PENGANTAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh :Iva Milia Hani R, S.Kep Ns

TUJUAN PEMBELAJARANMahasiswa mampu memahami :1. Pengertian dan overview

dokumentasi keperawatan1. Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan2. Pentingnya dokumentasi keperawatan3. Standart dokumentasi keperawatan4. Aspek legal-hukum dokumentasi keperawatan5. Model dokumentasi keperawatan 6. Berpikir kritis dalam dokumentasi keperawatan

• Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktek keperawatan.

Segala sesuatu untuk klien harus didokumentasikan dlm catatan

medis

Definisi • Dokumentasi keperawatan adalah :

bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada pasien

• Berisi informasi1.Identitas klien dan data demografi2.Surat ijin untuk pengobatan/prosedur3.Riwayat keperawatan saat masuk4.Diagnosa kep/masalah kep

Lanjut......5. Rencana asuhan kep/multidisiplin6. Catatan tentang tindakan asuhan kep dan

evaluasi kep7. Riwayat medis8. Diagnosa medis9. Pesanan terapeutik10.Catatan perkembangan medis dan

kedisiplinan kesehatan11.Laporan tentang pemeriksaan fisik12.Ringkasan tentang prosedur operatif13.Rencana pemulangan/ringkasan tentang

pemulangan

Komponen model komunikasi

Ketrampilan komunikasi

Ketrampilan dokumentasi

Ketrampilan standart

dokumentasi

Tujuan Utama Dokumentasi1. Mengidentifikasi status kesehatan

pasien dalam rangka mencatat kebutuhan pasien

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika

Manfaat dan Pentingnya• Hukum • Jaminan mutu (kualitas pelayanan)• Komunikasi• Keuangan• Pendidikan• Penelitian• Akreditasi

STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATANA. PENTINGNYA STANDAR DOKUMENTASI

Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibatStandart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar

KARAKTERISTIK STANDAR KARAKTERISTIK STANDAR (Fisbach, 1991)(Fisbach, 1991)1.1. Karakteristik umum standarKarakteristik umum standar2.2. Karakteristik umum standar keperawatanKarakteristik umum standar keperawatan

Karakteristik umum standarKarakteristik umum standar Dibentuk oleh penguasa yang telah diakuiDibentuk oleh penguasa yang telah diakui Mendefinisikan suatu kualitas atau Mendefinisikan suatu kualitas atau

pelaksanaan yg sesuai thd 7-an yg spesifikpelaksanaan yg sesuai thd 7-an yg spesifik

Menjelaskan keamanan minimum Menjelaskan keamanan minimum sikap prakteksikap praktek

Dinyatakan dengan istilah yg Dinyatakan dengan istilah yg rasional, jelas dan mencakup scr rasional, jelas dan mencakup scr luasluas

Dipublikasikan utk pertimbangan thd Dipublikasikan utk pertimbangan thd hal2 yg perlu diperhatikanhal2 yg perlu diperhatikan

Karakteristik umum standar Karakteristik umum standar keperawatankeperawatan

Didasarkan pd definisi keperawatan dan proses Didasarkan pd definisi keperawatan dan proses kep. Yg sudah ditentukankep. Yg sudah ditentukan

Diaplikasikan thd semua perawat yg praktik dlm Diaplikasikan thd semua perawat yg praktik dlm sistem pelay kes.sistem pelay kes.

Petunjuk tindakan keperawatanPetunjuk tindakan keperawatan Dapat dipertahanka dan promosi kes yg optimalDapat dipertahanka dan promosi kes yg optimal Bahasa bermakna dan dimengerti oleh perawat Bahasa bermakna dan dimengerti oleh perawat

yg melaksanakan standar tsb.yg melaksanakan standar tsb.

STANDAR TANGGUNGJAWAB INDIVIDU STANDAR TANGGUNGJAWAB INDIVIDU PROFESIONALPROFESIONAL

1. Menjaga akurasi2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang

dilakukan3. Mencatat semua komponen proses

keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaan

• Contoh-contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan lainnya, perawat harus mendokumentasikan di dalamnya meliputi: Tanda-tanda vital, penghisapan sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekaman cardiac, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka dan aktivitas interdependen lainnya.

• Perhatikan dalam pendokumentasian1.Jangan menghapus dengan tipe-x2.Jangan menulis komentar yang bersifat

mengkritik3.Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin4.Catat hanya fakta secara akurat dan reliabel5. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat

kosong6.Semua catatan harus dapat dibaca7.Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri

dengan TTD

STANDAR TANGGUNGJAWAB PROFESI KEPERAWATAN • Penentuan suatu standar dan petunjuk

pelaksanaan dari standar dokumentasi keperawatan merupakan fungsi utama suatu organisasi keperawatan.

• Suatu profesi, jika telah menentukan suatu standar, menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam"problem solving" proses.

Tanggungjawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan, meliputi: Menggunakan standar untuk pencatatan dan

penyimpanan Memberi masukan sebagai suatu "code” Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan

untuk pencatatan Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan

praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan

Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasi dan

pemakai/masyarakat.

STANDAR DISUSUN OLEH PELAYANAN KESEHATAN• Standar dokumentasi pada bagian depan adalah:

Penyimpanan pencatatan berdasarkan Institusi Pelayanan Kesehatan.

• Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur, dan pelaksanaan standar serta kritria kualifikasi pernyataan tulisan. Apabila kebijaksanaan sudah tertulis kepada staf, maka semua pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan dalam dokumentasi.

Harapan pendokumentasian mencakup:• Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek

legal, judul dan identifikasi individu/perawat.• Penggunaan singkatan dan simbul yang disepakati • Prosedur koreksi jika ada kesalahan• Orang yang berwenang untuk memasukan data pada

pencatatan klien • Prosedur untuk koreksi dokumentasi• Prosedur untuk pencatatan perintah verbal • Tanggal pencatatan• Akses terhadap pencatatan klien • Penggunaan formulir standar• Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan

Contoh Perbedaan Standar Kebijaksanaan dan Prosedur:

• Standar kebijaksanaan: "Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menanda tangani pada bagian tempat yang tersedia"

• Standar Prosedur: Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar.

Item penjabaran Standar DokumentasiKeperawatan di Indonesia yangdikeluarkan oleh DEPKES R.I.

Model dokumentasi 1. SOR (source Oriented Record)2. POR (Problem orieted Record)3. Progres Note4. CBE (Charting By Excption )5. PIE (Problem

Intervention&Evaluation)6. FOCUS-DARTugas silahkan dicari..............

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATANSub Pokok BahasanA. TINJAUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN,

DIAGNOSIS KEPERAWATAN, DAN RENCANA KEPERAWATAN.

B. PENTINGNYA CATATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

C. METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

TINJAUAN PENGKAJIAN, DIAGNOSIS , DAN RENCANA KEPERAWATAN.

dasar untuk pemberian asuhankeperawatan yang aktual, tujuannya :

1. Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.

2. Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah untuk menginterpretasikan dan memberikan nama pola-pola respon manusia terhadap masalah masalah kesehatan.

3. Tujuan dari rencana keperawatan adalah untuk merancang suatu rencana keperawatan untuk memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.

Tujuan dari data catatan pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien terhadap masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang mempengaruhi tindakan rencana keperawatan yang diperlukan

Lanjut .....2. Untuk menggabungkan dan mengorganisir

informasi yang dikumpulkan dari beberapa sumber menjadi satu sumber yang umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.

3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai point referensi untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.

4. Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi pasien dan respon yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.

5. Untuk mensuplai data yang cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan pasien untuk perawatan keperawatan

6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi yang ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dan tes diagnostik lainnya.

Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin.

TIPE-TIPE PENGKAJIAN

1. Pengkajian Awal2. Pengkajian Selanjutnya3. Pengkajian Ulang4. Pengkajian Kembali

Pengkajian awal • Pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk

dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan.

• Pengkajian pertama ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus, biasanya ditunjuk sebagai formulir data keperawatan (Nursing Data Base Form)

• Skope informasi cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar informasi klinis yang komprehensif.

Pengkajian Selanjutnya• Pengkajian selanjutnya menguatkan dan

memperluas informasi dasar yang diperoleh selama pengkajian awal.

• Pencatatan pengkajian selanjutnya membuat catatan perawatan kesehatan itu tidak ketinggalan atau up-to-date.

• Informasi yang diperlukan untuk membuktikan atau mengidentifikasikan masalah-masalah pasien menjadi lebih dapat diperoleh.

Pengkajian ulang• Data pengkajian ulang adalah item informasi

yang diperoleh dari aktivitas evaluasi dari proses keperawatan.

• Ketika hasil evaluasi pasien menunjukan kurang berkembang terhadap tujuan dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan yang ada bahwa masalah pasien diidentifikasikan dengan tidak begitu benar, bahwa intervensi yang diidentifikasikan dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum dilakukan dengan durasi yang cukup atau intensitasnya kurang mencukupi.

Pengkajian kembali• Pengkajian kembali berarti bahwa perawat

harus memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya untuk petunjuk baru bagi masalah-masalah pasien, atau harus mengembangkan data asal untuk memperoleh informasi tambahan tentang pasien.

• Dokumentasi pengkajian data ulang menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkan usaha menyelesaikan masalah.