MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ DOKUMENTASI EVALUASI “

OLEH :

1. SAKTI RODAN WICAKSONO2. SEPTI AWAL LINA3. SEPTI PUTRI RAHAYU4. TONY INDRA SETYAWAN5. TRILIA KUSYANTI6. VERGA ARIEF MUSTOFA7. VERLINDA SERLY A W8. YENI EKAWATI9. YULI YUDIANI10. YULIANINGSIH11. HENDRO PURNOMO

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI

2011/20121

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis curahkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena limpahan rahmat dan

karunia-Nyalah penulis dapat menyelesaikan makalah tentang “Dokumentasi Evaluasi” dengan

lancar.

Dalam menyelesaikan makalah ini tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada dosen pengajar

yang telah membimbing penulis untuk menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dan juga masih banyak

kekurangannya. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangat

penulis harapkan. Mudah-mudahan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua, dan

untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih.

Ngawi, September 2012

Penulis

2

DAFTAR ISI

COVER.............................................................................................................................1

KATA PENGANTAR...................................................................................................2

DAFTAR ISI..................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................4

1.1. Latar

Belakang..............................................................................................4

1.2. Rumusan

Masalah.........................................................................................5

1.3. Tujuan

Penulisan...........................................................................................5

1.4. Metode

Penulisan..........................................................................................6

BAB II PEMBAHASAN...............................................................................................7

2.1. Pengertia

n Pendokumentasian Evaluasi........................................................7

2.2. Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan...............................................7

2.3. Tipe – tipe pernyataan evaluasi……………………………………..…........9

2.4. Jenis-jenis Pencatatan evaluasi……………………………………………..11

2.5. Charting By Exception (CBE)……………………………………………...13

2.6. Problem Intervention & Evaluation (PIE)………………………………….15

2.7. Catatan Perkembangan Pasien ( Susunan Pencatatan )…………………….17

BAB III PENUTUP.................................................................................................... 21

3.1. Kesimpul

an.................................................................................................21

3.2. Saran.......

....................................................................................................21

3

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................22

4

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pengakajian pasien dilakukan untuk mendapatkan data-dat penting yang diperlukan untuk

mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis keperawatan pasien yang berprioritas tinggi.

Kemudian dilakukan pembuatan dan pendokumentasian rencana perawatan. Rencana perawatan

merupakan kerangka kerja tertulis pemberian perawatan. Catatan perkembangan dan lembar alur

digunakan untuk mendokumentasikan pemberian perawatan. Evaluasi merupakan langkah akhir

dari proses keperawatan, dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana perawatan.

Standar American Nurses Association ( ANA, 1991 ) mencantumkan antisipasi bahwa

perawat akan mengevaluasi perkembangan pasien dengan tetap mengacu pada pencapaian hasil.

Evaluasi dalam standar ANA berisi persyaratan-persyaratan yang mengharuskan perawat

mendokumentasikan respons pasien terhadap intervensi dan revisi diagnosis, hasil, serta rencana

perawatan.

Standar Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

mencakup persyaratan bahwa rekam medis pasien berisi dokumentasi respons pasien terhadap

perawatan yang diberikan (JCAHO,1996).

Faktor social memberi penekanan baru dalam pencapaian hasil, yang meningkatkan

dilakukannya penelitian yang cermat terhadap dokumentasi evaluasi. Definisi dan evaluasi hasil

merupakan aktifitas pokok di berbagai tipe organisasi, termasuk lembaga pelayanan kesehatan.

Dahulu, hasil tidak mendapat penekanan yang kuat dalam pelayanan kesehatan, karena adanya

kesulitan yang berhubungan dengan pendefinisian dan pengukuran baik proses perawatan maupun

hasil. Organisasi pelayanan kesehatan sering bersembunyi dibalik rasionalisasi yang menyatakan

bahwa proses pemberian perawatan yang terlalu kompleks untuk diukur dan variable manusia yang

mempengaruhi hasil, seperti penyakit sebelumnya, tidak dapat dikendalikan.

Lingkungan pelayanan kesehatan yang terbaru memaksa kita untuk memeriksa lebih cermat

efektifitas pengobatan baik di tingkat individu maupun masyarakat. Semakin tinggi biaya perawatan

kesehatan, semakin meningkat pula perhatian yang diberikan pada evaluasi hasil perawatan pasien

yaitu sebagai cara untuk menetapkan kualitas perawatan kesehatan. Upaya-upaya untuk

5

menurunkan jumlah staf keperawatan juga telah meningkatkan penekanan pada penilaian

pencampuran ketenagaaan (perbandingan antara staf yang berlisensi dengan yang tidak) dan

pendidikan staf.

Alas an paling umum mengevaluasi dan mendokumentasikan pencapaian hasil adalah untuk

menentukan hasil perawatan yang spesifik dan pengobatan individu dan keluarga. Tujuan lainnya

adalah menguji dan memperbaiki efektifitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi pelayanan

kesehatan kepada populasi pasien tertentu. Area ini diatur oleh manajemen pendayagunaan dan

program perbaikan /penjaminan mutu, yang mengijinkan suatu fasilitas untuk mengurangi lama

rawat sambil terus mempertahankan kualitas hasil. Perbandingan antara suatu hasil organisasi

dengan hasil-hasil organisasi lainnya memungkinkan didapatkannya pemahaman yang lebih baik

dan perbaikan system organisasi. Semakin cermat penelitian yang dilakukan terhadap hasil, semakin

nyata terlihat bahwa hasil-hasil tersebut dipengaruhi oleh berbagai variable kompleks.

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa arti dari pendokumentasian evaluasi ?

2. Mengapa pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

3. Kapan pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

4. Dimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

5. Bagaimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

1.3. Tujuan

1. Tujuan secara umum

Mengetahui pendokumentasian evaluasi dalam bidang keperawatan.

2. Tujuan secara khusus

a) Mengetahui arti pendakumentasian evaluasi.

b) Mengetahui alasan dilakukannya pendokumentasian evaluasi.

c) Mengetahui waktu dilakukannya pendokumentasian evaluasi.

d) Mengetahui tempat dilakukannya pendokumentasian evaluasi.

e) Mengetahui cara dilakukannya pendokumentasian evaluasi.

6

1.4. Metode Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini metode penulisan yang penulis terapkan adalah metode studi

keperpustakaan yaitu dengan membaca, mempelajari, dan memahami kepustakaan (buku dan

sumber lainnya) yang berhubungan dengan penyelesaian makalah ini.

7

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian Pendokumentasian Evaluasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah

pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa

(pelayanan) yang dianggap berharga dan penting

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang

kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan

cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan

evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan

criteria hasil pada tahap perencanaan. (Setiadi,2012)

2.2. Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan

Evaluasi, fase pengkajian proses keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan

mengindikasi kemajuan klien terhadap pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan

seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia

tehadap prosedur kesehatan.

Komponen evaluasi dicatat untuk :

1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk

semua perawat.

2. Memberikan semua informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali,

melanjutkan, memodifikasi atau meghentikan tindakan keperawatan.

3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada cacatan

penilaian ulang atau reformulasi diagnosa keperawatan.

4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan

yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi

perawatan, dan revisi rencan keperawatan.

8

Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk

pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu.

Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi

yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien.

Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti

intervensi yang diberikan pada awal proses evaluasi.

Pernyataan lain dapat membenarkan institusionalisasi yang berlanjut atau pelayanan

keperawatan dirumah. Third party payor (pihak asuransi) melihat pernyataan evaluasi untuk

memberikan pembayaran kembali. Para pengamat ini ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan

telah dicapai sebagai hasil fdari intervensi.

Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui

pernyataan evaluasi. Pernyataan – pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin :

1. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat menyelesaikan

masalah secara efektif.

2. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar. Namun, waktu kegiatan kearah pencapain

hasil perlu ditambah.

Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah:

a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama.

b. Intervensi sesuai, tetapi intesitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi.

c. Intervensi memerlukan modifikasi.

d. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan.

e. Hal – hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil, klien

belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan.

3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih

tidak membantuklien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa

perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi.

Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen, (1) pencatatan data mengenai status klien

saat itu, (2) pernyataan kesimpulan mengindikasikan penilaian perawat sehubungan dengan

pengaruh intervensi terhadap status kesehatan klien. Didalam pernyataan evaluasi, langkah –

langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak dicatat,

9

maka hasil klinis yang diindentifikasikan dan ditujukan dalam pengkajian, diagnosa, perencanaan

serta implementasinya tidak akan diketahui.

2.3. Tipe – tipe pernyataan evaluasi

Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua peryataan tersebut dapat dibuat

pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya adalah

perawatan klien sehari – hari, masuk rumah sakit, transfer dan pulang.

1. Pernyataan evalusi formatif

Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien terhadap respon

langsung pada intervensi keperawatan. Contohnya berjalan selama 15 menit di ruang masuk. Tidak

ada kelemahan atau sesak nafas yang diobservasi pada klien. Evaluasi formatif merefleksikan

observasi perawat dan kesan tehadap apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu.

2. Pernyataan evaluasi sumatif

Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai status

kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan – pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian

kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang

didokumentasikan. Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin, karena tidak ada standart lain

yang dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif, perawat perlu

menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji/memeriksa pengaruh perawatan kumulatif

(lihat tabel di bawah ini)

CONTOH – CONTOH PERNYATAAN EVALUASI

A. Formatif (evaluasi respon klien saat itu):

Berjaga-jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric disterss.

Prosedur yang ditolerir baik. Minum jus dan makan roti setelah prosedur.

B. Sumatif (evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap pemenuhan hasil

yang diharapkan)

“menghadiri tiga session kelompok PKMRS terhadap penanganan diabetes.

Kembali demonstrasi 1:1 tehnik pemberian insulin. Walaupun gelisah ketika

partama kali memegang syringe, merasa nyaman dengan alat tersebut pada hari

kedua. Menunjukkan pemakaian insulin sendiri selama tiga hari: rotasi tempat-

10

tempat injeksi, menggunakan tehnik aseptik dan meghitung dosis insulin yang

benar.

C. Kombinasi sumatif dan formatif:

Transpor dari ruang emergency ke CCU dengan O2 pertable. Tetesan lidocain

IV pada 4mg/jam untuk mengkontrol PVCs. Mencurigai adanya atrial fibrilasi

setelah pemberian EKG. Morfin sulfate 3mg diberikan IVVx 2-mengurangi

sakit p MSO4,O2 per nasal cannula @6 LPM. HR 80-120 dengan occ. PVC

(kurang dari 6/menit). Resep 20-24, T 100.20F, BP180/92.

D. Tinjauan periodic sumatif

Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung di malam hari,

memerlukan bantuan semua ADL (aktifitas sehari-hari). Keluarga tetap

mendukung dan sering mengunjungi. Masalah utama adalah inkontinensia uri

berhubungan dengan terjadinya infeksi kandung kemih ulang. Antibiotik dua

kali dalam 3bulan terakhir. Infeksi urinary sudah ada. Klien menolak cairan oral

bahkan dengan bantuan. Metamucil diberikan q.d (setiap hari) Hasil sulit,

terbentuk stool q (setiap) 3-4 hari. Tujuan: memfungsikan ADL dan

meningkatkan fungsi bowel dan bladder.

Tipe tipe khusus dari evaluasi sumatif

Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu menulis tipe khusus

dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menujuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk

dokumentasi sumatif. Persyaratan-persyaratan ini bervariasi diantara agen-agen tersebut, acreditor

dan penijau. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini, joint commision on

accreditation of health care agencies (JCAHO) dan medicare (perencanaan asuransi negara federal),

memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang:

1. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama

2. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang lain

3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang diperpanjang

4. Meninggal

11

Pada waktu ini, pernyataan evaluatif yang dikomunikasikan secara tepat meyakinkan perawatan

yang terkoordinasi.

2.4. JENIS-JENIS PENCATATAN EVALUASI

Ada dua jenis pencatatan evaluasi :

1. Catatan Pasen secara Tradisional

Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana

setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau

tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan

perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang

berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan

yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam

bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar

identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami

pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana

dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang

segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem

Oriented Method”.

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim

kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa,

penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu

konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat

menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.

Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar

diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data

dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.

12

b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah

dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal,

masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga

perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta

menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai

perencana keperawatan.

c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian

perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.

d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan

keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa

macam bentuk, antara lain :

1. Lembar Alur (Flowsheet).

“Flowsheet” memungkinkan perawat unttik mencatat basil observasi atau pengukuran yang

dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien

tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan

dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah

catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan an catatan harian

tentang asuhan keperawatan.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu

tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik

yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat

darurat, terutama data fisiologis.

2. Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada

tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan

informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi

pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan

yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri,

13

jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk

tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare, dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup:

a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka).

b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilam tertentu seperti

menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh.

d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat dirumah,

perlu diberi petunjuk tertulis.

c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter.

e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

2.5. Charting By Exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif

dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE

yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan

untuk asuhan langsung pada klien.

14

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yatiu:

1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator

pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan

pencatatan pemulangan klien.

2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi

pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup

spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh

perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-

masing.

Contoh:

Standar terkait dengan keberhasilan; misalnya pola kebersihan meliputi: “Perawat harus

memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan”.

Kemudain diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik.

Keuntungan dan kerugian Pencatatan CBE

Keuntungan

• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

• Data yang tidak normal nampak jelas

• Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

• Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain

• Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

• Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

• Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

• Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

15

• Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

• Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”

• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

• Pencatatan rutin sering diabaikan

• Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

• Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

• Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

(1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

(2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan

menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

(3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

(4) SOAPIER digunakan sebagi catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tingal

klien

(5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

(6) Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

2.6. Problem Intervenstion & Evaluation (PIE)

PIE adalah suatu singkatan dan (Identifikasi Problem, Inteivenstion dan Evaluation). Sistem

pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada

proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

16

Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. Pada

keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien

masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate

(PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasakan pada

proses keperawatan, akan membantu menfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan

keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Karakteristk PIE

(1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diiuti pelaksanaan pengkajian

sistem tuhuh setiap pergantian jaga (8 jam).

(2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama

dengan masalah yang kronis

(3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “flowsheet”

(4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang

spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik

(5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I” (Intervensi) dan nomor

masalah klien yang relevan dicatat

(6) Keadaan klien sebagai pengaruh dan intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan

nomor masalah

(7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian jaga)

Keuntungan dan Kerugian

Keuntungan

• Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

• Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan17

• Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas

mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan

• Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah

digambarkan

• Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

Kerugian

• Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu

• Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan

Tanggal Jam Pencatatan (Remark)

22/8/2011 08.00 P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat sering jatuh selama di rumah.

IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan

P # 2 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan tindakan arteriogram

EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur arteriogram

09.30 IP # 2

Dst.

2.7. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk

mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :

18

1. S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen

O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A : Analisys Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P : TGL. WAKTU MASALAH S . O . A . P

30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi

O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan tanda awal dari

penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.

2. S O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan

proses evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective Data yang diobservasi

A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah

19

Tanda tangan : Zr Aminah

I : Implementation Bagaimana dilakukan

E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R

TGL. WAKTU MASALAH S . O . A . P . I . E . R

30/6/01

17.00 Luka Infeksi

S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi

O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau

A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%

sesuai instruksi

E : Luka masih bernanahR : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. D . A . R.

Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan

memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi

yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah

A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi

masalah

R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat

tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

20

CONTOH D . A . R

TGL.WAKTU

MASALAHD . A . R

3/2/99

21.00

23.00

Nyeri/Pain

Potensial Infeksi

Peningkatan Suhu

D : Pasien menangis ketika mau b.a k.

karena merasa panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasen masih

kesakitan

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6

kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital,

banyak minum, bed rest

D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C

Tanda tangan ---------Zr. Ana.

21

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Evaluasi status pasien merupakan bagian terpenting dalam proses keperawatan. Hasil yang

ditetapkan secara jelas akan mengarahkan bagaimana dan kapan evaluasi pencapaian hasil yang

diharapkan harus dilakukan, dan menjadi kerangka kerja untuk pendokumentasian.

Saat ini banyak digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi kinerja staf keperawatan dan

dasar perbandingan dengan lembaga pelayanan kesehatan lainnya. Lingkup pendokumentasian

penyuluhan pasien sudah disebarluaskan dengan mendokumentasikan pasien, keluarga atau

keduanya sudah memahami penyuluhan yang diberikan.

Perawat harus berfokus pada perbaikan pendokumentasian untuk mendemonstrasikan peran

mereka dalam membantu pasien ke arah pemulihan, stabilisasi kesehatan, atau meninggal dalam

damai.

3.2. Saran

Setelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran yang dapat membangun

sehingga kami dapat menyempurnakan makalah kami.

22

DAFTAR PUSTAKA

Fisbach, F.T. (1991). Documeting care . F.A. Davis Company. Philadelphia.

Potter, A.P. & Perry,G.A.(1995). Fundamental of nursing. Mosby Company. St. Louis.

Setiadi.(2012).Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan edisi-1.Graha

Ilmu:Yogyakarta.

Iyer,Patricia W.(2004).Nursing Documentation: A Nursing Process Approach, Third

Editin.EGC:Jakarta.

23