1.1.1 Etiologi

Pruritus atau rasa gatal adalah suatu gejala penting karena merupakan gambaran

umum dari penyakit dermatologi, tetapi juga merefleksikan patologi sistemik. Pruritus

diklasifikasikan menjadi dua berdasarkan sifatnya yaitu pruritus lokal dan generalisata.

Pruritus lokal menunjukkan penyebab lokal, sedangkan pruritus generalisata bisa

berhubungan dengan penyakit kulit atau penyakit sistemik. Adapun penyakit yang

menyebabkan pruritus generalisata antara lain11:

a. Kolestatis kronis

b. Gagal ginjal kronis

c. Polistema rubra vera

d. Kehamilan

e. Hiper dan hipotiroidisme

f. Penyakit mieloproliferatif (penyakit hodgkin, leukimia dan mieloma)

g. Sindrom karsinoid

h. Defisiensi besi

i. Hipersensitivitas obat

j. Mastositosis

k. Diabetes melitus

l. Tumor otak (terutama Ventrikel keempat)

Pruritus dapat disebabkan oleh berbagai macam gangguan. Secara umum,

penyebab pruritus dapat diklasifikasikan menjadi lima golongan, yaitu12:

1.    Pruritus local

Pruritus lokal adalah pruritus yang terbatas pada area tertentu di tubuh.

Penyebabnya beragam, Beberapa Penyebab Pruritus Lokal:

a. ·  Kulit kepala     : Seborrhoeic dermatitis, kutu rambut.

b. ·  Punggung        : Notalgia paraesthetica

c. ·  Lengan             : Brachioradial pruritus

d. ·  Tangan             : Dermatitis tangan,dll.

2. Gangguan sistemik

Beberapa Gangguan Sistemik Penyebab Pruritus.

a. Gangguan ginjal seperti Gagal ginjal kronik.

b. Gangguan hati seperti Obstruksi biliaris intrahepatika atau ekstrahepatika.

c. ·Endokrin/Metabolik seperti Diabetes, hipertiroidisme, Hipoparatiroidisme,

dan Myxoedema.

d. Gangguan pada Darah Defisiensi seng (anemia), Polycythaemia, Leukimia

limfatik, dan Hodgkin's disease.

3. Gangguan pada kulit

Penyebab pruritus yang berasal dari gangguan kulit sangat beragam. Beberapa

diantaranya, yaitu dermatitis kontak, kulit kering, prurigo nodularis, urtikaria, psoriasis,

dermatitis atopic, folikulitis, kutu, scabies, miliaria, dan sunburn.

4. Pajanan terhadap faktor tertentu

Pajanan kulit terhadap beberapa faktor, baik berasal dari luar maupun dalam dapat

menyebabkan pruritus. Faktor yang dimaksud adalah allergen atau bentuk iritan

lainnya, urtikaria fisikal, awuagenic pruritus, serangga, dan obat-obatan tertentu

(topical maupun sistemik; contoh: opioid, aspirin).

5. Hormonal

2% dari wanita hamil menderita pruritus tanpa adanya gangguan dermatologic.

Pruritus gravidarum diinduksi oleh estrogen dan terkadang terdapat hubungan dengan

kolestasis. Pruritus terutama terjadi pada trimester ketiga kehamilan, dimulai pada

abdomen atau badan, kemudian menjadi generalisata. Ada kalanya pruritus disertai

dengan anoreksi, nausea, dan muntah. Pruritus akan menghilang setelah penderita

melahirkan. Ikterus kolestasis timbul setelah penderita mengalami pruritus 2-4 minggu.

Ikterus dan pruritus disebabkan oleh karena terdapat garam empedu di dalam kulit.

Selain itu, pruritus juga menjadi gejala umum terjadi menopause. Setidaknya 50%

orang berumur 70 tahun atau lebih mengalami pruritus. Kelainan kulit yang

menyebabkan pruritus, seperti scabies, pemphigoid nodularis, atau eczema grade

rendah perlu dipertimbangkan selain gangguan sistemik seperti kolestasis ataupun gagal

ginjal. Pada sebagian besar kasus pruritus spontan, penyebab pruritus pada lansia

adalah kekeringan kulit akibat penuaan kulit. Pruritus pada lansia berespon baik

terhadap pengobatan emollient.

1.1.2 Patofisiologi

Mekanisme pruritus secara umum berhubungan dengan inisiasi reseptor saraf yang

bertanggungjawab menimbulkan rasa gatal yang ada di kulit. Sensasi pruritus

ditransmisikan lewat saraf nosiseptif tak bermielin dimana akhiran saraf bebasnya

terletak di dekat jembatan dermoepidermal. Neuron yang mentransmisikan sensasi

pruritus ini lebih sensitif terhadap neurotransmitter-neuropeptida yang menginduksi

sensasi gatal dibanding sensasi nyeri. Neurotransmitter-neuropeptida yang

bertanggungjawab atas sensasi gatal antara lain histamin, serotonin, bradikinin,

neuropeptida-P, protease, dan endothelin (yang menghasilkan oksida nitrat). Opioid

juga dikenal sebagai salah satu modulator terjadinya pruritus. Sensitisasi reseptor µ-

opioid menginisiasi pruritus, sedangkan blokade reseptor µ-opioid dan stimulasi

reseptor-kappa menekan kejadian pruritus. Impuls kemudian ditransmisikan secara

aferen lewat ganglion sensorium nervi spinalis menuju cornu dorsalis medulla spinalis

lalu dilanjutkan ke traktus spinotalamikus. Proyeksi aferen ini lalu diteruskan ke

thalamus untuk kemudian diterjemahkan di korteks gyrus postcentralis sebagai rasa

gatal (pruritus). Pruritus yang terjadi karena adanya underlying disease atau penyakit

penyerta sistemik bisa mempunyai mekanisme patofisiologi yang berbeda satu sama

lain13.

a. Pruritus Renal

Pruritus renal terjadi pada pasien dengan gagal ginjal kronis (CRF) yang mendapat

hemodialisis (HD) dan tidak dijumpai pada pasien dengan gagal ginjal akut (ARF).

Pruritus renal bersinonim dengan pruritus uremia, namun sebenarnya kejadian pruritus

ini tidak ditimbulkan karena adanya uremia. Pruritus ditimbulkan karena histamin

bersirkulasi secara sistemik pada pasien yang menerima HD, ditemukan kenaikan

jumlah mastosit di berbagai organ, dan peningkatan level serotonin13.

b. Pruritus Kolestasis

Kolestasis adalah berhentinya atau tersumbatnya aliran empedu (bilier). Sumbatan

ini bisa terjadi karena gangguan di hepar (misalnya sirosis hepatis) atau memang karena

sumbatan terletak di saluran empedu. Kenaikan level histamin di vasa darah dan

konsentrasi garam empedu dalam hepar, serta penurunan level albumin intravasa

menginisiasi terjadinya pruritus13.

c. Pruritus Hematologis

Ion besi dikenal sebagai substansi kimiawi yang berperan dalam reaksi enzimatik

tubuh. Walaupun defisiensi besi tidak menyebabkan pruritus secara langsung, namun

mekanisme metabolik yang disebabkan karena defisiensi ini menyebabkan timbulnya

pruritus. Gangguan ini dapat dialami pada pasien dengan anemia defisiensi besi13.

Kenaikan level basofil yang bersirkulasi dalam darah dan mastosit di kulit sehingga

menyebabkan pruritus juga dapat dijumpai pada pasien dengan polisitemia vera.

Sensasi gatal pada pasien polisitemia vera dirasakan setelah mandi dengan air panas.

Prostaglandin yang dihasilkan mastosit dan peningkatan degranulasi platelet ini

berkorelasi dengan pelepasan serotonin, yang akhirnya menyebabkan pruritus13.

d. Pruritus Endokrin

Hipertiroidisme berhubungan dengan insidensi pruritus. Elevasi jumlah hormon

tiroid mengaktivasi kinin untuk meningkatkan metabolisme jaringan. Reaksi

vasodilatasi saat metabolisme menurunkan ambang batas gatal pada kulit sehingga

pruritus mudah terjadi13.

Hipotiroidisme juga berhubungan dengan pruritus karena penurunan metabolisme

tubuh mengakibatkan xerosis, kulit menjadi kering, timbul fisura (chapped skin)

sehingga mudah mengalami pruritus. Pasien dengan diabetes mellitus juga dilaporkan

bisa mengalami gangguan ini. Abnormalitas metabolik, disfungsi autonomis,

anhidrosis, dan neuropati diabetikum dimungkinkan mampu menginisiasi terjadinya

pruritus13.

e. Pruritus Gravidarum

Pruritus gravidarum diinduksi oleh estrogen dan kadang berhubungan dengan

kolestasis (pregnancy cholestasis). Pruritus terutama terdapat pada trimester akhir

kehamilan, yang dimulai dari abdomen atau badan, kemudian generalisata. Ada kalanya

pruritus disertai anoreksia, nausea, dan muntah. Penampakan objektif terlihat ekskoriasi

karena garukan. Pruritus akan hilang setelah penderita melahirkan tetapi dapat residif

pada kehamilan berikutnya13.

f. Pruritus yang berhubungan dengan keganasan

Pengeluaran toksin dan mediator sistem imun mempunyai peran penting pada

mekanisme pruritus yang berhubungan dengan keganasan. Pada pasien dengan limfoma

Hodgkin, leukopeptidase dan bradikinin nampak sebagai mediator pruritogenik utama

dari sel limfoid maligna tersebut13.

1. Davey P. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2006.

2. Nora V. Bergasa. 2005. The Pruritus of Cholestasis. Review Journal of Hepathology

43 (2005) : 1078-1088 : Elsevier

3. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Bab Varisela.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2007

TINEA VERSICOLOR DEFINISI Tinea versikolor/Pityriasis versikolor adalah infeksi ringan yang sering terjadi disebabkan oleh Malasezia furfur. Penyakit jamur kulit ini adalah penyakit yang kronik dan asimtomatik ditandai oleh bercak putih sampai coklat yang bersisik. Kelainan ini umumnya menyerang badan dan kadang- kadang terlihat di ketiak, sela paha,tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala.

MORFOLOGI Pertumbuhannya pada kulit (stratum korneum) berupa kelompok sel-sel bulat, bertunas, berdinding tebal dan memiliki hifa yang berbatang pendek dan bengkok, biasanya tidak menyebabkan tanda-tanda patologik selain sisik halus sampai kasar. Bentuk lesi tidak teratur, berbatas tegas sampai difus dan ukuran lesi dapat milier,lentikuler, numuler sampai plakat.

Ada dua bentuk yang sering dijumpai :

Bentuk makuler : Berupa bercak-bercak yang agak lebar, dengan sguama halus diatasnya dan tepi tidak meninggi.

Bentuk folikuler :

Seperti tetesan air, sering timbul disekitar rambut

PATOGENESIS Mallasezia furfur, merupakan organisme saprofit pada kulit normal. Bagaimana perubahan dari i saprofit menjadi patogen belum diketahui.

Organisme ini merupakan "lipid dependent yeast". Timbulnya penyakit ini juga dipengaruhi oleh faktor hormonal, ras, matahari,peradangan kulit dan efek primer pytorosporum terhadap melanosit.

GAMBARAN KLINIS Timbul bercak putih atau kecoklatan yang kadang-kadang gatal bila,berkeringat. Bisa pula tanpa keluhan gatal sama sekali, tetapi penderita mengeluh karena malu oleh adanya bercak tersebut.

Pada orang kulit berwarna, lesi yang terjadi tampak sebagai bercak hipopigmentasi, tetapi pada orang yang berkulit pucat maka lesi bisa berwarna kecoklatan ataupun kemerahan. Di atas lesi terdapat sisik halus.

Folikulitis Merupakan bentuk klinis yang lebih berat, Malasezia furfur dapat tumbuh dalam jumlah banyak pada folikel rambut dan kelenjar sebasea. Pada pemeriksaan histologis organisme tersebut terlihat dilobang folikel bagian infudibulum saluran sebasea dan sering disekitar dermis. Folikel berdilatasi akibat sumbatan dan terdiri dari debris keratin

Secara klinis lesi terlihat eritem, papula folikular atau pustula dengan ukuran 2-4 mm, distribusinya dipunggung, dada kadang-kadang dibahu, dengan leher dan rusuk. Bentuknya yang lebih berat disebut Acneifonn folliculitis

Dacriosis obstructif Malasezia furfur dapat membentuk koloni pada kelenjar lakrimalis, menyebabkan pembengkakan dan obstruksi. Pada beberapa kasus terbentuk dakriolit, terjadi inflamasi dan mengganggu produksi air mata.

DIAGNOSA BANDING Penyakit ini harus dibedakan dari dermatitis seboroik, sifilis stadium tua, pitiriasis rosea vitiligo, morbus hansen dan hipopigmentasi pasca peradangan.

CARA MENEGAKKAN DIAGNOSE Selain mengenal kelainan-kelainan yang khas yang disebabkan oleh Melasezi fulfur diagnosa pitiriasis versikolor harus dibantu dengan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut :

.b Pemeriksaan langsung dengan KOH 10%. Bahan-bahan kerokan kulit di ambil dengan cara mengerok bagian kulit yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan dengan kapas alkohol 70%, lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam lempeng-lempeng steril pula. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH% yang diberi tinta Parker Biru Hitam, Dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarakjarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti butir-butiir yang bersambung seperti kalung. Pada pitiriasis versikolor hifa tampak pendekpendek, lurus atau bengkok dengan disana sini banyak butiran-butiran kecil bergerombol.

b Pembiakan. Organisme penyebab Tinea versikolor belum dapat dibiakkan pada media buatan.

bPemeriksaan dengan sinar wood,dapat memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan memperlihatkan fluoresensi warna emas sampai orange.

PENGOBATAN Tinea versikolor dapat diobati dengan berbagai obat yang manjur pakaian, kain sprei, handuk harus dicuci dengan air panas. Kebanyakan pengobatan akan menghilangkan bukti infeksi

aktif (skuama) dalam waktu beberapa hari, tetapi untuk menjamin pengobatan yang tuntas pengobatan ketat ini harus dilanjutkan beberapa minggu.

Perubahan pigmen lebih lambat hilangnya. Daerah hipopigmentasi belum akan tampak normal sampai daerah itu menjadi coklat kembali. Sesudah terkena sinar matahari lebih lama daerah-daerah yang hipopigmentasi akan coklat kembali. Meskipun terapi nampak sudah cukup, bila kambuh atau kena infeksi lagi merupakan hal biasa, tetapi selalu ada respon terhadap pengobatan kembali. Tinea versikolor tidak memberi respon yang baikterhadap pengobatan dengan griseofulvin.

Obat-obat anti jamur yang dapat menolong misalnya salep whitfield, salep salisil sulfur (salep 2/4), salisil spiritus, tiosulfatnatrikus (25%). Obat-obat baru seperti selenium sulfida 2% dalam shampo, derivatimidasol seperti ketokonasol, isokonasol, toksilat dalam bentuk krim atau larutan dengan konsentrasi 1-2% sangat berkhasiat baik.

PROGNOSIS Umumnya baik bila faktor-faktor predisposisi dapat dieliminer dengan baik.

EPIDEMIOLOGI Penyakit ini ditemukan diseluruh dunia (kosmopolit) terutama di daerah beriklim panas. Di Indonesia frekuensinya tinggi. Penularan panu terjadi bila ada kontakdengan jamur penyebab oleh karena itu kebersihan prinadi sangat penting.

Sumber 1. Arnold, Odum, James.Andrew's :Desease of the skin, .8th ed ,London. WBSounders

Co., 1989 : 347 349. 2. Balus, L: Grigoriu D : Pityriasis versicolor. CILAG-LTD 1982. 3. Budi mulja, U : Mikosis. Dalam ilmu penyakit kulit dan kelamin, Jakarta FK UI. 1987

: 84-88

Siklus Aktivitas Folikel Rambut Setelah pembentukan folikel rambut dan rambut, perkembangan folikel rambut

selanjutnya akan berhenti pada bulan ke-5 kehamilan. Folikel mengalami involusi memasuki fase katagen, dimana papilla dermis akan mengalami regresi dan akhirnya folikel memasuki fase istirahat. Sampai saat ini belum diketahui mengapa papila dermis yang telah terbentuk harus mengalami regresi terlebih dahulu dan kemudian mengalami aktivasi kembali. (Pusponegoro,

Erdina H.D. 2002)

Siklus pertumbuhan folikel rambut adalah demikian. Sejak pertama kali terbentuk folikel rambut mengalami siklus pertumbuhan yang berulang. Fase pertumbuhan dan fase istirahat bervariasi berdasarkan umur dan regio tempat rambut tersebut tumbuh dan juga

dipengaruhi faktor fisiologis maupun patologis. Siklus pertumbuhan yang normal adalah masa anagen, masa katagen, dan masa telogen. (Soepardiman, Lily. 2010)

1. Masa anagen: sel-sel matriks melalui mitosis membentuk sel-sel baru

mendorong selsel tanduk yang lebih tua ke atas. Aktivitas ini lamanya 2-6 tahun.

(Soepardiman, Lily. 2010)

2. Masa katagen: masa peralihan yang didahului oleh penebalan jaringan ikat di

sekitar folikel rambut, disusul oleh penebalan dan mengeriputnya selaput hialin. Papil rambut

lalu mengelisut dan tidak lagi berlangsung mitosis dalam matriks rambut. Bagian tengah akar

rambut menyempit dan bagian dibawahnya melebar dan mengalami pertandukan sehingga

terbentuk gada (club). Antara bekas papil dan bagian bawah gada terbentang satu tiang sel

epitel. Masa peralihan ini berlangsung 2-3 minggu. (Kusumadewi, dkk; Soepardiman, Lily.

2010)

3. Masa telogen atau masa istirahat dimulai dengan memendeknya sel epitel

mulai dari bawah ke atas sampai hanya tersisa suatu puting epitel kecil, yaitu benih sekunder,

dan berbentuk tunas kecil yang membuat rambut baru sehingga rambut gada akan terdorong

keluar dan rontok.

(Kusumadewi, dkk; Soepardiman, Lily. 2010)

Lama masa anagen adalah berkisar 1000 hari, sedang masa telogen sekitar 100 hari sehingga perbandingan rambut anagen dan telogen berkisar antara 9:1. Jumlah folikel rambut pada kepala manusia sekitar 100.000, rambut pirang dan merah jumlahnya lebih sedikit dari rambut hitam. Jumlah rambut yang rontok per hari 100 helai. Densitas folikel rambut pada bayi 1135/cm2 dan berkurang menjadi 615/cm2 pada umur tiga puluhan, karena meluasnya permukaan kulit. Pada umur 50 tahunan ada pengurangan beberapa folikel sehingga jumlah menjadi 485/cm2. Untuk mengetahui jumlah rambut anagen dan telogen diperiksa rasio rambut anagen terhadap telogen yang disebut trikogram, sedikitnya 50 helai rambut halus dicabut dan diperiksa untuk menghindari deviasi standar yang tinggi. Jumlah rambut anagen pada wanita + 85% dan laki-laki 83% dan jumlah rambut telogen pada wanita 11% dan laki-laki 15%. (Soepardiman, Lily. 2010)

Tabel 2.2: Siklus Rambut Fase Masa

Anagen 3 tahun, 84% kulit kepala

Telogen 3 bulan, 14% kulit kepala

Katagen 3 minggu, 2% kulit kepala

Sumber: (Jaffer, Saeed N dan Abrar A. Qureshi)

Pengaturan dan Siklus Pertumbuhan Rambut Pertumbuhan dan perkembangan folikel rambut dipengaruhi oleh beberapa sitokin dan growh factor (GF) yang diproduksi oleh sel papilla dermis. Substansi ini memulai dan

mengontrol epitel intrafolikular dan interaksi mesenkimal. Juga mempengaruhi proliferasi dan diferensiasi sel matriks folikel rambut dengan mengeluarkan sinyal spesifik yang menginduksi berbagai stadium siklus rambut. Molekul bioaktif tersebut antara lain interleukin-1 alfa, FGF, EGF, KGF, substansi P, IGF-1, hormone tiroid, paratiroid, dan androgen. Aktivitas sel papilla dermis sendiri dikontrol oleh substansi yang diproduksi oleh lapisan spinosum sarung akar luar dan hormon. Beberapa peptida yang dihasilkan lapisan spinosum dan mempengaruhi papilla dermis antara lain basic fibroblast growth factor (bFGF), platelet derived growth factor (PDGF), dan transforming growth factor beta (TGF-beta). (Pusponegoro, Erdina H.D. 2002)

Berbagai macam molekul sinyal yang mengontrol siklus rambut tersebut digolongkan ke dalam 3 kelompok:

1. Memulai fase anagen, IGF 1, bFGF, EGF, VEGF, TGF-alfa yang merupakan faktor

mitogenik kuat untuk keratinosit dan sel endotel.

2. Mempertahankan folikel anagen matang, IGF 1, VEGF, yang menstimulasi prliferasi

vaskularisasi dan proses diferensiasi.

3. Menginduksi fase katagen dan degradasi folikel rambut, IL 1, IL 4, TNF-alfa, TNF-

beta, merupakan sitokin pro-apoptotic dan penghambat pertumbuhan. (Pusponegoro, Erdina

H.D.

2002)