Standar Dokumentasi Keperawatan

Free Powerpoint Templates

Standar Dokumentasi Keperawatan

Oleh :Dini Mariani

http://www.powerpointstyles.com/


Pengertian :

• Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama

• Model tersebut mencakup :KualitasKarakteristik SaranaKinerja



Standar praktek keperawatan adalah

• Norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seorang perawat yang dianggap baik, tepat dan benar, yang dirumuskan dan digunakan sebagai pedoman pemberian pelayanan keperawatan serta merupakan tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat.



• Standar Dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu

• Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan askep



Jika standar dapat diobservasi, maka perawat, tim kesehatan lain serta klien dapat dilindungi dari kesalahan

Standar tersebut harus difahami oleh rekan sejawat dan profesi kesehatan lainnya termasuk tim akreditasi

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap cara penyimpanan dan teknik pendokumentasian

yang benar



De Ann Gilles (1989) mengidentitikasibeberapa tujuan dari standar keperawatan

1. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan,

2. Menurunkan biaya perawatan,

3. Melindungi perawat dari kelalaian

4. Melakukan tugas dan melindungi klien

dari tindakan yang tidak terapeutik,



Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Efektif

1. Simplicity : menggunakan kata – kata dasar, sederhana dan mudah dipahami

2. Conservatism : pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang terkumpul.

3. Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan pasien

4. Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif, jangan mengandalkan satu alat supaya tepat.

5. Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif.



Contoh standar Dokumentasi :

• Semua komponen pada proses keperawatan didokumentasikan secara konsisten

• Rencana asuhan keperawatan dituliskan selama 24 jam dari mulai masuk

• Penulisan evaluasi menuliskan tentang respon klien terhadap perkembangan masalah yang terjadi pada klien



Pola standar dokumentasi yang efektif :• Kepatuhan terhadap aturan

pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah

• Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan

• Perarturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat

• Pedoman akreditasi harus diikuti



Karakteristik Standar (Fisbach,1991)

Karakteristik Umum bagi semua standar secara menyeluruh :

Karakteristik Umum terhadap standar keperawatan :

Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui

Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan

Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik

Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam sistem pelayanan kesehatan

Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik

Petunjuk asuhan keperawatan

Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup secara luas

Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal

Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan

Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebutSiapa saja yang memerlukan dapat memperolehnya



Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional

• Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu

• Menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan

• Tanggung jawab untuk bekerja dalam praktik keperawatan meliputi dokumentasi yang independen dan interdependen



Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan

(ANA)1. Memberikan pelayanan dengan menghargai

klien sebagai mahluk hidup

2. Melindungi hak (privasi)klien

3. Mempertahankan kompetensi dalam asuhan keperawatan dan mengenal klien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap intervensinya

4. Melindungi klien jika intervensi dan keselamatannya terancam yang diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten ,tidak etis dan ilegal



5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas delegasi dalam asuhan keperawatan kepada profesi kesehatan lainnya

6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi

7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik / pelayanan dan pendidikan keperawatan



8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan (tenaga perawat) dengan partisipasi dalam kegiatan profesi

9. Mempromosikan kesehatan melalui kerja sama dengan masyarakat dan profesi kesehatan lainnya

10. Menolak memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya



Pedoman Penulisan Dokumentasi :

Pendokumentasian harus menunjukan gaya

penulisan, pemilihan kata, penulisan yang mudah dipahami dan perencanaan yang terorganisir secara tepat :

1. Mengikuti tata bahasa yang baku

2. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek,predikat )

3. Pilih istilah yang tepat



4. Gunakan singkatan yang baku

5. Bila mungkin gunakan kalimat aktif

6. Konsisten dalam menggunakan kata / istilah

7. Spesifik



Lingkup Tindakan Keperawatan Independen

Tanggung Jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi meliputi :

1. Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil monitor, observasi dan evaluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan

2. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau mencegah risiko dan mempertahankan keselamatan klien

3. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien

4. Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu implementasinya



Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen :

• Tindakan keperawatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan dalam tim dengan profesi kesehatan lainnya

• Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana intervensi dengan prpfesi kesehatan lainnya;penting untuk melakukan pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan



Kegiatan-kegiatan dokumentasi Interdependen :

• Tanda-tanda vital• Penghisapan sekret• Perawatan tracheostomy• Pengaturan posisi • Informasi dalam rekam jantung• Pacemaker• Pemberian enema• Pengobatan/perawatan luka• dll



Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan :

• Menggunakan standar untuk pedokumentasian dan penyimpanan

• Memberi masukkan sebagai suatu code• Menggunakan kebijaksanaan tenaga

keperawatan untuk pendokumentasian• Melaksanakan kegiatan yang berhubungan

dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi

• Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien• Memenuhi permintaan kelompok , tim akreditasi

dan pemakai/masyarakat



Standar Disusun oleh Pelayanan Kesehatan• Isi data meliputi : tanggal, waktu, aspek legal, judul dan

identifikasi perawat• Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati• Prosedur koreksi jika ada kesalahan• Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada

dokumentasi klien • Prosedur untuk pendokumentasian instruksi verbal• Tanggal Pendokumentasian • Akses terhadap pendokumentasian klien• Penggunaan formulir standar• Prosedur pendokumentasian tindakan pengobatan



Petunjuk PendokumentasianYang Sesuai Hukum

1. Ketahuilah ruang lingkup malpraktek bagi perawat.

2. Tulislah kondisi pasien dan prilaku pasien, lakukan pengkajian minimal 1 kali / shift,

3. Waspada terhadap perubahan kondisi pasien,

4. Catat waktu observasi

4. Tunjukan kejadian- kejadian dalam asuhan secara akurat dan konkrit

5. Waspada terhadap kondisi pasien yang menuntut dokumentasi lebih cermat, detail, lengkap dan sering. Misal : pasien post operasi, perdarahan, sesak nafas dll



Hal – Hal Yang Perlu Diperhatikan DalamMenulis Dokumentasi :

1. Gunakan istilah yang standar

2. Tuliskan keadaan pasien secara obyektif, bukan asumsi atau kesimpulan

3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada yang kosong beri tanda “X” atau “---” pada akhir baris

4. Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata

5. Bila ada tulisan yang salah jangan dihapus, cukup dicoret dengan satu garis, tanda tangani dan tulis yang benar

6. Gunakan tinta permanen berwarna hitam

7. Hindari bercakap – cakap selama dokumentasi



Tulis Apa yang dikerjakan &Kerjakan apa yang ditulis


Standar Dokumentasi Keperawatan

Documents

Transcript of Standar Dokumentasi Keperawatan