Laporan Pemicu 4 Hematoonkologi

75
LAPORAN DISKUSI KELOMPOK 7 MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI PEMICU 4 Disusun Oleh: PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

description

kedokteran

Transcript of Laporan Pemicu 4 Hematoonkologi

LAPORAN DISKUSI KELOMPOK 7MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGIPEMICU 4

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPONTIANAK2015BAB IPENDAHULUAN

1.1 Pemicu

1.2 Klarifikasi dan DefinisiG1P0A0 H16 : Kehamilan pertama, Partus tidak ada, Abortus tidak ada, Haid 16 minggu laluKanker Payudara : Kanker yang berasal dari kelenjar, saluran kelenjar atau jaringan penunjang payudara1.3 Kata Kunci1. Perempuan 30 tahun2. Benjolan payudara kiri ukuran 3cm sejak 2 bulan, batas tidak tegas3. G1P0A0 H164. Menstruasi umur 11 tahun5. Sering olahraga dan vegetarian6. Riwayat keluarga dengan kanker payudara1.4 Rumusan MasalahPerempuan 30 tahun, G1P0A0 hamil 4 bulan memiliki benjolan pada payudara kiri dengan konsistensi keras, permukaan tidak rata dan berbatas tidak tegas dengan riwayat nenek dari ibu meninggal karena kanker payudara.1.5 Analisis Masalah

Perempuan 30 TahunG1P0A0 H16

Pemeriksaan Fisik : Benjolan payudara kiri 3cm Konsistensi keras Permukaan tidak ratas Batas tidak tegasAnamnesis : Riwayat keluarga Ca Mammae Menstruasi umur 11 tahun

Faktor Resiko

Dx : Ca MammaeDD : Fibroadenoma Mammae

Pemeriksaan Penunjang : FNAB Momografi USG

Diagnosis

Tatalaksana

1.6 HipotesisPerempuan 30 tahun menderita kanker payudara tahap IIa

1.7 Pertanyaan Diskusi1. Jelaskan anatomi payudara! 2. Jelaskan mekanisme terjadinya kanker! 3. Jelaskan tentang Ca Mamae a. Definisi b. Epidemiologi c. Etiologi d. Faktor risiko e. Patofisiologi f. Manifestasi klinis g. Diagnosis h. Tatalaksana i. Komplikasi j. Prognosis 4. Jelaskan tentang Fibroadenoma Mammae ! 5. Jelaskan mekanisme pertahanan tubuh terhadap kanker ! 6. Jelaskan hubungan genetic dengan Ca Mamae! 7. Jelaskan perbedaan tumor jinak dan tumor ganas! 8. Bagaimana jalur metastasis pada Ca Mamae! 9. Jelaskan mengenai Sadari! 10. Bagaimana tatalaksana yang aman dan prognosis kanker pada kasus?

BAB IIPEMBAHASAN2.1 Anatomi Payuda Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar ini menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan dan pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar mammae mencapai perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi) setelah melahirkan bayi. 1. Struktur Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual. a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula). b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa). c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola. 2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara a. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal dari cabang arteri aksilaris toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava superior. b. Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar.

Manusia mempunyai sepasang kelenjar payudara, yang beratnya kurang lebih 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat menyusui 800 gram. Bentuk dan ukuran payudara akan bervariasi menurut aktifitas fungsionalnya, payudara akan menjadi besar saat hamil dan menyusui dan biasanya mengecil setelah menopause. Pembesaran ini terutama disebabkan oleh pertumbuhan stroma jaringan penyangga dan penimbunan jaringan lemak.

2.2 Mekanisme Terjadinya Kanker Beberapa konsep dasar tentang mekanisme penyebab terjadinya kanker adalah Dolls Nature, nurture and luck dan teori promotion dan initiation.2.2.1 Dolls Nature, Nurture and LuckNature adalah bawaan genetika dari invidu sejak lahir, misalnya orang kulit putih lebih berkemungkinan menderita kanker kulit daripada orang berkulit berwarna. Nurture berkaitan dengan apa yang telah dilakukan sejak lahir, seperti gaya hidup seseorang. Luck berkaitan dengan kata nasib atau faktor kemungkinan, misalnya ada orang mati muda 40 tahun dengan kanker dan ada yang hidup sampai 70 tahun tanpa kanker, dimana keduanya mempunyai faktor genetika (nature) dan gaya hidup (nurture) yang sama.Gabungan ketiga faktor di atas yang menentukan terjadinya kanker. Nature dan nurture memberikan kemungkinan seseorang mendapat kanker, dan kemudian bersama faktor luck menentukan terjadinya kanker.2.2.2 Teori Promotion and InitiationPermulaan terjadinya kanker dimulai dengan adanya zat bersifat initiation, yang merangsang permulaan perubahan sel. Untuk terjadinya kanker, initiation perlu disusul dengan zat promotion yang mempunyai efek reversible terhadap perubahan sel sehingga diperlukan rangsangan yang lama dan berkesinambungan.Tahap initiation merupakan sebuah keterpaparan tunggal yang singkat tetapi tinggi, dapat menginduksi perubahan pada sel berupa ploriferasi setempat. Perubahan ini belum sampai pada tingkat menyebabkan tumor. Agent initiation berupa unsur kimia fisik atau biologis yang berkemampuan beraksi langsung dan mengubah struktur dasar komponen genetik/DNA sel. Keadaan selanjutnya diikuti dengan tahap promotion,dimana proses ini ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya formasi tumor yang dapat berlangsung lama, minggu sampai tahunan.

2.3 Karsinoma Mammae2.3.1 Definisi 1Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh didalam jaringan payudara, dimana kanker ini bisa tumbuh didalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara.2.3.2 Epidemiologi2Kanker payudara merupakan salah satu tumor ganas yang paling sering ditemukan pada wanita di dunia. American Cancer Society memperkirakan pada tahun 2013 terdapat 232.340 kasus kanker payudara invasif dan 64.640 kasus kanker payudara in situ yang terdiagnosis pada wanita dan 39.620 wanita yang meninggal akibat kanker payudara. Pada pria diperkirakan jumlah kasus yang didiagnosis sebanyak 2240 kasus dan 410 pria di Amerika Serikat yang meninggal akibat kanker payudara. Di Indonesia, berdasarkan Pathological Based Registration, kanker payudara menempati urutan kedua dengan frekuensi relatif sebesar 11,5%. Diperkirakan angka kejadiannya 12/100.000 perempuan.a. Variasi geografis:1) Area insiden tinggi: Eropa Utara dan Amerika Utara2) Area insiden sedang: Eropa Selatan dan Amerika Selatan3) Area insiden rendah: Asia dan Afrikab. Variasi kelompok:Penyakit ini terutama mengenai wanita, hanya sekitar 1% pada pria.c. Variasi usia:Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia (>75% kasus pada usia di atas 50 tahun). Jarang terjadi pada usia 2 cm 5 cmTumor dengan ukuran diameter > 5 cmUkuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulitEkstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralisEdema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit,pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraMencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)Mastitis karsinomatosa

NxN0N1N2

N2a

N2b

N3

N3aN3b

N3cKelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat)Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobilMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria internaipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lainMetastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axillaMetastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjargetah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral denganatau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening axilla/mammaria internaMetastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateralMetastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

MxM0M1Metastasis jauh belum dapat dinilaiTidak terdapat metastasis jauhTerdapat metastasis jauh

Grup StadiumStadium 0Tis N0 M0

Stadium IT1 N0 M0

Stadium II AT0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0

Stadium II BT2 N1 M0T3 N0 M0

Stadium III AT0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

Stadium III BT4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0

Stadium III CAny T N3 M0

Stadium IVAny T Any N M1

2.3.5 Manifestasi Klinis3,5,6Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau boleh juga ditubuhnya menujukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tetapi akibat kondisi medis lain.Fase awal kanker payudara asimtomatik. Tanda dan gejala yang paling umum adalah benjolan dan penebalan pada payudara. Kebanyakan kira-kira 90% ditemukan oleh penderita sendiri. Kanker payudara pada stadium dini biasanya tidak menimbulkan keluhan.Fase lanjut : a. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya. b. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati. c. Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau diobati. d. Puting sakit, keluar darah, nanah atau cairan encer dari puting atau keluar air susu pada wanita yang sedang hamil atau tidak menyusui. e. Puting susu tertarik ke dalam. f. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peud dorange).Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :1. Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan tanda lesung 2. Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit 4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.2,3,5Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah2,3 :1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar 3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim. Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.Adanya gejala metastasis jauh : 1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis 2. Paru : efusi, sesak nafas 3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif4. Tulang : nyeri, patah tulang

2.3.6 Tatalaksana7Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkain pengobatan meliputi pembedahaan, kemoterapi, terapi radiasi, dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejalagejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual.a. Pembedahaan Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormone, atau kemoterapi. b. Terapi Radiasi Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.c. Terapi Hormon Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka horman dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.d. Kemoterapi Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.e. Terapi Imunologi Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, dapat menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab. f. Mengobati Pasien Pada Tahap Akhir Penyakit Banyak obat anti kanker yang telah diteliti untuk membantu 50% pasien yang mengalami kanker tahap akhir dengan tujuan memperbaiki harapan. Meskipun demikian, hanya sedikit yang terbukti mampu memperpanjang hidup pada pasien, diantaranya adalah kombinasi trastuzumab dengan capecitabine. Fokus terapi pada kanker tahap akhir bersifat paliatif (mengurangi rasa sakit). Dokter berupaya untuk memperpanjang serta memperbaiki kualitas hidup pasien melalui terapi hormon, terapi radiasi, dan kemoterapi. Pada pasien kanker payudara dengan HER2 positif, trastuzumab memberikan harapan untuk pengobatan kanker payudara yang dipicu oleh HER2.Prinsip terapi dibedakan menurut stadium:a. Kanker payudara stadium 0 Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan blok parafin. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.b. Kanker payudara stadium dini/operabel (Stadium I dan II, tumor 3 cm.Dilakukan tindakan operasi : Mastektomi Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)Terapi adjuvan operasi: Kemoterapi bila KGB aksila (+) > 3 buah Radiasi bila: Setelah tindakan operasi terbatas Tei sayatan dekat/tidak bebas tumor Tumor sentral/medial KGB (+) > 3 buah atau dengan ekstensi ekstrakapsular.c. Kanker payudara locally advanced1) Operabel (IIIA) Mastektomi + radiasi dengan/tanpa kemoterapi, aduvan dengan/tanpa hormonal Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan/tanpa kemoterapi Kemoterapi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastekstomi simpel2) Inoperabel (IIIB) Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi, dengan/tanpa radiasi atau kemoterapid. Kanker payudara stadium lanjutPrinsip terapi: Sifat terapi paliatif Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan

2.3.7 Prognosis1,7,8Prognosis dipengaruhi oleh beberapa variabel:1. Ukuran karsinoma primer : pasien dengan ukuran karsinoma invasif < 1 cm, prognosis lebih baik.2. Keterlibatan KGB dan jumlah KGB yang terkena metastatis: jika tidak ada KGB yang terkena, angka harapan hidup selama 5 tahun mendekati 90% dan menurun setiap KGB yang terkena.3. Derajat karsinoma: karsinoma berdiferensiasi baik prognosis lebih baik dibandingkan karsinoma berdiferensiasi sedang lebih baik daripada karsinoma berdiferensiasi buruk.4. Tipe histologik karsinoma: tipe khusus karsinoma payudara prognosisnya lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khusus.5. Invasi limfovaskular: adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer faktor prognostiknya buruk.6. Ada tidaknya reseptor estrogen dan progesteron: adanya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik jika dihubungkan dengan respon terhadap terapi antiestrogen7. Laju proliferasi kanker: laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk8. Aneuploidi: karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidi) memiliki prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan karsinoma dengan kandungan DNA serupa sel normal.9. Ekspresi berlebihan ERBB2: ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk, dihubungkan dengan respon terhadap antibodi monoklonal terhadap gen ini

Prognosis berdasarkan9 : 1. Stadium kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya. Stadium8Angka kelangsungan hidup 5 tahun0 93%I 88%IIA 81%IIB 74%IIIA 67%IIIB 41%IV 15%2. Tipe histopatologiCIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif. 3. Reseptor hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik2.4 Fibroadenoma Mammae2.4.1 Definisi10Fibroadenoma merupakan tumor jinak pada payudara yang paling umum ditemukan. Fibroadenoma terbentuk dari sel sel epitel dan jaringan ikat, dimana komponen epitelnya menunjukkan tanda tanda aberasi yang sama dengan komponen epitel normal. Etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti. Namun diperkirakan berkaitan dengan aktivitas estrogen. Fibroadenoma pertama kali terbentuk setelah aktivitas ovarium dimulai dan terjadi terutama pada remaja muda.(1,2,3,4,5,6)Fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita muda, terutama dengan usia di bawah 30 tahun dan relatif jarang ditemukan pada payudara wanita postmenopause. Tumor ini dapat tumbuh di seluruh bagian payudara, namun tersering pada quadran atas lateral. Penyakit ini bersifat asimptomatik atau hanya menunjukkan gejala ringan berupa benjolan pada payudara yang dapat digerakkan, sehingga pada beberapa kasus, penyakit ini terdeteksi secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan fisik. Penanganan fibroadenoma adalah melalui pembedahan pengangkatan tumor. Fibroadenoma harus diekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus membesar.2.4.2 EpidemiologiDi Amerika Serikat, fibroadenoma merupakan lesi payudara yang paling umum, yang terjadi pada wanita dengan usia di bawah 40 tahun. Fibroadenoma dapat terjadi pada wanita segala usia, selama masa reproduksi aktif dan mengecil setelah menopause. Fibroadenoma jarang terjadi pada wanita postmenopause. Prevalensi fibroadenoma pada wanita usia di atas 40 tahun kira-kira hanya 8 10 %. Sekitar 10 15 % kasus fibroadenoma merupakan multipel. Pada wanita berkulit gelap, fibroadenoma lebih sering terjadi di usia lebih muda dibandingkan wanita berkulit putih.(4,6)Fibroadenoma merupakan hasil biopsi yang paling sering ditemukan di Jamaica, yaitu sekitar 39,4% dari seluruh biopsi yang dilakukan, yang diikuti oleh penyakit fibrokistik, sekitar 19, 3 %.(7)Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700.000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada wanita. (7)2.4.3 Etiologi10+Penyebab pasti fibroadenoma tidak diketahui. Namun, terdapat beberapa faktor yang dikaitkan dengan penyakit ini, antara lain peningkatan mutlak aktivitas estrogen, yang diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Selain itu, diperkirakan terdapat prekursor embrional yang dormant di kelenjar mammaria yang dapat memicu pembentukan fibroadenoma yang akan berkembang mengikuti aktivitas ovarium.

2.4.4 PatofisiologiFibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu proses hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal, perkembangannya dihubungkan dengan suatu proses aberasi perkembangan normal. Penyebab proliferasi duktus tidak diketahui, diperkirakan sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memengaruhi sel epitel. Peningkatan mutlak aktivitas estrogen, diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Kira kira 10% fibroadenoma akan menghilang secara spontan tiap tahunnya dan kebanyakan perkembangan fibroadenoma berhenti setelah mencapai diameter 2 3 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.(2,4)Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah mengalami postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi kasar. Sebaliknya, fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama proses kehamilan, pada terapi pergantian hormon, dan pada orang orang yang mengalami penurunan kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa kasus, dapat menyebabkan keganasan. Pada pasien pasien yang mengalami penurunan kekebalan tubuh, perkembangan fibroadenoma berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr.(4)Fibroadenoma terbagi atas Juvelline Fibroadenoma, yang terjadi pada wanita remaja dan Myxoid Fibroadenoma yang terjadi pada pasien dengan Carney complex. Carney complex merupakan suatu sindrom neoplasma autosomal dominan yang terdiri atas lesi pada kulit dan mukosa, myxomas dan kelainan endokrin.(4)2.4.5 DiagnosisGambaran KlinikFibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak menunjukkan gejala dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan fisik. Pertumbuhan fibroadenoma relatif lambat dan hanya menunjukkan sedikit perubahan ukuran dan tekstur dalam beberapa bulan. Fibroadenoma memiliki gejala berupa benjolan dengan permukaan yang licin dan merah. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan.(3,5)Pemeriksaan FisikSecara klinik, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan, selama tidak terbentuk jaringan fibroblast di sekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-kira 1 3 cm, tetapi ukurannya dapat bertambah sehingga membentuk nodul dan lobus. Fibroadenoma dapat ditemukan di seluruh bagian payudara, tetapi lokasi tersering adalah pada quadran lateral atas payudara. Tidak terlihat perubahan kontur payudara. Penarikan kulit dan axillary adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan.SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri). Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai.Pemeriksaan HistopatologiSecara makroskopis, semua tumor teraba padat dengan warna cokelat putih pada irisan, dengan bercak bercak kuning merah muda yang mencerminkan daerah kelenjar.

Secara histologis, tumor terdiri atas jaringan ikat dan kelenjar dengan berbagai proporsi dan variasi. Tampak storma fibroblastik longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis sel epitel dengan ukuran dan bentuk yang beragam. Rongga yang mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang reguler dengan membran basal jelas dan utuh. Meskipun di sebagian lesi duktus terbuka, bulat hingga oval dan cukup teratur (fibroadenoma perikanalikularis), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak sebagi celah atau struktur ireguler mirip bintang (fibroadenoma intrakanalikularis)

MammografiPada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma digambarkan sebagai massa berbentuk bulat atau oval dengan batas yang halus dan berukuran sekitas 4 100 mm. Fibrodenoma biasanya memiliki densitas yang sama dengan jaringan kelenjar sekitarnya, tetapi, pada fibroadenoma yang besar, dapat menunjukkan densitas yang lebih tinggi. Kadang-kadang, tumor terdiri atas gambaran kalisifikasi yang kasar, yang diduga sebagai infraksi atau involusi. Gambaran kalsifikasi pada fibroadenoma biasanya di tepi atau di tengah berbentuk bulat, oval atau berlobus lobus. Pada wanita postmenopause, komponen fibroglandular dari fibroadenoma akan berkurang dan hanya meninggalkan gambaran kalsifikasi dengan sedikit atau tanpa komponen jaringan ikat.

Gambaran Mamografi Fibroadenoma. Tampak gambaran kalsifikasi fibroadenoma yang yang kasar dan membentuk gambaran Pop-corn Appearance

Gambaran Mamografi Fibroadenoma. Tampak gambaran kalsifikasi Pop Corn Appearance

Ultrasonografi (USG)Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnya homogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampai hypoechoic. Gambaran echogenic kapsul yang tipis, merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat pada pemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya.

Gambaran USG Fibroadenoma. Tampak massa hipoechoic yang rata, batas tegas pada sebagian lobus merupakan khas dari fibroadenoma

2.4.6 TatalaksanaOperasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk fibroadenoma. Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi dari lesi di payudara. Terdapat 3 tipe insisi yang biasa digunakan, yaitu (3)1. Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar.2. Circumareolar Incision3. Curve/Semicircular IncisionTipe insisi yang paling sering digunakan adalah tipe radial. Tipe circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dan deformitas, tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di sekitar batas areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk mengangkat tumor yang besar dan berada di daerah lateral payudara. Dengan pembiusan general, punggung penderita diganjal bantal tipis, sendi bahu diabduksikan ke arah kranial. Lokasi tumor ditandai dengan spidol/tinta. Desinfeksi lapangan operasi (dibawah klavikula), midsternal, linea aksilaris posterior sela iga torakal 8, dengan larutan desinfektan povidone iodine 105. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Bila memungkinkan insisi dikerjakan sirkumareolar, tetapi bila lokasi tumor cukup jauh dari areola (>4 cm), maka insisi dikerjakan di atas tumor sesuai dengan garis Langer atau diletakkan pada daerah-daerah yang tersembunyi. Untuk insisi sirkumarelar maka puting susu dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari, dilakukan marker insisi. Dengan pisau dilakukan insisi periareolar sampai fasia superfisialis subkutan. Flap kulit diangkat ke atas dengan bantuan hak tajam, dengan gunting dilakukan undermining sepanjang fasia superfisial kearah lokasi tumor. Rawat perdarahan lalu identifikasi tumor. Jepit jaringan sekitar tumor pada 3 tempat dengan kocher, lalu dilakukan eksisi tumor sesuai tuntunan kocher. Rawat perdarahan lagi, orientasi seluruh bed tumor lalu dipasang redon drain dengan lubang di kuadran lateral bawah (bila menggunakan penrose drain, darin dikeluarkan di garis insisi). Jahit subkutan fat dengan plain cat gut 3.0. Jahit kulit dengan prolene 4.0. Luka operasi ditutup dengan kasa betadine. Dilakukan dressing luka operasi dengan teknik suspensi payudara (BH buatan) tanpa mengganggu gerakan sendi bahu.

2.4.7 PrognosisPrognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita kanker payudara. Bagian yang tidak diangkat harus diperiksa secara teratur. 2.5 Mekanisme Pertahanan Tubuh Terhadap Kanker11Imunitas tumor ialah proteksi sistem imun terhadap timbulnya tumor. Meskipun adanya respon imun alamiah terhadap tumor yang dapat dibuktikan, namun imunitas sejati dapat terjadi pada subset tumor yang mengekspresikan antigen imunogenik, misalnya tumor yang di induksi virus onkogenik yang mengekspresikan antigen virus. Berbagai jenis virus yang dilaporkan menunjukkan hubungan dengan tumor.a. Imunitas HormonalMelalui cara sebagai berikut:1. lisis oleh antibodi dan komplemen2. opsonisasi melalui antibodi dan komplemen3. hilangnya adhesi oleh antibodiMeskipun imunitas selular ada tumor lebih banyak berperan dibanfing imunitas humoral, tapi tubuh membentuk juga antibody terhadap antigen tumor. Antibody tersebut ternyata dapat menghancurkan sel tumor secara langsung atau dengan bantuan komplemen atau melalui sel efektor ADCC. Yang terakhir reseptor Fc misalnya sel NK dan makrofag (opsonisasi) atau dengan jalan memcegah adhesi sel tumor. Pada penderita tumor sering ditemukan kompleks imun, tetapi pada kebanyakan tumor sifatnya masih belum jelas. Antibody diduga lebih berperan terhadap sel yang bebas (leukemia, metastase tumor) disbanding tumor padat. Hal tersebut mungkin disebabkan karena antibody membentuk kompleks imun yang mencegah sitotoksisitas sel T.b. Imunitas SelulerPada pemeriksaan patologi anantomi tumor, sering ditemukan infiltrate sel-sel yang terdiri atas sel fagosit mononuclear , limfosit, sedikit sel plasma dan sel mast. Meskipun pada beberapa neuplasma, infiltrate sel mononuclear merupakan indicator untuk prognosis yang baik, tetapi pada umumnya tidak ada hubungan antara infiltrasi sel dengan prognosis. Sistem imun dapat langsung menghancurkan sel tumor tanpa sensitasi sebelumnya.Limfosit matang akan mengenal TAA dalam pejamu, meskipun TAA merupakan self-protein yang disandi gen normal. Adanya limfosit yang self-raktif nampaknya berlawanan dengan self-toleran. Bila sel B dan T menjadi matang dalam sumsum tulang dan timus, limfosit yang terpajan dan berikatan dengan self-antigen akan mengalami apoptosis . namun banyak yang self-antigen tidak di ekspresikan dalam sumsum tulang dan timus. Oleh karena deletion sentral tidak lengkap dan limfosit sel reaktif yang mengenal antigen tidak di ekspresikan dalam sumsum tulang atau timus, maka sistem imun biasanya tidak responsive terhadap antigen oleh karena ada dalam keadaan energy. Mengapa sel autoreaktif dipertahankan dalam keadaan inaktif tidaklah jelas. Diduga limfosit anergik tidak memberikan respon terhadap self-antigen dengan kadar yang di ekspresikan pada keadaan normal oleh sel sehat, namun responsive terhadap peningkatan ekspresif antigen pada sel tumor.1. Cytolytic Thymus-Dependent Lymphocytes (Ctls) = Cytotoxic T CellsBanyak studi menunjukkan bahwa tumor yang mengekspresikan antigen unik dapat memacu CTL/Tc spesifik yang dapat menghancurkan tumor. CTL biasanya mengenal peptide asal TSA yang diikat MHC-I. CTL tidak selalu efisien, disamping respon CTL tidak selalu terjadi pada tumor.CTLs, dapat membunuh tumor setelah dipresentasikan oleh MHC kelas I. sebagai sel-sel efektor utama dalam penolakan tumor cangkok dan tumor-tumor yang disebabkan oleh DNA virus. CTLs dapat membunuh sel-sel target melalui 2 pathway :1. Pathway pertama, yang melibatkan sekresi protein dan protease serin alami yang keduanya ada dalam granula unik pada CTLs2. Pathway kedua, memerlukan cross-linked ligands permukaan pada CTLs dengan reseptor permukaan spesifik pada sel-sel tumor untuk merangsang apoptosis sel-sel tumor (program kematian sel).2. Sel NKSel NK adalah limfosit sitotoksik yang mengenal sel sasaran yang tidak antigen spesifik dan juga tidak MHC dependen. Diduga bahwa fungsi terpenting sel NK adalah anti tumor. Sel NK mengekspresikan FcR yang dapat mengikat sel tumor yang dilapisi antibody dan dapat membunuh sel sasaran melalui ADCC dan pengelepasan protease, perforin, dan granzim. Sel-sel NK dapat membunuh sel-sel tumor tanpa mensintesa sebelumnya Antigen spesifik, aktivitas-nya tidak memerlukan adanya MHC kelas I pada sel-sel target. Diperkirakan sel-sel NK ambil bagian dalam pengawasan tumor yang mulai timbul dan juga terhadap pertumbuhan metastatik tumor. NK, berkembang dalam bone marrow, kemudian diperoleh dalam peripheral blood, sel pit (sinusoid liver)dan sinusoid limpa . Dapat mensekresi interferon gamma, dan secara spontan membunuh sel yang diinfeksi virus dan sel-sel tumor. Mempunyai reseptor yang berikatan dengan bagian dari molekul IgG. Saat berikatan, sel-sel NK memasukkan suatu protein ke sel target, menyebabkan sel target membengkak dan pecah.3. MakrofagMemiliki enzim dengan fungsi sitotoksik dan melepas mediator oksidatif seperti superoksik dan oksida nitrit. Makrofag juga melepas TNF- yang mengawali apoktosis. Diduga makrofag mengenal sel tumor melalui IgG-R yang mengikat antigen tumor. Makrofag dapat memakan dan mencerna sel tumor dan mempresentasikannya ke sel CD4+. Jadi makrofag dapat berfungsi sebagai inisiator dan efektor imun terhadap tumor.Lebih jelasnya, berikut penjelasan reaksi imunologi tubuh terhadap tumor:Oleh karena sel-sel tumor mempunyai antigen baru yang oleh mesin imunologik dianggap bukan sebagai "self" antigen, maka lambat laun akan terjadi suatu proses terbentuknya suatu reaksi imun terhadapnya. Pada prinsipnya reaksi imun itu dapat dibagi atas dua bagian, yaitu pertama, dengan jalan terbentuknya suatu molekul imunoglobulin yang mempunyai daya antibodi yang spesifik terhadap TSTA, dan kedua, dengan jalan terbentuknya sel-sel limfosit yang sensitif terhadap antigen itu. Dengan lain perkataan, didalam tubuh dapat terjadi dua macam reaksi imunologik, yang satu dibawakan oleh system humoral dan yang lainnya dibawakan oleh system sel.Agar respons imun dapat dimulai, maka antigen harus dilepaskan terlebih dahulu oleh sel-sel tumor dan dengan aliran darah atau limfe, akhirnya sampai kedalam limfonodus dan/atau limpa. Didalam organ-organ tersebut, antigen itu akan diproses oleh sel-sel makrofag agar selanjutnya dapat bereaksi dengan sel-sel limfosit. Sel ini, yang umumnya berasal atau berada dibawah pengaruh sumsum tulang, dikenal sebagai sel limfosit-B (dari "Bone Marrow"), dan setelah mengadakan kontak dengan antigen tersebut lambat laun sel ini akan berkembang dan mengalami proses diferensiasi. Sel limfosit tersebut akhirnya akan menjadi sel yang matang dan siap untuk mensintesa molekul imunoglobulin, yaitu suatu molekul yang 'mempunyai daya antibodi yang spesifik; dalam hal ini, spesifik terhadap antigen sel tumor tadi. Antibodi-antibodi yang dibentuk ternyata dapat mempunyai beberapa aktifitas; dan dari sekian banyak antibodi, yang mempunyai hubungan dengan pasang-surutnya pertumbuhan tumor hanya ada dua macam, yaitu "cytotoxic antibody" dan "enhancement antibody". Antibodi yang pertama ini dapat mengaktifkan sistem komplemen didalam peredaran darah. Biasanya antibodi ini termasuk kelas IgG yang mempunyai sifat dapat mengikat sistem komplemen tadi. Selanjutnya secara proses yang bertingkat, maka seluruh komponen didalam sistem komplemen itu diaktifkan sehingga dapat berfungsi, yaitu dengan jalan melakukan pengrusakan pada membran sel tumor. Pada "enhancement antibody" keadaan yang sebaliknya akan ditemukan; dalam hal ini, justru dengan adanya antibodi tersebut, sel-sel tumor dapat tumbuh dengan baik. Agaknya antibodi ini memperlihatkan suatu daya "blocking efect" terhadap serangan imunologik yang dibawakan oleh sistem sel. Hal ini disebabkan karena antibodi tersebut ternyata hanya bereaksi dengan TSTA akan tetapi tidak mengaktifkan system komplemen. Dengan terjadinya reaksi antara antigen dan antibodi itu, maka antigenik determinan pada TSTA justru akan terlindung terhadap serangan sel-sel imun.Antigen-antigen tumor selain mengadakan kontak dengan sel-sel Iimfosit-B, juga dapat merangsang sel-sel yang berasal atau berada dibawah pengaruh kelenjar timus; sel seperti ini disebut sel-sel Iimfosit-T (dari "Thymus"). Sel tersebut bila telah mengadakan kontak dengan antigenik determinan sel tumor, segera akan berkembang dan melakukan diferensiasi sehingga menjadi suatu sel limfosit yang peka atau sensitif. Nanti bila ada rangsangan antigen yang serupa untuk kedua kalinya, sel tersebut akan segera bereaksi dengan jalan mengeluarkan suatu zat yang disebut "Iymphokine". Zat ini mempunyai daya merangsang sel-sel fagosit diseluruh tubuh; selain sel-sel tersebut akan memperbayak diri dan mengadakan migrasi ketempat terjadinya tumor, juga dapat mengakibatkan sel-sel itu melakukan penyerangan secara fagositosis.Pengrusakan jaringan oleh sistem sel ternyata lebih bermanfaat dan hebat daripada sistem humoral. Adanya proses imun yang dibawakan oleh system sel ini, dapat dibuktikan pada binatang percobaan, yaitu dengan jalan memindahkan sel-sel limfosit yang peka dari hewan yang imun ke hewan yang tidak imun. Hewan yang menerima sel tersebut segera akan memperlihatkan suatu reaksi imunologik. Pada hewan-hewan yang telah dilakukan suatu timektomi atau pada penderita yang mempunyai kelainan pada kelenjar timusnya, tidak akan memperlihatkan suatu reaksi imun sel; dan biasanya pada hewan atau penderita semacam itu akan lebih mudah terjangkit tumor.Peran respon imun dalam menangkal tumorSel tumor kebanyakan terbentuk pada keadaan system imun tersupresi, ketika tidak ada respon imun sel T, sel tumor yang seringkali muncul pada keadaan tersebut adalah lymphoproliferative. Efektivitas respon imun dalam melawan sel tumor1. Sel tumor berada pada situs daerah istimewaMata dan jaringan dari nervous system adalah bagian dari situs istimewa yang kemudian keberadaan sel tumor ini akan hancur oleh respon system imun.2. Modulasi antigen dari antien tumorRespon imun akan merusak seluruh antigen sel tumor.3. Kehadiran dari blocking factorProses penghancuran sel tumor oleh komponen dari system imun merupakan blockade sel tumor tersebut dari sirkulasi atau perputaran sel tumor dalam tubuh.4. Supresor T limfositAntigen spesifik supresor sel T berperan dalam regulasi system imun.5. Imun supresi oleh sel tumorSel tumor memproduksi prostaglandin, yang dapat mengurangi sensitivitas respon imun.6. Pertumbuhan pesat dari sel tumorRespon imun dan komponen-komponenya mempunyai keterbatasan dalam menghancurkan sel tumor, hal ini dapat terjadi pada saat system imun sdang lemah atau sel tumor dan mekanisme pertumbuhannya dapatmengelabui system imun.

2.6 Hubungan Genetik Dengan Ca Mammae12Sekitar 5 hingga 10 % kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Perempuan lebih besar kemungkinannya membawa gen kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara sebelum menopause, mengidap kanker payudara bilateral, mengidap kanker terkait lain (misal, kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang signifikan (yaitu banyak anggota keluarga terjangkit sebelum menopause), atau berasal dari kelompok etnik tertentu. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga lainnya mengalami mutasi di BRCA2 (di kromosom 13q12-13). Gen ini berukuran besar dan kompleks serta tidak memperlihatkan homologi yang erat di antara keduanya, juga dengan gen lain yang diketahui. Meskipun peran pasti karsino genesis dan spesifisitas relatifnya terhadap kanker payudara masih diteliti, kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi somatik berikutnya. Tersedia uji genetik, tetapi uji ini diperumit oleh terdeteksinya ratusan mutasi yang berlainan, dan hanya sebagian yang berkaitan dengan kerentanan terhadap kanker. Derajat penetrasi, usia saat onset kanker, dan keterkaitan dengan kerentanan terhadap kanker tipe lain dapat berbeda-beda sesuai jenis mutasi. Namun, sebagian besar pembawa sifat akan terjangkit kanker payudara pada usia 70 tahun, dibandingkan dengan hanya 7% dari perempuan yang tidak memiliki mutasi. Peran gen ini pada kanker payudara sporadik non herediter belum jelas karena pada tumor ini jarang ditemukan mutasi. Pada kanker sporadik, mungkin yang berperan adalah mekanisme lain, seperti metilasi regio regulatorik yang menyebabkan inaktivasi gen. penyakit genetik yang lebih jarang yang berkaitan dengan kanker payudara adalah sindrom Li-Fraumeni (disebabkan oleh mutasi sel germinativum di TP53; penyakit Cowden (disebabkan oleh mutasi sel germinativum di PTEN; dan pembawa gen ataksia-telangaiektasia.

2.7 Perbedaan Tumor Ganas dan Tumor Jinak 8Dalam penggunaan istilah kedokteran yang umum, neoplasma sering disebut tumor. Suatu tumor dikatakan jinak (benigna) apabila gambaran makroskopik dan mikroskopiknya mengisyaratkan bahwa tumor tersebut akan tetap terlokalisasi, tidak menyebar ke tempat lain, dan pada umumnya dapat dikeluarkan dengan tindakan bedah lokal. Sedangkan suatu tumor dikatakan ganas (maligna) jika menunjukkan bahwa lesi dapat menyerbu dan merusak struktur di dekatnya dan menyebar ke tempat jauh (metastasis), serta dapat menyebabkan kematian. Tumor ganas secara kolektif disebut kanker (Robbins, 2007).Tumor jinak hanya bersifat ekspansif atau mendesak karena masih memiliki kapsul. Sedangkan pada tumor ganas, sel-selnya dapat melepaskan diri dari kelompoknya. Sel-sel tersebut dapat mengeluarkan enzim yang dapat menghancurkan protein atau matriks di sekitarnya. Kemudian sel-sel tersebut bergerak secara amuboid dan menginvasi jaringan sekitarnya. Setelah itu sel-sel tersebut menerobos jaringan sekitarnya itu, menempel di pembuluh darah atau limfe, menembus dinding pembuluh, dan masuk ke aliran darah atau limfe untuk selanjutnya hinggap di jaringan lain (metastase).Secara mikroskopis, neoplasma jinak ditandai dengan sel yang berdiferensiasi baik yang sangat mirip dengan padanannya yang normal. Lipoma terdiri atas sel lemak matur yang dipenuhi oleh vakuola lemak di dalam sitoplasmanya, dan kondroma terbentuk dari sel tulang rawan matur yang menyintesis matriks tulang rawan normal, yang merupakan bukti terjadinya diferensiasi morfologik dan fungsional. Pada tumor jinak yang berdiferensiasi baik, mitosis sangat jarang ditemukan dan konfigurasinya normal.Sedangkan neoplasma ganas ditandai dengan diferensiasi beragam dari sel parenkim, dari yang berdiferensiasi baik sampai yang sama sekali tidak berdiferensiasi. Neoplasma ganas yang terdiri atas sel yang tidak berdiferensiasi dikatakan besifat anaplastik. Sel anaplastik memperlihatkan pleomorfisme (yaitu variasi yang nyata dalam bentuk dan ukuran). Umumnya inti sel sangat hiperkromatik dan besar. Ukuran dan bentuk inti selnya pun sangat beragam. Yang lebih penting, mitosis banyak ditemukan dan jelas atipikal (Robbins, 2007).Jadi, secara garis besar, ada tiga hal yang dapat digunakan untuk membedakan neoplasma jinak dan ganas, yaitu size (ukuran sel), staining (pengecatan), dan shape (bentuk).Neoplasma dapat menimbulkan gejala lokal, sistemik, maupun metastasis. Seperti yang telah disebutkan, invasi lokal merupakan sifat dari tumor jinak. Tumor ini tidak memiliki kemampuan untuk menginfiltrasi, menginvasi, atau menyebar ke tempat jauh. Sebagian besar dari tumor ini membentuk kapsul fibrosa yang memisahkannya dari jaringan pejamu. Kapsul ini mungkin berasal dari stroma jaringan asli karena sel parenkim mengalami atrofi akibat tekanan tumor yang membesar. Namun, tidak semua neoplasma jinak memiliki kapsul. Sebagai contoh, leiomioma uterus dipisahkan secara jelas dari otot polos di sekitarnya oleh suatu zona yang terdiri atas miometrium normal yang meggepeng dan tipis, tetapi tidak terdapat kapsul sempurna.Berbeda dengan tumor jinak, tumor ganas tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi, destruksi, dan penetrasi progresif ke jaringan sekitar karena tidak membentuk kapsul yang jelas. Hal inilah yang menyebabkan tumor ganas dapat bermetastasis ke jaringan lain. Istilah metastasis menunjukkan terbentuknya implan sekunder yang terpisah dari tumor primer, mungkin di jaringan yang jauh. Tidak semua tumor ganas memiliki kemapuan metastasis yang setara. Semakin anaplastik dan besar neoplasma primernya, semakin besar kemungkinan metastasis; namun banyak terdapat pengecualian. Kanker yang sangat kecil diketahui dapat bermestastasis dan, sebaliknya, sebagian kanker yang besar mungkin belum menyebar saat ditemukan.Neoplasma ganas menyebar melalui salah satu dari tiga jalur: (1) penyemaian di rongga tubuh, (2) penyebaran limfatik, atau (3) penyebaran hematogen.Penentuan derajat suatu neoplasma ganas atau kanker merupakan upaya ntuk memperkirakan agresivitas atau tingkat keganasan berdasarkan diferensiasi sitologik sel tumor dan jumlah mitosis di dalam tumor. Kanker dapat diklasifikasikan sebagai derajat I, II, III, atau IV, berdasarkan peningkatan anaplasia. Kriteria untuk tiap-tiap derajat bervariasi sesuai bentuk neoplasma.Penentuan stadium (staging) kanker didasarkan pada ukuran lesi primer, luas penyebaran ke kelenjar getah bening regional, dan ada tidaknya metastasis. Penilaian ini biasanya didasarkan pada pemerikasaan klinis dan radiografik dan pada beberapa kasus eksplorasi bedah (Robbins, 2007).2.8 Jalur Metastasis Pada Ca Mammae1. Invasi lokal Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga dinding toraks.2. Metastasis kelenjar limfe regionalMetastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mamaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mamaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar negatif, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mamaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mamaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular. 3. Metastasis hematogenSel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsi menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.

2.9 Pemeriksaan SADARISADARI adalah pemeriksaan/ perabaan sendiri untuk menemukan timbulnya benjolan abnormal pada payudara.Wanita yang melakukan SADARI menunjukan tumor yang kecil dan masih pada stadium awal, hal ini memberikan prognosis yang baik. SADARI hanya untuk mendeteksi dini adanya ketidak normalan pada payudara, tidak untuk mencegah kanker payudara. Dengan melakukan SADARI sejak dini akan membantu deteksi kanker payudara pada stadium dini sehingga kesempatan untuk sembuh lebih besar (Otto,S, 2005).SADARI dianjurkan dilakukan secara intensif pada wanita mulai usia 20 tahun, segera ketika mulai pertumbuhan payudara sebagai gejala pubertas. Pada wanita muda, agak sedikit sulit karena payudara mereka masih berserabut (fibrous), sehingga dianjurkan sebaiknya mulai melakukan SADARI pada usia 20 tahun karena pada umumnya pada usia tersebut jaringan payudara sudah terbentuk sempurna. Wanita sebaiknya melakukan SADARI sekali dalam satu bulan. Jika wanita menjadi familiar terhadap payudaranya dengan melakukan SADARI secara rutin maka dia akan lebih mudah mendeteksi keabnormalan pada payudaranya sejak awal atau mengetahui bahwa penemuanya adalah normal atau tidak berubah selama bertahun - tahun. Wanita yang belum menopouse sebaiknya melakukan SADARI setelah menstruasi sebab perubahan hormonal meningkatkan kelembutan dan pembengkakan pada payudara sebelum menstruasi. SADARI sebaiknya dilakukan sekitar satu minggu setelah menstruasi. Satelah menopouse SADARI sebaiknya dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan sehingga aktifitas rutin dalam kehidupan wanita tersebut.Teknik SADARI :3,51. Pada waktu mandiPeriksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitive pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan sebaliknya.2. Pada waktu bercermina. Langkah 1 :1) Berdiri atau duduk yang nyaman menghadap cermin, tangan lurus kebawah 2) Memeriksa payudara terhadap segala sesuatu yang tidak seperti biasa 3) Memperhatikan adanya pengeluaran cairan dari puting susu, kriput, dimpling atau kulit mengelupasb. Langkah 21) Memperhatiakan dengan baik didepan cermin ketika melipat tangan dibelakang kepala dan menekan tangan kearah depan2) Memperhatikan setiap perubahan bentuk payudarac. Langkah 31) Kemudian tekan tangan dengan kuat pada pinngang, agak membungkuk kearah cermin menarik bahu dan siku kearah depan2) Memperhatikan setiap perubahan bentuk payudara Beberapa wanita melakukan pemerikasaan langkah 4 dan 5 ketika sedang mandi karena jari-jari akan meluncur dengan mudah diatas kulit yang bersabun sehinnga dapat berkonsentrasi dan merasakan terhadap setiap perubahan didalam payudara.d. Langkah 41) Mengangkat lengan kiri2) Menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan untuk meraba payudara kiri dengan lembut, kuat, hati-hati, dan menyeluruh3) Mulailah pada tepi terluar, tekan bagian datar dengan jari tangan dalam lingkaran kecil, bergerak melingkar dengan lambat disekitar payudara4) Secara bertahap lakukan kearah puting susu5) Memastikan dilakukan pada seluruh payudara6) Memberi perhatian khusus pada area diantara payudara dan dibawah lengan, termasuk bagian dibawah lengan itu sendiri7) Merasakan adanya benjolan atau massa yang tidak lazim dibawah kulite. Langkah 51) Dengan perlahan, remas puting susu, perhatikan adanya benjolan2) Jika terdapat benjolan selama sebulan yang terjadi ketika sedang atau tidak melakukan Sadari segera konsultasi ke dokter3) Ulangi pemeriksaan pada payudara kanan3. Pada waktu berbaringUntuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala,gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12.Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter

American Cancer Society dalam Breast Cancer Screening menganjurkan untuk melakukan upaya sebagai berikut :3- Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan- Wanita 20-40 tahun ; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter- Wanita > 40 tahun ; setiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter- Wanita 35-40 tahun ; dilakukan base line mammografi- Wanita < 50 tahun ; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi- Wanita > 50 tahun ; setiap tahun mammografi jika memungkinkan

2.10 Tatalaksana yang Aman dan Prognosis pada kasus13Selama trimester pertama, modifi ed radical mastectomy merupakan terapi pilihan. Operasi breast conserving (BCS) seperti lumpektomi dengan terapi radiasi dihindari karena pajanan radiasi dosis tinggi pada janin. Risiko radiasi paling tinggi pada trimester pertama dan dapat menimbulkan organogenesis, atau malformasi kongenital terutama mikrosefali. Risiko radiasi tidak berkurang walaupun fetus dilindungi dengan pelindung radiasi. Pilihan mengakhiri kehamilan jika radiasi sangat diperlukan, namun tidak ada bukti peningkatan survival dengan mengakhiri kehamilan. BCS dapat menjadi pilihan terapi setelah trimester ketiga sebab radioterapi dapat diberikan setelah bayi lahir. Dalam kehamilan, jika pada operasi ditemukan metastasis pada KGB aksila dianjurkan kemoterapi.Kemoterapi selama kehamilan trimester pertama memiliki risiko teratogenik. Antimetabolit seperti metotreksat menyebabkan abortus pada trimester pertama. Alkylating agent dan antimetabolit dosis rendah dapat menimbulkan malformasi. Tidak ada risiko abnormalitas morfologi yang signifi kan setelah trimester pertama. Paparan kemoterapi pada trimester ketiga hanya menyebabkan peningkatan insidens perlambatan pertumbuhan intrauterin dan persalinan prematur. Efek jangka lama pada neonatus tidak diketahui. Perlu diwaspadai abnormalitas neurologi, disfungsi gonad, dan malignansi pasca kelahiran. Keputusan pemberian kemoterapi harus dijelaskan dengan seksama kepada pasien.Terapi Berdasarkan Stadium1. Stadium Dini (Stadium I dan II)Pembedahan dianjurkan sebagai terapi pilihan utama kanker payudara pada kehamilan. Radiasi tidak diberikan karena sangat berpotensi mengganggu perkembangan janin. Terapi radiasi diberikan setelah melahirkan. Kemoterapi dapat diberikan setelah trimester pertama, hal ini tidak menimbulkan risiko tinggi malformasi janin, tetapi mungkin menyebabkan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah. Penelitian terapi hormonal saja atau kombinasi dengan kemoterapi pada kanker payudara selama kehamilan sangat terbatas. Radioterapi bila diperlukan, harus ditangguhkan sampai setelah bayi lahir, karena mengganggu perkembangan janin selama kehamilan.2. Stadium Lanjut (Stadium III dan IV)Radioterapi pada trimeter pertama harus dihindari. Kemoterapi dapat diberikan setelah trimester pertama. Mengingat ibu mungkin memiliki harapan hidup terbatas (5-year survival rate pasien kanker payudara pada kehamilan stadium II dan IV adalah 10%), dan kemungkinan besar kerusakan janin akan terjadi selama terapi pada trimester pertama, kelanjutan kehamilan harus didiskusikan, tetapi terapi aborsi tidak memperbaiki prognosis.PrognosisKanker payudara pada kehamilan dan laktasi merupakan kasus jarang dijumpai. Penelitian retrospektif kebanyakan hanya melaporkan sedikit pasien sehingga sulit dianalisis. Hampir seluruhnya mempertimbangkan kesamaan antara laktasi dan kehamilan. Wanita hamil dan menyusui yang didiagnosis lebih awal dengan KGB aksila negatif memiliki hasil terapi yang mirip dengan wanita tidak hamil. Nugent dan OConnell membandingkan distribusi stadium penyakit kanker payudara pada wanita hamil dengan wanita yang lebih muda dari 40 tahun yang tidak hamil. Kecenderungan menunjukkan stadium penyakit yang lebih tinggi pada wanita hamil (74% memiliki kelenjar positif dibandingkan dengan 37% pada wanita tidak hamil).Sebagian besar bukti mendukung pendapat bahwa kehamilan tidak memperburuk penyakit tapi menutupi penyakit sehingga metastasis berlanjut. Diperlukan peningkatan kewaspadaan dokter saat pemeriksaan selama kehamilan.Valentgas mendapatkan bahwa wanita hamil dengan kanker payudara invasif stadium I dan II yang diterapi, mempunyai risiko kekambuhan yang lebih rendah. Petrek mengevaluasi 56 pasien kanker payudara yang hamil dan 166 pasien kanker payudara yang tidak hamil dan mendapatkan 5 dan 10-year survival rate yang sama. Zemlickis et al., membandingkan 102 pasien hamil dan 269 pasien tidak hamil, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan survival rate yang signifikan. Tetapi Tretli et al., berdasarkan penelitian retrospektif pada 20 pasien kanker yang hamil mendapatkan survival rate signifi kan lebih buruk pada wanita hamil, dengan membandingkan umur dan stadium saat didiagnosis. Hampir semua laporan menyebutkan bahwa pasien hamil ditemukan pada stadium lanjut saat didiagnosis, namun ditinjau menurut stadium penyakit didapatkan survival rate yang sama antara pasien hamil dan pasien yang tidak hamil.Prognosis dipengaruhi oleh beberapa variabel:a. Ukuran karsinoma primer : pasien dengan ukuran karsinoma invasif < 1 cm, prognosis lebih baik.b. Keterlibatan KGB dan jumlah KGB yang terkena metastatis: jika tidak ada KGB yang terkena, angka harapan hidup selama 5 tahun mendekati 90% dan menurun setiap KGB yang terkena.c. Derajat karsinoma: karsinoma berdiferensiasi baik prognosis lebih baik dibandingkan karsinoma berdiferensiasi sedang lebih baik daripada karsinoma berdiferensiasi buruk.d. Tipe histologik karsinoma: tipe khusus karsinoma payudara prognosisnya lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khusus.e. Invasi limfovaskular: adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer faktor prognostiknya buruk.f. Ada tidaknya reseptor estrogen dan progesteron: adanya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik jika dihubungkan dengan respon terhadap terapi antiestrogeng. Laju proliferasi kanker: laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih burukh. Aneuploidi: karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidi) memiliki prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan karsinoma dengan kandungan DNA serupa sel normal.i. Ekspresi berlebihan ERBB2: ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk, dihubungkan dengan respon terhadap antibodi monoklonal terhadap gen ini.

BAB IIIKESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

1. Wan Desen (Ed.). Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 20112. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker Dharmais. 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.3. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong, Edisi 3, EGC, Jakarta.4. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta.5. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara, Jakarta.6. Schwartz, S I. 2005. Principle of Surgery. The Mac Grow Hill Company, United States of America.7. Perhimpunan Onkologi Indonesia. Pedoman Tatalaksana Kanker. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.8. Kumar, V; Cotran, RS; Robbins, SL. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC; 2007.9. American Cancer Society. 2011. Breast Cancer. (http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breastcancer-overview-survival-rates Diakses tanggal 12 Mei 2015)10. Crum Christoper P., Lester Susan C., Cotran Ramzi S. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara. Dalam : Robbins, Stanley L., Kumar Vinay., Cotran Ramzi S. Robbins Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2007. Hal. 793 794.11. Baratawidjaja, Karnen. 2006. Imunologi Dasar Edisi ke-7. Jakarta: FKUI12. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Diagnostic Procedures. In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 19-2113. Azamris. Laporan Kasus: Kanker Payudara dalam Kehamilan. Sumatera Barat: Bagian Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RS. Dr. M. Djamil, 2013.