skripsi kualitas dokumentasi asuhan keperawatan

SKRIPSI

KUALITAS DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI PAVILIUN VINOLIA DAN RUANG DAHLIA INSTALASI RAWAT INAP

RSUD KOTA YOGYAKARTA

Skripsi ini disusun sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh Gelar Sarjana Keperawatan

Diajukan oleh:

GEDE EKA SUTARJAYA

KP.03. 00182

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA

YOGYAKARTA

2007

Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta

Gede Eka Sutarjaya*, Edi Sumbodo**, Ngatini***.

INTISARI

Latar belakang: Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi keperawatan. Dan berdasarkan studi dokumentasi didapatkan hasil penilaian instrumen A tahun 2006 dengan rata-rata 49,6% untuk Ruang Dahlia dan 81,4 di Paviliun Vinolia sehingga dilakukan penelitian ini. Tujuan Penelitian: Mengetahui tentang kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia IRNA RSUD Kota Yogyakarta. Metode Penelitian: Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental dengan pendekatan evaluasi yaitu dengan observasi berkas rekam medik pasien Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta. Penentuan sampel penelitian ini adalah total sampling. Hasil penelitian: Diperoleh kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta sudah baik dengan prosentase rata-rata aspek pengkajian adalah 87,57%, diagnosa 79,47%, perencanaan 64,72%, tindakan 87,64%, evaluasi 79,73% dan dari aspek catatan asuhan keperawatan sebesar 79,07%. Dan rata-rata secara umum kualitas dokumentasinya adalah 79,70%.

Kata kunci: Dokumentasi Keperawatan, Kualitas * Mahasiswa Program Studi Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta ** Kepala Bidang Keperawatan RSUD Kota Yogyakarta *** Kepala Ruang Unit Stroke RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan rahmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi

dengan judul “Kualitaas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun

Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Yogyakarta”.

Adapun skripsi ini disusun persyaratan mencapai derajat Sarjana

Keperawatan. Hanya dengan bantuan, petunjuk dan saran dari berbagai

pihak, penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan tepat waktu. Untuk itu,

dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan ucapan terimakasih

sebesar-besarnya kepada:

1. Bapak dr. R. Dradjat Boediman, Sp.A(K), M.Sc, D.Med, Sc., selaku Ketua

STIKES Wira Husada Yogyakarta.

2. Bapak Catur Budi Susilo, S.Pd, S.Kp, M.Kes, selaku Ketua Jurusan Ilmu

Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta.

3. Bapak dr. R. Djoko Sarwono, selaku dosen pembimbing akademik

4. Bapak Edi Sumbodo, SKM. M.Kes, selaku dosen pembimbing skripsi.

5. Ibu Ngatini S.kep, Ns, selaku dosen pembimbing pendamping.

6. Bagian diklat RSUD Kota Yogyakarta yang telah memberikan izin studi

pendahuluan penelitian.

7. Urusan Rekam Medik yang telah memberikan informasi tentang data

jumlah perawat, jumlah pasien rawat inap dan BOR di RSUD Kota

Yogyakarta

8. Ibu, Bapak dan seluruh keluarga di Bali yang telah memberikan dorongan

dan do’a dalam menyelesaikan skripsi ini.

9. Deniez yang selalu memberi dorongan dan semangat agar cepat

selesainya skripsi ini.

10. M’lina, Kongja, Adi, Dewik, Dayu dan Gek Wiek atas bantuannya dalam

penyusunan skripsi ini.

11. Qhirty sahabatku, dan semua teman-teman kelas B atas kekompakan

dan kerjasamanya selama ini

12. Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu peneliti baik secara

langsung maupun tidak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan skripsi ini

masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu kritik dan saran yang

membangun dari para pembaca sangat penulis harapkan demi

kesempurnaan skripsi ini. Penulis berharap semoga semoga skripsi ini dapat

bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi para pembaca.

Yogyakarta, Agustus 2007

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL HALAMAN PENGESAHAN INTISARI KATA PENGANTAR .................................................................................... i DAFTAR ISI ................................................................................................. iii DAFTAR TABEL .......................................................................................... v DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... vi BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ........................................................................... 1 B. Rumusan Masalah ..................................................................... 6 C. Tujuan Penelitian ....................................................................... 7 D. Manfaat Penelitian ..................................................................... 7 E. Ruang Lingkup ........................................................................... 8 F. Keaslian Penelitian ..................................................................... 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori .......................................................................... 10

1. Dokumentasi Keperawatan ................................................... 10 a. Pengertian ....................................................................... 10 b. Manfaat dan tujuan .......................................................... 11 c. Elemen Dokumentasi Keperawatan ................................. 15

2. Konsep Kualitas .................................................................... 24 a. Pengertian ....................................................................... 24 b. Dimensi Kualitas .............................................................. 25 c. Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan ................... 26 d. Standar Asuhan Keperawatan ......................................... 30 e. Faktor yang Memepengaruhi Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan....................................................... 31

B. Kerangka Konsep ....................................................................... 36 C. Pertanyaan Penelitian ................................................................ 36

BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian .......................................................................... 37 B. Tempat dan Waktu Penelitian .................................................... 37 C. Populasi dan Sampel ................................................................. 37 D. Definisi Operasional ................................................................... 38 E. Variabel Penelitian ..................................................................... 39 F. Hubungan Antar Variabel ........................................................... 39

G. Teknik Pengumpulan Data......................................................... 40 H. Instrumen Penelitian .................................................................. 40 I. Uji Validitas ................................................................................ 41 J. Analisa Data .............................................................................. 41

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Observasi Pelaksanaan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan ................................................... 43 B. Hasil Observasi dan Pembahasan ..................................................... 45

1. Pengkajian ................................................................................... 45 2. Diagnosa ..................................................................................... 46 3. Perencanaan ............................................................................... 48 4. Tindakan ...................................................................................... 49 5. Evaluasi ....................................................................................... 50 6. Catatan Asuhan Keperawatan ..................................................... 52 7. Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan

Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia ...................... 55

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ...................................................................................... 56 B. Saran ............................................................................................... 57

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

DAFTAR TABEL Tabel 1.1 : Penggunaan BOR rata-rata di RSUD Kota Yogyakarta ............. 5 Tabel 1.2 : Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Kota Yogyakarta Desember 2005-Februari 2006 ........ 6 Tabel 4.1 : Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Asuhan Keperawatan Pavilion Vinolia ........................................ 43 Tabel 4.2 : Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia ........................................ 44 Tabel 4.3 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Pengkajian ................................... 45 Tabel 4.4 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Diagnosa ..................................... 46 Tabel 4.5 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Perencanaan ............................... 48 Tabel 4.6 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Tindakan ...................................... 49 Tabel 4.7 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Evaluasi ....................................... 51 Tabel 4.8 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Catatan Asuhan Keperawatan ..... 52 Tabel 4.9 : Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia .................... 55

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 : Kriteria SMART ...................................................................... 20 Gambar 2.2 : Piramida Hierarki Maslow....................................................... 20 Gambar 2.3 : Kerangka Konsep ................................................................... 36 Gambar 3.1 : Hubungan Antar Variabel ....................................................... 39

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan adalah ilmu yang berkenaan dengan masalah-masalah

fisik, psikologis, sosiologis, budaya dan spiritual dari individu (Doenges,

1998). Proses keperawatan merupakan suatu kerangka yang memungkinkan

keperawatan untuk mengidentifikasi keunikannya terhadap masyarakat.

Proses keperawatan memudahkan identifikasi respon manusia terhadap

masalah kesehatan. Respon manusia memperlihatkan perubahan kesehatan,

kesejahteraan, dan gaya hidup (Atlen, 1998). Proses keperawatan juga

diartikan sebagai suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan

keperawatan kepada klien (Nurjannah, 2005).

Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses

profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan

karakteristik sesuai tuntutan secara global dan lokal. Untuk mewujudkannya

maka perawat harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara

profesional kepada klien. Salah satu bukti asuhan keperawatan yang

profesional tercermin dalam pendokumentasian proses keperawatan

(Nursalam, 2001).

Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau

semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam

persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti

pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan

keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim

kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar

komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab

perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari

keseluruhan tanggung jawab perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi

pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu

mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer, 2004).

Responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu

alasan penting dibuatnya dokumentasi keperawatan yang akurat (Iyer,

2004). Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang

diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat

digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai

kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun

ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan (Hidayat, 2001).

Dokumentasi asuhan keperawatan banyak dikritik dengan berbagai

alasan antara lain: perawat mengatakan bahwa pendokumentasian hanya

membuang waktu karena tidak ada yang membaca catatan tersebut. Dokter

juga mengatakan bahwa membaca catatan perawat hanya membuang waktu

saja karena catatan tidak berisikan informasi yang ingin diketahui tentang

kliennya (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Oleh karena itu perlu adanya

peningkatan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah

sakit, pemerintah menyusun standar pelayanan di rumah sakit yang

diberlakukan melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

436/MENKES/SK/VI/1993 dan standar asuhan keperawatan yang

diberlakukan melalui SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637

tahun 1993. Standar tersebut berlaku dimanapun asuhan keperawatan

dilakukan dan berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan

menyimpulkan apakah pelayanan/asuhan keperawatan yang

diselenggarakan di rumah sakit sudah sesuai dengan standar yang ada. Bila

sudah sesuai, maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan tersebut dapat

dipertanggungjawabkan, termasuk di dalamnya adalah mutu pelayanan

keperawatan.

Tempat penelitian akan dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah

(RSUD) Kota Yogyakarta yang merupakan rumah sakit swadana yaitu salah

satu organisasi perangkat daerah yang sesuai dengan peraturan daerah Kota

Yogyakarta nomor 42 tahun 2000. Dengan visi yaitu “Menjadi pilihan utama

dalam pelayanan perumahsakitan”. Dan misi RSUD Kota Yogyakarta yaitu:

1. Mewujudkan pengembangan pelayanan perumahsakitan dengan standar

profesi yang tinggi.

2. Mewujudkan pengembangan sarana, prasarana dan infrastruktur rumah

sakit yang modern.

3. Mewujudkan pengembangan manajemen rumah sakit yang modern.

4. Membangun sistim informasi dan manajemen rumah sakit yang handal.

5. Meningkatkan secara terus menerus: pengetahuan, keterampilan, sikap

dan kinerja pegawai.

6. Meningkatkan pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan,

pelatihan serta penelitian dan pengembangan.

7. Ikut mewujudkan Yogyakarta sebagai kota dengan lingkungan yang

bersih dan sehat.

8. Memberikan pelayanan yang memuaskan bagi semua pelanggan.

Jumlah perawat di RSUD Kota Yogyakarta adalah 151 orang. BOR

(Bed Occupancy Rate) rata-rata pada tahun 2006 adalah 71,6%. Untuk lebih

jelasnya dapat dilihat pada tabel 1.1.

Tabel 1.1 Penggunaan BOR Rata-Rata di RSUD Kota Yogyakarta

No URAIAN BULAN Rata-

rata per tahun Okt Nov Des

1 Tingkat BOR (dalam %) 61,1 70,4 71,6 71,6

2 BOR Paviliun Vinolia 24,4 24,4 82,0 49,6

3 BOR Ruang Dahlia 90,8 93,7 95,2 81,4 Sumber: Data pelayanan RSUD Kota Yogyakarta 2006

Jumlah Perawat di Paviliun Vinolia adalah 21 orang yang terdiri dari

lulusan S1 Keperawatan sebanyak empat orang, DIII Keperawatan 12 orang

dan SPK lima orang. Jumlah perawat di Ruang Dahlia adalah satu orang dari

lulusan S1 Keperawatan, 16 orang lulusan DIII Keperawatan, satu orang

lulusan DI dan lima orang dari SPK sehingga jumlah perawat di Ruang Dahlia

sebanyak 23 orang. Pada tahun 2006 jumlah tempat tidur di Paviliun Vinolia

ada 11 tempat tidur. Sedangkan di Ruang Dahlia terdapat 24 tempat tidur,

dengan rincian kelas 2 berjumlah 8 dan kelas 3 berjumlah 16 tempat tidur.

Sebagai gambaran umum jumlah pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang

Dahlia pada bulan Januari sampai Maret 2007 adalah sebanyak 633 pasien.

Ini menunjukkan bahwa masyarakat sangat banyak menggunakan jasa

pelayanan RSUD Kota Yogyakarta.

Pemilihan RSUD Kota Yogyakarta sebagai tempat penelitian adalah

karena di RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat

penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi

keperawatan, disamping itu berdasarkan hasil observasi peneliti tentang

penilaian evaluasi standar asuhan keperawatan khususnya Instrumen A yang

dilakukan oleh pihak Rumah Sakit sebagai berikut:

Tabel 1.2 Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RSUD

Kota Yogyakarta Desember 2005-Februari2006

No

Ruang Perawatan

Aspek yang dinilai Rata-rata

Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Tindakan

Evaluasi

Catatan kep

Jumlah

1 Dahlia 52,50 66,66 56,60 41,25 22,25 69,00 308,26 51,38

2 Vinolia 81,25 80,00 71,66 73,75 73,75 80,00 460,41 76,73 Sumber: Hasil Evaluasi Penilaian SAK RSUD Kota Yogyakarta 2006

Penelitian akan dilakukan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi

Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta karena dilihat dari segi kelas ruangan

tersebut sangatlah berbeda sehingga, hasil yang didapatkan nantinya dapat

sebagai perbandingan antara VIP dengan Bangsal.

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka peneliti tertarik untuk

melakukan penelitian tentang bagimana kualitas asuhan dokumentasi

keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta.

Penulis memilih dua tempat tersebut untuk lebih spesifiknya penelitian.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah:

“Bagaimanakah kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia

dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta?”.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun

Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta

dipandang dari segi studi dokumentasi asuhan keperawatan.

2. Tujuan Khusus

Mengetahui kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun


yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan/implementasi dan evaluasi.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Institusi Rumah Sakit

Sebagai masukan dan evaluasi dalam meningkatkan mutu

dokumentasi keperawatan secara umum dan khususnya di Instalasi

Rawat Inap Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai bahan masukan dalam meningkatkan mutu pendidikan

terutama dalam bidang dokumentasi keperawatan. Dan sebagai bahan

bacaan untuk menambah wawasan tentang kualitas dokumentasi

asuhan keperawatan.

3. Bagi Profesi

Sebagai masukan untuk meningkatkan kemandirian dan

profesionalisme dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan.

4. Bagi Peneliti

Mengetahui gambaran tentang kualitas dokumentasi asuhan

keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap

RSUD Kota Yogyakarta.

E. Ruang Lingkup

1. Variabel Penelitian

Variabel penelitian ini adalah dokumentasi asuhan keperawatan di

Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota

Yogyakarta.

2. Subyek Penelitian

Subyek penenelitian ini adalah berkas dokumentasi asuhan

keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap

RSUD Kota Yogyakarta periode Januari-Maret 2007.

3. Lokasi Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia

Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.

4. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juni sampai dengan Juli 2007.

F. Keaslian Penelitian

1. Lintang Sari (2005), “Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Postoperatif di Rumah Sakit Islam Kendal.” Penelitian ini

merupakan jenis studi dokumentasi dengan pendekatan retrospektif,

populasi dan sampel penelitian ini adalah berkas rekam medik pasien

bedah yang pernah dirawat di RS Islam Kendal dalam rentang waktu

Januari-Maret 2005.

2. Blestina Maryorita (2003), “Kualitas Dokumentasi Asuhan

Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit Bethesda

Yogyakarta." Sampel penelitianya adalah catatan rekam medik pasien

yang sedang dirawat pada saat penelitian dilakukan. Hasilnya,

Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif

RS Bethesda Yogyakarta termasuk kategori baik dengan pencapaian

sebesar 76,48%.

Persamaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah sama-

sama untuk melakukan studi dokumentasi keperawatan di rumah sakit,

sedangkan perbedaannya adalah lokasi penelitian.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Dokumentasi Keperawatan

a. Pengertian

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan

keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim

kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar

komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung

jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah

dokumentasi yang tertulis, formal dan sah yang berisi tentang

perkembangan pasien (Kozier et.al., 1995)

Menurut Tim Departemen Kesehatan RI tahun 1997

dokumentasi keperawatan diartikan sebagai dokumentasi informasi

tentang kegiatan keperawatan yang berhubungan dengan klien yang

bertujuan untuk merumuskan masalah klien, menerapkan rencana

tindakan yang harus dilaksanakan dan evaluasi asuhan keperawatan.

b. Manfaat dan Tujuan

Manfaat dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah

memvalidasi kebenaran tindakan yang telah dilakukan dan untuk

melindungi perawat dari kelalaian melakukan tugas. Dokumentasi

keperawatan berisi apa yang telah dilakukan oleh perawat terhadap

pasien sehingga dapat dijadikan bukti hukum bila ada penyimpangan

(Tim Departemen Kesehatan RI, 1997). Dokumentasi keperawatan

juga berfungsi sebagai sarana untuk meningkatkan kontinuitas

perawatan dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan

evaluasi pasien (Iyer, 2004).

Melalui dokumentasi, perawat dapat mengidentifikasi dengan

jelas kekuatan dan kelemahan klien, mengembangkan rencana yang

holistik bagi klien, melaksanakan rencana asuhan keperawatan dan

menilai keefektifan rencana asuhan keperawatan (Hidayat, 2001).

Tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan menurut Hidayat

tahun 2001 adalah:

1). Sebagai Alat Komunikasi

Dengan dokumentasi asuhan keperawatan dapat terjalin

komunikasi yang baik dan terkoordinasi antara perawat dengan

perawat lain untuk mencegah informasi yang berulang atau dengan

pemberi layanan kesehatan yang lain.

2). Sebagai Mekanisme Pertanggunggugatan

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang

pelaksanaan pendokumentasian sehingga kualitas kebenaran

standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan

dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena

sudah memiliki standar hukum.

3). Metode Pengumpulan Data

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien

tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif

dan mendeteksi kecenderungan yang akan terjadi. Dapat juga

digunakan sebagai bahan penelitian, karena datanya otentik dan

dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat juga

digunakan sebagai data statistik.

4). Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang

kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang melitputi bio,

psiko, sosio dan spiritual sehingga individu dapat merasakan

manfaat dari pelayanan kesehatan.

5). Sarana Evaluasi

Sebagai sarana evaluasi hasil akhir dari asuhan keperawatan yang

telah didokumentasikan berkaitan dengan tindakan keperawatan

dalam memberikan asuhan keperawatan.

6). Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga

kesehatan lain akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan

yang berhubungan dengan klien.

7). Sarana Pendidikan Lanjutan

Bukti yang telah memuat adanya sitem pendidikan yang lebih baik

dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien.

8). Digunakan Sebagai Audit Pelayanan Keperawatan

Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas pelayanan

keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi

yang dimiliki.

Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI tahun 1997

menyebutkan tujuan dari dokumentasi asuhan keperawatan adalah

sebagai berikut:

1). Komunikasi

Alat komunikasi antara tim kesehatan sehingga kesinambungan

pelayanan kesehatan yang diberikan dapat dicapai, tidak terjadi

tumpang tindih dan pengulangan dalam pemberian pelayanan.

2). Pendidikan

Informasi tentang gejala-gejala penyakit diagnosa tindakan

keperawatan, respon klien dan hasil evaluasi tindakan

keperawatan merupakan media belajar bagi anggota tim

kesehatan, mahasiswa keperawatan dan tim kesehatan lain.

3). Pengaplikasian Dana

Berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat sesuai

dengan dana yang tersedia.

4). Evaluasi

Merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil

implementasi asuhan keperawatan klien serta menjamin kelanjutan

asuhan keperawatan bagi klien dan juga untuk menilai prestasi

kerja staf keperawatan.

5). Jaminan Mutu

Memberi jaminan kepada masyarakat akan mutu pelayanan

keperawatan yang diberikan.

6). Dokumen yang Sah

Merupakan bukti nyata yang dapat dipergunakan bila didapatkan

penyimpangan dan apabila diperlukan di pengadilan.

7). Penelitian

Catatan klien merupakan sumber data yang berharga yang dapat

digunakan untuk penelitian.

c. Elemen Dokumentasi Keperawatan

1). Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama proses keperawatan

dimana pengumpulan data dilakukan secara sistematis untuk

menentukan status kesehatan klien saat ini, mengidentifikasi pola

koping klien yang lalu dan saat ini (Tim Departemen Kesehatan RI

1997). Pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengumpulan

informasi dari klien, membuat data dasar dari klien dan membuat

catatan tentang respon kesehatan klien (Hidayat, 2001).

Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial

dan spiritual (Nurjannah, 2005). Untuk mendapatkan data pasien

dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu diantaranya:

a). Observasi : Metode pengumpulan data dimana data

dikumpulkan melalui observasi visual.

b). Wawancara : Metode pengumpulan data dimana

pewawancara atau perawat mendapatkan respon dari klien

dengan tatap muka.

c). Konsultasi : Seorang spesialis diminta untuk

mengidentifikasi cara-cara pengobatan dan menangani

masalah-masalah klien.

d). Pemeriksaan : Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh

untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit yang

didasarkan pada pemeriksaan fisik, laboratorium dan

radiologi (Atlen, 1998).

Pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat sehingga,

jika data dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami

komplikasi yang besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin

diidentifikasi secara tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana

asuhan keperawatan yang tepat atau memberikan asuhan

keperawatan yang efektif (Lynn, 2006).

2). Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut Gordon adalah diagnosis yang

dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan

gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien

dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu

menolong klien (Ali. Z. cit. Nurjannah, 2005). Menurut NANDA, definisi

diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon

individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau

proses kehidupan yang aktual dan potensial (hasil konferensi NANDA

ke 9 tahun 1990).

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang

menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan

pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas

dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk

menjaga status kesehatan klien (Carpenito, 1999).

Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada lima kategori

yaitu:

a). Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan

data klinik yang ditemukan.

b). Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan

terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Pengertian lainnya

adalah sebagai keputusan klinis tentang individu, keluarga

atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami

masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi

yang sama.

c). Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data

tambahan untuk memastikan masalah keperawatan

kemungkinan untuk memastikan adanya tanda dan gejala

utama adanya faktor risiko.

d). Diagnosa keperawatan kesejahteraan atau wellness:

keputusan klinis tentang keadaan individu, keluarga atau

masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke

tingkat sejahtera yang lebih tinggi.

e). Diagnosa keperawatan sindrom: diagnosa yang terdiri dari

kelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi

yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian atau

situasi tertentu.

Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data

dasar masalah yang aktual, potensial atau risiko diidentifikasi dan

diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan

pasien kritis.

3). Perencanaan

Perencanaan merupakan suatu petunjuk yang merumuskan

tentang kegiatan keperawatan yang ditulis secara mandiri oleh

perawat, meskipun perawat telah terlibat dalam peran kolaborasi (Tim

Departemen Kesehatan RI 1997). Perencanaan merupakan

serangkaian tindakan yang dapat mencapai tujuan khusus (Nurjannah,

2005).

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang

diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001). Pada saat

ini sudah terdapat standar intervensi keperawatan dalam bentuk NIC

(Nursing Intervention Classification). NIC merupakan standar yang

komprehensif dan berdasarkan riset. NIC sangat berguna untuk

dokumentasi, komunikasi pada banyak setting, integrasi pada banyak

sistem dan setting yang berbeda. Riset yang efektif, pengukuran

produktifitas dan evaluasi kompetensi, pembiayaan dan rancangan

kurikulum (Bulechek dan Mc Closkey, 1996).

Dalam menuliskan rencana keperawatan harus memperhatikan

langkah-langkah penyusunan perencanaan yaitu:

a). Menentukan Prioritas

Prioritas adalah diagnosa keperawatan atau maslah

keperawatan, jika tidak ditangani saat ini akan berdampak

buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien

(Carpenito, 1999). Untuk menentukan prioritas dari diagnosa

keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari

Maslow yaitu fisiologis, rasa aman, cinta dan mencintai,

harga diri dan aktualisasi diri yang dapat digambarkan

seperti pyramid (lihat gambar 2.2)

b). Menentukan kriteria hasil atau tujuan

Menurut Gordon komponen yang paling penting dalam

kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat

tercapai (Nursalam, 2001). Hasil dietapkan sebagai respon

pasien yang dapat dicapai dan diinginkan oleh pasien serta

dapat dicapai dalam periode waktu tertentu dalam situasi

dan sumber-sumber yang ada saat ini (Doenges, 1998).

Penulisan kriteria yang baik harus berisikan SMART yaitu:

Gambar 2.2 Piramida Hierarki Maslow

Sumber: Nursalam (2001)

Gambar 2.1 Kriteria SMART

Aktua- lisasi diri

Harga diri

Mencintai dan dicintai

Keamanan dan Keselamatan

Fisiologis

Sumber: Nursalam (2001)

Gambar 2.2 Piramida Hierarki Maslow

c). Menetapkan rencana tindakan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk

membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana

tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab

dari diagnosa keperawatan.

S = Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)

M = Measurable (tujuan harus dapat diukur) A = Achievable (tujuan harus dapat dicapai) R = Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara

ilmiah) T = Time (tujuan harus ada batas waktunya)

d). Dokumentasi

Rencana perawatan dicatat di halaman tunggal atau dalam

format yang banyak halaman, seperti satu halaman untuk

setiap pernyataan diagnosa untuk pasien tertentu.

4). Intervensi/Implementasi

Intervensi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai

tujuan yang spesifik (Iyer, 1996). Selain itu intervensi/implementasi

diartikan sebagai pengolahan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi,

1995 cit Nurjannah, 2005).

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan

yang diberikan oleh perawat yang mencakup pelaksanaan rencana

perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan

mandiri dan tindakan kolaboratif (Hidayat, 2001). Tujuan dari

intervensi/implementasi adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan

baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam

melaksanakan tindakan keperawatan (Nursalam, 2001).

Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997

implementasi yang dilakukan sesuai dengan petunjuk :

a). Tindakan keperawatan dilakukan sesuai rencana yang telah

divalidasi.

b). Menggunakan keterampilan interpersonal, intelektual dan

teknikal yang dilakukan secara efektif dan efesien.

c). Tindakan keperawatan yang dilakukan dan respon klien

perlu didokumentasikan

d). Keamanan fisik dan psikologis perlu dilindungi. Hal ini

menentukan keberhasilan rencana tindakan keperawatan.

5). Evaluasi

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan.

Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh yang telah

direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati

dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan

(Hidayat, 2001). Evaluasi juga diartikan proses yang berkelanjutan

untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien (Nurjannah,

2005).

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa

keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil

dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor

kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan

dan pelaksanaan tindakan (Ignatavicius dan Bayne, 1994 cit

Nursalam, 2001).

Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 disebutkan

evaluasi ada dua macam yaitu:

a). Evaluasi Proses adalah untuk menilai apakah prosedur

dilakukan sesuai dengan rencana, benar atau tidak. Misalnya:

apakah sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat

menjelaskan prosedur tindakan tersebut kepada klien.

b). Evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan

keadaan kesehatan klien sebagai hasil tindakan keperawatan.

Misalnya: klien bebas dari tanda-tanda infeksi.

Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien

dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan

mengadakan hubungan antara klien berdasarkan respon klien

terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat

dapat mengambil keputusan:

a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah

mencapai tujuan yang ditetapkan).

b). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami

kesulitan untuk mencapai tujuan).

c). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan

waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Iyer, 1996).

2. Konsep Kualitas

a. Pengertian

Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia menyatakan pengertian

kualitas adalah tingkat baik buruknya sesuatu, derajat atau taraf,

sedangkan Armand V. Feigenbaum (cit Gillies, 1989), dalam bukunya

“Total Quality Control” mengemukakan bahwa kualitas adalah suatu

ketetapan pelanggan, bukan ketetapan insinyur dan bukan penetapan

pasar atau penetapan manajemen umum. Selain itu Feigenbaum

menambahkan pengertian kualitas adalah sifat gabungan secara

keseluruhan dari pemasaran, keahlian tehnik, hasil pabrik dan

pemeliharaan dimana produk dan jasa dalam penggunaannya akan

bertemu dengan harapan pelanggan. Kualitas adalah karateristik atau

atribut yang luar biasa, karakter atau sifat dasar sesuatu (Collins cit

Marr 2001).

Mendefinisikan kualitas bukanlah suatu yang mudah, karena

seringkali konsep kualitas bersifat subjektif. Sebagai contoh saat

sejumlah pelanggan diminta untuk menyebutkan karateristik penting

dari pelayanan kesehatan, jawaban mereka akan secara khas

mengacu kepada kecepatan pelayanan, keramahan para perawat,

harga yang murah dan kemudahan birokrasi, namun beberapa orang

menyebutkan kualitas pelayanan yang baik adalah dengan ruangan

yang ber-AC tempat parkir yang luas dan sebagainya. Dari contoh

tersebut dapat kita tarik bahwa kualitas sangat subjektif dan selalu

berkembang.

b. Dimensi Kualitas

Menurut Aswar (1994), dimensi dari kualitas pelayanan

kesehatan adalah:

1). Kompetensi teknis: adalah keterampilan dan performa dari

para karyawan, manajer ataupun staf. Kompetensi ini dalam

hubungan baik klinik maupun non klinik.

2). Kemudahan menjangkau terhadap pelayanan (akses): akses

mempunyai pengertian geografik, ekonomik dan sosial

budaya. Akses geografik bisa dilihat dari transportasi yang

tersedia dalam waktu perjalanan. Akses ekonomik adalah

keterjangkauan sedangkan sosial budaya dimaksudkan

sebagai diterima atau tidaknya pelayanan tersebut oleh

masyarakat.

3). Efektivitas: mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan

oleh efektivitas dan efektivitas ini merupakan titik sentral

yaitu kesembuhan pasien.

4). Hubungan interpersonal: adalah kondisi interaksi dari

pelayanan dan pengguna jasa pelayanan. Hubungan

interpersonal yang bagus akan menimbulkan kepercayaan,

respek dan empati, hubungan interpersonal yang jelek

merupakan hambatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan.

5). Efisiensi: adalah pemberian pelayanan yang optimal dengan

memakai sumber daya yang terbatas, dalam hal ini

pelayanan yang baik dapat diberikan dengan biaya yang

tidak tinggi dan waktu yang tidak lama.

6). Kesinambungan: adalah pasien mendapat pelayanan yang

lengkap tanpa adanya putus (interruption) serta

pengulangan yang tidak perlu.

7). Keamanan: adalah suatu kualitas pelayanan yang

memberikan keamanan tanpa terjadi suatu efek samping

dan bahaya lain seperti infeksi nosokomial.

8). Kenyamanan: dimensi ini tidak langsung berhubungan

dengan pelayanan klinis atau pelayanan medis, namun

demikian cukup penting karena menyangkut kepuasan

pasien serta kemauan untuk tetap menggunakan kembali

fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

c. Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk

memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk pedoman praktik

pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan dan juga

sebagai petunjuk arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan

yang benar (Nursalam, 2001).

Menurut Hidayat (2001), standar dokumentasi terdapat berbagai

karateristik diantaranya adalah:

1). Karateristik standar dokumentasi dipandang dari sudut

pandang perawat. Karateristik ini memberikan panduan

dalam pertanggungjawaban profesional. Selain itu

karateristik ini dapat meningkatkan kepuasan perawat

dengan adanya protokol dalam praktik keperawatan.

2). Karateristik standar dokumentasi dipandang dari sudut

pandang klien. Karateristik ini dapat memberi tahu klien

tentang ide-ide mengenai tanggung jawab kualitas asuhan

keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan

merefleksikan hak-hak klien, selain itu karateristik ini

memberi batasan tentang model pelayanan asuhan

keperawatan, kebutuhan pelayanan keperawatan dan

keuntungan bagi klien.

Dokumentasi yang baik adalah catatan yang akurat dan

lengkap. Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari

praktik keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan,

rencana asuhan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi

tindakan keperawatan.

Disamping kelengkapan dari elemen pendokumentasian

tersebut, kualitas dokumentasi asuhan keperawatan menurut Potter

dan Perry (2005), adalah sebagai berikut:

1). Jangan menghapus menggunakan cairan penghapus atau

mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan

tampak perawat seakan-akan menyembunyikan informasi

atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan

membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata

“salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

2). Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien

maupun tenaga kesehatan lain, karena pernyataan tersebut

dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak

profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan

yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.

3). Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena

kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan. Oleh

karena itu jangan tergesa-gesa melengkapi catatan,

pastikan bahwa informasi akurat.

4). Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel.

Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi

atau menulis perkiraan saja.

5). Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena

orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar

pada bagian yang kosong tersebut. Untuk itu buatlah garis

horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda

tangan di bawahnya.

6). Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan

menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yang tidak

terbaca dapat disalah artikan sehingga menimbulkan

kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan.

7). Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa

anda sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan

tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut.

8). Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung

jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

Jadi jangan menulis untuk orang lain.

9). Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang

spesifik), karena informasi yang spesifik tentang kondisi

klien atau kasus bisa secara tidak sengaja terhapus, oleh

karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.

10). Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri

dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat

dengan benar dan ditandatangani, hal ini menunjukkan

orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut.

Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat

perubahan penting yang terjadi beberapa jam yang lalu.

Selain hal tersebut di atas, untuk meningkatkan kualitas

dokumentasi asuhan keperawatan prosedur pengembalian berkas

rekam medis juga perlu diperhatikan. Seperti disebutkan pada

Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medis RSUD Kota Yogyakarta

tahun 1997 bahwa berkas rekam medis harus kembali paling lambat 3

hari setelah diterima oleh dokter yang merawat, sehingga kerahasiaan

dokumentasi tetap terjaga dengan baik.

d. Standar Asuhan Keperawatan

Kebutuhan adanya standar asuhan keperawatan sebagai

pedoman dan sebagai dasar evaluasi pelaksanaan asuhan

keperawatan telah dipenuhi pemerintah dengan keputusan Menteri

Kesehatan R.I. No.660/Menkes/SK/IX/1987 yang dilengkapi dengan

Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.

105/Yan.Medik/RS.Umdik/Raw/88 tentang Penerapan Standar Praktik

Keperawatan bagi Perawat di Rumah Sakit.

Standar asuhan keperawatan berfokus pada penerimaan

perawatan, yaitu klien. Standar perawatan dibuat oleh perawat dan

secara eksplisit menguraikan intervensi keperawatan yang akan

diberikan kepada klien berdasarkan masalah yang telah diidentifikasi.

Pencapaian standar perawatan dicerminkan pada rencana asuhan

perawatan dan catatan perawatan (Atlen, 1998).

Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 menyebutkan ruang

lingkup Standar Asuhan Keperawatan meliputi:

Standar I : Falsafah Keperawatan

Standar II : Tujuan Keperawatan

Standar III : Pengkajian Keperawatan

Standar IV : Diagnosa Keperawatan

Standar V : Perencanaan Keperawatan

Standar VI : Intervensi Keperawatan (14 Komponen dasar

Keperawatan)

Standar VII : Evaluasi Keperawatan

Standar VIII : Catatan Asuhan Keperawatan

e. Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Dokumentasi Asuhan

Keperawatan

Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat dipengaruhi

beberapa faktor, diantaranya yaitu:

1). Motivasi Perawat

Motivasi adalah konsep yang menggambarkan baik

kondisi ekstrinsik yang merangsang perilaku tertentu dan

respon intrinsik yang menampakkan perilaku manusia

(Swanburg, 2000). Motivasi juga diartikan sebagai karateristik

psikologi manusia yang memberi kontribusi pada tingkat

komitmen seseorang. Hal ini termasuk faktor-faktor yang

menyebabkan, menyalurkan dan mempertahankan tingkah laku

manusia dalam arah tekad tertentu (Stoner&Freeman, 1995 cit

Nursalam, 2002). Sedangkan menurut Sbortell&Kaluzny (1994)

dalam Nursalam (2002), motivasi adalah perasaan atau pikiran

yang mendorong seseorang melakukan pekerjaan atau

menjalankan kekuasaan terutama dalam berperilaku.

Motivasi perawat sangat bepengaruh terhadap kualitas

dokumentasi asuhan keperawatan yang diberikan nantinya.

Perawat adalah orang yang dewasa dan tumbuh tergantung

pada yang lain. Mereka ingin mandiri, mereka ingin

diperlakukan sebagai orang dewasa dan mitra yang

bermartabat dan dihargai. Ini adalah perawat-perawat praktisi

klinik yang mencapai tujuan produktivitas pelayanan kesehatan

(Swanburg, 2000) sehingga dengan motivasi yang besar,

pelayanan kesehatan termasuk kualitas dokumentasi asuhan

keperawatan dapat ditingkatkan.

2). Tingkat Pendidikan Perawat

Pendidikan keperawatan di Indonesia sangat

menentukan dalam membina sikap, pandangan dan

kemampuan profesional, meningkatkan mutu pelayanan/asuhan

keperawatan profesional, mengembangkan pendidikan

keperawatan formal dan non formal, menyelesaikan masalah

keperawatan dan mengembangkan ilmu pengetahuan dan

teknologi keperawatan melalui penelitian dan meningkatkan

kehidupan keprofesian (Nursalam, 2002).

Adapun tingkat pendidikan yang ada saat ini menurut

Nursalam tahun 2002 adalah sebagai berikut:

a). Program Pendidikan D-III Keperawatan

Program pendidikan D-III Keperawatan yang

menghasilkan perawat generalis sebagai perawat

profesional pemula (Ahli Madya Keperawatan)

dikembangkan dengan landasan keilmuan yang cukup

dan landasan keprofesian yang kokoh.

b). Program Pendidikan D-IV Perawat Pendidik

Program pendidikan D-IV ini menghasilkan perawat

pendidik untuk program pendidikan D-III Keperawatan

dan program pendidikan/pembinaan tenaga keperawatan

pada jenjang pendidikan/pelatihan yang lebih rendah.

Sebagai perawat pendidik diharapkan memiliki

kemampuan membina sikap dan tingkah laku profesional

serta mentransfer ilmu pengetahuan dan keterampilan

keperawatan kepada peserta didik serta kemampuan

memanfaatkan ilmu pengetahuan dan teknologi

keperawatan yang maju dalam upaya meningkatkan

mutu pendidikan keperawatan.

c). Program Pendidikan Ners atau Sarjana Keperawatan

Program pendidikan Ners menghasilkan perawat

ilmuwan (Sarjana Keperawatan) dan profesional

(Ners=First Professional Degree) dengan sikap, tingkah

laku dan kemampuan professional serta akontabel untuk

melaksanakan asuhan/praktik keperawatan dasar

(sampai dengan tingkat kerumitan tertentu) secara

mandiri. Selain itu mereka dituntut memiliki kemampuan

dalam meningkatkan mutu pelayanan asuhan

keperawatan dengan memanfaatkan ilmu pengetahuan

dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna.

d). Program Magister Keperawatan

Program Magister Keperawatan menghasilkan perawat

Ilmuwan (scientist) dengan sikap dan tingkah laku

sebagai ilmuwan keperawatan dan diharapkan

mempunyai kemampuan dapat meningkatkan pelayanan

profesi dengan jalan penelitian, berpartisipasi dalam

pengembengan ilmu keperawatan, merumuskan

pendekatan penyelesaian masalah masyarakat dengan

penalaran ilmiah.

e). Program Pendidikan Ners Spesialis

Program pendidikan Ners Spesialis menghasilkan

perawat ilmuwan (Magister) dan Profesional (Ners

Spesialis=Second Professional Degree) dengan sikap,

tingkah laku dan keterampilan profesional serta

akontabel untuk melaksanakan asuhan/praktik

keperawatan spesialistik.

3). Gaji Perawat

Gaji adalah upah kerja yang dibayar dalam waktu yang

tetap atau balas jasa yang diterima pekerja dalam bentuk uang

berdasarkan waktu tertentu (KBBI, 2001).

Gaji perawat, khususnya yang bekerja di instansi

pemerintah dirasakan sangat rendah bila dibandingkan dengan

negara lain baik Asia maupun Amerika. Keadaan ini

berdamapak terhadap kinerja perawat dalam melaksanakan

asuhan keperawatan yang profesional (Nursalam, 2002)

demikian juga terhadap kualitas dokumentasi asuhan

keperawatan.

B. Kerangka konsep

Gambar 2.3

Keterangan:

: Diteliti

------------- : Tidak diteliti

C. Pertanyaan Penelitian

Bagaimanakah kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun


dipandang dari studi dokumentasi asuhan keperawatan?.

1. Motivasi perawat 2. Tingkat pendidikan perawat 3. Gaji perawat

Berkas rekam medik dokumentasi asuhan keperawatan

Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana, implementasi, evaluasi)

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental dengan

pendekatan retrospektif yaitu melakukan penelitian berkas rekam medik

pasien yang telah pulang sehingga, paneliti dapat mengetahui bagaimana

kualitas asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi

Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan pada bulan Juni sampai Juli 2007 di


Yogyakarta.

C. Populasi dan Sampel

Menurut Notoatmodjo (2002), populasi adalah keseluruhan objek

penelitian atau objek yang diteliti. Populasi dalam penelitian ini adalah berkas

rekam medik di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap

RSUD Kota Yogyakarta periode Januari-Maret 2007.

Penentuan sampel penelitian ini adalah meggunakan metode total

sampling yaitu semua populasi yang ada selama rentang waktu yang sudah

ditentukan dengan jumlah sampel sebanyak 305.

Kriteria inklusi sampel pada penelitian ini adalah:

1. Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia

Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang telah pulang dan

telah dirawat minimal tiga hari.

2. Berkas rekam medik pasien yang sudah dan yang belum

dikembalikan pada urusan medical record.

Kriteria eklusi sampel pada penelitian ini adalah:

1. Berkas rekam medik selain dari Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia

Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.

2. Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia

Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang dirawat kurang

dari tiga hari.

3. Nomor berkas rekam medik yang tercatat pada buku registrasi

pasien tetapi tidak jelas kapan pasien itu pulang.

D. Definisi Operasional

1. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan perawatan pasien yang ditulis di berkas

rekam medik dan dilaksanakan oleh perawat yang bertugas

selama pasien masuk hingga keluar.

2. Kualitas dokumentasi adalah tingkat pencapaian tertinggi dari

pendokumentasian sesuai dengan tujuan pendokumentasian

dengan prosentase sebagai berikut:

76%-100% = kualitas baik

56%-75% = kualitas cukup baik

40%-55% = kualitas kurang baik

<40% = kualitas tidak baik

E. Variabel Penelitian

Variabel penelitian adalah segala sesuatu yang akan menjadi obyek

pengamatan penelitian (Suryabrata, 2000). Variabel pada penelitian ini

adalah dokumentasi asuhan keperawatan.

F. Hubungan Antar Variabel

Gambar 3.1

Dari gambar diatas dapat dijelaskan bahwa kualitas dokumentasi

dipengaruhi oleh variabel pengganggu yaitu tingkat pendidikan perawat, gaji

perawat dan motivasi perawat sehingga peneliti mengendalikan variabel

pengganggu tersebut dengan cara meneliti seluruh sampel berkas rekam

Kualitas dokumentasi

asuhan keperawatan

Tingkat pendidikan

perawat

Motivasi perawat

Gaji perawat

medik dari waktu yang telah ditentukan sehingga variabel pengganggu

tersebut dapat digeneralisaikan.

G. Teknik pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti sendiri dengan cara melihat

register pasien yang ada di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia untuk

mengetahui nama pasien, nomor rekam medik, tanggal pasien masuk dan

tanggal pasien keluar sehingga dapat ditentukan apakah masuk dalam

kriteria inklusi atau tidak, kemudian dilanjutkan ke Urusan Rekam Medik

untuk mencermati langsung berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia

dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta

menggunakan instrumen yang telah ditentukan sebelumnya.

H. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian ini menggunakan Instrumen A Evaluasi

Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit yang disusun oleh

Departemen Kesehatan RI tahun 1997.

Bentuk instrumen A terdiri dari:

1. Kolom 1 : Nomor urut yang dinilai

2. Kolom 2 : Aspek yang dinilai

3. kolom 3 : Nomor kode rekam medik yang dililai

4. Kolom 4 : Keterangan

I. Uji Validitas

Instrumen ini tidak dilakukan uji validitas karena telah diadopsi dari

Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit

dan telah dibakukan oleh Departemen Kesehatan RI.

J. Analisa Data

Analisa data dilakukan dengan menggunakan teknik analisis kuantitatif

yang selanjutnya dimasukkan ke dalam empat kategori predikat. Kategori

predikat yang dimaksud adalah baik apabila hasil yang diperoleh 76% sampai

100%, cukup baik apabila 56% sampai 75%, kurang baik apabila 40%

sampai 55% dan tidak baik apabila hasil yang diperoleh kurang dari 40%.

Cara pengisian instrumen A:

1. Kolom 3 terdiri dari beberapa (tergantung jumlah berkas rekam medik

pasien) sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1,2,3,…)

sesuai dengan urutan waktu pulang pada periode evaluasi. Rekam

medik yang telah dinilai diberi tanda agar tidak dinilai ulang.

2. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “√” bila aspek yang dinilai

ditemukan dan tanda “O” bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada

rekam medik pasien bersangkutan.

3. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan

penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.

4. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “√” yang

ditemukan pada masing-masing kolom.

5. Total diisi dengan penjumlahan sub total 01+02+03+……

6. Tiap variabel dihitung presentasenya dengan cara:

Presentase =total

jumlah berkas ×jumlah aspek yang dinilai ×100%

7. Rekapitulasi penilaian akhir ruangan yang dievaluasi sebagai hasil

pelaksanaan evaluasi.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Populasi dalam penelitian ini adalah sebanyak 633. Yang masuk

kriteria inklusi hanya sejumlah 309, tetapi terdapat 4 berkas rekam medik

yang tidak dapat peneliti temukan sehingga sampel dalam penelitian ini

adalah sebanyak 305 berkas dokumentasi rekam medis pasien di Paviliun

Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta pada

periode bulan Januari-Maret 2007. Pengambilan sampel berdasarkan kriteria

inklusi yang telah disebutkan sebelumnya yaitu: Berkas rekam medik pasien

di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota

Yogyakarta yang telah pulang dan telah dirawat minimal tiga hari. Serta

berkas rekam medik pasien yang sudah dan yang belum dikembalikan pada

bagian medical record.

Tabel 4.1 Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Paviliun Vinolia

No Hasil Observasi Jumlah per bulan Persen (%) Januari Februari Maret 1. Dilakukan 50 50 25 100 2. Tidak Dilakukan 0 0 0 0 Jumlah 50 25 25 100

Sumber: Data primer diolah

Tabel 4.2 Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Ruang Dahlia

No Hasil Observasi Jumlah per bulan Persen (%) Januari Februari Maret 1. Dilakukan 73 69 59 98,08 2. Tidak Dilakukan 0 1 3 1,92 Jumlah 73 70 62 100

Sumber: Data primer diolah

Berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa dokumentasi asuhan

keperawatan di Paviliun Vinolia RSUD Kota Yogyakarta sudah sepenuhnya

dilakukan yaitu dengan nilai pencapaian 100 (100%). Sedangkan Ruang

Dahlia RSUD Kota Yogyakarta tidak sepenuhnya dilakukan karena hasil dari

observasi menunjukkan bahwa dokumentasi yang dilakukan hanya 205

(98,08%) saja. Sedangkan 4 (1,92%) dokumentasi asuhan keperawatan

lainnya belum kembali ke bagian medical record dan peneliti tidak dapat

menemukan dokumentasi tersebut pada ruangan yang bersangkutan.

Hal tersebut seharusnya tidak boleh terjadi karena dokumentasi

keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dilakukan

perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk

kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis

dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001).

Walaupun pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan sudah

sepenuhnya dilaksanakan namun kualitas dokumentasi yang ada belum

dapat dikatakan baik. Untuk penjelasan terhadap kualitas dokumentasi

asuhan keperawatan dapat dilihat pada pembahasan selanjutnya.

B. Hasil Observasi dan Pembahasan

1. Pengkajian

Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan

Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta sesuai tahap

pengkajian dalam proses keperawatan adalah sebagai berikut:

Tabel 4.3 Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Pengkajian No Bulan %

Vinolia Dahlia 1 Januari 87,50 90,40 2 Februari 87 83,92 3 Maret 96 80,64 Rata-rata 90,16 84,98

Sumber: Data Primer Diolah Berdasarkan tabel di atas, pada aspek pengkajian didapatkan hasil

Paviliun Vinolia pada bulan Januari dengan pencapaian 87,50% (baik), bulan

Februari 87% (baik) dan pada bulan Maret 96% (baik). Dan untuk Ruang

Dahlia pada bulan Januari mencapai 90,40% (baik), bulan Februari 83,92%

(baik), bulan Maret 80,64% (baik). Ini menunjukkan bahwa kualitas

dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari

segi pengkajian sudah baik.

Dengan pengkajian yang baik maka akan mempengaruhi pelayanan

yang diberikan oleh perawat sesuai dengan pendapat Lynn (2006),

pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat, karena jika data

dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami komplikasi yang

besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin diidentifikasi secara

tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana asuhan keperawatan yang

tepat atau memberikan asuhan keperawatan yang efektif. Hasil yang bagus

juga didukung oleh format pengkajian yang digunakan RSUD Kota

Yogyakarta sudah baik yaitu menggunakan check list sehingga memudahkan

bagi perawat dalam proses pengkajian data pasien.

2. Diagnosa

Berikut adalah Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun

Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dari

segi diagnosa.


Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Diagnosa No Bulan %

Vinolia Dahlia 1 Januari 80 84,48 2 Februari 80 80,04 3 Maret 78,67 73,65 Rata-rata 79,55 79,39

Sumber: Data Primer Diolah

Berdasarkan tabel di atas didapatkan hasil prosentase dari Paviliun

Vinolia bulan Januari mencapai 80% (baik), bulan Februari 80% (baik), bulan

Maret 78,67% (baik) dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari mencapai

84,48% (baik), bulan Februari 80,04% (baik), bulan Maret 73,65% (cukup

baik).

Berdasarkan data di atas dapat dikatakan bahwa kualitas dokumentasi

asuhan keperawatan paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap

RSUD Kota Yogyakarta sudah baik, namun masih ada beberapa

dokumentasi yang kurang baik. Hal ini ditunjukkan dengan pencapaian

prosentase Ruang Dahlia pada bulan Maret hanya 73,65% (cukup baik). Dari

hasil observasi kualitas dokumentasi yang kurang baik karena penulisan

diagnosa terlalu singkat sehingga tidak mencerminkan Problem, Etiology,

Symptom (PES).

Faktor lain yang menyebabkan kualitas dokumentasi keperawatan

kurang baik adalah walaupun perawat sudah menetapkan diagnosa dan

mendokumentasikannya tetapi diagnosa yang ada kurang menggambarkan

tipe diagnosa keperawatan. Perawat lebih banyak mendokumentasikan

diagnosa keperawatan yang aktual saja, sedangkan diagnosa keperawatan

risiko, kemungkinan dan sindrom sangat jarang dilakukan bahkan diagnosa

keperawatan kesejahteraan atau wellness tidak ada.

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu

atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi

dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

klien (Carpenito, 1999), sehingga diagnosa yang baik sangat perlu untuk

memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal.

3. Perencanaan

Dari segi perencanaan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan


Yogyakarta bisa dilihat sebagai berikut:


Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Perencanaan No Bulan %

Vinolia Dahlia 1 Januari 66,67 64,84 2 Februari 64,67 59,52 3 Maret 68,67 63,97 Rata-rata 66,67 62,77


Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa kualitas dokumentasi

asuhan keperawatan Paviliun Vinolia pada bulan Januari adalah 66,67%

(cukup baik), bulan Februari 64,67% (cukup baik), Maret 68,67% (cukup

baik). Dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari adalah 64,84% (cukup

baik), bulan Februari 59,52% (cukup baik), bulan Maret 63,97% (cukup baik).

Dari data tersebut dapat dikatakan bahwa kualitas dokumentasi

asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat

Inap RSUD Kota Yogyakarta cukup baik. Tidak seperti sebelumnya dari segi

pengkajian dan diagnosa yang kualitasnya baik, namun pada aspek

perencanaan hanya cukup baik karena perencanaan yang dilakukan perawat

kebanyakan tidak disusun sesuai prioritas. Menurut Carpenito (1999),

prioritas adalah diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan, jika tidak

ditangani saat ini akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status

kesehatan klien.

Selain itu rumusan tujuan tidak mengandung komponen subyek,

kondisi pasien atau kriteria hasil yang ingin dicapai sehingga tujuan menjadi

kurang jelas. Perawat sudah membuat rencana tindakan dengan kalimat

perintah yang jelas untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil

namun ada beberapa yang tidak melibatkan keluarga dalam pemberian

asuhan keperawatan dan tidak adanya kolaborasi dengan tim kesehatan

yang lain.

4. Tindakan

Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan

Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta sesuai tahap

tindakan dalam proses keperawatan adalah sebagai berikut:


Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Tindakan No Bulan %

Vinolia Dahlia 1 Januari 90,05 91,09 2 Februari 89 84,64 3 Maret 88 83,06 Rata-rata 89,01 86,26


Berdasarkan tabel di atas dapat dijelaskan bahwa hasil prosentase

kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia bulan Januari

adalah 90,05% (baik), bulan Februari 89% (baik), bulan Maret 88% (baik).

Dan untuk Ruang Dahlia prosentasenya adalah 91, 09% (baik) bulan Januari,

84,64% (baik) bulan Februari dan 83,06% (baik) untuk bulan Maret.

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa kualitas dokumentasi

asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari aspek tindakan

sudah baik. Hal ini ditunjukkan dengan pencapaian hasil yang tinggi.

Pelaksanaan tindakan keperawatan sudah sesuai dengan rencana yang

ditetapkan, perawat juga sudah melakukan observasi terhadap respon klien

saat diberikan tindakan keperawatan, hal ini sesuai dengan petunjuk

melakukan tindakan/intervensi menurut Tim Departemen Kesehatan RI tahun

1997 yang salah satunya isinya adalah tindakan keperawatan yang dilakukan

dan respon klien perlu didokumentasikan dan tindakan keperawatan

dilakukan sesuai rencana yang telah divalidasi.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Dari aspek ini

kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang

Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta adalah sebagai berikut:


Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Evaluasi No Bulan %

Vinolia Dahlia 1 Januari 78 81,50 2 Februari 82 80,71 3 Maret 78 78,22 Rata-rata 79,33 80,14


Dari tabel tersebut di atas dapat dilihat bahwa hasil prosentase

kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia pada bulan

Januari adalah 78% (baik), bulan Februari 82% (baik), bulan Maret 78%

(baik). Dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari mencapai 81,50% (baik),

bulan Februari 80,71% (baik), bulan Maret 78,22% (baik).

Berdasarkan data tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa kualitas

dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia pada

bulan Januari-Maret sudah baik. Dalam evaluasi juga sudah mengacu pada

tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dalam rencana keperawatan. Hasil

evaluasi juga sudah dicatat dengan baik.

Hanya saja dalam dokumentasi tahap evaluasi ini, pernyataan

evaluasi pencapaian tujuan seperti masalah teratasi, masalah teratasi

sebagian atau masalah belum teratasi tidak dilakukan dengan baik dan

kebayakan tidak diisi sehingga mempengaruhi kualitas dokumentasi tersebut.

Hal ini tidak sesuai dengan yang disebutkan Iyer tahun 1997 bahwa tujuan

dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.

Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan antara klien

berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan,

sehingga perawat dapat mengambil keputusan:

d). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah

mencapai tujuan yang ditetapkan).

e). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami

kesulitan untuk mencapai tujuan).

f). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan

waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan).

6. Catatan Asuhan Keperawatan

Catatan Asuhan Keperawatan mencakup format penulisan, cara

penulisan dan penyimpanan dokumentasi asuhan keperawatan. Berikut

adalah pembahasan dari aspek Catatan Asuhan Keperawatan dokumentasi

asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap

RSUD Kota Yogyakarta.

Tabel 4.8 Kualitas Dokumentasi Asuhan KeperawatanPaviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Catatan Asuhan Keperawatan No Bulan %

Vinolia Dahlia 1 Januari 79,20 79,72 2 Februari 78,40 83,71 3 Maret 74,40 79,03 Rata-rata 77,33 80,82


Dari tabel di atas menunjukkan bahwa prosentase kualitas

dokumentasi asuhan keperawatan dari aspek catatan asuhan keperawatan di

Paviliun Vinolia pada bulan Januari adalah 79,20% (baik), bulan Februari

78,40% (baik), bulan Maret 74,40% (cukup baik) dan untuk Ruang Dahlia

pada bulan Januari adalah 79,72% (baik), bulan Februari 83,71% (baik),

bulan Maret 79,03% (baik).

Data tersebut di atas menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi

asuhan keperawatan dari aspek catatan asuhan keperawatan sudah baik,

tanpa ada prosentase yang di bawah 76% atau cukup baik. hal ini

dikarenakan semua perawat sudah menyadari bahwa dokumentasi sangat

penting untuk perawat dan juga untuk pasien.

Pencatatan sudah dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan

meskipun ada beberapa perawat yang hanya menulis kegiatan yang bersifat

penting saja karena perawat lebih memprioritaskan tindakan langsung

terhadap pasien. Penulisan dokumentasi sudah pada format yang baku tetapi

karena tindakan keperawatan yang dilakukan banyak sehingga perawat

menulis dokumentasi melebihi kolom yang sudah disediakan, bahkan banyak

yang menulis di balik format dokumentasi tersebut. Hal ini tidak sesuai

dengan pendapat Potter dan Perry (2005), yang menyebutkan jangan biarkan

pada akhir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat menambahkan

informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. Untuk itu

buatlah garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda

tangan di bawahnya.

Walaupun pencatatan sudah ditulis dengan ringkas, namun masih

terdapat tulisan yang susah dibaca sehingga menyulitkan orang lain untuk

mengerti isi dokumentasi tersebut. Seperti disebutkan juga oleh Potter dan

Perry (2005), Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan

menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yang tidak terbaca dapat

disalah artikan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke

pengadilan.

Semua berkas dokumentasi asuhan keperawatan disimpan dengan

baik sesuai ketentuan yang berlaku. Ini merupakan salah satu syarat untuk

menjaga kerahasiaan dokumentasi tersebut. Karena dokumentasi

keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki

perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk

kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis

dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001).

Namun demikian masih ada keterlambatan dalam mengembalikan

berkas dokumentasi padahal pasien sudah pulang. Seharusnya, menurut

Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medis yang berlaku di RSUD Kota

Yogyakarta berkas rekam medis harus kembali paling lambat 3 hari setelah

diterima oleh dokter yang merawat, sehingga terjaga keamanan dan

kerahasiaan dokumentasi tersebut. Di RSUD Kota Yogyakarta peneliti

menemukan 4 berkas dokumentasi yang belum dikembalikan ke bagian

Rekam Medis padahal pasien sudah pulang 3 bulan yang lalu.

7. Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia

Tabel 4.9 Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia

No

Ruang Perawata

n

Aspek yang dinilai Rata-rata

Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Tindakan

Evaluasi

Catatan kep

Jumlah

1 Dahlia 84,98 79,39 62,77 86,26 80,14 80,82 473,36 79,06

2 Vinolia 90,16 79,55 66,67 89,01 79,33 77,33 482,05 80,34

Rata-rata 87,57 79,47 64,72 87,64 79,73 79,07 79,70 79,70 Sumber: Data Primer Diolah

Dari data tersebut dapat dilihat bahwa terdapat perbedaan antara hasil

penilaian Instrumen A yang dilakukan oleh pihak RSUD Kota Yogyakarta

pada Desember 2005-Februari 2006 yaitu dengan rata-rata 51,38% untuk

Ruangan Dahlia dan 76,73% pada Paviliun Vinolia. Sedangkan hasil

sekarang menunjukkan adanya peningkatan kualitas dokumentasi asuhan

keperawatan yaitu dengan pencapaian 79,06% untuk Ruang Dahlia dan

80,34% untuk Paviliun Vinolia. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar

perawat sudah mengetahui tentang pentingnya dokumentasi dan juga

didukung oleh penerapan NANDA dalam pelaksanaan dokumentasi.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil observasi dan pembahasan dapat diambil

kesimpulan sebagai berikut:

1. Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia

dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta

sudah dilakukan dengan baik yaitu meliputi aspek pengkajian,

diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan dan

evaluasi.

2. Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan

Ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta sudah

dilakukan dengan baik yaitu dengan pencapaian rata-rata aspek

pengkajian adalah 87,57%, diagnosa 79,47%, perencanaan

64,72%, tindakan 87,64%, evaluasi 79,73% dan dari aspek catatan

asuhan keperawatan sebesar 79,07%. Dan rata-rata secara umum

kualitas dokumentasinya adalah 79,70%.

3. Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dari segi perencanaan

masih perlu ditingkatkan karena kualitasnya cukup baik yaitu

dengan pencapaian prosentase hanya 64,72%.

B. Saran

1. Sebaiknya dilakukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan

perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan melalui

pelatihan asuhan keperawatan untuk memperbaiki kualitas

dokumentasi.

2. Hendaknya dilakukan peningkatan dalam pendokumentasian dan

format dokumentasi yang kosong agar selalu tersedia di ruang

perawatan. Bila 1 (satu) halaman sudah penuh bisa diteruskan

pada format yang baru sehingga pendokumentasian dapat

dilakukan dengan baik dan benar.

3. Penelitian dapat dilanjutkan untuk mengetahui apakah ada

hubungan antara faktor yang mempengaruhi perawat dalam

mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan kualitas

dokumentasi sehingga bermanfaat bagi profesi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Atlen, Carol, V., 1998, Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan, EGC, Jakarta.

Azwar, A., 1994, Program Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan: Aplikasi

Prinsip Lingkaran Pemecahan Masalah, Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta.

Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi

Keperawatan Edisi 2, EGC, Jakarta. Departemen Pendidikan Nasional, 2001, Kamus Besar bahasa Indonesia,

Balai Pustaka, Jakarta. Depkes, RI., 1997, Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan di Rumah Sakit, Tim Departemen Kesehatan RI, Jakarta _______, 1998, Standar Pelayanan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit,

Tim Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Doenges, M.E., 1998, Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan, EGC, Jakarta. Gillies, D.A., 1989, Manajemen Keperawatan: Suatu Pendekatan Sistem,

W.B Saunders Company, Philadelphia.

Hidayat, A.A., 2001, Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, EGC, Jakarta

Iyer, P.W., 2004, Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, EGC, Jakarta.

Kozier, B.E, et al, 1995, Fundamental Of Nursing and Practice 4 th Edition, Addison-Wesley Publishing Company, Missouri.

Lynn, B, & Slevin, O, 2006, Teori dan Praktik Keperawatan: Pendekatan Integral Pada Asuhan/Pasien, EGC, Jakarta.

Marr, H., 2001, Penjaminan Kualitas Dalam Keperawatan: Konsep, Metode dan Studi Kasus, EGC, Jakarta.

Maryorita, B., 2003, Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada

Pasien Postoperatif di Rumah Sakit Islam Kendal, Skripsi, Universitas Gajah Mada, Yogyakarta.

McCloskey, J.C, & Bulechek, G.M., 1996, Nursing Intervention Classification

(NIC), Year Book, St. Louis.

NANDA, 2006, Nursing Diagnoses: Definition and Classification, NANDA International

Notoatmodjo, S., 2002, Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta.

Nurjannah, Intansari, 2005, Aplikasi Proses Keperawatan Pada Diagnosa Risiko Kekerasan Diarahkan Kepada Orang Lain dan Gangguan Sensori Persepsi, Moco Medika, Yogyakarta.

Nursalam, 2001, Proses dan dokumentasi keperawatan: konsep dan praktik, Salemba Medika, Jakarta.

_______, 2002, Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik

Keperawatan Profesional, Selemba Medika, Jakarta.

Potter, P.A., 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Proses dan Praktik, EGC, Jakarta.

RSUD, Kota Yogyakarta, 1997, Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medis,

RSUD Kota Yogyakarta, Yogyakarta. Sari, L., 2005, Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat

Intensif Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta, Skripsi, Universitas Gajah Mada, Yogyakarta.

Suryabrata, S., 2000, Metodologi Penelitian, PT Raja Grafindo Persada, Jakarta.

Swanburg, R.C., 2000, Pengantar Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan Untuk Perawat Klinis, EGC, Jakarta.

LLLAAAMMMPPPIIIRRRAAANNN

Jadwal Kegiatan Penelitian

No. Kegiatan Bulan Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep

1. Pengajuan judul

2. Penyusunan proposal

3. Seminar proposal

4. Revisi proposal

5. Penelitian

6. Pengolahan data

7. Analisis data

8. Seminar hasil

9. Revisi hasil

10. Pengumpulan laporan akhir

INSTRUMEN A

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

Cara pengisian instrumen A:

Peneliti atau Observer mengisi kolom yang tersedia.

1. Kolom 3 terdiri dari beberapa (tergantung jumlah berkas rekam medik

pasien) sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1,2,3,…)

sesuai dengan urutan waktu pulang pada periode evaluasi. Rekam

medik yang telah dinilai diberi tanda agar tidak dinilai ulang.

2. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “√” bila aspek yang dinilai

ditemukan dan tanda “O” bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada

rekam medik pasien bersangkutan.

3. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan

penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.

4. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “√” yang

ditemukan pada masing-masing kolom.

5. Total diisi dengan penjumlahan sub total 01+02+03+……

6. Tiap variabel dihitung presentasenya dengan cara:

total Presentase = x 100% Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai

7. Rekapitulasi penilaian akhir ruangan yang dievaluasi sebagai hasil

pelaksanaan evaluasi.

Periode:……………………sampai dengan ………………..(Dua Bulan)

No Aspek yang Dinilai Kode Berkas Rekam Medik

Pasien Ket

A.

1.

2.

3.

4.

Pengkajian

Mencatat data yang dikaji sesuai

dengan pedoman pengkajian

Data dikelompokkan (bio, psiko,

sosio, spiritual)

Data dikaji sejak pasien masuk

sampai pulang

Masalah dirumuskan

berdasarkan kesenjangan antara

status kesehatan dengan norma

dan pola fungsi kehidupan

Sub Total

Total

Prosentase

No Aspek yang Dinilai

Kode Berkas Rekam Medik

Pasien Ket

B.

1.

2.

3.

Diagnosa

Dx. Keperawatan berdasarkan

masalah yang telah dirumuskan

Dx. Keperawatan mencerminkan

PE/PES

Merumuskan diagnosa

keperawatan aktual/potensial

Sub Total

Total

Prosentase


Pasien Ket

C.

1.

2.

3.

4.

Perencanaan

Berdasarkan Dx. Keperawatan

Disusun menurut urutan prioritas

Rumusan tujuan mengandung

komponen pasien/subyek,

kondisi pasien dan atau kriteria.

Rencana tindakan mengacu

pada tujuan dengan kalimat

perintah, terinci dan jelas dan

atau melibatkan pasien/keluarga

5.

6

Rencana tindakan

menggambarkan keterlibatan

pasien/keluarga

Rencana tindakan

menggambarkan kerja sama

dengan tim kesehatan lain

Sub Total

Total

Prosentase


Pasien Ket

D.

1.

2.

3.

4.

Tindakan

Tindakan dilaksanakan mengacu

pada rencana perawatan

Perawat mengobservasi respon

pasien terhadap tindakan

keperawatan

Revisi tindakan berdasarkan

hasil evaluasi

Semua tindakan yang telah

dilaksanakan dicatat ringkas dan

jelas

Sub Total

Total

Prosentase


Pasien Ket

E.

1.

2.

Evaluasi

Evaluasi mengacu pada tujuan

Hasil evaluasi dicatat

Sub Total

Total

Prosentase

No Aspek yang Dinilai

Kode Berkas Rekam Medik

Pasien Ket

F.

1.

2.

3.

4.

Catatan Asuhan Keperawatan

Menulis pada format yang baku

Pencatatan dilakukan sesuai

dengan tindakan yang

dilaksanakan

Pencatatan ditulis dengan jelas,

ringkas, istilah yang baku dan

benar

Setiap melakukan tindakan/

kegiatan perawat mencantumkan

paraf/nama jelas, dan tanggal

jam dilakukannya tindakan

5. Berkas catatan keperawatan

disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku

Sub Total

Total

Prosentase

skripsi kualitas dokumentasi asuhan keperawatan

Documents

Transcript of skripsi kualitas dokumentasi asuhan keperawatan