KONSEP DOKUMENTASIPROSES KEPERAWATAN

Dina Rasmita S.Kep, Ns

APA ITU DOKUMENTASI KEPERAWATAN ?

Suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.

PROSES KEPERAWATAN1. PENGKAJIAN 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 3. INTERVENSI KEPERAWATAN 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 5. EVALUASI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

o

Definisi Mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Tahapan Pengkajian 1. Pengumpulan data 2. Validasi data 3. Identifikasi Pola/Divisi

PENGUMPULAN DAT A1. Proses pengumpulan data dengan cara Observasi Wawancara Konsultasi Pemeriksaan Fisik, laboratorium 2. Jenis Data Data Subjektif Persepsi klien tentang masalah kesehatan, komentar dari klien yang didengar oleh perawat. Data Objektif Informasi yang dikumpulkan perawat melalui observasi, dan indera.

VALIDASI DATAMembandingkan DO & DS dengan standar & nilai normal yang diterima. Cth: DS : Saya merasa lelah DO : Hb: 9 g/dl Normal : Wanita: 12-16 g/dl, Pria: 13,5-18 g/dl

IDENTIFIKASI POLA & DIVISI

11 Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon Pola Persepsi Kesehatan Pola Nutrisi-Metabolik Pola Eliminasi Pola Aktivitas-Latihan

Pola Tidur-Istirahat Pola Kognitif-Perseptual Pola Persepsi Diri Pola Peran-Hubungan Pola Seksualitas-Reproduksi Pola Koping-Toleransi Stress 13 Divisi Diagnosa Dari Dongoes Aktivitas-Istirahat Sirkulasi Eliminasi Emosional Makanan-cairan Higiene

Neurologis Nyeri Perubahan Hubungan Seksualitas Penyuluhan-Pembelajaran

Contoh : Pola Nutrisi-Metabolik DS: Saya berkeringat banyak DO: Turgor kulit kembali ke bentuk semula dalam 15 detik Normal: Kembalinya kulit dengan cepat ke bentuk normal.

DIAGNOSA KEPERAWATANDEFINISI Keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang berespon terhadap masalah kesehatan actual atau potensial. KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN Perubahan apa yang terjadi pada kesehatan Etiologi Penyebab masalah klien yang menimbulkan perubahan pada status kesehatan klien Batasan karakteristik Tanda dan gejala yang memberi bukti untuk mendukung pemilihan diagnosa keperawatan.

JENIS DIAGNOSA KEPERAWATANAKTUAL POTENSIAL KEMUNGKINAN Masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko. Contoh: Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi. SEJAHTERA Menggambarkan penilaian klinis tentang individu, keluarga atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesehatan yang lebih tinggi/optimal. Contoh: perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang tua baru

DIAGNOSA MEDIS

DIAGNOSA KEPERAWATANFokus: Reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis lainnya Orientasi: Kebutuhan dasar individu Berubah sesuai perubahan respon klien Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya Dx keperawatan melengkapi Dx medis

Fokus: Faktor-faktor pengobatan penyakit

Orientasi: Keadaan patologis

Cenderung tetap mulai sakit sampai sembuh Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat Dx medis melengkapi Dx keperawatan

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PE : Problem + Etiologi Cth: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d obstruksi saluran pernafasan PES : Problem + Etiologi + Simptom Cth: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d obstruksi saluran pernafasan d/d ronki, RR : 26x/menit, klien tampak sesak napas, batuk.o

ANALISA DATA & INTERPRETASI DATA

Data subjektif dan objektif Etiologi/ Penyebab Masalah Keperawatan

PERENCANAANTIPE-TIPE PERENCANAAN KEPERAWATAN A. TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN (PERENCANAAN KEPERAWATAN NARATIF TRADISIONAL ) o Bentuk FORMAT TERBUKA o Pengisian oleh perawat berdasar texbook , protap atau buku standard. B. STANDARIZED CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN STANDARD) Bentuk formatnya CEK LIST. Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman ). Membantu program peningkatan mutu pelayanan.

LANGKAH PENYUSUNAN PERENCANAAN1. Membuat prioritas urutan masalah Hierarki Maslow Fisiologi Respirasi, sirkulasi, suhu, hidrasi, nyeri, nutrisi, perawatan kulit, istirahat, eliminasi. Keamanan & Keselamatan Lingkungan yang bebas dari bahaya, kondisi tempat tinggal yang stabil, perlindungan, bebas dari infeksi. Mencintai & Memiliki Kasih sayang, hub.dengan teman, keluarga. Kebutuhan Harga Diri Perkembangan perasaan kompeten, perasaan menghargai diri sendiri.

Aktualisasi Diri Kepuasan terhadap diri dan lingkungan.

Klien dengan asma Bersihan jalan nafas tidak efektif Kebutuhan Fisiologis Urutan Kebutuhan Tingkat Tinggi

Resiko Tinggi Infeksi Kebutuhan Keselamatan Urutan Kebutuhan Tingkat Sedang

2. Kriteria Hasil a. Subjek Siapa yang mencapai kriteria hasil. Cth: klien, keluarga, dan orang terdekat klien. Cth: Klien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan. b. Kata kerja yang dapat diukur Tindakan, tingkah laku klien yang dapat dilihat. Cth: Klien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan. c. Hasil Respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Cth: Klien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan.

d. Kriteria Mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil. Cth: Klien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan. e. Target Waktu Batasan waktu untuk mencapai kriteria hasil. Cth: Klien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan pada 3 September 2010.

3. Menulis Instruksi Keperawatan Definisi Instruksi Keperawatan merupakan tindakan spesifik yang diimplementasikan oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Tipe Instruksi Keperawatan 1. Diagnostik Mengkaji pemantauan aktivitas klien. Cth: Kaji pola nafas klien. 2. Terapeutik Tindakan perawat mengurangi, memperbaiki masalah pada klien. Cth: Lakukan fisioterapi dada.

3. Penyuluhan Meningkatkan perawatan klien dengan membantu individu untuk memperoleh tingkah laku baru. Cth: Ajarkan klien batuk efektif. 4. Rujukan Perawatan klien dengan tim kesehatan klien. Cth: Konsul dengan ahli terapi fisik.

IMPLEMENTASI KEPERAWATANInstruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien memenuhi kriteria hasil.

Komponen Tahap Implementasi Tindakan Keperawatan Mandiri Tindakan Keperawatan Kolaboratif Dokumentasi Tindakan Keperawatan dan Respon Klien terhadap Asuhan Keperawatan. Tipe Pencatatan Lembar Pengkajian, pencatatan naratif, SOAP, SOAP dimodifikasi, fokus, catatan flowsheets & grafik.

EVALUASI KEPERAWATAN

Pencapaian Kriteria Hasil Keefektifan tahap proses keperawatan Revisi atau Terminasi Rencana Asuhan Keperawatan