MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Source - Oriented Record (Catatan Berorientasi pd Sumber)Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiriDokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit Perawat menggunakan catatan keperawatanMulti disiplin lain mempunyai cacatan masing-masingMODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANOleh: Mery Oktariani, S.Kep., Ns.STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Catatan Perkembangan (Progress Notes)Progress Notes berisi perkembangan dr tiap-tiap masalah yg telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yg terlibat dgn menambahkan catatan perkembangan pada lembar yg sama CHARTING BY EXCEPTION (CBE)Charting by Exception adalah sistem dokumentasi yg hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yg menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE : mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yg digunakan untuk asuhan langsung pada klien Catatan Berorientasi pada Sumber terdiri dari 5 Komponen: Lembar penerimaan berisi biodata pasien2. Lembar order / instruksi dokter3. Lembar riwayat medik / penyakit4. Catatan perawat5. Catatan dan laporan khususFORMAT SORSumber P : Perawat D : Dokter F : Fisioterapis G : Ahli Gizi

TanggalWaktuSumber Catatan PerkembanganTanggal/ Bulan/TahunWaktuTindakan PMeliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasilTanda tangan perawat DMeliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaruTanda tangan dokter FMeliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasilTanda tangan fisioterapisKeuntungan SOR :Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasiMemudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatatFormat dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasilKerugian SOR :Potensial terjadinya pengumpulan data yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktuKadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatanSuperficial pencatatan tanpa data yang jelasMemerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klienWaktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyakData yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisaPerkembangan klien sulit dimonitorModel Dokumentasi ini terdiri dari:1. Data DasarData yg berisi semua informasi yg telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.Data dasar yg telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah klien2. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yg telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalahDaftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yg pertama bertemu dgn klien atau orang yg diberi tanggung jawabDaftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yg menemukan masalah tsbTanggalNoMasalah KlienDiidentifikasi olehKeterangan12/5/071

1A

1B1C1D2CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuhDefisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan)Gangguan mobilitas fisikInkontinensia totalDisfasia progresifGangguan penyesuaian berhubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurangDr. Nanda

Ns. Siva

Ns. NelaNs. MetaDr. AlvinNs. Siwi3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yg menyusun daftar masalah.Dokter menulis instruksinya, sedangkan perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatanPerencanaan Awal terdiri dari 3 Bag:Diagnostik-dokter Mengidentifikasi pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahuluMenetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakanKoordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat pentingUsulan terapi-dokter

Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah, misal:pengobatan, kegiatan yg tdk boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yg harus dilakukanJika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dpt menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.Pendidikan klien-diidentifikasi

Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjangTeam kesehatan mengidentifikasi informasi atau ketrampilan yg diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yg berkaitan dgn kesehatanBeberapa Acuan Progress Note :SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )PIE ( Problem Intervensi Evaluasi )Data dasar Daftar MasalahRencana TindakanCatatan PerkembanganData SubyektifData Obyektif1.1.2.3. dstS :O :A :P :I :E :R :Data SubyektifData Obyektif2.1.2. 3. dstS :O :A :P :I :E :R :

KeuntunganFokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pd masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasiPencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatanEvaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifikDaftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tsb membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatianData yg perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatanKerugianKemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yg baruDapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalahSOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambatPerawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersediaP ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatanPedoman PENULISAN Catatan SOAPIERRujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAPBeri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutanPemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalahMasukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifikMasalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementaraTuliskan data subyektif apa adanya

LanjutanJika terjadi kebimbangan dlm pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan sbg kesimpulan keadaan klienCatatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klienJika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan dlm pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masukIstilah P dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.Jika hanya menggunakan SOAP :Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung dataPenggunaan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi

Catatan PerawatCatatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi informasi tentang : Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klienTindakan keperawatan yang bersifat mandiriTindakan keperawatan bersifat pendelegasianEvaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan.Kunjungan berbagai anggota tim kesehatanLembar Alur ( Flowsheet)Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yg tidak perlu ditulis secara naratifTermasuk data klinik klien tentang TTV, berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yg biasa dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, catatan harian tentang asuhan keperawatanCatatan Pemulangan dan Ringkasan RujukanDipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yg masih aktif, pengobatan terakhir, penangan yg masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.Informasi untuk Tenaga Kesehatan mencakup :Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka )Menguraikan informasi yang disampaikan pada klienMenguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentuMenjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhanMenguraikan sumber yang diperlukan dirumahInformasi untuk Klien hendaknya :Menggunakan bahasa yg singkat, jelas dan mudah dipahami oleh klienMenjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat di rumah perlu diberi petunjuk tertulisMengidentifikasi tindakan pencegahan yg perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiriMemeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan kepada dokterMemberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yg dapat dihubungi klienCBE mengintegrasikan 2 komponen kunci :Flowsheet yg berupa kesimpulan penemuan yg penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. KeuntunganTersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensiData yang tidak normal nampak jelasData yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahamiData normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lainMenghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskanPencatatan dan duplikasi dapat dikurangiData klien dapat dicatat pada format klien secepatnyaInformasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnyaInformasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klienJumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsiRencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

KerugianPencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklistKemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak adaPencatatan rutin sering diabaikanAdanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikanTidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lainDokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadianPedoman Penulisan CBE

Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanenDaftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatanRingkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulangSOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi melalui tempat tinggal klienData diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkanKartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.Karakteristik PIEProses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yg kronisIntervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam Flowsheet Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yg spesifik berhubungan dengan masalah yg spesifikLanjutanIntervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dgn I ( intervensi ) dan nomor masalah klien yg relevan dicatatKeadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda E (evaluasi) dan nomor masalahSetiap masalah yg diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiap pergantian jaga )

KeuntunganMemungkinkan penggunaan proses keperawatanRencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkanMemungkinkan pemberian asuhan keperawatan yg kontinyu krn secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatanPerkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkanDapat diadaptasi untuk catatan yg otomatisKerugianTidak dapat digunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmuPembatasan rencana tindakan yg tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatanTanggalJamPencatatan29 / 10 / 200607.30P # 1 resiko cedera berhubungan dengan riwayat sering jatuh selama dirumahIP # 1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruanganP # 2 Kurang Pengetahuan yang berhubungan dengan tindakan arteriogramIP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur arterIogram08.00IP # 2DstData : data subyektif dan obyektif yg mendukung dokumentasi fokusAction : tindakan keperawatan yg segera atau yg akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klienResponse : keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

KeuntunganIstilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problemPernyataan FOCUS pada tingkat yg tinggi adalah diagnosa keperawatanFocus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatanCatatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenaliWaktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada formatSistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yg umum

KerugianPenggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakanPenggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatanTanggal/waktuTanda tanganFOCUSCATATAN KEPERAWATANKategori : DARTangal/ bulan/ tahun/malam hari/jam 24.00WahyuKeadaan pasien , diagnosa keperawatan, masalah, penyebab atau definisi karakteristik dinyatakan dalam FOCUSDATA : Tahap pengumpulan data dan obyektif yang mendukung FOCUS ACTION : Tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data, kegiatan aktual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medisRESPONSE : Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis, menandakan apakah rencana tujuan rencana tindakan dapat dicapai atau penyelesaian FOCUS. Mungkin menyediakan data yang mendukung perubahan dalam rencana keperawatan / medis29 Oktober 2006/ malam hari/ jam 22.00Wahyu, NsIntake cairan yang tidak adekuatBerikan minuman yang disukai : teh, juice, dan kopiBerikan cairan sebelum dan sesudah makanAnjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan.PENCATATAN NARATIFTanggalWaktuCatatan Perkembangan29/10/200607.30Waspada, terorientasi, dan responsif terhadap stimulasi verbal. Nafas terdengar jernih secara bilateral. Bisa batuk dan nafas dalam secara bebas. Bising usus hipoaktif pada kuadran atas kanan dan kiri. Saat ini tidak ada keluhan rasa tidak nyaman. Infus intravena (IV) dengan angiocath #18 di lengan kiri atas.PENULISAN SOAP (IE)TanggalWaktuCatatan Perkembangan29/10/200608.0012.0014.00S : Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri sayaO : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure.A : Masalah belum teratasi.P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan.I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok. PENULISAN PIETanggalWaktuCatatan Perkembangan29/10/200608.0012.00A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA)I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik. MODEL FOKUSTanggal/jamFokusCatatan Perkembangan29/10/200608.00Nyeri akutD : Pasien mengeluh nyeri pada daerah insisi.A : Pasien diberi posisi yang nyaman. Diberikan Demerol 50 mg. IMR : Pasien menyatakan bahwa nyerinya berkurang, merasa lebih baik