Dokumentasi Implementasi Keperawatan

Kelompok 8Herlin Nuraeni WijayaElya NuraeniNurmalia MuslimSevti NuraeniAngga Setiawan

Pengertian Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan danperwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Impelementasimerupakan komponen dari proses keperawatanberupa kategori dari perilaku keperawatan dimanatindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuandan hasil yang di perkirakan dari asuhankeperawatan dilakukan dan di selesaikan.

Tujuan Implementasi Keperawatan

Melaksanakan hasil dari rencana keperawatanuntuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahuikondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.

Mempertahankan daya tahan tubuh.

Mencegah komplikasi.

Menemukan perubahan system tubuh.

Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.

Implementasi pesan dokter.

Tahap-tahap Tindakan Keperawatan

Tahap Persiapan, meliputi kegiatan kegiatan:

Tahap pelaksanaan.

Tahap terminasi.

Dokumentasi

Proses Implementasi Keperawatan

Mengkaji Ulang Klien

Menelaah dan memodifikasi Rencana AsuhanKeperawatan yang ada

Mengidentifikasi Bidang Bantuan

Menginplementasikan Intervensi Keperawatan

Mengkomunikasikan Implementasi Keperawatan

Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:◦ Mempertahankan keamanan klien

Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Olehkarena, tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagaipelanggaran etika standar keperawatan professional, tetapi jugamerupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.◦ Memberikan asuhan yang efektif

Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harusdilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorangperawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan.◦ Memberikan asuhan seefisien mungkin

Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapatmenggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikanmasalah.

Metode Implementasi Keperawatan

Beberapa metode yang digunakan dalam tahapimplementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu:

Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari. Konseling Penyuluhan Memberikan asuhan keperawatan langsung. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan

klien untuk prosedur. Mencapai tujuan perawatan. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagaiberikut:

Berdasarkan respons klien. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional,

hukum dan kode etik keperawatan. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan

peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. Bersifat holistik. Kerjasama dengan profesi lain. Melakukan dokumentasi

Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garisbesar terdapat tiga kategori dari implementasikeperawatan, antara lain:

Cognitive implementations

Interpersonal implementations

Technical implementations

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segalasesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapatdiandalkan sebagai catatan tentang bukti bagiindividu yang berwenang. Catatan medis harusmendeskripsikan tentang status dan kebutuhanklien yang komprehensif, juga layanan yangdiberikan untuk perawatan klien.

Hal yang Harus di Dokumentasikan

Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa

yang dilakukan intervensi tersebut. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan

termasuk:Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %,hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidakberbau.

Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satutim kesehatan yang telah melakukan intervensi.

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implemetasi)

Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa). Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-

tindakan invasive harus dicatat. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko

tambahan. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan

simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas

maksud.

Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

Komponen yang ada pada format dokumentasiimplementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatandan keamanan :

Nama pasien, umur. Ruangan, kamar, bed. Nomor registrasi, nomor rekam medik. Hari, tanggal, dan waktu. Diagnosa. Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien. Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasiimplementasi adalah :◦ Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

◦ Melaksanakan intervensi keperawatan.

◦ Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

◦ Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

◦ Mempertahankan rencana asuhan.

Tehnik Dokumentasi Pada Tehnik Implementasi

Pendokumentasian implementasi meliputi caracatatan intervensi, diagnosa yang direncanakan,waktu target yang sudah ditetapkan padaintervensi.

Contoh Format DokumentasiImplementasi Keperawatan :

No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam

Tindakan Paraf