TUGAS DISKUSI KELOMPOK PEMICU 4MODUL METABOLIK ENDOKRIN

OLEH:KELOMPOK DISKUSI 1

Ariza Zakia Imani (I11110009)

Yudo Prabowo (I11110017)

Muhammad Arif T.H (I11110019)

Grace Sheila Lames (I11110021)

Esteria Roslina Hutabarat (I11110033)

Fariza Andriyawan (I11110036)

Tri Juni Ardhi (I11110043)

Desti Eryani (I11110044)

Neneng Wulandari (I11110049)

Novianus Erik Gibson (I11110063)

Sulastri (I11110066)

April Lusi Triningsih (I11109017)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

2012

1

Pemicu 4

Tn D, 38 tahun berobat dengan keluhan luka di kaki yg sulit sembuh sejak 1 bulan terakhir.

Pasien jg mengeluh kebas pada kedua kakinya.

1. Klarifikasi, definisi dan keyword

Kebas = berasa kaku kakinya; kesemutan

Keyword:

- Kebas

- Luka sukar sembuh

2. Analisis Masalah

Tn. D mengalami luka yang sulit sembuh disertai kedua kaki yang kebas

3. Hipotesis

Tn. D mengalami diabetes melitus

4. Pertanyaan Diskusi

1. Kalenjar pankreas:

- Anatomi

- Histologi

- Fisiologi

2. Kontrol hormon yang mengendalikan glukosa darah (glukagon dan insulin)

3. Hormon insulin pada metabolisme karbohidrat

4. Bagaimana metabolisme glukosa pada pasien diabetes melitus?

5. Perbedaan diabetes melitus dan diabetes insipidus?

6. Diabetes melitus:

- Apa itu diabetes melitus?

2

- Etiologi diabetes melitus?

- Faktor resiko diabetes melitus?

- Klasifikasi diabetes melitus

- Patofisiologi diabetes melitus?

- Gejala klinis diabetes melitus

- Alur diagnosis diabetes melitus

- Komplikasi diabetes melitus

- Bagaimana membedakan diabetes melitus tipe 1 dan 2?

- Tatalaksana diabetes melitus:

Terapi farmakologi: obat dan terapi insulin

Terapi nonfarmakologi : diet dan olahraga

7. Senam kaki diabetes

8. Patokan gula darah sewaktu dan gula darah puasa yang normal?

9. Obat-obat yang dapat meningkatkan glukosa darah?

10. Bagaimana perawatan kaki pasien diabetes melitus?

11. Mengapa Tn. D merasa kebas?

12. Apa yang menyebabkan luka Tn. D sulit sembuh?

13. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan luka sulit sembuh dan rasa kebas?

14. Diabetes melitus dan dermatitis impetigo (mengapa pasien DM biasa mengeluh gatal-

gatal?)

15. Apakah ada kemungkinan ibu hamil yang mengalami diabetes melitus akan

melahirkan anak yang tidak mengalami diabetes melitus?

5. Mind map

3

4

Diagnosis sementara:

Diabetes melitusdefinisi Etiologi & faktor resiko

Gejala klinis & patofisiologi

Klasifikasi

penatalaksanaan

Diet & olahraga OHO dan terapi insulin

Tn. D 38 tahun

Luka sulit sembuh & kaki kebas

Pemeriksaan & penegakan diagnosis

Diagnosis kerja

Pembahasan Pertanyaan Diskusi

1. Kalenjar Pankreas

a. Anatomi

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar

12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke

lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum

(usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum

sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak

dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.

Pankreas dapat dibagi ke dalam:

a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung

duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica

superior serta dinamakan Processus Uncinatus.

b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan

caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae

hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.

c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan

melintang sedikit berbentuk segitiga.

d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan

mengadakan hubungan dengan hilum lienale.

Hubungan:

a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon

transversum, bursa omentalis, dan gaster.

b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena

lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus

psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.

Vaskularisasi:

5

a. Arteriae

A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )

A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)

A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis

b. Venae

Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.

Aliran Limfatik:

Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh

eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica

superiores.

Inervasi:

Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis

(vagus).

Ductus Pancreaticus:

a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)

Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima

banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum

di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla

duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum

terpisah dari ductus choledochus.

b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)

Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian

bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla

duodeni minor.

c. Ductus Choledochus et Ductus Pancreaticus

Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam

suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di

dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada

ujung papilla itu terdapat muara ampulla.

6

b. Histologi

Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut

dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.

Bagian Eksokrin

Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan

tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri

atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak

terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung

pembuluh darah, pembuluh limfe, saraf dan saluran keluar.

Bagian Endokrin

7

Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas

dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak

pembuluh darah yang berukuran 76×175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron

tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada

kepala dan badan pankreas.(Derek Punsalam, 2009). Pulau ini dipisahkan oleh

jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat

retikulin di dalam pulau. Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan

pankreas.

Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau. Masing-masing

memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena

hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada

sifat pewarnaan dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009)

Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam:

1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau, mengandung

gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang tidak teratur.

2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan

membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau

lebih di pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah, dan

mitokondria kecil bundar dan banyak.

3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian mana saja dari

pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung sekretoris

ukuran 300-350 nm dengan granula homogen.

4. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari

tonjolan pankreas ventral.

8

c. Fisiologi Pankreas

Pankreas Eksokrin:

Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan ketiga jenis makanan

utama : protein, karbohidrat, dan lemak. Ia juga mengandung ion bikarbonat dalam

jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam menetralkan kimus asam yang

dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum.

Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,

ribonuklease, deoksiribonuklease. Tiga enzim petama memecahkan keseluruhan dan

secara parsial protein yang dicernakan, sedangkan neklease memecahkan kedua jenis

asam nukleat : asam ribonukleat dan deoksinukleat.

Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amilase pankreas, yang

menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa

untuk membentuk karbohidrat, sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan lemak

adalah lipase pankreas, yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol, asam

lemak dan kolesterol esterase, yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol.

Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada dalam

bentuk tidak aktif ; tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang

semuanya secara enzimtik tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah mereka

disekresi ke dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu enzim yang

dinamakan enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketike kimus mengadakan

kontak dengan mukosa. Tripsinogen juga dapat diaktifkan oleh tripsin yang telah

9

dibentuk. Kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi kimotripsin, dan

prokarboksipeptidase diaktifkan dengan beberapa cara yang sama.

Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan sampai

mereka disekresi ke dalam usus halus, karena tripsin dan enzim-enzim lain akan

mencernakan pankreas sendiri. Sel-sel yang sama, yang mensekresi enzim-enzim

proteolitik ke dalam asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin inhibitor.

Zat ini disimpan dalam sitoplasma sl-sel kelenjar sekitar granula-granula enzim, dan

mencegah pengaktifan tripsin di dalam sel sekretoris dan dalam asinus dan duktus

pankreas.

pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat, sjumlah besar sekret pankreas

tertimbun dalam daerah yang rusak dari pankreas. Dalam keadaan ini, efek tripsin

inhibitor kadang-kadang kewalahan, dan dalam keadaan ini sekret pankreas dengan

cepat diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh pankreas dalam beberapa

jam, menimbulkan keadaan yang dinamakan pankreatitis akut. Hal ini sering

menimbulkan kematian karena sering diikuti syok, dan bila tidak mematikan dapat

mengakibatkan insufisiensi pankreas selama hidup.

Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus kelenjar pankreas.

Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion bikarbonat, terutama disekresi

oleh sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang terletak di depan asinus khusus yang

berasal dari duktulus. Bila pankreas dirangsang untuk mengsekresi getah pankreas

dalam jumlah besar – yaitu air dan ion bikarbonat dalam jumlah besar – konsentrasi

ion bikarbonat dapat meningkat sampai 145 mEq/liter.

Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice, cairan jernih

yang tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung air, beberapa

garam, sodium bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium bikarbonat memberi sedikit pH

alkalin (7,1-8,2) pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin dari

lambung dan menciptakan lingkungan yang sesuai bagi enzim-enzim dalam usus

halus.

Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim pencernaan karbohidrat

bernama pankreatik amilase; beberapa enzim pencernaan protein dinamakan tripsin,

kimotripsin, karboksipeptidase; enzim pencernaan lemak yang utama dalam tubuh

orang dewasa dinamakan pankreatik lipase; enzim pencernaan asam nukleat

dinamakan ribonuklease dan deoksiribonuklease.

10

Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk inaktifnya atau

pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas. Hal ini mencegah

enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pankreas.

Enzim tripsin yang aktif disekresikan dalam bentuk inaktif dinamakan tripsinogen.

Aktivasinya untuk tripsin diselesaikan dalam usus halus oleh suatu enzim yang

disekresikan oleh mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tiba dalam kontak

dengan mukosa. Enzim aktivasi dinamakan enterokinase. Kimotripsin diaktivasi

dalam usus halus oleh tripsin dari bentuk inaktifnya, kimotripsinogen.

Karboksipeptidase juga diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin. Bentuk inaktifnya

dinamakan prokarboksipeptidase.

Pankreas Endokrin:

Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil sel

epitelium yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil/

kepulauan Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin.

Hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin adalah :

1. Insulin

Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang

dihubungkan oleh jembatan disulfida. Terdapat perbedaan kecil dalam komposisi

asam amino molekul dari satu spesies ke spesies lain. Perbedaan ini biasanya tidak

cukup besar untuk dapat mempengaruhi aktivitas biologi suatu insulin pada spesies

heterolog tetapi cukup besar untuk menyebabkan insulin bersifat antigenik.

Insulin dibentuk di retikulum endoplasma sel B. Insulin kemudian dipindahkan ke

aparatus golgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granula-granula berlapis

membran. Granula-granula ini bergerak ke dinding sel melalui suatu proses yang

melibatkan mikrotubulus dan membran granula berfusi dengan membran sel,

mengeluarkan insulin ke eksterior melalui eksositosis. Insulin kemudian melintasi

lamina basalis sel B serta kapiler dan endotel kapiler yang berpori mencapai aliran

darah.

Waktu paruh insulin dalam sirkulasi pada manusia adalah sekitar 5 menit. Insulin

berikatan dengan reseptor insulin lalu mengalami internalisasi. Insulin dirusak dalam

11

endosom yang terbentuk melalui proses endositosis. Enzim utama yang berperan

adalah insulin protease, suatu enzim di membran sel yang mengalami internalisasi

bersama insulin.

Pada orang normal, pankreas mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan

jumlah insulin yang dihasilkan dengan intake karbohidrat, tetapi pada penderita

diabetes fungsi pengaturan ini hilang sama sekali.

Efek insulin pada berbagai jaringan:

1. Jaringan Adiposa:

- Meningkatkan masuknya glukosa

- Meningkatkan sintesis asam lemak

- Meningkatkan sintesis gliserol fospat

- Menungkatkan pengendapan trigliserida

- Mengaktifkan lipoprotein lipase

- Menghambat lipase peka hormone

- Meningkatkan ambilan K+

2. Otot:

- Meningkatkan masuknya glukosa

- Meningkatkan sintesis glikogen

- Meningkatkan ambilan asam amino

- Meningkatkan sintesis protein di ribosom

- Menurunkan katabolisme protein

- Menurunkan pelepasanasam-asam amino glukoneogenik

- Meningkatkan ambilan keton

- Meningkatkan ambilan K+

3. Hati:

- Menurunkan ketogenesis

- Meningkatkan sintesis protein

- Meningkatkan sintesis lemak

-Menurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan

peningkatan sintesis glukosa

2. Glukagon

12

Molekul glukagon adalah polipepida rantai lurus yang mengandung 29n residu

asam amino dan memiliki molekul 3485. Glukagon merupakan hasil dari sel-sel alfa,

yang mempunyai prinsip aktivitas fisiologis meningkatkan kadar glukosa darah.

Glukagon melakukan hal ini dengan mempercepat konversi dari glikogen dalam hati

dari nutrisi-nutrisi lain, seperti asam amino, gliserol, dan asam laktat, menjadi glukosa

(glukoneogenesis). Kemudian hati mengeluarkan glukosa ke dalam darah, dan kadar

gula darah meningkat.

Sekresi dari glukagon secara langsung dikontrol oleh kadar gula darah melalui

sistem feed-back negative. Ketika kadar gula darah menurun sampai di bawah normal,

sensor-sensor kimia dalam sel-sel alfa dari pulau Langerhans merangsang sel-sel

untuk mensekresikan glukagon. Ketika gula darah meningkat, tidak lama lagi sel-sel

akan dirangsang dan produksinya diperlambat.

Jika untuk beberapa alasan perlengkapan regulasi diri gagal dan sel-sel alfa

mensekresikan glukagon secara berkelanjutan, hiperglikemia (kadar gula darah yang

tinggi) bisa terjadi. Olahraga dan konsumsi makanan yang mengandung protein bisa

meningkatkan kadar asam amino darah juga menyebabkan peningkatan sekresi

glukagon. Sekresi glukagon dihambat oleh GHIH (somatostatin).

Glukagon kehilangan aktivitas biologiknya apabila diperfusi melewati hati atau

apabila diinkubasi dengan ekstrak hati, ginjal atau otot. Glukagon juga diinaktifkan

oleh inkubasi dengan darah. Indikasinya ialah bahwa glukagon dihancurkan oleh

sistem enzim yang sama dengan sistem yang menghancurkan insulin dan protein-

protein lain.

13

3. Somatostatin

Somatostatin dijumpai di sel D pulau langerhans pankreas. Somatostatin

menghambat sekresi insulin, glukagon, dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja

lokal di dalam pulau-pulau pankreas. Penderita tumor pankreas somatostatin

mengalami hiperglikemia dan gejala-gejala diabetes lain yang menghilang setelah

tumor diangkat. Para pasien tersebut juga mengalami dispepsia akibat lambatnya

pengosongan lambung dan penurunan sekresi asam lambung, dan batu empedu, yang

tercetus oleh penurunan kontraksi kandung empedu.

Sekresi somatostatin pankreas meningkat oleh beberapa rangsangan yang juga

merangsang sekresi insulin, yakni glukosa dan asam amino, terutama arginin dan

leusin. Sekresi juga ditingkatkan oleh CCK. Somatostatin dikeluarkan dari pankreas

dan saluran cerna ke dalam darah perifer.

4. Polipeptida pankreas

Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk

oleh sel F pulau langerhans. Hormon ini berkaitan erat dengan polipeptida YY (PYY),

yang ditemukan di usus dan mungkin hormon saluran cerna; dan neuropeptida Y,

yang ditemukan di otak dan sistem saraf otonom.

Sekresi polipeptida ini meningkat oleh makanan yang mengandung protein, puasa,

olahraga, dan hipoglikemia akut. Sekresinya menurun oleh somatostatin dan glukosa

intravena. Pemberian infus leusin, arginin, dan alanin tidak mempengaruhinya,

sehingga efek stimulasi makanan berprotein mungkin diperantarai secara tidak

langsung. Pada manusia, polipeptida pankreas memperlambat penyerapan makanan,

dan hormon ini mungkin memperkecil fluktuasi dalam penyerapan. Namun, fungsi

faal sebenarnya masih belum diketahui.

2. Kontrol Hormon yang Mengendalikan Glukosa Darah (Glukagon dan Insulin)

Regulasi sekresi glukagon dan insulin sangat erat hubungannya dengan kontrol glukosa

darah serta kedua hormon tersebut berhungan juga dengan metabolisme makromolekul

seperti kabohidrat.

14

Tindakan utama glukagon adalah untuk meningkatkan kadar glukosa darah ketika jatuh

di bawah normal. Insulin, di sisi lain, menurunkan kadar glukosa darah bila terlalu tinggi.

Glukosa darah mengontrol sekresi glukagon dan insulin melalui umpan balik negatif:

1. Kadar glukosa darah rendah (hipoglikemia) merangsang sekresi glukagon dari sel alfa

dari pulau pankreas.

2. Glukagon bekerja pada hepatosit (sel hati) untuk mempercepat konversi glikogen menjadi

glukosa (glikogenolisis) dan untuk mempromosikan pembentukan glukosa dari asam

laktat dan asam amino tertentu (glukoneogenesis).

3. Akibatnya, hepatosit melepaskan glukosa ke dalam darah lebih cepat, dan kadar glukosa

darah meningkat.

4. Jika glukosa darah terus meningkat, kadar glukosa darah tinggi (hiperglikemia)

menghambat pelepasan glukagon (umpan balik negatif).

5. Glukosa darah tinggi (hiperglikemia) merangsang sekresi insulin oleh sel beta dari pulau

pankreas.

6. Insulin bekerja pada berbagai sel dalam tubuh untuk mempercepat difusi difasilitasi

glukosa ke dalam sel, untuk mempercepat konversi glukosa menjadi glikogen

(glikogenesis), untuk meningkatkan penyerapan asam amino oleh sel dan meningkatkan

sintesis protein, untuk mempercepat sintesis asam lemak (lipogenesis ), untuk

memperlambat konversi glikogen menjadi glukosa (glikogenolisis), dan untuk

memperlambat pembentukan glukosa dari asam laktat dan asam amino

(glukoneogenesis).

7. Akibatnya, kadar glukosa darah turun.

8. Jika kadar glukosa darah turun di bawah normal, glukosa darah rendah menghambat

pelepasan insulin (umpan balik negatif) dan merangsang pelepasan glukagon.

Umpan balik negatif regulasi sekresi glukagon (panah biru) dan insulin (panah oranye).

15

Meskipun kadar glukosa darah adalah regulator yang paling penting dari insulin dan

glukagon, beberapa hormon dan neurotransmiter juga mengatur pelepasan kedua hormon.

Selain tanggapan terhadap kadar glukosa darah yang baru saja dijelaskan, glukagon

merangsang pelepasan insulin secara langsung, insulin memiliki efek berlawanan menekan

sekresi glukagon. Sebagai darah menurun kadar glukosa dan insulin lebih sedikit dilepaskan,

sel alfa pankreas yang dilepaskan dari efek penghambatan insulin sehingga mereka dapat

mengeluarkan glukagon lebih. Secara tidak langsung, hormon pertumbuhan manusia (hGH)

dan hormon adrenokortikotropik (ACTH) merangsang sekresi insulin karena mereka

bertindak untuk meningkatkan glukosa darah.

Sekresi insulin juga distimulasi oleh:

a. Asetilkolin, neurotransmitter yang dibebaskan dari terminal akson parasimpatis serabut

saraf vagus yang innervate pulau pankreas

16

b. Asam amino arginin dan leusin, yang akan hadir dalam darah pada tingkat yang lebih

tinggi setelah containingmeal protein-

c. Glukosa-dependent peptida insulinotropic (GIP), * hormon yang dilepaskan oleh sel

enteroendocrine dari usus kecil dalam menanggapi adanya glukosa dalam saluran

pencernaan demikian, pencernaan dan penyerapan makanan yang mengandung

karbohidrat dan protein memberikan stimulasi yang kuat untuk pelepasan insulin.

Sekresi glukagon dirangsang oleh:

a. Peningkatan aktivitas divisi simpatik dari ANS, seperti yang terjadi selama latihan

b. Kenaikan asam amino darah jika kadar glukosa darah rendah, yang bisa terjadi terutama

setelah makan yang mengandung protein.

3. Hormon Insulin pada Metabolisme Karbohidrat

Efek insulin pada karbohidrat:

- Mempermudah transport glukosa ke sebagian besar sel (melalui rekrutmen pengangkut

glukosa)

- Merangsang glikogenesis di otot rangka dan hati

- Menghambat glikogenolisis

- Merangsang glikolisis di hati

- Menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan menghambat glukoneogenesis

4. Bagaimana Metabolisme Glukosa pada Pasien Diabetes Melitus?

Pada orang normal yang mana kadar insulin cukup dan sensitif, insulin ditangkap oleh

reseptornya di permukaan sel otot kemudian membuka pintu masuk sel sehingga glukosa bisa

masuk dan bisa dimetabolisme menjadi energi. Pada penderita diabetes melitus yang mana

jumlah insulin kurang atau terjadi resistensi insulin, pintu masuk sel tidak dapat terbuka

sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel untuk di bakar/dimetabolisme menjadi

energi. Ini yang menyebabkan badan lemah karena tidak adanya sumber energi di dalam sel.

5. Perbedaan Diabetes Insipidus dengan Diabetes Melitus

17

Pada diabetes melitus dan diabetes insipidus terdapat beberapa kesamaan gejala seperti

polidipsia, poliuria dan penurunan berat badan. Perbedaannya diabetes melitus dikarenakan

kerusakan sel beta atau gangguan fungsi insulin dan ditemukan hiperglikemia serta

glukosuria sedangkan pada diabetes insipidus penyebabnya adalah tidak adanya ADH atau

kegagalan ginjal dalam merespon ADH dan tidak ditemukan adanya hiperglikemia ataupun

glukosuria. Diabetes insipidus jarang mengancam jiwa jika dibandingkan dengan diabetes

melitus dan dapat diobati dengan hormon pengganti yaitu desmopressin.

6. Diabetes Melitus

a. Definisi

Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua-duanya.

b. Etiologi

Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes melitus bermacam-macam.

Diabetes melitus tipe 1 adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik

dengan gejala-gejala yang pada akhirnya menuju proses bertahan perusakan imunologik

sel-sel yang memproduksi insulin. Bukti untuk determina diabetes melitus tipe 1 adalah

adanya kaian dengan tipe-tipe histokompatibilitas (human leukocyte antigen) spesifik.

Tipe dari gen histokompatibiltas yang berkaitan dengan DM tipe 1 adalah yang member

kode pada protein-protein yang berperan penting dalam interaksi monosit limfosit.

Protein-protein ini mengatur respon sel T yang merupakan bagian normal dari respon

imun. Jika terjadi kelainan, fungsi limfosit T yang terganggu akan berperan penting dalam

pathogenesis perusakan sel-sel pulau langerhans.

Pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2, penyakitnya mempunyai pola familial

yang kuat. Diabetes tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin.

Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin.

Insulin mula-mulanya mengikat dirinya pada reseptor-reseptor permukaan tertentu,

kemudian terjadi reaksi interseluler yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4

glukosa dan meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien

18

dengan diabetes melitus tipe 2, terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan

reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada

membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor

insulin intrinsik yang pada akhrinya menimbulkan kegagalan sel beta dengan menurunkan

jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai memadai untk mempertahankan

euglikemia.

c. Faktor Resiko

Indeks untuk diabetes tipe 2 pada kembar monozigot hampir 100%

Resiko DM pada saudara kandung mendekati 40%

Resiko DM pada anak cucunya mendekati 33%

Jika orang tua menderita DM tipe 2, maka rasio diabetes dan nondiabetes anak 1:1 dan

sekitar 90% pasti membawa carrier diabetes mellitus tipe 2.

d. Klasifikasi Diabetes Melitus

Klasifikasi diabetes melitus menurut ADA, 2009

I. Diabetes melitus tipe 1

(destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)

II. Diabetes melitus tipe 2

(bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif

sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin)

III. Diabetes melitus tipe lain

a. Defek genetic fungi sel beta

- Kromososm 12, HNF-α (dahulu MODY 3)

- Kromosom 7, glukokinasi (dahulu MODY 2)

- Kromosom 20, HNF-α (dahulum MODY 1)

- Kromosom 13, insulin promoter faktor (IPF dahulu MODY 4)

- Kromosom 17, HNF 1β (dahulu MODY 5)

- Kromosom 2, Neuro D1 (dahulu MODY 6) DNA mitokondria

- lainnya

b. Defek genetic kerja insulin : resistensi insulin tipe A, I eprechaunism, sindrom

Rabson Mendenhall diabetes lipoatrofik, lainnya

19

c. Penyakit eksokrin pancreas : pancreatitis, trauma/pankreatomi, neoplasma, fibrosis

kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya.

d. Ensokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme

somatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.

e. Karena obat/zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormone

tiroid, diazoxid, aldosteronoma, lainnya

f. Infeksi : rubella congenital, CMV, lainnya

g. Imunologi (jarang) : sindrom “stiffman”, antibody anti reseptor insulin, lainnya.

h. Sindroma genetic lain : sindrom down, sindro klinefelter, sindrom turner, sindrom

wolfram’s, ataksia Friederich;s, chorea Huntington, sindrom Laurence moon biedl distrofi

miotonik, porfiria, sindrom prader willy, lainnya.

IV. Diabetes kehamilan

e. Patofisiologi

Individu yang peka secara genetik tampaknya memberikan respon kejadiaan pemicu

yang diduga berupa infeksi virus, dengan memproduksi autoantibody terhadap sel-sel

beta, yang akan mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh

glukosa. Manifestasi klinis diabetes melitus terjadi jikalebih dari 90% sel-sel beta yang

rusak. Pasa DM dalam bentuk yang lebih berat, sel-sel beta telah rusak semuanya,

sehingga terjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolik yang berkaitan dengan

defisiensi insulin.

Autoantibody yang diproduksi di pulau langerhans tersebut telah merusak sel-sel beta

sehingga produksi insulin yang membantu penyerapan glukosa tersebut tidak mencukupi

atau produksi insulinnya sedikit bahkab dapat jga tidak memproduksi insulin. Tubuh yang

tidak bisa memenuhi kebutuhan insulin ini disebut resistensi insulin. Karena prosuksi

insulin tidak mencukupi sehingga penyerapan glukosa di dalam usus yang akan di simpan

di dalam hati dan otot menjedi sedikit. Hal ini mennyebabkan kadar gula dalam darah

menjadi meningkat.

Diabetes melitus tipe 2 terjadi oleh dua kelainan utama yaitu adanya defek sel beta

pankreas sehingga pelepasan insulin berkurang, dan adanya resistensi insulin. Pada

umumnya para ahli sepakat bahwa diabetes melitus tipe 2 dimulai dengan adanya

resistensi insulin, kemudian menyusul berkurangnya pelepasan insulin. Pada penderita

20

obes juga ditemukan adanya resistensi insulin. Ada dugaan bahwa penderita diabetes

melitus tipe 2 dimulai dengan berat badan normal, kemudian menjadi obes dengan

resistensi insulin dan berakhir dengan diabetes melitus tipe 2.

Pathway Mekanisme Terjadinya Resistensi Insulin:

Jaringan lemak mempunyai dua fungsi yaitu sebagai tempat penyimpanan lemak

dalam bentuk trigliserid, dan sebagai organ endokrin. Sel lemak menghasilkan berbagai

hormon yang disebut juga adipositokin (adipokine) yaitu leptin, tumor necrosis factor

alpha (TNF-alfa), interleukin-6 (IL-6), resistin, dan adiponektin. Hormon-hormon

tersebut berperan juga pada terjadinya resistensi insulin.

Peran asam lemak bebas

Pada mereka yang gemuk maupun diabetes melitus tipe 2 selalu ditemukan kadar

asam lemak bebas yang tinggi. Meningkatnya asam lemak bebas pada mereka yang

gemuk dan diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh meningkatnya pemecahan trigliserid

(proses lipolisis) di jaringan lemak terutama di daerah visceral. Meningkatnya lipolisis

diduga berkaitan dengan meningkatnya aktivitas sistem saraf simpatis. Seperti diketahui

lemak visceral peka terhadap rangsangan saraf simpatis sehingga metabolisme sel lemak

visceral sangat aktif. Asam lemak bebas yang tinggi dalam plasma berperan terhadap

terjadinya resistensi insulin baik pada otot, hati, maupun pada pankreas.

Otot

   Pada tahun 1963 Randle mengemukakan teori bahwa pada keadaan dimana

peningkatan asam lemak bebas dalam darah akan diikuti dengan meningkatnya ambilan

asam lemak bebas oleh jaringan otot. Pada keadaan normal otot akan menggunakan

glukosa (oksidasi glukosa) untuk menghasilkan energi. Dengan demikian oksidasi asam

lemak dalam otot meningkat, hal ini akan menghambat ambilan glukosa oleh otot

sehingga terjadilah hiperglikemi (gambar A).

Hati

   Keadaan yang sama terjadi di hati, dimana hati akan menampung sebagian besar asam

lemak bebas dan menjadi bahan untuk proses glukoneogenesis dan sintesis VLDL.

Dengan meningkatnya glukoneogenesis, glukosa plasma puasa akan meningkat maka

21

terjadilah hiperglikemi. Keadaan hiperglikemi puasa ini akan mengakibatkan resistensi

insulin di hati (gambar3B).

Pankreas

   Mekanisme “kerusakan” pankreas pada obesitas belum jelas. Diduga bahwa asam

lemak bebas yang tinggi akan mengakibatkan terjadinya deposit trigliserid berlebihan

pada sel beta pankreas, dan akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel beta pankreas.

Keterangan gambar:

A. Pembakaran asam lemak bebas meningkatkan Acetyl CoA, jumlah Acetyl CoA yang

berlebihan akan menghambat enzim heksokinase yang merupakan enzim penting

untuk merubah oksidasi glukosa menjadi glukosa-6-fosfat (G-6-P). Untuk

meningkatkan ambilan glukosa, sel otot membutuhkan lebih banyak insulin agar

glukosa dapat masuk ke dalam sel otot, atau dengan kata lain akan terjadi resistensi

insulin.

B. Peningkatan kadar asam lemak dalam plasma menyebabkan distribusi melalui sistem

portal ke hati berlebihan sehingga lebih banyak asam lemak yang dioksidasi dan

menghasilkan Acetyl CoA. Acetyl CoA mengaktifkan enzim piruvat karboksilase di

hati yang berperan untuk merubah asam piruvat menjadi glukosa pada proses

glukoneogenesis, dengan demikian akhirnya terjadi peningkatan produksi dan

22

pelepasan glukosa hati. Meningkatnya glukoneogenesis berakibat hambatan kerja

insulin di hati, atau terjadilah resistensi insulin.

Peran adipositokin

   Penelitian terakhir membuktikan bahwa adipositokin (adipokin) yang dihasilkan

oleh sel lemak berperan pada berbagai proses metabolisme dan terjadinya resistensi

insulin. Leptin, tumor necrosis factor-Alfa (TNF-Alfa), interleukin-6 (IL-6), dan resistin

bekerja meningkatkan resistesi insulin, sebaliknya adiponektin mempunyai kerja

meningkatkan sensitivitas dari insulin. .

Leptin 

   Kadar leptin dalam plasma meningkat dengan meningkatnya berat badan. Leptin

bekerja pada sistem saraf perifer dan pusat. Peran leptin terhadap terjadinya resistensi

insulin belum jelas. Penelitian pada tikus percobaan, leptin menghambat fosforilasi

insulin receptor substrate-1 (IRS) yang akibatnya menghambat ambilan glukosa.

Sebaliknya penelitian lain pada hewan dengan diabetes dan obes, pemberian leptin

meningkatkan sensitivitas insulin. Hal yang serupa juga dilaporkan penelitian pada

manusia.

Tumor necrosis factor – Alfa

Sama dengan leptin dan asam lemak bebas, kadar TNF-Alfa plasma meningkat

dengan meningkatnya berat badan, dan berperan dalam mekanisme resistensi insulin

perifer. Walaupun demikian pada manusia kadar TNF-Alfa dalam sirkulasi sangat sedikit

untuk dapat menghambat kerja insulin pada jaringan otot. Diduga kerja TNF-Alfa lebih

bersifat parakrin daripada endokrin, atau dengan perantaraan faktor lain, misalnya asam

lemak bebas, karena TNF-Alfa memacu lipolisis. Pada jaringan adiposa tikus percobaan

dan manusia, TNF-Alfa diekspresikan secara berlebihan sehingga mengganggu insulin

signaling yang akibatnya fosforilasi IRS-1 terhambat dan menekan ekspresi glucose

transporter(GLUT)-4.

Interleukin-6

23

   Sebagai protein proinflamasi yang disekresikan oleh jaringan adiposa, IL-6 juga

meningkat dengan meningkatnya berat badan. Pada manusia, IL-6 memacu pelepasan

glukagon dan kortisol dan meningkatkan glukoneogenesis. Bastard, dkk. menemukan

bahwa penderita diabetes melitus yang obes lebih resisten terhadap insulin, kadar IL-6,

TNF-Alfa dan leptin meningkat dibandingkan kontrol penderita dibetes melitus yang

tidak obes. Peran IL-6 pada resistensi insulin diduga melalui perlemakan (adiposity),

secara tidak langsung berhubungan dengan kerja insulin. Hal ini dilaporkan oleh

Vozarova, dkk. yang menemukan bahwa kadar IL-6 mempunyai korelasi dengan

persentasi lemak tubuh, tetapi tidak ada korelasi dengan sensitifitas insulin.

Resistin

Lazar, dkk  menemukan suatu molekul signalling disekresikan oleh adiposit dan

dinamakan resistin. Kadar resistin meningkat  pada tikus obes akibat makan berlebihan

dan obes karena genetik, dan berkurang dengan pemberian obat anti diabetik agonis

peroxisome proliferator-activator receptor (PPAR), seperti rosiglitazone.

Adiponektin 

 

   Adiponektin adalah hormon peptida yang terutama dihasilkan oleh adiposit.

Dibandingkan dengan adipositokin lainnya, kadar adiponektin paling tinggi dalam

sirkulasi. Adiponektin mempunyai efek yang berlawanan dengan adipositokin lainnya,

yaitu mencegah terjadinya resistensi insulin dan diabetes melitus tipe 2 . Weyer dkk ,

melaporkan kadar adiponektin pada orang kulit putih dan Indian Pima berkurang. Kadar

adiponektin juga berkorelasi dengan sensitivitas insulin, dan sebaliknya berkurang dengan

semakin  buruknya toleransi glukosa. Penelitian lain pada manusia, kadar adiponektin

meningkat dengan penurunan berat badan dan pemberian agonis PPAR, rosiglitazone.

Kerja adiponektin diduga dengan memacu ekspresi gen-gen yang mengatur metabolisme

lemak pada jaringan otot, yaitu CD36, acyl co-enzyme A (CoA) oxidase, dan uncoupling

protein (UCP)-2 yang akan meningkatkan efisiensi transpor asam lemak, pembakaran

lemak dan termogenesis.

f. Gejala Klinis

24

Gejala klasik: polifagia, polidipsia, poliuria, dan penurunan berat badan tanpa sebab

yang jelas. Gejala lainnya yang terkait dengan efek pada metabolisme yaitu

hiperglikemia, glukosuria, dehidrasi, kegagalan sirkulasi perifer, penurunan darah otak,

hiperkalemia, penciutan sel, hipotensi, asidosis metabolik, ketosis, peningkatan ventilasi.

g. Alur Diagnosis

h. Komplikasi

Komplikasi-komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi dua kategori mayor

komplikasi metabolik akut, dan komplikasi-komplikasi vaskular jangka panjang.

Komplikasi Metabolik Akut

Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari

konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetes tipe

II adalah ketoasidosis diabetik (DKA).

Apabila kadar insulin sangat menurun, pasien mengalami hiperglikemia dan

glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis dan peningkatan oksidasi

25

asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton (asetoasetat, hidroksibutirit, dan

aseton). Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi

keton dlam plasma meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria

dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir

dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok.

Koma dan kematian akibat DKA saat ini jarang terjadi, karena pasien maupun tenaga

kesehatan telah menyadari potensi bahaya komplikasi ini dan pengobatan DKA dapat

dilakukan sedini mungkin.

DKA ditangani dengan perbaikan kekacauan metabolik akibat kekurangan insulin,

pemulihan keseimbangan air dan elektrolit, dan pengobatan keadaan yang mungkin

mempercepat ketoasidosis. Pengobatan dengan insulin (regular) masa kerja singkat-

diberikan melalui infus intravena kontinu atau suntikan intramuskular yang sering dan

infus glukosa dalam air atau salin akan meningkatkan penggunaan glukosa, mengurangi

lipolisis dan pembentukan benda keton, serta memulihkan keseim bangan asam-basa.

Selain itu, pasien juga memerlukan penggantian kalium. Karena infeksi berulang dapat

meningkatkan kebutuhan insulin pada penderita diabetes, maka tidak mengherankan

kalau infeksi dapat mempercepat terjadinya dekompensasi diabetik akut dan DKA.

Dengan demikian, pasien dalam keadaan ini mungkin perlu diberi pengobatan antibiotika.

Hiperglikemia, hiperosmolar, koma nonketotik (HHNK) adalah komplikasi metabolik

akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderita diabetes tipe 2 yang lebih tua.

Bukan karena defisiensi inzulin absolut, namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa

ketosis. Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum lebih besar dari 600 mg/dl.

Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dan dehidrasi berat.

Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani.

Angka mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Pengobatan HHNK adalah rehidrasi,

penggantian elektrolit, dan insulin regular. Perbedaan utama antara HHNK dan DKA

adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis. Komplikasi metabotik lain yang sering dari

diabetes adalah hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin), terutama komplikasi terapi

insulin. Pasien diabetes dependen insulin mungkin suatu saat menerima insulin yang

jumlahnya lebih banyak daripada yang dibutuhkannya untuk mempertahankan kadar

glukosa normal yang mengakibatkan hipoglikemia. Gejala-gejala hipoglikemia

disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepata, dan paipitasi),

juga akibat kekurangan glukosa dalam otak. Kadar glukosa yang naik turun menyebabkan

pengontrolan diabetik yang buruk.

26

Komplikasi kronik jangka panjang

Komplikasi kronis jangka panjang meliputi komplikasi makrovaskuler, dan

komplikasi mikrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler nerupakan lesi spesifik diabetes

yang menyerang kapiler dan arteriola retina, glomerulus ginjal dan saraf-saraf perifer.

Lesi-lesi ini ditandai dengan peningkatan penimbunan glikoprotein. Selain itu, karena

senyawa kimia dari membran dasar dapat berasal dari glukosa maka hiperglikemia

menyebabkan bertambahnya kecepatan pembentukkan sel-sel membran dasar.

Penggunaan glukosa dari sel-sel ini tidak membutuhkan insulin. Bukti histologik

mikroangiopati sudah tampak nyata pada penderita IGT. Namun manifestasi klinik

penyakit vaskular, retinopati atau nefropati biasanya baru timbul 15-20 tahun sesudah

awitan diabetes. Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia dengan insidens dan

berkembangnya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurisma (pelebaran

sakular yang kecil) dari arteriola retina. Akibatnya, perdarahan neovaskular dan jaringan

parut retina dapat mengakibatkan kebutaan.

Manifestasi dini nefropati berupa proteinuria dan hipertensi. Jika hilangnya fungsi

nefron, pasien akan mengalami insufisiensi ginjal dan uremia. Neuropati dan katarak

disebabkan oleh gangguan jalur poliol (glukosa sorbitol fruktosa) akibat

kekurangan insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga mengakibatkan

kebutaan dan pembentukkan katarak. Pada jaringan saraf, terjadi penimbunan sorbitol dan

fruktosa serta penurunan mionositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia

dalam jaringan saraf, aka mengganggu kegiatan metabolik sel schwann dan menyebabkan

hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap awal dalam

perjalanan neuropati. Selanjutnya timbulnya nyeri, kebas, kurang sensasi getar dan

hilangnya refleks tendon.

Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa arterosklerosis.

Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insufisiensi insulin dapat

menjadi penyebab gangguan vaskular ini. Gangguan in dapat berupa:

1. Penimbunan sorbitol dalam intima vaskular

2. Hiperlipoproteinemia

3. Kelainan pembekuan darah

Pada akhirnya makroangiopati ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskular.

Arterosklerosis disini disebabkan karena akumulasi plak glukosa yang menempel

dipembuluh darah sehingga pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadi sangat

27

kaku dan mudah pecah. Kerusakkan endotel merangsang agregasi dari platelet dan timbul

trombosis sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah dan menyebabkan hipoksia.

Perubahan distribusi tekanan pada bagian tertentu tubuh (umumnya pada kaki)

menyebabkan mudahnya terbentuk ulkus. Bila terdapat infeksi, hal ini dapat

menyebabkan terbentuknya mikrotrombin.

i. Perbedaan Diabetes Melitus Tipe 1 dan 2

Tipe 1 Tipe 2

Usia awitan Biasanya < 30 tahun Biasanya > 40 tahun

Ketosis Sering Jarang

Berat badan Tidak obesitas Obesitas (80%)

Prevalensi 0,4% 8%

Genetika:

- Keterkaitan human

leukocyte antigen

- Penelitian kembar

monozigot

Ya

Angka condordance 30-

50%

Tidak

Angka concordance 60-

80%

Antibodi sel pulau dalam

darah

Ya Tidak

Keterkaitan dengan

fenomena autoimun lain

Kadang-kadang Tidak

Terapi dengan insulin Selalu diperlukan Biasanya tidak diperlukan

Penyulit Sering Sering

Sekresi insulin Defisiensi berat Bervariasi, defisiensi

sedang sampai

hiperinsulinemia

Resistensi insulin Kadang terjadi, pada

kontrol yang buruk atau

kelebihan antibodi insulin

Lazim

j. Tatalaksana Diabetes Melitus

28

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan

mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu:

1.Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.

Pada dasarnya ada dua pendekatan dalam penatalaksanaan diabetes, yang pertama

pendekatan tanpa obat dan yang kedua adalah pendekatan dengan obat. Dalam

penatalaksanaan DM, langkah pertama yang harus dilakukan adalah penatalaksanaan tanpa

obat berupa pengaturan diet dan olah raga. Apabila dengan langkah pertama ini tujuan

penatalaksanaan belum tercapai, dapat dikombinasikan dengan langkah farmakologis berupa

terapi insulin atau terapi obat hipoglikemik oral, atau kombinasi keduanya. Bersamaan

dengan itu, apa pun langkah penatalaksanaan yang diambil, satu faktor yang tak boleh

ditinggalkan adalah penyuluhan atau konseling pada penderita diabetes oleh para praktisi

kesehatan, baik dokter, apoteker, ahli gizi maupun tenaga medis lainnya.

Terapi Nonfarmakologi: diet dan olahraga

- Diet / Penatalaksanaan Gizi

Tujuan umum terapi gizi adalah membantu orang dengan diabetes memperbaiki

kebiasaan dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dan beberapa

tujuan khusus yaitu :

1. Mempertahankan kadar Glukosa darah mendekati normal dengan keseimbangan

asupan makanan dengan insulin (endogen atau eksogen) atau obat hipoglikemik oral

dan tingkat aktufitas.

2. Mencapai kadar serum lipid yang optimal.

3. Memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan

yang memadai orang dewasa, mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal

pada anak dan remaja, untuk meningkatkan kebutuhan metabolik selama kehamilan

dan laktasi penyembuhan dari penyakit katabolik.

4. Berat badan memadai diartikan sebagai berat badan yang dianggap dapat dicapai dan

dipertahankan baik jangka pendek maupun jangka panjang oleh orang dengan

diabetes itu sendiri maupun oleh petugas kesehatah. Ini mungkin tidak sama dengan

yang biasanya didefinisikan sebagai berat badan idaman.

29

5. Menghindari dan menangan komplikasi akut orang dengan diabetes yang

menggunakan insulin seperti hipoglikemia, penyakit-penyakit jangka pendek, masalah

yang berhubungan dengan kelainan jasmani dan komplikasi kronik diabetes seperti :

penyakit ginjal, neuroati automik, hipertensi dan penyakit jantung.

6. Meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal.

Prinsip Perencanaan Makan bagi Penyandang Diabetes

Kebutuhan Kalori:

Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.

Kompisisi energy adalah 45-65% dari karbohidrat, 10-20% dari protein  dan 20-25% dari

lemak.

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan

diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhankalori basal

yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa

factor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat

badan.

Cara lain adalah seperti table I. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan pegangan

kasar yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori, dan gemuk 1300-

1500 kalori.

Kebutuhan kalori penyandang diabetes

Kalori/kg BB ideal

Status Gizi Kerja santai sedang berat

Gemuk 25 30 35

Normal 30 35 40

Kurus 35 40 40-50

Perhitungan berat badan idaman dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai

berikut :

Berat badan idaman = 90% x (TB dalam cm- 100 cm)x 1 kg

30

Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus

modifikasi menjadi :

Berat badan ideal = (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu berat badan (kg), tinggi badan (m2)

Adalah sebagai berikut :

Berat normal : IMT = 18,5 – 22,9 kg/m2

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori :

1. Jenis kelamin

Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka

25 kal/kg BB untuk wanita dan angka 30 kal/ kg BB untuk pria.

2. Umur

Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori adalah jauh lebih tinggi daripada orang

dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB.

Umur 1 tahun membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anak-

anak lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya.

Penurunan kebutuhan kalori di atas 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap

decade antara 40 dan 59 tahun, sedangkan antara 60 dan 69 tahun dikurangi 10%,

di atas 70 tahun dikurangi 20%.

3. Aktivitas Fisik atau pekerjaan

Jenis aktivitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktivitas

dikelompokkan sebagai berikut :

Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10%

Ringan : pegawai kantor, pegawai took, guru, ahli hokum, ibu rumah tangga dan lain-

lain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan basal.

31

Sedang : pegawai di industry ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang,

kebutuan dinaikkan menjadi 30% dari basal.

Berat : petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan ditambah

40%.

Sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus ditambah 50%

dari basal.

4. Kehamilan / laktasi

Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/ hari dan ada trimester II

dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak 550

kalori/hari.

5. Adanya komplikasi

Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan

kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikan 1 derajat celcius.

6. Berat badan

Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergantung kepada

tingkat kegemukan/kerusakannya.

Gula:

Gula dan produk lain dari gula dikurangi, kecuali pada keadaan tertentu,  misalnya pasien

dengan diet rendah protein dan yang mendapat makanan cair, gula boleh diberikan untuk

mencukupi kebutuhan kalori, dalam jumlah terbatas. Penggunaan gula sedikit dalam bumbu

diperbolehkan sehingga memungkinkan pasien dapat makan makanan keluarga. Anjuran

penggunaan gula untuk orang dengan DM sama dengan untuk orang-orang normal yaitu tidak

lebih dari 5% kebutuhan kalori total.

Sumber Diet Diabetes Melitus:

32

Untuk perencanaan pola makan sehari, pasien diberi petunjuk berapa kebutuhan bahan

makanan setiap kali makan dalam sehari dalam bentuk Penukar (P). Berdasarkan pola makan

pasien tersebut dan daftar bahan makanan  penukar, dapat disusun menu makanan sehari-hari.

Daftar Bahan Makanan Penukar

Daftar bahan makanan penukar adalah suatu daftar nama bahan makanan dengan ukuran

tertentu dan dikeompokkan berdasarkan kandungan kalori, protein, lemak dan hidrat arang.

Setiap kelompok bahan makanan dianggap mempunyai nilai gizi yang kurang lebih sama.

Dikelompokkan menjadi 8 kelompok bahan makanan yaitu :

Golongan I : bahan makanan sumber karbohidrat.

Golongan II : bahan makanan sumber protein hewani

Golongan III : bahan makanan sumber protein nabati

Golongan IV : sayuran

Golongan V : buah-buahan

Golongan VI : susu

Golongan VII : minyak

Golongan VIII : makanan tanpa kalori

Golongan I Sumber Karbohidrat

33

Golongan II Sumber Protein Hewani

34

Golongan III Sumber Protein Nabati

35

Golongan IV Sayuran

36

Golongan V Buah dan Gula

Golongan 6 Susu

37

Golongan VII Minyak

38

Golongan VIII Makanan Tanpa Kalori

- Olahraga

Prinsip olehraga bagi diabetisi: CRIPE (Continuous Rhytmical Interval Progressive Endurance)

1. Continuous (terus menerus)

Latihan harus berkesinambunga, terus menerus tanpa berhenti dalam waktu tertentu. Jadi, tidak dianjurkan jalan, istirahat, lalu jalan lagi.

2. Rhytmical (berirama)

Latihan olahraga harus dipilih yang berirama, yaitu otot berkontraksi dan berelaksasi secara teratur, seperti jalan kaki, berlari, berenang, bersepeda, atau mendayung.

39

3. Interval (berselang)

Latihan dilakukan selang seling antara gerak cepat dan lambat

4. Progressive (meningkat)

Latihan dilakukan meningkat secara bertahap sesuai kemampuan dari ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit.

5. Endurance (daya tahan)

Latihan harus ditujukan pada latihan daya tahan untuk meningkatakan kemampuan pernapasan dan jantung.

Terapi farmakologis : obat hipoglikemik oral dan insulin

- Obat Hipoglikemik Oral

Golongan insulin sensitizing

a. Biguanid

Contoh : metformin

Konsentrasi meningkat dalam usus dan hati

Tidak dimetabolisme, secara cepat dikeluarkan dari tubuh melalui ginjal

Metformin :

↓ gula darah melalui pengaruhnya terhadap insulin pada tingkat seluler

↓ produksi glukosa hati

↑ pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga ↓ gula darah dan dapat menghambat absorbs

glukosa dari usus sesudah asupan makan

Menstimulasi produksi GLP-1 (glucagon like peptide-1) yang dapat menekan sel α

pancreas dan mengurangi hiperglikemi puasa

Kelebihan

- Tidak memiliki efek stimulasi pada sel

beta pancreas sehingga tidak

mengakibatkan hipoglikemia dan ↑ BB

- Dapat digunakan sebagai monoterapi

dan sebagai terapi kombinasi dengan

SU (sulfonilurea), repaglinid,

nateglinid, penghambat alfa

glukokinase dan glitazone

Kekurangan

- Dapat menurunkan BB ringan hingga

sedang akibat penekanan nafsu makan

- ↓hiperinsulinemia akobat resisitensi

insulin sehingga dianggap bukan obar

hipoglikemik tetapi obat

antihiperglikemik

- Pada pemakanan tunggal metformin

dapat meurunkan GD sampai 20% dan

40

- Hasil monoterapi bermakna dapat

menurunkan GDP 60-70 mg/dL dan

HbA1c 1-2 %

- Merupakan monoterapi pilihan utama

pada awal pengelolaan diabetes pada

orang dislipidemia dan resistensi

insulin berat.

- Jika monoterapi tidak berhasil, gunakan

kombinasi

- Kombinasi SU dan metformin rasional

karena cara kerja sinergis

- Kombinasi dosis maksimal bisa

menurunkan gula darah lebih banyak

lagi

- Gololngan biguanid tidak merangsang

ataupun menghambat perubahan

glukosa menjadi lemak.

- Biguanid tidak dapat menggantikan

fungsi insulin dan digunakan untuk

terapi diabetic dewasa.

- Kombinasi dengan obat antidiabetik lin

dapat menurunkan HbA1c 3-4%

konsentrasi insulin plasma basal juga

menurun

- Pada kombinasi dengan SU, hipoglikemi

terjdi akibat SU nya

- Ada efeksamping I (diatasi member obat

dosis rendah bersamaan makanan)

- Asidosis laktat (jarang, namun fatal),

sebaiknya tidak diberikan pada pasien

dengan gangguan ginjal

- Kontraindikasi pda pasien ganggaun

fungsi hati, infeksi berat, alkoholisme

berlebihan, serta pasien penyakit jantung

yang sedang dalam terapi.

- Tidak boleh diberikan pada kondisi

kehamilan.

b. Glitazone

Diabsorbsi cepat dan mencapai konsentrasi tertinggi setelah 1-2 jam

Makanan tidak emmperngaruhi farmakodinamik obat ini

Glitazone :

Agonist peroksisom proliferator activated receptor gamma yang selektif dan poten

Regulator homeostatis lipid, diferensiasi adiposity dan kerja insulin seperti jaringan

adipose dan hati, otot skelet

Tidak menstimulasi produksi insulin oleh sel β pancreas

Menurunkan konsentrasi insulin jauh lebih banyak daripda metformin

Kelebihan Kekurangan

41

- Memiliki efek pada metabolism

glukosa, dapat meningkatkan respon sel

β pancreas dengan menurunkan

glukotoksisitas dan lipotoksisitas

- Dapat merangsang beberapa ekspresi

beberapa protein yang dapat

memperbaiki sensitifitas insulin dan

dapat memperbaiki glikemia (GLUT 1,

GLUT 4 dll)

- Sediaan rosiglitazone dapat

meningkatkan LDL dan HDL namun

tidan berpengaruh pda trigliserida

- Sediaan pioglitazine bersifat netral pada

LDL, namun dapat menurunkan

trigliserida dan meningkatkan HDL

- ↓TD, ↑fibrinoksis dan memperbaiki

fungsi endotel.

- Rosiglitazone dan pioglitazone dapat

digunakan sebagai monoterapi dan

kombinasi dengan metformin

- Rosiglitazone dosis 4-8 mg/hari dapat

memperbaiki konsentrasi GDP sekitar

55 mg/dL dab HbA1c sekitar 1,5 %

- Monoterapi pioglitazone dosisi

maksimal dosis tunghal dapat

memperbaiki konsentrasi gdp

SEKITAR 59-80 MG/Dl DAB hBa1C

1,4-2,6%

- Dapat meningkatkan BB dan edema

pada 3-5% pasien akibat : penumpukan

lemak subkuta di perifer sementara

pengurangan lemak visceral, ↑ volume

plasma akobat reseptor PPRaα di ginjal,

edema diakibatkan oleh penurunan

ekskresi natrium di ginjal sehingga

terjadi peningkatan natrium dan retensi

cairan.

- Pemakaian glitazone bersamaan dengan

insulin tidak disarankan karena akan

meningkatkan BB berlebih dan retensi

cairan.

- ↑BB yang bermakna sama bahkan lebih

dari SU serta edema

- Bisa ada keluhan ispa, sakit kepala,

anemia delusional (↓Hb)

- Insiden fraktur ekstremitas distal pada

wanita meningkat

- Glitazone dihentikan bila terjadi

peningkatan yang berlebih pada ALT

dan AST yang lebih dari 3 kali batas

atas normal

- Perlu hati-hati pada pasien dengan

penyakit hati, gagal jantung NYHA 3

atau 4 dan edema.

Golongan sekretagok insulin

Mempunyai efek hipoglikemin ddengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta

pancreas

Mepiluti sulfonylurea dan non sulfonylurea (glinid)

a. Sulfonilurea

42

Untuk diabetes tipe 2

Untuk terapi awal DM secara farmakologis terutama bila gula darah meningkat dan

sudah terjadi gangguan pada sekresi insulin

Farmakokinetik dan farmakodinamik :

Glibenklamid memiliki masa paruh 4 jam pada pemakakain akut. Pada jangka lama

yang >12 minggu, masa paruhnya memanjang menjadi 12 jam.

Mekanisme kerja sulfonylurea :

Merangsang sel β pancreas untuk mengeluarkan insulin yang tersimpan.

Hanya bermanfaat pada pasien yang masih mampu mensekresi insulin

Tidak dapat dipakai pad DM tipe 1

Kelebihan

- Glibenklamid ↓ GDP lebih banyak

daripada GDPP masing-masing 36%

dan 21%

- SU monoterapi dapat ↓ HbA1c 1,5-

2%

- SU selalu dimulai dosis rendah

untuk menghindari hipoglikemi

- Jika GD sangat tinggi dapat

diberikan SU dengan dosis lebih

besar dengan perhatian khusus.

- Bila DGP <200 mg/dL, SU dimulai

dosis kecil dan titrasi bertahap

setelah 1-2 minggu sehingga GDP

90-130 mg/dL

- Bila GDP > 200mg/dL dimulai dosis

SU yang lebih besar

- Jika diberikan 1 kali sehari

sebaiknya diberikan waktu makan

pagi dan makan porsi besar

- Sebaiknya diberikan ½ jam sebelum

makan supaya absorbs lebih baik

- Kombinasi Su dan insulin

Kekurangan

- Pada pemaiakan jangka lama,

efektifitas obat ini berkurang

- Pasien dapat hipoglikemi bila asupan

pasien tidak adekuat

- Untuk orang tua pilih obat kerja

singkatobat SU dengan masa kerja

panjang sebaiknya tidak dipakai pada

orang usia lanjut.

- Bisa menyebabkan hipoglikemia pada

pasien gagal ginjal, gangguan fungsi

hati berat jika dipakai bersama obat

sulfa.

- ↑BB 4-6 kg

- Meyebabkan efek samping gangguan

encernaan

- Fotosensitifitasgangguan enzim hati

- Kontraindikasi pada DM tipe 1, ibu

hamil, ibu menyusui dan pengguna

obat sulfa.

43

berdasarkan pada rerata GDP setiap

hari

- Dengan memberikan dosis insulin

kerja sedang/ insulin dengan glargin

malam hari, produski glukosa hati

malam dapat dikurangi sehingga

GDP ↓

- Kombinasi SU dan insulin lebih baik

daripada insulin sendiri, karena dosis

insulin lebih rendah dan diperlukan

insulin lebih rendah dan cara ini

lebih dapat diterima pasien daripada

multipel injeksi insulin.

b. Glinid

Mekanisme kerja melalui SUR (sulfonylurea reseptor)

Mempunyai struktur mirip SU

Masa kerjanya lebih pendek

Glinid digunakan sebagai obat prandial

Repaglinid dan nateglinid keduanya diabsorpsi cepat setelah pemberian oral dan cepat

dikeluarkan melalui metabolism dalam hati, oleh karena itu diberikan 2-3 kali sehari.

Repaglinid dapat menurunkan GDP walaupun waktu paruh singkat karena lama

menempel pada komplek SUR sehingga menurunkan equivalen HbA1c pada SU.

Nateglinid memiliki masa tinggal lebih singkat dan tidak menurunkan GDP.

Repaglinid dan rateglinid merupakan sekretagok yang khusus ↓ GDPP dengan edek

hipoglikemik minimal

Glinid tidak begitu kuat ↓HbA1c.

Penghambat α-glukosidase (acarbose)

Obat ini secara komoetitif mengahmbat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran

cerna sehingga dapat menurunkan penyakit glukosa dan menurunkan hipoglikemi dan

tidak berpengaruh pada kadar insulin.

44

Bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak berpengaruh pda

kadar insulin.

Kelebihan

- Dapat digunakan sebagai monoterapi

atau kombinasi dengan insulin,

metformin, glitazon atau SU

- Monterapi acarbose dapat menurunkan

GDPP 40-60 mg/dL dan GDP 10-20

mg/dL, HbA1c 0,5-1 %

- Kombinasi bersama SU, metformin dan

insulin, acarbose menurun lebiha

banyak sebesar 0,3-0,3% dan GDPP

rata-rata 20-30 mg/dL dari keadaan

sebelumnya.

Kekurangan

- Agar dapat efek maksimal, oabt ini

harus diberikan segera pada saat

makanan utama (harus pada saat suapan

pertama), karena kerjanya yang

kompetitif, jadi sudah harus ada pasa

saat makanan utama, pada saat yang

sama saat karbohidrat ada di usus halus.

- Jika diberikan 10-15 menit sebelum atau

sesudah makan akan mengurangi

dampak pengobatan GDPP.

- Efek samping maldigesti berupa

gangguan pencernaan, diare

- Dapat menghambat bioavailibilotas

metformin bila diberikan bersamaan

pada orang normal

- Kontraindikasi pada IBS, obstruksi

saluran cerna, sirosis hati, gangguan

fungi ginjal.

Golongan Inkretin Mimetik dan Penghambat DPP-4

Inkretin adalah hormone yang diproduksi oleh usus halus dan mancul sebagai respon

terhadap peningkatan GDPP.

Inkretin dibagi menjadi GIP (glukoagon inhibitor peptide) dan GLP-1(glucagon like

peptide-1).

GLP-1 dapat meningkatkan sekresi insulin dan menghambat sekresi glucagon.

GIP tidak mempengaruhi selresi glucagon.

Kinkretin mimetic

- Digunakan analog GLP-1 yang

resisten terhadap DPP-4 sehingga

Penghambat DPP-4

- Mengahmbat kerja DPP-3 sehingga

mencegah degradasi GLP-1

45

waktu paruhnya cukup panjang

- Contohnya: eksenatid dan liraglutid

- Eksenatid dapat meningkatkan

sekresi insulin setelah oemberian

glukosa per oral dan menekan sekresi

glucagon, memperlambat

pengosongan lambung dan

mengurangi asupan makanan.

- Dapat meningkatkan proliferasi sel

bera pancreas

- Secara subkutan dapat menurunkan

GDP, GDPP, HbA1c

- Penurunan BB secara bermakna

- Efek sekitar 12 jam

- Menurunkan GDP, menurunkan

GDPP tapi tidak mempengaruhi kadar

insulin plasma

- Tidak meningkatkan BB dan tidak

meningkatkan hipoglikemia

- Contoh: sitagliptin dan vildagliptin

- Dapat digunakan untuk diabetes tipe

2 sebagai monoterapi atau kombinasi

dengan metformin, sulfonylurea,

tiazodinedion.

- Kontraindikasi untuk diabetes tipe 1.

- Terapi Insulin

Terapi insulin lebih utama dipakai untuk pengobatan diabetes melitus tipe 1, tapi bisa

juga digunakan untuk beberapa jenis diabetes melitus tipe 2.

Spesies insulin/ sumber insulin:

1. Insulin sapi

Berbeda dari insulin manusia pada 3 asam amino. Paling antigenik dibandingkan

sumber insulin lainnya.

2. Insulin babi

Berbeda dari insulin manusia pada 1 asam amino.

3. Insulin manusia

Dibuat dengan teknologi rekombinan DNA (biosintesis) atau konversi dari insulin

babi menjadi insulin manusia (semisintetik). Insulin manusia kurang antigenik

dibandingkan insulin babi/sapi.

Tipe Insulin:

1. Insulin kerja singkat (short acting)

Yaitu insulin regular. Insulin short acting yang beredar di Indonesia adalah Actrapid,

Humulin. Efek puncak = 2-4 jam dan lama kerjanya = 6- 8 jam

46

2. Insulin kerja cepat (rapid acting)

Cepat diabsorpsi. Adalah insulin analog seperti Hovorapid, Humalog, Apidra.

3. Insulin kerja sedang (menengah)

Yaitu NPH termasuk Monotard, Insulatard dan Humulin N. NPH mengandung

protamin dan sejumlah zink yang terkadanag menjadi penyebab reaksi imunologik,

mempunyai pengaruh urtikaria pada lokasi suntikan. Efek puncak = 4-12 jam. Lama

kerjanya = 18-24 jam

4. Insulin kerja panjang

Punya kadar zink yang tinggi untuk memperpanjang waktu kerjanya. Insulin basal

eperti Glargine (Lantus) dan Detemir (Levemir) dapat memenuhi kebutuhan basal

insulin selama 24 jam (lama kerjanya = 24 jam) tanpa adanya efek puncak.

5. Mixed

Mixed insulin adalah kombinasi dengan proporsi yang spesifik insulin intermediate-

acting dan insulin long-acting insulin.

Dosis dan penggunaan insulin:

Teknik penyuntikan:

- Kedua tangan dan daerah yang disuntik harus bersih

47

Hitung insulin horrmon total

(IHT)= 0.5 unitxBB(Kg)

Atau (penjumlahan dosis terakhir)

Insulin pradial total(IPT)

(Lispro, aspart, atau reguler)

=60%x IHT

Insulin Basal Total(IBT)

(NPH, glargine, ultralente)=40%xIHTDosis

sarapan

= 1/3 X IPT

Dosis makan siang= 1/3XIP

T

Dosis makan Malam =1/3xIP

T

Dosis sebelum tidur

= IBT

- Tutup vial diusap dengan isopropil 70%

- Setelah insulin masuk ke alat suntik, periksa apakah ada gelembung udara atau tidak.

Gelembung udara dapat mengurangi dosis insulin. Jika ada gelembung, ketuklah alat

suntik pada posisi tegak

- Penyuntikan dilakukan pada jaringan subkutan umumnya 90º. Pada anak dan psien

kurus, kulit dijepit dan disuntik dengan sudut 45º agar tidak terjadi penyuntikan IM.

- Bila suntikan terasa sakit atau terjadi perdarahan, tekan daerah tersebut selama 5-8

detik.

- Untuk mengurangi rasa sakit pada penyuntikan, lakukan penyuntikan pada suhu

kamar,usahakan otot yang disuntik tidak tegang, tunggu alkohol yang dipakai sebagai

desinfektan mengering dan penyuntikan tidak menggunakan jarum yang sudah

tumpul.

Efek samping:

- Hipoglikemia

- Bluret vision (pada awal terapi)

- Reaksi alergi seperti urtikaria, anafilaksis

Insulin adalah polipeptida , jika bergabung dengan protein dapat dianggap sebagai

alergen.

- Lipodistrofi

Lipoatrofi jaringan lemak subkutan di tempat suntikan karena varian respon imun

terhadap insulin. Lipohipertrofi (penumpukan lemak) pada lemak subkutan karea efek

lipogenik insulin yang tinggi pada tempat suntikan.

7. Senam Kaki Diabetes

a. Tujuan

Senam kaki diabetes bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi darah pada kaki penderita

diabetes melitus untuk mencegah terjadinya luka.

b. Indikasi

Indikasi senam kaki ini dapat diberikan kepada seluruh penderita diabetes melitus tipe

1 maupun tipe 2. Sebaiknya diberikan latihan ini sejak pasien didiagnosa menderita

diabetes melitus sebagai pencegahan dini.

c. Prosedur

48

Duduk tegak diatas sebuah bangku

1. Gerakkan jari-jari kedua kaki anda seperti bentuk cakar dan luruskan kembali,

lakukan 10 kali.

2. Angkat ujung kaki, tumit tetap diletakkan diatas lantai, turunkan ujung kaki,

kemudian angkat tumitnya dan turunkan kembali, lakukan 10 kali.

3. Angkat kedua kaki anda, putar pergelangan kaki ke arah samping, turunkan

kembali kelantai dan gerakkan kearah tengah, lakukan 10 kali.

4. Angkat kedua tumit anda, putar kedua tumit kearah samping, turunkan

kembali kelantai dan gerakkan ketengah, lakukan 10 kali.

5. Angkat salah satu lutut, luruskan kaki anda, gerakkan jari-jari kaki anda

kedepan, turunkan kembali kaki anda, dan lakukan hal yang sama dengan kaki

yang sebelahnya, lakukan 10 kali.

6. Luruskan salah satu kaki anda diatas lantai, keudian angkat kaki tersebut,

gerakkan ujung-ujung jari kearah muka anda, turunkan tumit anda kelantai dan

lakukan pada kaki anda yang sebelahnya, lakukan 10 kali.

7. Seperti latihan sebelumnya, tetapi kali ini dengan kedua kaki bersamaan,

lakukan 10 kali.

8. Angkat kedua kaki anda, luruskan dan pertahankan posisi tersebut, gerakan

kaki anda pada pergelangan kaki kedepan dan belakang, lakukan 10 kali.

9. Luruskan salah satu kaki anda dan angkat, putar kaki anda pada pergelangan

kaki anda, tuliskanlah diudara dengan kaki anda angka 0-9, lakukan pada kaki

sebelahnya.

10. Selembar koran dilipat-lipat dengan kaki menjadi bentuk bulat seperti bola,

kemudian dibukakan kembali dengan menggunakan kedua kaki seperti bentuk

semula, bagi koran menjadi 2 bagian dengan kedua kaki, sobek kecil-kecil

salah satu bagian koran, sobekan tadi diambil menggunakan kedua kaki dan

diletakkan diatas koran yang satunya, bungkuslah semuanya dengan kedua

kaki membentuk bola.

49

50

51

8. Patokan Gula Darah Sewaktu dan Gula Darah Puasa Normal

Gula darah puasa = 75 – 115 mg/dl

Gula darah sewaktu = <200 mg/dl

9. Obat yang Dapat Meningkatkan Glukosa Darah

- Asparaginase

- Antipsikotik

- Kortikosteroid

- β - bloker

- β2- agonis

- Cyclosporin

- Diazoxid

- Diuretik

- Asam Nikotinat

- Kontrasepsi oral

- Protease inhibitor

- Tacrolimus

10. Perawatan Kaki Pasien Diabetes Melitus

4. Bersihkan kaki setiap hari sewaktu mandi dengan air bersih dan sabun mandi.

Keringkan dengan handuk lembut dan bersih terutama pada sela jari kaki.

5. Berikan pelembab pada kaki yang kering agar kulit tidak retak tapi jangan berikan

pelembab pada sela-sela jari kaki karena akan menjadi sangat lembab dan dapat

menimbulkan tumbuhnya jamur.

6. Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki, tidak terlalu pendek atau

terlalu dekat dengan kulit, kemudian kikir agar kuku tidak tajam.

7. Pakai alas kaki untuk melindungi kaki agar tidak luka.

8. Gunakan sepatu atau sandal yang baik sesuai ukuran dan enak dipakai. Panjang sepatu

½ inchi lebih panjang dari jari-jari kaki terpanjang saat berdiri dengan bentuk ujung

sepatu lebar dan tinggi tumit < 2 inchi.

9. Periksa sepatu sebelum dipakai, apakah ada kerikil atau benda tajam. Lepas sepatu

setiap 4-6 jam serta gerakkan pergelangan dan jari-jari kaki agar sirkulasi darah tetap

baik.

52

10. Bila menggunakan sepatu baru, lepas setiap 2 jam kemudian periksa keadaan kaki.

11. Bila ada luka kecil, obati dan tutup dengan pembalut bersih.

12. Segera ke dokter bila kaki mengalami luka

13. Periksakan kaki ke dokter secara rutin.

10. Mengapa Tn. D merasa kebas?

Teori poliol pathway, glukosa pada saraf perifer tidak hanya tergantung dari insulin.

Karena itu, kadar gula dalam darah yang tinggi pada pasien diabetes menyebabkan

konsentrasi gula yang tinggi pada saraf. Akibatnya aktifasi jalur polyol meningkat, yaitu

terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang

kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol

dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel sarf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik

intraseluler sehingga terjadi edema saraf yang mengakibatkan pasien akan merasakan kebas

atau kesemutan bisa juga gangguan sensitivitas lainnya.

11. Apa yang menyebabkan luka Tn. D sulit sembuh?

Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah,

gangguan saraf, dan adanya infeksi. Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit,

jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut

sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru-

biruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi

dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke

seluruh tubuh (sepsis). Bila terjadi gangguan saraf, disebut neuropati diabetik dapat timbul

gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa sampai mati rasa. Selain itu gangguan motorik,

timbul kelemahan otot, otot mengecil, kram otot, mudah lelah. Kaki yang tidak berasa akan

berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka,

ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas

bagian yang membusuk tersebut.

Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosklerosis dan emboli trombus

kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati

53

diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang masing-masing memegang

peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan

keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru

pada telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu.

Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan

terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat

berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan

berakhir dengan gangren.

Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan

mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah

mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang

menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak

efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri

patogen. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan

memintas tempat infeksi di kulit.

12. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan luka sulit sembuh dan rasa kebas?

Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan yang berupa

gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran

trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap

trombosit yang biasanya berasal dari imunoglobulin G.

Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada sistem hemostasis

karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara

bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis ITP sangat

bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan , sedang, sampai dapat mengakibatkan

kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik

Gejala dari penyakit ini antara lain bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah

kaki), seringnya bergerombol dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan

petechiae, disebabkan karena adanya pendarahan dibawah kulit .

Memar atau daerah kebiruan pada kulit atau membran mukosa (seperti di bawah mulut)

disebabkan pendarahan di bawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang

54

jelas. Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP.

Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahan pada otak jarang terjadi,

dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah

platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi, atau

gejala yang lain.

13. Diabetes melitus dan dermatitis impetigo (mengapa pasien DM biasa mengeluh

gatal-gatal?)

DM sering diikuti manifestasi pada kulit yang disebabkan adanya efek metabolik di

dalam mikrosirkulasi dan berubahnya susunan kolagen di kulit mengakibatkan banyaknya

kelainan yang mungkin terjadi pada kulit penderita DM.

Glikogen sel-sel kulit meningkat mengakibatkan diabetes kulit. Glukosa kulit

berkonsentrasi tinggi di daerah intertrigasi. Hal ini yang mempermudah terjadinya dermatitis

atau infeksi bakterial dan jamur.

Hubungan dengan pruritus, di beberapa sumber mengatakan hubungannya dengan

hiperglikeminya dan selain itu juga mungkin terjadi karena iritabilitas ujung-ujung saraf dan

kelainan-kelainan metabolik di kulit.

14. Apakah ada kemungkinan ibu hamil yang mengalami diabetes melitus akan

melahirkan anak yang tidak mengalami diabetes melitus?

Anak dari ibu DM kebanyakan akan mengalami hipoglikemi pada awal kelahiran itu

disebabkan dari sekresi insulin bayi tersebut berlebihan yang dikarenakan tubuh bayi masih

beradaptasi dengan kondisi darah si ibunya yang hiperglikemi dengan cara mensekresi

insulin. Karena hiperinsulin yang dialami bayi tersebut dapat mengakibatkan bayi lahir

dengan faktor resiko obesitas yang lebih besar.

Bayi dari ibu diabetes tidak sertamerta akan mengalami diabetes secara langsung

melainkan hal tersebut dapat meningkatkan faktor resiko terjadinya diabetes pada bayi

tersebut pada masa yang akan datang di tambah dengan keadaaan bayi terrsebut yang juga

dapat menjadi obesitas pada masa yang akan datang di karenakan faktor hiperglikemi ibunya

tadi.

55

Seperti yang diketahau bahwa hubungan antara DM dan obesitas sangat erat karena

obesitas dapat mengakibatkan resistensi insulin. Oleh karena itu bayi dari ibu DM memiliki

faktor resiko yang lebih besar mengalami DM kelak dari orang biasa walaupun memiliki

keturunan DM dari ayahnya.

Kesimpulan: Tn. D mengalami neuropati yang disebabkan oleh diabetes melitus

56

DAFTAR PUSTAKA

Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Jakarta: Erlangga

Gunawan, Sulistia Gan. 2009. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Guyton, A.C. 2004. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia London: WB Saunders

Company:

Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT. Gramedia

Price. S.A dan Wilson, L.M. 2002. Patofisiologi Edisi Keenam. Jakarta : EGC.

Priyanto. 2009. Farmakoterapi dan Terminologi Medis. Jakarta: Lembaga Studi dan

Konsultasi Farmakologi (Leskonfi)

Purnamasari, Dyah. 2009. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus dalam Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : Interna Publishing

R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong. 2005. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC

S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. USA: Lippincot Williams &

Wilkins Inc

Soegondo, Sidartawan dkk. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu: Sebagai

Panduan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter dan Edukator. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI

Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI Vaskuler. 2012. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Jakarta:

Binarupa Aksara

Tim Dokter RS Mediros. http://www.pjnhk.go.id/content/view/2667/36/

Tortora, Gerrard J and Bryan H. Derrickson. 2009. Principles of Anatomy and Physiology,

12th edition, Volume 2. Asia : John Wiley and Sons.

57

58