rencana. Dan Catatan Perkembangan Pasien. D. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat ProfesionalPelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu perawat, berarti menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan dengan mengasumsikan tanggung jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik keperawatan termasuk didalamnya dokumentasi terhadap intervensi keperawatan independen dan interdependen.Keikutsertaan dalam melaksanakan kode (seperti kode ANA) menunjukkan bahwa perawat mempunyai tanggung jawab. Kode ini memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap klien (indivu dan masyarakat terpenuhi. Standar tanggung jawab individu perawat professional menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja dalam praktik keperawatan meliputi dokumentaasi yang independen dan interdependen.

E. Standar Asuhan Keperawatan American Nurses Association (ANA) 1973Standar asuhan keperawatan oleh perawat terdiri dari 10 bagian. Bagian-bagian yang disebutkan merupakan tanggung jawab seorang perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan dan yang melakukan tindakan keperawatan. Sepuluh tanggung jawab yang disebutkan oleh American Nurses Association tersebut (ANA) adalah :1. Perawat memiliki tanggung jawab untuk memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup.

2. Melindungi hak hak (privasi) klien.3. Mempertahankan kompetensi dalam asuhan keperawatan dan mengenal klien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap intervensinya.

4. Melindungi klien jika intervensi dan keselamatannya terancam yang diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis, illegal.

5. Menggunakan kemampuan indvidu sebagai criteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas delegasi dalam aasuhan keperawatan kepada profesi kesehatan lainnya.

6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.

7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktek / pelayanan dan pendidikan keperawatan.

8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan (tenaga perawat) dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.

9. Mempromosikan kesehatan melalui kerja sama dengan masyarakat dan profesi kesehatan lainnya.

10. Menolak memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.

F. Lingkup Tindakan Keperawatan IndependenTanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :1. Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil monitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan.

2. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau mencegah resiko mempertahankan keselamatan klien.

3. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana intervensi selanjutnya. Respon-respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, intervensi keperawatan untuk memberikan istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya.

4. Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu implementasinya. Komponen-komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan modifikasi criteria hasil dan catatan pengajaran klien.G. Lingkup Tindakan Keperawatan InterdependenTindakan keperawatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan dalam tim dengna profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, ketrampilan, dan focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdepenen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali oleh department-department lain (seperti farmasi atau bank darah) tetapi dilakukan oleh perawat.Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana intervensi dengan profesi kesehatan lainnya, seperti dokter, farmasi, ahli gizi, dan fisioterapis. Dokumentasi keperawatan perlu merefleksikan gambaran tentang pelaksanaan suatu proses. Pada tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.Tindakan keperawatan independen memerlukan suatu bukti yang terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya program medis khusus termasuk pengobatan yang diberikan,penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain, masuk rumah sakit, rujukan ataupun pemulangan klien.Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen: pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus dituliskan perawat pada dokumentasi meiputi tanda-tanda vital, penghisapan secret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan instruksi dokter.H. Standar Tanggung Jawab Profesi KeperawatanPenentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar dokumentasi keperawatan merupakann fungsi utama suatu organisasi keperawatan. Suatu profesi yang telah menentukan suatu standar menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam pendekatan problem solving.Perawat mempunyai suatu kehilangan tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, memberikan rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini sangat sesuai dengan profesi keperawatan yang melakukan kolaboraasi dengan profesi kesehatan lainnya dan mempunyai peran yang penting dalam menentukan suatu standar keperawatan.Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan meliputi :1. Menggunakan standar untuk pendokumentasian dan penyimpanan

2. Memberi masukan sebagai suatu code

3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pendokumentasian

4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan.

5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien6. Memenuhi permintaan kelompok, tim akreditsi dan pemakai/masyarakat

I. Standar Disusun Oleh Pelayanan KesehatanStandar dokumentasi seperti yang telah dibahas sebelumnya adalah penyimpanan dokumentasi berdasarkan instansi pelayanan kesehatan. Standar tersebut meliputi kebijaksanaan , prosedur pelaksanaan standar, serta criteria kualifikasi pernyataan tulisan.jika kebijaksanaan sudah tertulis dan diketahui oleh staf perawat, maka semua pendokumentasian harus mangacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi. Harapan tersebut mencakup :1. Isidata, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul, dan identifikasi perawat.2. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati3. Prosedur koreksi jika ada kesalahan4. Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada dokumentasi klien5. Prosedur untuk pendokumentasian instruksi verbal6. Tanggal pndokumentasian7. Akses terhadap pendokumentasian klien8. Pengunaan formulir standar9. Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatan.Perbedaan Standar Kebijaksanaan dangan Standar Praktik:1. Standar Kebijaksanaan : perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan aan menandatangani pada bagain tempat yang tersedia2. Standar Prosedur : jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar.

Saat membuat suatu pendokumentasian, perawat harus memasukkan kategori-kategori berikut yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien. Kategori informasi tersebut seperti, Data demografik, Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, Formulir persetujuan, Diagnosa, Pengobatan, Catatan perkembangan /kemajuan, Catatan secara berkesinambungan (flow sheet), Catatan perawat, Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment), Catatan laboratorium, Laporan rontgen ( X ray ), Ringkasan pasien pulang.

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULANDokumentasikeperawatan diartikan sebagai suatu informasilengkapyang meliputistatus kesehatan pasien, kebutuhanpasien, kegiatanasuhan keperawatan serta respons pasienterhadap asuhan yang diterimanya.

Dalam melaksanakan suatu pendokumentasian pada pasien, diperlukan suatu pedoman yang meliputi : Dasar Faktual, Keakuratan, Kelengkapan, Keterkinian, Organisasi, dan Kerahasiaan.Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi status kesehatan klien yang dilakukan untuk mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan. Dan bertujuan pula untuk suatu penelitian, keuangan, hokum, dan etika.

Diantaranya tujuan tersebut diatas, pendokumentasian memiliki manfaat yang sangat penting di segala bidang/ aspek-aspek kehidupan diantaranya : Hukum, Jaminan mutu (kualitas pelayanan), Komunikasi, Keuangan, Pendidikan, Penelitian, dan Akreditasi,

Dokumentasi keperawatan memiliki suatu komponen-komponen yaitu model komponen Dokumentasi Keperawatan yang meliputi : Komunikasi, Dokumentasi proses keperawatan serta Standar dokumentasi.

Dari segi isi pencatatan, prinsip-prinsip pencatatan yang diterapkan adalah Mengandung nilai administrative, Mengandung Nilai Hukum, Mengandung Nilai Keuangan, Mengandung Nilai Riset, dan Mengandung Nilai EdukasiDAFTAR PUSTAKA

http://blog.ilmukeperawatan.com/dokumentasi-asuhan-dalam-pelayanan-keperawatan-dan-kebidanan.html

http://www.docstoc.com/docs/6850312/Dokumentasi-KeperawatanCatatan dari Bu Ratna (Luh Made Ayu Ratna Dewi, S.kep)http://ind.proz.com/kudoz/indonesian_to_english/education_pedagogy/1440376-dokumentasi_keperawatan.htmlSMK Kesehatan Bali Medika9