DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya

sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990).

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara

melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau

dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990).

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses

keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/asuhan keperawatan yang bermutu dan

dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang

mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap

asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada

proses keperawatan meliputi Standard I: Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II:

Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III: Dokumentasi Perencanaan keperawatan,

Standard IV: Dokumentasi Implementasi, Standard V: Dokumentasi Evaluasi.

Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam

proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada

asuhan keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien

diabetes militus yang digunakan sebgai bahan kajian dan untuk meningkatkan pengetahuan

penulis.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Pembuatan makalah ini bertujuan untuk memahami tentang dokumentasi keperawatan

pada asuhan keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien

diabetes militus.

2. Tujuan Khusus

a. untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap pengkajian

pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.

b. untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap analisa

data pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.

c. untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap diagnosa


C. Manfaat

1. Dapat memahami tentang dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan pasien dengan

gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.

2. untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap

pengkajian pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.

3. untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap analisa

data pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.

4. untuk mengetahui komponen-komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap diagnosa


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan

bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya

tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan

kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai:

a. Alat komunikasi anggota tim

b. Biling keuangan

c. Bahan pendidikan

d. Sumber data dalam menyusun NCP

e. Audit keperawatan

f. Dokumen yang legal

g. Informasi statistik

h. Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal

yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

a. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga

pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

b. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien/keluarganya tentang informasi / data yang

penting tentang keadaannya.

c. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

d. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat

mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian

sampai evaluasi.

e. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan

kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat.

f. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap

pasien mempunyai masalah yang berbeda.

g. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus

disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

h. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil

agar tidak mudah dihapus.

i. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan

yang benar kemudian ditanda tangani.

j. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis

k. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data

terakhir.

l. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

3. Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup

a. Pengkajian

- Mengumpulkan Data

- Validasi data

- Organisasi data

- Mencatat data

b. Diagnosa Keperawatan

- Analisa data

- Identifikasdi masdalah

- Formulasi diagnosa

c. Perencanaan/Intervensi

- Prioritas Masalah

- Menentukan tujuan

- Memilih strategi keperawatan

- Mengembangkan rencana keperawatan

d. Pelaksanaan/implementasi

- Melaksanakan intervensi keperawatan

- Mendokumentasikan asuhan keperawatan

- Memberikan laporan secara verbal

- Mempertahankan rencana asuhan

e. Evaluasi

- Mengidentifikasikan kriteria hasil

- Mengevaluasi pencapaian tujuan

- Memodifikasi rencana keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Definisi

Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap

situasi/kondisi yang dialami pasien/klien untuk tujuan perumusan masalah/diagnosa

keperawatan.

b. Kegiatan Dalam Pengkajian

- Pengumpulan / koleksi data

- Validasi data

- Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam

mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit

- Identifikasi pola / masalah

Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk

mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.

c. Koleksi Data

1) Ruang lingkup koleksi data

- Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll.

- Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan

- Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya

- Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL

- Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan

- Tingkat perkembangan dan kebutuhan

2) Ruang Lingkup koleksi data

- Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

- Sumber-sumber kekuatan

- Kekurangan/kelemahan/keterbatasan fisik

- Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

- Harapan klien terhadap perawatan

- Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

d. Jenis Data

1) Data Objektif

- Disebut juga tanda (sign)

- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium

2) Data Subjektif

- Disebut juga gejala (symptom)

- Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan

- Contoh : klien merasa nyeri, khawatir

3) Karakteristik data yang baik

- Lengkap

- Akurat dan nyata

- Relevan

4) Pengorganisasian Data

a) Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi

masalah keperawatan

b) Metode pengorganisasian data :

- Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”

- Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”

Pola persepsi penanganan kesehatan

Pola nutrisi metabolisme

Pola eliminasi

Pola aktifitas latihan

Pola istirahat – tidur

Pola persepsi diri – konsep diri

Pola hubungan peran

Pola sexual – reproduksi

Pola koping – stress – toleransi

Pola sistem nilai – kepercayaan

2. Diagnosa Keperawatan

Definisi

Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.

Proses pemecahaan masalah mencakup:

a. Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan.

b. Mencari dan menentukan penyebab permasalahan

c. Menentukan tanda dan gejala dari masalah

Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode:

PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)

Contoh Penulisan Diagnosa:

“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “

3. Perencanaan : harus mencakup

a. Perumusan tujuan

- Berfokus pada masyarakat

- Jelas dan singkat

- Dapat diukur dan diobservasi

- Realistis

- Ada target waktu

- Melibatkan peran serta masyarakat

b. Rencana tindakan

- Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan

- Mengarah pada tujuan yang akan dicapai

- Realistis

- Disusun berurutan dan ada rasionalnya

c. Kriteria hasil

- Menggunakan kata kerja yang tepat

- Dapat dimodifikasi

- Spesifik

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan:

a. Berisikan informasi yang penting dan jelas

b. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

c. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

d. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

a. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

b. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

c. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

d. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan

e. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan

keperawatankepada pasien.

f. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

a. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

b. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

c. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

d. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

e. Berikan tanda tangan dan nama jelas

4. Implementasi Keperawatan

a. Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

b. Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari

masalah dilakukan oleh :

- Perawat

- Perawat dan klien

- Perawat dan keluarga

- Perawat, klien dan keluarga

- Tenaga non keperawatan lain

Dan kegiatan yang dilakukan :

a. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data.

Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan

backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan

kemampouan pergerakannya

b. Melaksanakan intervensi keperawatan

c. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

d. Memberikan laporan keperawatan secara verbal

e. Mempertahankan rencana asuhan

5. Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

a. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif)

setelah tindakan dilakukan.

b. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan

pelayanan kesehatan kepada pasien.

c. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

d. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

e. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan

keluarganya

6. Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi

a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

d. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan

intervensi

7. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah

tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang

tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari

kealpaan (lupa)

e. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

g. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga

tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan

keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang

mempunyai resiko tambahan.

j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi

kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

l. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien

untuk memperjelas maksud.

Contoh : Klien nampak cemas (salah)

Klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin

bertemu'. suaminya dulu sebelum mati'

m. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

8. Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

a. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal

ini penting untuk :

- Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu

terjadi

Contoh: Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat

kembali

- Quality Assurance (menjamin mutu) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah

dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat

- Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan

(evaluasi klinis)

b. Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada,

untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam

setiap shift jaga

c. Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

- Dokumen tentang kondisi klien

- Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen

- Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

d. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membpntu perhitungan

anggaran biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan

- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

- Selalu membuat nama jelas dan paraf

- Catatan meliputi :

Pengkajian

Intervensi à aktivitas

Evaluasi à respon

Contoh pencatatan implementasi :

No Hari/ tgl JamNo. dx

Tindakan keperawatan TTD

1 Sabtu7-3-1998

08.00 1 Membantu pasien memberi makanRespon

YUNI

Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah________________________

09.00 2 Mengukur tanda vitalRespon / hasil :TD : 150/90 mmHgS : 37.8oCRR : 24 x/mntKlien mengeluh pusing ____________

YUNI

9. EVALUASI

a. Pengertian

- Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil/perbuatan dengan standar untuk tujuan

pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai

- Evaluasi keperawatan: membandingkan efek/hasil suatu tindakan keperawatan dengan

norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat

- Tahap akhir dari proses keperawatan

- Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak

- Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep

- Menentukan efektif/tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap

masalah kesehatan

b. Tahap Dalam Evaluasi

- Mengidentifikasi kriteria hasil à standar untuk mengukur keberhasilan

- Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam

waktu 1 mg BB naik ½ kg

- Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan

kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg

- Modifikasi rencana keperawatan

c. Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

- Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapai

- Ubah dx keperawatan/masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang

baru

- Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

d. Macam Evaluasi

- Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah

dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa

pusing

- Evaluasi Sumatif à SOAPIER

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada

tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

B. Konsep Dokumentasi Asuhan Keselamatan dan Keamanan

1. Pengertian

Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang mengakibatkan

gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan berkembang menjadi komplikasi

makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologist. (Barbara C. Long).

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan multi

sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau

kerja insulin yang tidak adekuat. (Brunner dan Sudart).

Diabetes mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor

lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hyperglikemia

kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol.(WHO).

Diabetes mellitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat

peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik absolut

maupun relatif. (Suyono, 2002).

2. Etiologi

Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu :

a. Faktor genetik

Riwayat keluarga dengan diabetes:

Pincus dan White berpendapat perbandingan keluarga yang menderita diabetes mellitus

dengan kesehatan keluarga sehat, ternyata angka kesakitan keluarga yang menderita diabetes

mellitus mencapai 8, 33 % dan 5, 33 % bila dibandingkan dengan keluarga sehat yang

memperlihatkan angka 1, 96 %.

b. Faktor non genetik

1.) Infeksi

Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetic

terhadap diabetes mellitus.

2.) Nutrisi

a.) Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.

b.) Malnutrisi protein

c.) Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.

3.) Stres

Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya menyebabkan

hyperglikemia sementara.

4.) Hormonal

Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi, akromegali karena

jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah

tinggi, feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat

3. Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu :

a. Diabetes mellitus type insulin, Insulin Dependen diabetes mellitus (IDDM)

Dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset diabetes (JOD), klien tergantung pada pemberian

insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada

anak-anak atau usia muda dapat disebabkan karena keturunan.

b. Diabetes mellitus type II, Non Insulin Dependen diabetes mellitus (NIDDM)

Dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset diabetes (MOD) terbagi dua yaitu:

1.) Non obesitas

2.) Obesitas

Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta pankreas, tetapi biasanya

resistensi aksi insulin pada jaringan perifer.

Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak dengan obesitas.

c. Diabetes mellitus type lain

1.) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas, kelainan hormonal, diabetes karena

obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin, kelainan genetik dan lain-lain.

2.) Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain :

Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik.

3.) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak

dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon

pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk

mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

4. Patofisiologi

Sebagian besar patologi diabetes mellitus dapat dikaitkan dengan satu dari tiga efek

utama kekurangan insulin sebagai berikut:

a. Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat peningkatan konsentrasi

glukosa darah setinggi 300 sampai 1200 mg/hari/100 ml.

b. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah penyimpanan lemak, menyebabkan

kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler yang

mengakibatkan aterosklerosis.

c. Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.

Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada diabetes mellitus

yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam urine klien diabetes mellitus. Bila

jumlah glukosa yang masuk tubulus ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas

225 mg.menit glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine. Jika jumlah

filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka luapan glukosa terjadi bila kadar

glukosa meningkat melebihi 180 mg%.

Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat ke metabolisme

telah dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir semua energinya pada lemak, kadar

asam aseto – asetat dan asam

5. Manifestasi Klinis

Pada tahap awal sering ditemukan :

a. Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap

ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik

cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.

b. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri,

sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

c. Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar).

Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan,

tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.

d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang.

Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama

mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh

terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada

di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM

walaupun banyak makan akan tetap kurus

e. Mata kabur

Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa–sarbitol fruktasi) yang disebabkan

karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga

menyebabkan pembentukan katarak.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Glukosa darah sewaktu

b. Kadar glukosa darah puasa

c. Tes toleransi glukosa

Kriteria diagnostic WHO diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemerisaan:

a. Glukosa plasma sewaktu >200mg/dl (11,1 mmol/L)

b. Glukoda plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c. Glukosa plasma dari sample yang diambil 2 jm kemudian sesugah mengkonsumsi 75gr

karbohidrat (2 jam post prandial (pp) >200mg/dl)

7. Penatalaksanaan

Untuk penatalaksanaannya perlu memperhatikan 4 pilar utama yaitu:

a. Penyuluhan

Penyuluhan ditujukan pada penderita DM, keluarga , pendamping/orang yang

merawat penderita sehari-hari. Penyuluhan bagi pasien DM tidak hanya dilakukan oleh

dokter yang menghimbau tetapi juga oleh segenap jajaran yang terkait seperti perawat

penyuluh, ahli gizi,pekerjaan sosial.

Disadari penyuluhan pada lansia tidak mudah apalagi bagi penderita yang suda hada

gangguan pendengaran, kesukaran bicara, demensia, aktivitas fisik sudah Sangay menurun.

Penyuluhan dapat diberikan individu atau dalam grup-grup Cecil sehingga lebih efektif.

b. Perencanaan Makan

Perencanaan makan pada lansia dikaitkan dengan tujuan mencapai berat badan ideal

basal metabolismo index antara 22-25 pada laki-laki dan 18-24 pada wanita termasuk diet

bila komplikasi-komplikasi sudah ada, pemberian serat yang cukup 23-25 gram perhari,

pemberian vitamin dan mineral yang cukup.

Makanan terbagi dalam 3 porsi : makan besar pagi 20%, siang 30% dan sore 25%

ditambah makan ringan total 10-15%.

Komposisi makanan seimbang yang dianjurkan yaitu karbohidrat 60-70%, protein 10-15%

dan lemak 20-25%. Jumlah kalori tentu disesuaikan yaitu kebutuhan basal 24-35 kalori /

KGB ditambah aktivitas penderita 10-30 % dari kalori basal.

c. Latihan Jasmani

Manfaat latihan jasmani pada lansia:

- Dapat meningkatkan sensitivitas insulin

- Memperbaiki kesegaran kardiovascular

- Memperkuat otot dan tulang

- Mengurangi obesitas

- Memperbaiki kadar gula darah

- Mengurangi kebutuhan obat

- Memperbaiki problem psikososial

d. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Saat ini dikenal obat OHO yaitu:

- Golongan sulphoniluria (generasi 1,2,3) misalnya Daonil,Diamicron Amaryl

- Golongan biguanid, misalnya glucophage

- Golongan alphaglukosidase inhibitor misalnya Glucobay

- Thiazolidiones ,pioglitazone (Actos), rosiglitazone (Avandia)

- Glinid repaglinid, misalnya Novonorm

- Incretin/penghambat enzim DPP-4, sitagliptin (Januvia), vidagliptin (Galvus)

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

- Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien

- Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya

Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis

apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien

untuk menanggulangi penyakitnya.

- Aktivitas/ Istirahat

Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.

- Sirkulasi

Adakah riwayat hipertensi, AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada

kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah

- Integritas Ego Stress, ansietas

- Eliminasi

Perubahan pola berkemih (poliuria, nokturia, anuria), diare

- Makanan/Cairan

Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan

diuretik.

- Neurosensori

Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia, gangguan

penglihatan.

- Nyeri / Kenyamanan

Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)

- Pernapasan

Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi / tidak)

- Keamanan

Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

B. Diagnosa

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu

mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volune cairan aktif.

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (adanya ulkus).

4. Resiko infeksi dengan faktor resiko destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

terhadap pathogen

5. Resiko injury dengan factor resiko infeksi mikroorganisme

6. Kurang pengetahuan berhubungan gengan keterbatasan paparan

C. Perencanaan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu

mengabsorbsi makanan karena faktor biologi

NOC :

Nutritional status : Food and fluid intake:

- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

- Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi

Nutritional status : Weight control:

- BB ideal sesuai dengan tinggi badan

- Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

NIC:

Nutrition Management:

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penberian diit

- Kaji adanya alergi makanan

- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Nutrition Monitoring:

- Monitor adanya penurunan BB

- Monitor lingkungan selama makan

- Monitor mual muntah

- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volune cairan aktif

NOC:

Fluid balance:

- Mampu mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB

- Hematokrit dbn

- TD, Nadi, Suhu tubuh dbn

Status Hydration:

- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

- Elastisitas turgor kulit baik

- Membrab mukosa lembab

- Tak ada rasa haus yang berlebihan

NIC:

Fluid Management:

- Monitor vital sign

- Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik)

- Kolaborasi pemberian cairan Intra Vena

- Dorong masukan oral

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (adanya ulkus)

NOC:

Tisue Integrity : Skin and Muccous Membrane

- Mampu mempertahankan integritas kulit yang baik (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi,

dan pigmentasi kulit)

- Tidak ada luka maupun lesi pada kulit maupun jaringan

- Perfusi jaringan baik

- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit

NIC:

Pressure Management:

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

- Monitor kulit adanya kemerahan

- Monitor aktivitas dan mobilisasai pasien

4. Resiko infeksi dengan faktor resiko destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

terhadap pathogen

NOC:

Risk Control:

- Monitor intensitas cemas

- Mengetahui faktor resiko

- Memonitor perubahan status kesehatan

Knowledge:

Infection Control:

- Mendiskripsikan cara penularan/penyebaran infeksi

- Mendiskripsikan faktor penyebab infeksi

- Mendiskripsikan tindakan untuk mengurangi/mencegah infeksi

- Mendiskripsikan tanda dan gejala infeksi

NIC:

Infection Protection:

- Monitor tanda dan gejala infeksi

- Monitor sifat mudah luka dari infeksi

- Monitor nilai WBC

Control Infection:

- Observasi dan laporkan tanda gan geja infeksi (RKTDF)

- Catat dan laporkan nilai Laboratorium

- Istirahat yang adekuat

- Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

- Gunakan teknik aseptic steril selama tindakan perawatan luka

- Latih pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

5. Resiko injuri dengan factor resiko infeksi mikroorganisme

NOC:

Risk Control:

- Pasien tebebas dari cedera

- Mampu menjelaskan cara/ metode untuk mencegah injury/cedera

- Mampu mengidentifikasi gaya hidup untuk mencegah injury

- Mempu mengenali perubahan status kesehatan

NIC:

Environment Management:

- Sediakan lingkungan yang nyaman untuk pasien

- Identifikasi kebutuhan kemanan pasien sesuai dengan koordinasi fisik dan fungsi kognitif

- Mmberikan penerangan yang cukup

- Menganjurkan keluarga menemani pasien

- Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

- Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi

NOC:

Knowledge: Disease Process

- Menggambarkan proses penyakit

- Menggambarkan proses penyakit

- Menggambarkan faktor pemberat

NIC:

Teaching: Disease Process

- Diskusikan dengan klien tentang penyakitnya

- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di

masa yang akan gating (rencana diit dan penggunaan makanan tinggi serat)

- Diskusikan pentingnya melakukan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan pasien

maupun keluarga

D. Implementasi

Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang

telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan

rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal,

intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan

selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi,

dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon

pasien.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini

adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan

tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam

menentukan sejauh mana tujuan

tercapai:

1. Berhasil: prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di

tujuan.

2. Tercapai sebagian: pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang

ditentukan dalam pernyataan tujuan.

3. Belum tercapai.: pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan

sesuai dengan pernyataan tujuan.

F. Dokumentasi

Mendokumentasikan semua hal yang telah dikerjakan merupakan hal sangat pemting

untuk pertanggungjawaban dan tanggung gugat.

BAB III

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Dalam format pengkajian yang paling atas terdapat tanggal masuk, jam masuk,

ruang/kelas, nomor kamar dan nomor registrasi dengan tujuan memudahkan perawat

mengetahui klien berada di ruang mana, selain itu untuk mengetahui klien masuk dari tanggal

berapa dan sudah berapa lama perawat memberikan askep kepada klien tersebut.

1. Data Biografi

Dalam dokumentasi pada bagian ini sudah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan

untuk mengkaji status pasien yang dapat dijadikan pedoman perawatan pasien dengan

kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.

2. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit

Dalam dokumentasi bagian ini agar lebih mengetahui pasien dengan kebutuhan nutrisi

pada klien diabetes militus, perlu ditambahkan beberapa komponen, yaitu :

- Kapan, dimana dan berapa lama penyakit yang pernah dialami oleh klien

- Obat – obatan yang biasa dikonsumsi dan berapa lama obat – obatan tersebut dikonsumsi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dalam dokumentasi bagian ini masih mempunyai kekurangan yang seharusnya ditambahkan

karena komponen ini sangat berpengaruh pada kebutuhan keselamatan dan keamanan, yaitu:

o Faktor yang dapat memperingan keluhan klien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Jika format pemeriksaan fisik yang ada dikaitkan dengan konsep dasar pada BAB II, sudah

sesuai karena format ini sudah mengarah pada data focus pemenuhan kebutuhan keselamatan

dan keamanan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Di dalam format ini terdapat komponen : sinar x, USG, laboratorium. Komponen ini

bertujuan sebagai penunjang dokumentasi data focus pada pemenuhan kebutuhan

keselamatan dan keamanan.

VI. OBAT – OBATAN

Pada komponen ini, pendokumentasiannya sudah sesuai dengan kebutuhan pasien.

Namun, perlu didokumentasikan juga : dosis obat, ferekuensi penggunaan obat yang dapat

berpengaruh pada keselamatan dan keamanan pasien.

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

Dalam format ini, komponen - komponen yang ada sudah mengarah pada

kebutuhan keselamatan dan keamanan pasien.

VIII. KEADAAN PSIKOLOGI

Sudah sesuai dengan konsep dasar yang terdapat di bab II. Namun analisa

kelompok perlu ditambahkan komponen sebagai berikut :

- Harapan pasien terhadap penyakitnya

- Pandangan pasien terhadap penyakitnya

Komponen ini berguna untuk menunjang keadaan psikologi klien yang berpengaruh pada

kebutuhan keselamatan dan kenyamanan.

IX. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Sudah sesuai dengan konsep dasar yang ada pada bab II karena factor factor yang

ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan sangat berpengaruh terhdap kebutuhan

kesehatan dan keamanan.

X. TANGGAL PENGKAJIAN DAN TANDA TANGAN

Tanggal pengkajian dan tanda tangan sudah tercantum di dalm format pengakajin ini, dengan

tujuan untuk mengetahui siapa yang mengkaji dan kapan pengkajian tersebut dilakukan.

Selain itu juga berfungsi sebagai bukti tertulis untuk tanggung jawab dan tanggung gugat.

ANALISA DATA

Pada analisa data terdapat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,data

focus,etiologi, dan masalah. Identitas yang terdapat diatas table berguna agar mempermudah

perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.

· Pada data focus dibagi menjadi 2 yaitu:Data Obyektif ( data yang didapat dari hasil

pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data Subyektif ( data yang didapat dari

keluhan pasien/dari hasil anamnesa). Data ini untuk mempermudah perawat dalam

menentukan masalah kebutuhan pasien.

· Pada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan penyakit pasien. Data

etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat dalam merumuskan diagnosa dan

intervensi.

· Pada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat sesuai dengan data-data

yang telah didapat dan ditulis pada data focus. Masalah ini berfungsi untuk

mempermudahkan perawat dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan terhadap

pasien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pda format diagnosa keperawatan terdapat juga nama , nomor kamar ,nomor register, umur,

kelas. Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data

pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Pada format diagnosa

keperawatan terdapat kolom antara lain: No.Dx, Diagnosa keperawatan,Tanggal

ditemukan,Tanggal teratasi, dan paraf.

No.Dx harus diisi berdasarkan jumlah diagnosa keperawatan yang telah ditentukan

oleh perawat,agar mempermudah perawat dalam pendokumentasian dan memperkecil

kemungkinan tertukarnya data.

Diagnosa Keperawatan ditulis berdasarkan masalah dan etiologi yang telah

ditentukan. Diagnosa berfungsi untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil

yang menjadi tanggung gugat perawat.Diagnosa keperawatan juga berfungsi untuk

memfokuskan,mengedintifikasi, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon

terhadap masalah actual dan resiko tinggi.

Tanggal Ditemukan ditulis berdasarkan kapan perawat menentukan masalah dan

etiologi pada pasien.berfungsi untuk memperjelas data dan membantu dalam penyusunan

tindakan.

Tanggal Teratasi ditulis apabila masalah yang ada pada pasien telah teratasi, gunanya

agar perawat mengetahui apakah masalah pasien suadah teratasi atau belum. Ini juga sebagai

pembuktian bagi perawat yang telah menyelesaikan tugasnya dengan baik sehingga masalah

pasien dapat teratasi.

Paraf wajib diisi dan disertai nama jelas perawat yang telah melakukan pemeriksaan

dan penyusunan diagnosa terhadap pasien. Tujuannya bagi perawat untuk pertanggung

jawaban, tanggung gugat, dan pembuktian bagi perawat jika terjadi masalah yang

berhubungan dengan hokum.

Sudah sesuai dengan konsep dasar dokumentasi keperawatan karena sudah mengandung

komponen PES (Proble, Etiologi, Sign& Symptom)

RENCANA TINDAKAN

Pada format rencan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat

nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar

mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan

pasien lain.

Pada format ini juga terdapat kolom-kolom yaitu kolom tanngal, no.dx, tujuan, kriteria hasil,

intervensi, rasional, dan paraf.

· Tanggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi/rencana tundakan untuk

memenuhi kebutuhan pasien.Berguna untuk memepermudah perawat dalam perencanaan dan

pendokumentasian.

· No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh perawat.

Tujuannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan mengurangi

kemungkinan terjadinya pertukaran data pada setiap kebutuhan.

· Tujuan Dan Kriteria Hasil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada pasien berfungsi

untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi dan menjadi patokan bagi perawat

untuk melakukan asuhan keperawatan. Kriteria Hasil biasanya ditulis berdasarkan data tidak

normal yang terdapat pada data focus dan ditulis menjadi keadaan normal.

· Intervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan pada pasiennya.

Berfungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan tindakan keperawatan. Disetiap

intervensi harus memiliki rasional. Intervensi keperawatan harus ditulis dengan spesifik dan

dinyatakan denagn jelas(operasional) dan dimulai dengan kata kerja/kata perintah. Pda

penyusunan intervensi perawat juga harus merencanakan tindakan mandiri dan kolaboratif

dengan tenaga kesehatan lain.

· Rasional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh parawat, rasional disertakan untuk

membantu perwat pelaksanaan dalam menhubungkan prinsip patofisiologi dan psikologi

dengan intervensi keperawatan yang dipilih. Rasional juga dapat mempermudah perawat

dalam menentukan apakah intervensi benar-benar dibutuhkan oleh pasien atau tidak.

· Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi

perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan hokum.

CATATAN KEPERAWATAN

Pada format catatan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat

nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar


pasien lain. Ditable catatn keperawatan juga terdapat:

· Tanggal Dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan

terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.

· No.Dx No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh

perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan mengurangi

kemungkinan terjadinya pertukaran data pada setiap kebutuhan.

· Implementasi ditulis setelah selesai melakukan tindakan keperawatan. Pda tahap implementasi

harus sesuai dengan intervensi,setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus

didokumentasikan pada kolom implementasi dan ditulis hasil dari tindakan tersebut (respon

pasien).



EVALUASI

Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor

kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar


pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:

· Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan

terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.

· Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap

evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP

S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan

dengan criteria hasil

O : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga

berhubungan dengan criteria hasil.

A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak

P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.



BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pada format tahap pengkajian sudah terdapat komponen-komponen yang perlu

didokumentasikan pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan. Namun ada

beberapa yang perlu ditambahkan seperti pada bagian :

a. Riwayat Kesehatan sebelum sakit

b. Riwayat Penyakit sekarang

c. Obat-obatan, dan

d. Keadaan psikologi

Sedangkan pada tahap analisa data sampi evaluasi sudah menggunakan konsep

dokumentasi yang baik dan benar sesuai dengan konsep dasar yang ada sehingga di dalam

tahapan ini tidak perlu ada penambahan data lagi.

B. Saran

Dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian dalam asuhan keperawatan

pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan perlu memperhatikan bagian riwayat

kesehatan saat ini terutama pada keluhan yang dirasakan pasien. Pada tahap pengkajian perlu

didokumentasikan pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan sensori dan ekstremitas karena

pemeriksaan ini mengarah pada kebuthan keselamtaan dan keamanan.

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI. 1994. Jakarta : PPNI

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Documents

Transcript of DOKUMENTASI KEPERAWATAN