ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK “ K ” DENGAN KEJANG DEMAM

DI RUANG ANGGREK RSUD KOTA SALATIGA

I. IDENTITAS DATA

Nama pasien : Anak “ K “

Tempat, tanggal lahir : Semarang, 3 Oktober 2006

Usia : 7 tahun

Pendidikan : Sekolah Dasar ( SD )

Alamat : Mojo, Wiru RT 3 RW 2, Bringin, Semarang

Agama : Islam

No. Registrasi : 13 -14 - 256121

Diagnosa Medis : Kejang Demam Simplek

Tanggal masuk : 3 Oktober 2013 pukul 07.46 WIB

Tanggal pengkajian : 3 Oktober 2013 pukul 15.00 WIB

Nama penanggung jawab : Ny. “ S ”

Usia : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Mojo, Wiru RT 3 RW 2, Bringin, Semarang

Suku, bangsa : Jawa, Indonesia

Hubungan dengan klien : Ibu kandung

II. KELUHAN UTAMA

Panas dan kejang.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mulai panas sejak tanggal 2 Oktober 2013 disertai kejang.

Malamnya muntah 1 kali. Mengetahui anaknya panas dan tidak kunjung turun

ditambah anak rewel terus, maka orang tua pasien memutuskan untuk membawa

pasien ke RSUD Kota Salatiga pada pagi harinya tanggal 3 Oktober 2013.

Pasien mengalami panas dan kejang secara mendadak disertai menggigil, mual

dan muntah 1kali, belum BAB, pasien tidak mengalami nyeri perut.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Pasien pernah mengalami kejang pada saat umur 9 bulan, 1 tahun dan 2

tahun. Pasien pernah dirawat di RS Ambarawa 2 kali dan di RSUD Kota

Salatiga 2 kali dengan keluhan yang sama yaitu panas dan kejang. Pasien dahulu

terlahir secara normal. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit berbahaya dan

tidak memiliki riwayat alergi makanan, minuman dan obat-obatan. Imunisasi

yang didapatkan pasien saat kecil sudah lengkap.

V. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan

: Laki - laki

: Perempuan

:Garis keturunan

: Garis

perkawinan

: Pasien

: Tinggal serumah

Pasien merupakan anak pertama dari pasangan Tn. A dan Ny. S. Ibu

pasien ( Ny. S ) dahulu saat kecil pernah mengalami panas dan kejang seperti

yang dialami oleh anaknya saat ini. Sedangkan Ayah klien maupun keluarga

yang lainnya tidak mempunyai riwayat panas kejang, alergi obat dan makanan

maupun penyakit berbahaya lainnya.

VI. RIWAYAT SOSIAL

Pasien diasuh sendiri oleh Ayah ( Tn. A ) dan Ibunya ( Ny. S ) karena

pasien merupakan anak pertama dan ingin menikmati masa-masa perannya

sebagai orangtua untuk yang pertama kalinya. Pembawaan pasien secara umum

manja dan rewel. Pasien tinggal di area perkampungan yang bersih dan

77

bangunan rumah pasien sudah memenuhi standar kesehatan, ada jendela yang

cukup, lingkungan bersih dan air bersih.

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis

Kejang demam simplek.

2. Tindakan Operasi

Tidak ada tindakan operasi yang direncanakan.

3. Obat-Obatan

a. Infus KA – EN 3B = 12 tpm

b. Injeksi Ceftriaxon = 2 x 500 mg

c. Injeksi Ranitidin = 2 x ½ ampul

d. Injeksi Ondansetron = 3 x 2 mg

e. Sanmol Per Oral = 3 x 2 sdt

4. Tindakan Keperawatan

a. Memonitor KU dan VS

b. Memonitor tetesan infus

c. Memberikan kompres hangat

d. Menganjurkan bedrest

e. Menganjurkan banyak minum air putih

f. Memberikan terapi dari dokter sesuai indikasi

5. Hasil Laboratorium

a. Pemeriksaan Hematologi. Tanggal 3 Oktober 2013.

Parameter

PemeriksaanHasil Satuan Nilai Normal

Leukosit (AL) 11,0 x103/µL 4,5 – 11,0

Eritrosit (AE) 4,39 x106/µLL= 4,5 – 5,5

P= 4 – 5

Hemoglobin (Hb) 11,0 g/dLL= 14 – 18

P= 12 - 16

Hematokrit (Ht) 32,7 %L= 40 - 54

P= 38 - 47

MCV 74,5 fL 35 - 100

MCH 25,1 Pg 28 – 31

MCHC 33,6 g/dL 30 - 35

Trombosit 307 x103/µL 150 – 450

LED I jam 28 mmL= 3 – 8

P= 6 – 11

LED II jam 58 mmL= 5 – 18

P= 6 – 20

Golongan Darah AB

Eosinofil 0 % 1 – 4

Basofil 0 % 0 – 1

Batang 0 % 2 – 5

Segmen 85 % 36 – 66

Limposit 10 % 22 – 40

Monosit 5 % 4 – 8

b. Pemeriksaan Imuno / Serologi. Tanggal 3 Oktober 2013

Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WIDAL

- Salmonella typhi O

- Salmonella paratyphi AO

- Salmonella paratyphi BO

- Salmonella paratyphi CO

- Salmonella typhi H

- Salmonella paratyphi AH

- Salmonella paratyphi BH

- Salmonella paratyphi CH

1/80

Negatif

1/80

1/160

< 1/160 atau

kenaikan titer

kurang dari 4 kali

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Persepsi Kesehatan dan Pola Manajemen Kesehatan

Pasien terlahir normal dan mendapatkan imunisasi lengkap. Setiap

pasien absen sekolah karena demam, keluarga pasien menjaga kesehatan

dengan selalu menjaga kebersihan diri maupun lingkungan. Tidak ada

keluarga pasien yang tinggal serumah merokok. Anak bisa bermain mobil-

mobilan dan bermain bersama teman-temanya. Apabila ada keluarga yang

sakit, yang dilakukan keluarga adalah membawa ke rumah sakit terdekat.

2. Nutrisi Pola Metabolic

Pasien mendapatkan ASI Eklusif selama 6 bulan, setelah itu dilanjutkan

dengan pemberian susu formula. Selama dan sebelum sakit, pasien tidak

kehilangan selera makanya. Pasien dalam sehari makan 3x porsi penuh habis.

Pasien tidak mengkonsumsi jenis-jenis vitamin. Kebiasaan anak makan

disuapi. Berat badan anak 22 kg.

3. Pola Eliminasi

Pasien BAB rutin, selama sakit pasien rutin, tetapi kadang encer kadang

padat. Tetapi setelah mendapatkan terapi dari dokter untuk mengatasi

masalah pencernaanya, BAB kembali normal. BAB klien dalam sehari tidak

ada gangguan. Pasien tidak memakai diapers, saat ingin BAK/BAB, pasien

dibantu ibu atau neneknya ke kamar mandi.

4. Aktivitas -Pola Latihan

Selama sakit pasien hanya rutin disibin tiap pagi dan sore. Sebelum sakit

pasien mandi rutin pagi dan sore. Pasien tiap pagi saat tidak sakit mandi,

sarapan, berangkat sekolah, bermain, nonton tv, dll. Pasien masih tampak

manja dalam hal apapun, masih bergantung kuat pada orang tuanya.

5. Pola Istirahat - Tidur

Selama sakit pasien hanya tidur kurang lebih 7 jam. Saat sakit, pasien

lebih banyak rewel. Saat tidur, pasien lebih banyak ada pada posisi

terlentang.

6. Pola Kognitif dan Persepsi

Respon anak secara umum adalah baik, vocal suara pasien jelas dan

lantang. Pasien dapat menyampaikan kebutuhan lapar, haus, nyeri dan tidak

nyaman yang dia rasakan.

7. Koping – Pola Toleransi Stress

Pasien merasa ingin cepatpulang dari rumah sakit karena dirumah sakit

ada beberapa aturan dan kebijakan yang membuat pasien kurang nyaman.

Seperti penunggu pasien yang dibatasi, jam besuk yang telah ditentukan, dan

diet makanan yang telah diprogamkan. Pola penanganan masalah anak yang

dilakukan yaitu mengajak anak bermain keluar kamar.

8. Pola Konsep Diri

Pasien meras sedih karena harus dirawat inap di rumah sakit. Klien

selalu ingin dekat dengan ibu dan tantenya.

9. Pola Peran – Hubungan

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan lisan atau gerak tubuh

walaupun sering menangis.

10. Pola Seksual – Seksualitas

Pasien berjenis kelmin laki – laki dan belum masuk masa pubertas.

11. Nilai Pola Keyakinan

Pasien beragam islam. Pasien dan keluarga yakin dan percaya ALLAH

SWT dan perawat yang merawat pasien dapat membantu memulihkan

kondisi pasien.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kesadaran: CM. Rewel, gemuk.

2. Tanda – Tanda Vital

S = 39,2 KC

N = 140 x/menit

RR = 98 x/menit

TD = 110/80 mmhg

3. BB = 22 kg

TB = 110 cm

4. Lingkar Kepala = 40cm

5. Kepala = Normocepal, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, persebaran

rambut rata.

6. Mata = Simetris, tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.

7. Hidung = Simetris, cuping hidung (-), pembesaran polip (-), pilek (-)

8. Telinga = Simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, bersih.

9. Mulut = Simetris, mukosa bibir lembab, bersih, lidah kotor

10. Tengkuk dan Leher = Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

11. Dada

a. Paru-paru

I = Simetris, tidak ditemukan retraksi dada, tidak ada lesi.

P = Vocal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan.

P = Sonor

A = Vesikuler

b. Jantung

I = Detak tidak terlihat

P = Tidak ada nyeri tekan, letak jantung normal, tidak ada

pembesaran

P = Pekak

A= Lup-Dup S1 S2 normal

c. Abdomen

I = Simetris, gemuk, tidak ada lesi

A = Peristaltik 15 x/menit

P = Tidak ada nyeri tekan

P = Tympani

12. Punggung = Simetris, tidak ada lesi

13. Genetalia = Lubang anus ada, tidak ada ruam, tidak ada perdarahan, bersih,

tidak bau, pasien berjenis kelamin laki-laki.

14. Ekstremitas

Atas = Kekuatan otot baik, tidak oedema, tidak sianosis, tidak ada lesi,

tangan kiri terpasang infus KA-EN 3B 12 tpm, tanda-tanda infeksi (-).

Bawah = Kekuatan otot baik, tidak oedema, tidak sianosis, tidak ada lesi.

15. Kulit = Mukosa kulit lembab, turgor baik, tekstur halus, tidak ada lesi dan

nyeri tekan, akral panas, warna kemerahan.

X. DATA IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Usia Anak Tempat Imunisasi

1 Hb 0 – Polio 1 0 – 7 bulan Posyandu

2 BCG 0 – 1 bulan Posyandu

3 DPT I – Polio 2 Hb 1 -> DPT + 1 – 3 bulan Posyandu

Hb

4 DPT 2 – Polio 3 Hb 2 -> DPT +

Hb

3 – 4 bulan Posyandu

5 DPT 3 – Polio 4 Hb 3 -> DPT +

Hb

4 – 5 bulan Posyandu

XI. INFORMASI LAIN

1. Obat Per Oral (Sanmol = 3 x 2 sdt)

2. Obat Parenteral / Infus

a. Infus KA-EN 3B = 12 tpm

b. Injeksi Ranitidin = 2 x ½ ampul

c. Injeksi Ondansentron = 3 x 2 mg

d. Injeksi Ceftriaxon = 2x 500 mg

3. Diet

Bubur halus

4. Pembedahan

(-)

5. Terapi Radiasi

(-)

6. Kemoterapi

(-)

XII. ANALISA DATA

No. Tgl / Jam Data Fokus Problem Etiologi

1. 03.10.13

16.00 WIB

DS : Ibu mengatakan

anaknya mengeluh panas

disertai kejang dan mual.

Muntah 1 kali.

DO : Klien tampak rewel

dan gelisah. S = 39,2oC,

akral panas, kulit

kemerahan, N = 140

Resiko

Injury / cidera

Hipertermi

Kejang

Proses

penyakit

x/menit

2. 03.10.13

16.30 WIB

DS : Ibu mengatakan

anaknya mengeluh masih

panas dan mual.

DO : S = 39,2oC, anak

tampak rewel, leukosit =

11,0

Resiko infeksi Proses

infeksi

XIII. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Resiko injury / cedera berhubungan dengan kejang.

2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.

3) Resiko infeksi berhubungan dengan proses infeksi.

XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.

Dx.

Tanggal /

JamTujuan dan K. H. Intervensi Rasional Ttd

1,2 03.10.13

17.00 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

pasien tidak kembali

mengalami kejang dan

suhu tubuh klien

kembali normal.

K. H. =

- S = 36,5 s.d. 37,5oC

- Akral hangat

- Kulit tdk kemerahan

- N = 80 s.d. 120 x/mnt

- Tidak kejang lagi

- Anak tidak rewel

- Tidak terjadi injury

1. Observasi keadaan

umum dan kesadaran

pasien.

2. Beri ganjalan pada

lidah klien.

3. Jauhkan benda-

benda berbahaya dari

jangkauan klien.

4. Beri kompres

hangat.

5. Anjurkan minum air

putih.

1. Memutuskan

tindakan yang tepat.

Akral panas dan kulit

kemerahan tanda anak

masih panas.

2. Mempertahankan

jalan nafas.

3. Mencegah terjadinya

resiko injury.

4. Membantu

menyerap panas lewat

proses konduksi.

5. Menggantikan cairan

tubuh yg hilang akibat

penguapan cairan

berlebih.

6. Catat suhu pasien

tiap 30 menit sekali

sampai angka normal

vital sign.

7. Berikan terapi dari

dokter sesuai indikasi.

6. Mengontrol tindakan

keperawatan dan

pengobatan sesuai

dengan kondisi klien.

7. Membantu

pemulihan kondisi.

3. 03.10.13

17.30 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

tidak terjadi infeksi.

KH :

a. Tidak ditemukan

tanda-tanda infeksi

(rubor, kalor, tumor,

dolor, fungsiolesa)

b. Leukosit dalam batas

normal

c. Anak tampak tenang

1. Observasi keadaan

umum dan kesadaran

pasien.

2. Kaji secara dini

tanda-tanda infeksi.

3. Cuci tangan

sebelum dan sesudah

melakukan tindakan.

4. Desinfeksi selang

infus setiap sebelum

dan sesudah

memberikan injeksi

via selang infus.

5. Berikan terapi dari

dokter sesuai indikasi.

1. Mengetahui kondisi

klien dan memutuskan

tindakan tepat

selanjutnya.

2. Mencegah terjadinya

infeksi berlanjut.

3. Mencegah pajanan

bakteri, kuman maupun

virus penyebab infeksi.

4. Mencegah infeksi.

5. Antibiotik dapat

mencegah / meengatasi

infeksi.

XV. IMPLEMENTASI

No.

Dx.

Tanggal /

JamImplementasi Respon Hasil Ttd

1,2 03.10.13

18.00 WIB

1. Mengobservasi keadaan umum dan

kesadaran pasien.

2. Memberi ganjalan pada lidah klien.

S : Klien mengatakan pusing.

O : KU= rewel, CM

S : -

O : Kejang < 5 menit.

3. Menjauhkan benda-benda

berbahaya dari jangkauan klien.

4. Memberi kompres hangat.

5. Menganjurkan banyak minum air

putih.

6. Mencatat suhu pasien tiap 30 menit

sekali sampai angka normal vital sign.

7. Memberikan terapi dari dokter

sesuai indikasi.

S : -

O : Keluarga klien kooperatif.

S : Klien mengatakan klien minta

nasi goreng buatan ibunya sendiri.

O : Klien tampak rewel, gelisah.

S : Klien mengatakan mau

minum air putih.

O : Klien tampak minum air putih

di dot besar.

S : Ibu klien mengatakan anaknya

mengeluh tidak enak badan.

O : Klien tampak gelisah, akral

hangat, N = 140 x/menit.

18.30 WIB = 382oC

19.00 WIB = 38oC

19.30 WIB = 375oC

20.00 WIB = 373oC



O : Pasien tampak minum obat

penurun panas peroral ( sanmol ).

3. 03.10.13

19.00 WIB


kesadaran pasien.

2. Mengkaji secara dini tanda-tanda

infeksi.

3. Mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan.

4. Mendesinfeksi selang infus setiap

sebelum dan sesudah memberikan

S : Ibu pasien mengatakan

anaknya mengeluh panas.

O : Kesadaran CM, rewel.

S : Ibu pasien mengatakan

anaknya mengeluh panas.

O : Akral pasien hangat. S =

373oC. Tidak ditemukan tanda-

tanda infeksi. Leukosit=11,0

S : -

O : -

S : -

O : Klien tampak tenang.

injeksi via selang infus.


sesuai indikasi.

S : -

O : Klien tampak tenang, masuk

injeksi cefotaxim 250 mg via

selang infus.

1,2 04.10.13

15.00 WIB


kesadaran pasien.



putih.




sesuai indikasi.

S : Klien mengatakan minta

celana baru.

O : KU=rewel , CM

S : Klien mengatakan ingin cepat

pulang.


S : -


di dot besar.




hangat, N = 120-130 x/menit.

15.30 WIB = 374oC

16.00 WIB = 372oC

16.30 WIB = 37oC

17.00 WIB = 37oC

24.00 WIB = 394oC

24.30 WIB = 38oC

01.00 WIB = 3765oC

01.30 WIB = 372oC

S : -



3. 04.10.13

16.00 WIB


kesadaran pasien.


infeksi.

S : -

O : KU=baik, kesadaran CM

S : -

O : Akral pasien hangat. S = 37oC.







sesuai indikasi.

Tidak ditemukan tanda-tanda

infeksi. Leukosit=9,0

S : -

O : -

S : -


S : -



selang infus.

1,2 05.10.13

06.00 WIB


kesadaran pasien.



putih.




sesuai indikasi.

S : Pasien mengeluh pusing.

O : KU=rewel, lemah, CM

S : -

O : Klien tampak tenang. S=39oC

S : -


di dot besar.


mengeluh panas.


hangat, N = 140 x/menit.

06.00 WIB = 39oC

06.30 WIB = 375oC

07.00 WIB = 37oC

S : -



3. 05.00

08.30 WIB


kesadaran pasien.


S : Pasien mengeluh pusing dan

ingin cepat pulang.

O : KU=lemah, kesadaran CM

S : -

infeksi.







sesuai indikasi.

O : Akral pasien hangat. S = 37oC.

Tidak ditemukan tanda-tanda

infeksi. Leukosit=8,0

S : -

O : -

S : -


S : -



selang infus.

XVI. EVALUASI

No.

Dx.

Tanggal /

JamEvaluasi Ttd

1,2 03.10.13

20.00 WIB

S : Klien mengatakan pusing. Klien mengatakan klien minta nasi goreng

buatan ibunya sendiri. Klien mengatakan mau minum air putih. Ibu klien

mengatakan anaknya mengeluh tidak enak badan. Ibu klien mengatakan

anaknya mengeluh tidak enak badan.

O : Klien tampak rewel, gelisah. KU= rewel, CM Kejang < 5 menit.

Keluarga klien kooperatif. Klien tampak minum air putih di dot besar.

Klien tampak gelisah, akral hangat, N = 140 x/menit.

18.30 WIB = 382oC

19.00 WIB = 38oC

19.30 WIB = 375oC

20.00 WIB = 373oC

Pasien tampak minum obat penurun panas peroral ( sanmol ).

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan inervensi. (1,4,5,6,7)

3. 03.10.13

20.15 WIB

S : Ibu pasien mengatakan anaknya mengeluh panas. Ibu pasien

mengatakan anaknya mengeluh panas.

O : Kesadaran CM, rewel. Akral pasien hangat. S = 373oC. Tidak

ditemukan tanda-tanda infeksi. Leukosit=11,0. Klien tampak tenang, masuk

injeksi cefotaxim 250 mg via selang infus.


P : Lanjutkan intervensi. (1,2,3,4,5)

1,2 04.10.13

17.00 WIB

S : Klien mengatakan minta celana baru. Klien mengatakan ingin cepat

pulang. Ibu klien mengatakan anaknya mengeluh tidak enak badan.

O : KU=rewel , CM, Klien tampak tenang. Klien tampak minum air putih

di dot besar. Klien tampak gelisah, akral hangat, N = 120-130 x/menit.

15.30 WIB = 374oC

16.00 WIB = 372oC

16.30 WIB = 37oC

17.00 WIB = 37oC

24.00 WIB = 394oC

24.30 WIB = 38oC

01.00 WIB = 3765oC

01.30 WIB = 372oC




3. 04.10.13

21.00 WIB

S : -

O : KU=baik, kesadaran CM, Akral pasien hangat. S = 37oC. Tidak

ditemukan tanda-tanda infeksi. Leukosit=9,0. Klien tampak tenang.

Klien tampak tenang, masuk injeksi cefotaxim 250 mg via selang infus.



1,2 05.10.13

09.00 WIB

S : Pasien mengeluh pusing. Ibu klien mengatakan anaknya mengeluh

panas.

O : KU=rewel, lemah, CM. Klien tampak tenang. S=39oC. Klien tampak

minum air putih di dot besar. Klien tampak gelisah, akral hangat, N = 140

x/menit.

06.00 WIB = 39oC

06.30 WIB = 375oC

07.00 WIB = 37oC




3 05.10.13

09.30 WIB

S : Pasien mengeluh pusing dan ingin cepat pulang.

O : Akral pasien hangat. S = 37oC. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.

Leukosit=8,0. KU=lemah, kesadaran CM. Klien tampak tenang. Klien

tampak tenang, masuk injeksi cefotaxim 250 mg via selang infus.



ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK “ K ” DENGAN KEJANG DEMAM

DI RUANG ANGGREK RSUD KOTA SALATIGA

DISUSUN OLEH

1. INDAH SULISTYORINI - 11.0

2. NERRA WANDERA - 11.061

3. NURDIN SALEH - 11.0

4. SITI NUR PUJIATUN - 11.0

5. TRI DIAH AYU - 11.0

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV / DIPONEGORO

SEMARANG

TAHUN 2013

ASUHAN KEPERAWATAN

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN