format dokumentasi keperawatan

22
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA BANYUWANGI RM 1 REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo NO REKAM MEDIK Nama Lengkap Pasien : Umur : Jenis Kelamin : L k P r Nama Penanggung Jawab No. Telp : Alamat : Agama : Suku/Bangsa : Pekerjaan : Jenis Pembayaran : Tunai Askes Asuransi Lainnya Dikirim Oleh : Tanggal MRS : Jam : Diterima oleh Dokter : Diagnosa Masuk : Dipindahkan Ke Ruang : Tanggal : Jam : Dipindahkan ke RS : Tanggal : Jam : Dirawat oleh Dokter : Diagnose Kerja : Tanggal KRS : Jam : Keadaan Keluar : Sembuh Belum Sembuh Cacat Meninggal < 24 jam Meninggal > 24 jam Cara Keluar : Boleh Pulang Pulang Paksa Dirujuk Melarikan Diri Nama Dokter Penanggung Jawab : Tanda Tangan

description

format rekam medik pasien rawat inap

Transcript of format dokumentasi keperawatan

Page 1: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 1

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

NO REKAM MEDIK

Nama Lengkap Pasien : Umur : Jenis Kelamin :

Lk Pr

Nama Penanggung Jawab

No. Telp :

Alamat : Agama : Suku/Bangsa :

Pekerjaan : Jenis Pembayaran :

Tunai Askes Asuransi Lainnya

Dikirim Oleh :

Tanggal MRS : Jam : Diterima oleh Dokter : Diagnosa Masuk :

Dipindahkan Ke Ruang : Tanggal : Jam :

Dipindahkan ke RS : Tanggal : Jam :

Dirawat oleh Dokter : Diagnose Kerja :

Tanggal KRS : Jam : Keadaan Keluar :

Sembuh Belum SembuhCacat Meninggal < 24 jamMeninggal > 24 jam

Cara Keluar :

Boleh PulangPulang PaksaDirujuk Melarikan Diri

Nama Dokter Penanggung Jawab : Tanda Tangan

(………………………………)Nama Terang

Nama Perawat Penanggung Jawab : Tanda Tangan

(………………………………)Nama Terang

Page 2: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 2

LEMBAR INFORMED CONSENT

PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :………………………………………………Umur : ………………………………………………Alamat : ………………………………………………Hubungan dengan Pasien : ………………………………………………

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan perawatan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo, menyatakan bersedia mengikuti peraturan tersebut dan setuju dilakukan perawatan terhadap pasien :

Nama/jenis kelamin/Umur : ……………………. L / P …….bl / thAlamat : ……………………………………....Kelas Perawatan : ……………..(……………….)Dengan biaya perawatan :

Atas tanggungan sayaPT. ASKES No. Kartu : ……………………………….Asuransi Lainnya No. Peserta/Jaminan : ……………………

Situbondo, …………………………….Petugas RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

…………………………………Tanda Tangan dan Nama Terang

Yang Memberi Pernyataan,

…………………………………..Tanda Tangan dan Nama Terang

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, selaku penderita sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak *) dari penderita :

…………………………………………………………………………

menyatakan menolak untuk dirawat kebih lanjut dan telah memaksa pulang atas kemauan sendiri dengan menaggung segala akibatnya.

Situbondo, …………………………….Petugas RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

…………………………………Tanda Tangan dan Nama Terang

Yang Memberi Pernyataan,

…………………………………..Tanda Tangan dan Nama Terang

Page 3: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 2

LEMBAR INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Tanggal Nama

Hubungan

dengan

Pasien

Tanda

TanganMenyatakan

Tindakan yang

akan Dilakukan

Nama /

TTD

Petugas

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

SETUJU / MENOLAK *)

Terhadap pasien :

Nama/ Jenis Kelamin / Umur : …………………………… L / P …………….bl / th

Alamat : ……………………………………………………….

Pernyataan ini dibuat dengan pebuh kesadaran setelah mendapat penjelasan sepenuhnya oleh

petugas tentang tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari dilakukannya

tindakan tersebut yang telah saya mengerti seluruhnya.

Page 4: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 3

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

No Rekam Medis

SALINAN INSTRUKSI DOKTER Nama Pasien :

Tanggal Nama Dokter Instruksi Paraf dan

Nama Perawat Penyalin

Page 5: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 4

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab:

Tanggal / Jam Pengkajian :

Keluhan Utama :

Alas an MRS :

Riwayat Penyakit Sekaran :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kebiasaan Hidup :

Hasil Pemeriksaan :

B1

Sistem Pernafasan

B2

Sirkulasi

B3

Persyarafan

B4

Genitourinary

B5

Pencernaan

B6

Mobilitas dan Integumen

Page 6: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 5

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien :

RENCANA KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab :

Tanggal Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

Kriteria HasilRencana Keperawatan

Jam

Page 7: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 6

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab :

Tanggal Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Perawat

Page 8: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 7

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien :

EVALUASI KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab :

Tgl Dx KepCatatan Perkembangan

Dinas Pagi Dinas Sore Dinas Malam

Page 9: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 8

Nama Pasien : Perawat Penanggung Jawab :

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo PENERIMAAN OBAT PASIEN

No. Tanggal / Jam Nama Obat Jumlah TTD / nama terang keluarga

TTD / nama terang perawat

Keterangan

Page 10: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 8

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis Nama Pasien : Perawat Penanggung Jawab :

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo KONTROL PEMAKAIAN OBAT

HariTanggal

Nama Obat Dosis Cara Keter.Jam Pemberian ( Paraf Perawat)

Jml Dipakai

Sisa Obat08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07

Page 11: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 9

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien :

CATATAN OBSERVASI Perawat Penanggung Jawab :

Tanggal Jam Tensi Suhu Nadi RRIntake Cairan

Output Cairan

Balance Nama

Perawat

Keterangan :

Balance cairan diisi setiap akhir dinas malam (jam 06.00)

Page 12: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 10

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien :

SALINAN RESEP Perawat Penanggung Jawab :

Tanggal Nama Dokter Peresepan Obat/AlkesJumlahDiresepi

TTDNama Perawat

Page 13: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 11

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien :

SALINAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Perawat Penanggung Jawab :

TanggalDokter yang

MemintaJenis

PemeriksaanHasil

TTDNama Perawat

Page 14: format dokumentasi keperawatan

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RM 12

REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis

RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien :

RESUME KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab :

A. Riwayat MRS

Tanggal MRS : Jam :

Tanggal KRS : Jam :

Alasan MRS :

Pemeriksaan Umum :

KU : TTV :

GCS :

Pemeriksaan Penunjang :

B. Masa Perawatan

1. Masalah Keperawatan yang Muncul Selama Dirawat :

Masalah KepPerkembangan (Tulis tanggalnya)

Belum Teratasi Teratasi Sebagian Sudah Teratasi

2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan :

a. Tindakan Keperawatan :

b. Tindakan kolaboratif :

c. Pemeriksaan Penunjang :

C. Paien KRS

1. Kondisi Pulang :

Sembuh Dirujuk Meninggal

Belum Sembuh Pulang Paksa

Page 15: format dokumentasi keperawatan

A. DIIT

DIANJURKAN DIBATASI DILARANG

B. AKTIFITAS

JENIS AKTIFITAS

C. OBAT-OBATAN

NAMA OBAT ATURAN MINUM JUMLAH

D. PERAWATAN LANJUTAN

TINDAKAN JADUAL KETR

1. CEK GULA DARAH TIAP………………. PETUGAS TERDEKAT

2. CEK TENSI TIAP………………. PETUGAS TERDEKAT

3.

4.

Page 16: format dokumentasi keperawatan

E. HASIL PEMERIKSAAN YANG DIBAWA PULANG

JENISTANGGAL

DILAKUKAN1. RONTGEN …………………..

2. ECG

3.

4.

KETR : MOHON DIBAWA PADA SAAT KONTROL

Perawat,

(_____________________)

Pasien / Keluarga,

(_____________________)Dokter Penanggung Jawab

(__________________________)

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA

BANYUWANGI

RSUD DR. ABDOER RAHEM SITUBONDO

PERSIAPAN PULANG

NO. RM :

NAMA PASIEN :

ALAMAT :

DIAGNOSA :

TGL MRS : TGL KRS :

CARA KRS : BOLEH PULANG

PULANG PAKSA

KONTROL :

HARI/TGL :

TEMPAT : 1. POLI …………………………..

2. POLI …………………………..

PADA SAAT KONTROL, KARTU INI HARAP DIBAWA