Pemicu 4 Hepato-Anggun

download Pemicu 4 Hepato-Anggun

of 57

  • date post

    12-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    218
  • download

    3

Embed Size (px)

Transcript of Pemicu 4 Hepato-Anggun

ABSES HEPAR

ABSES HEPARDefinisi infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena infeksi bakteri,parasit,jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik,sel-sel inflamasi atau sel darah di dalam parenkim hati.(IPD)

PATOFISIOLOGI UMUMKLASIFIKASI ABSES HATIAbses hati terbagi 2 secara umum, yaitu:Abses hati amebik (AHA)Abses hati piogenik (AHP)AHA merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di daerah tropik/subtropik (termasuk Indonesia).AHP dikenal juga sebagai: hepatic abscess, bacterial liver abscess, bacterial abscess of the liver, bacterial hepatic abscess.ABSES HATI PIOGENIKSering terjadi sekunder terhadap obstruksi dan infeksi sal.empedu.me pd usia lanjut.Imunosupresi dan pemakaian kemoterapi intensif mempermudah infeksi oleh organisme oportunistik

7

8Patogenesis AHPPenyakit sistem biliaris obstruksi aliran empedu proliferasi bakteri.

tekanan dan distensi kanalikuli melibatkan cabang-cabang vena portal dan limfatik terbentuk formasi abses fielflebitis Mikroabses terbentuk dan menyebar secara hematogen bakterimia sistemik.

Penetrasi akibat trauma tusuk inokulasi bakteri pada parenkim hati AHP. 9IPDPenetrasi akibat trauma tumpul nekrosis hati, perdarahan intrahepatik dan terjadi kebocoran saluran empedu rusak kanalikuli masuknya bakteri ke hati dan terjadi pertumbuhan bakteri dengan proses supurasi dan pembentukan pus.

Lobus kanan hati lebih sering terjadi AHP dibandingkan lobus kiri

10

11Temuan LabComplete Blood Count(CBC)AnemiaLeukocytosisLiver Function TestabnormalitiesAlkaline PhosphataseincreasedAspartate Aminotransferase(AST) elevatedAlanine Aminotransferase(ALT) elevatedBlood Cultures (50% sensitive)Pendekatan Klinik12ImagingFoto polos menggambarkan elevasi diafragma kanan dan efusi pleura kananHasil mirip dengan empiema

?13ImagingCT scan sensitifitas tinggi (95-100%)Digunakan untuk membantu draninase absesDapat mendeteksi lesi berukuran < 1 cAbses digambarkan sebagai area hipodens

14ImagingUSG memberi gambaran hipoekoik, tepi irregular, kadang terlihat debrisNon invasive, murah dan mudah dilakukan

15

16Aspirasi Jarum perkutaneusdilakukan pada ancaman ruptur atau pengobatan gagal konservatifIndikasi Aspirasi jarum perkutaneus:abses besar dengan ancaman ruptur atau diameter abses lebih dari 7-10cm.Respon kemoterapi kurang.Infeksi campuranletak abses dekat dengan permukaan kulittidak ada tanda perforasiAbses pada lobus kiri hati17IPD ed 3 & emedicineDrainase kateter perkutaneusterapi standartidak dibutuhkan anestesia umum.Kateter ditempatkan dibawah tuntunan CT denga teknik trocar atau Seldinger.Cairan dikeluarkan sampai kurang dari 10cc/hari atau kavitas kolaps dan didokumentasikan dengan serial CT. Abses multipel dapat diterapi dengan metode ini Pembedahanmengobati kelainan dalam proses abdominal seperti abses divertikular, kegagalan drainase sebelumnya, komplikasi, multiabses, abses dengan dinding tebalSyok dengan kegagalan multiorgan merupakan kontraindikasi

18Drainase Perkutan

19Penatalaksanaan Drainase terbukaPercutaneous needle aspirationPercutaneous catheter drainageAntibiotik spektrum luasTahap awal : PenisilinTahap lanjut : Kombinasi ampisilin, aminoglikosida atau sefalosporin generasi III dan klindamisin atau metronidazolPengelolaan dengan dekompresi saluran biliaris dilakukan jika terjadi obstruksi sistem biliaris yaitu rute transhepatik atau dengan endoskopi

AB yg digunakan adalah penisilin, atau sefalosporin utk Bakteri gram Positif, Metronidazol, Clindamisin bakteri gram negatif aminoglikosida untuk kuman negatif yg resisten. KomplikasiSeptikemia / bakteriemiaRuptur abses hati peritonitisGagal hatiHemobiliaEmpiemaKelainan pleuropulmonalFistula hepatobronkialPendarahan ke dalam rongga absesRuptur ke dalam perikard atau retroperitoneum22PrognosisDiagnosis dini 80% sembuhDiagnosis terlambat mortalitas 30-90%Prognosis yang buruk bila : usia >70 tahun, abses multipelkeganasanpenyakit medis beratimunokompromaisinfeksi polimikrobalkomplikasidiagnosis yang terlambat.

23AMEBIASIS HATIABSES HEPAR AMOEBA Hospes satunya: manusiaCara infeksi: tertelan kista matangAbses yg terbentuk dapat single maupun multipelTransmisi:Ingesti kista (fekal-oral) dari makanan/minuman terkontaminasi feses, atau mll vektor lalat & athropods lain, penggunaan pupuk tinja, orang-orangAmoeba tempat utama: usus besar; secara hematogen dapat ke:Hepar, paru, (otak, pericardium, limpa biasanya bersamaan dg adanya abses hati), kulit, vagina, uretra, klitoral, penis (biasanya setelah intercourse dg seseorang dg vaginal amebiasis, bisa juga dari anal intercourse)

EPIDEMIOLOGI ABSES HATI AMEBIKE. histolytica dapat hidup komensal di usus manusia, namun dengan keadaan gizi yang buruk dapat menjadi patogen dan menyebabkan angka morbiditas yang tinggi.Indonesia memiliki banyak daerah endemik untuk strain virulen E. histolytica.Penelitian di Indonesia menunjukan perbandingan pria : wanita berkisar 3:1-22 : l.Usia penderita berkisar antara 20 - 50 tahun, terutama pada dewasa muda, jarang pada anak-anak.

Klasifikasi klinis WHO:

1. Asimptomatik

2. Simptomatik intestinal amebiasisDysentericNon dysenteric colitis extraintestinal amebiasisHepatic (acute non suppurative atau abses liver)PulmonaryLain2 (sangat jarang)SIKLUS HIDUPPATOGENESISMekanisme terjadinya :Penempelan E. Histolytica pada mukosa ususPengrusakan sawar intestinalLisis sel intestinal oleh enzim cystein proteinase serta sel radang. Terjadinya supresi respons imun cell-mediated yang disebabkan enzim atau toxin parasit.Penyebaran ameba ke hati. Penyebaran ameba dari usus ke hati sebagian besar melalui vena porta.terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan infiltrasi granuloma diganti dengan jar. Nekrotik.Pelekatan dg mukosa kolon

Invasi kolon

Amebal galactose inhibitable adherence lectin (Gal/GalNAc)Cytolisis mll amoebapores, aktivasi apoptosis mll capscase 3, + engulfmentPenetrasi submukosaPenyebaran flask-shaped ulcers; apabila banyak ulcer intercommunicating; karakteristik mukosa: gross: normal mukosa ulcer normal Nekrosis dari hepatosit & berprogresif pembentukan rongga berisi debris aseluler dikelilingi oleh trofozoit; awal: banyak PMN, akhir2: dilisis o/ trofozoitABSES HEPAR

Awal2 invasi biasanya dg rx minimal, biasanya tidak disadari, inflamasi tidak khas Tubuh IgA dapat menghambat Gal/GalNAc lectin, bersifat imun & reinfeksi Serum antibodi terbentuk setelah invasi jar, tidak protektif, dapat berguna utk serologic diagnosis dari infeksi, cth: titer ab dapat max ketika infeksi simptomatik Trofozoit aktivasi komplemen namun, strain e.histo resisten; rx imun tubuh bergantung thd makrofag daripada t-cell; bahkan saat infeksi t cell terdepresi Trofozoit dapat membunuh netrofil, monosit, makrofagGAMBARAN KLINIS & PEMERIKSAANGejalaPemeriksaan FisikLaboratorium DemamNyeri perut kanan atasAnoreksiaNauseaVomitusBB turun (biasanya kronis)BatukPembengkakan perut kananIkterusBerak darah

Ikterus (biasanya pada abses besar kompresi cab. Biliaris)Temperatur naikMalnutrisiHepatomegaliNyeri perut (RUQ, epigastrium, kiri, referred ke pundak) Nyeri bersifat dull & konstanFluktuasiNyeri tekan positifHB 10.4-11,3 g%Leukosit 15000-35000/ml3 tanpa eosinofiliaAlbumin 2,76-3,05 g%Globulin 3,62-3,75 g%Total bilirubin 0,9-2,44 mg%Fosfatase alkali 270,4-382,0 u/lSGOT 27,8-55,9 u/lSGPT 15,7-63,0 u/l anemia (normositik normokrom)Durasi gejala: beberapa hari ~ 4mgg (biasanya < 10hari)

GAMBARAN PEMERIKSAANPemeriksaanGambaranFoto DadaPeninggian kubah diafragma kanan, berkurangnya gerak diafragma, efusi pleura, kolaps paru, abses paruFoto AbdIleus, , hepatomegali, gambaran udara bebas diatas hati jarang didapatkan berupa air fluid level yang jelasUSGDapat melihat traktus bilier & diafragmaGambaran abses: bentuk bulat atau oval, tidak ada gema dd yg berarti, ekogenitas > rendah dari parenkim hati normal, bersentuhan dg kapsul hati, peninggian sonik distalCT, MRI, tes serologi (IHA, ELISA, CIE)Gambaran PAUmumnya lobus kananBagian tengah: bahan nekrotik, fibrinous dg sitoplasma bergranul serta inti yang kecilJar disekitarnya edema dg infiltrasi limfosit, proliferasi ringan sel kupffer, tidak ada PMNLesi amebiasis hati tidak disertai pembentukan jar parut / fibrosisGambaran foto thorax dada memperlihatkan pengangkatan hemiafragma kanan yang berkaitan denganabses hepar amuba pada lobus kanan.

DIAGNOSISRiwayat, pemeriksaan fisikAdanya abses konfirmasi dg USG/CT/MRITes serologi deteksi anti-amebic Ab hampir selalu (+) kecuali pada awal penyakit, shg apabila (-), ulangi tes 1mgg kemudianTes stool antigen e.histo (+) ~ 40%Pemeriksaan feses mencari organisme biasanya (-)Ok pem. Radiologis tidak dapat membedakan sepenuhnya abses piogenik dg abses amuba, ketika tes serologi (-) isa menunjang, Indikasi utk therapeutic trial & aspirasiAspirasi cairan coklat atau kuning (anchovy sauce). Deteksi organisme pada cairan biasanya (-), namun dapat dilakukan tes AgAspirasi piogenic abses: (+)bakteri, leukositTes serum antigen masih under development41KriteriaPoin KriteriaSherlockHepatomegali yang nyeri tekanRespons baik terhadap obat amebisidLeukositosisPeninggian diafragma kanan & pergerakan yang kurangAspirasi pusPada USG didapatkan rongga dalam hatiTes hemaglutinasi positifRamachandranBila didapatkan 3 atau lebih:Hepatomegali yang nyeriRiwayat disentriLeukositosisKelainan radiologisRespons terhadap terapi amebisidLamont & PoolerBila didapatkan 3 atau lebih:Hepatomegali yang nyeri, kelainan hematologis, kelainan radiologisPus amebik, tes serologi (+), kelainan sidikan hatiRespons terhadap terapi amebisidKriteria DiagnosisTATALAKSANA

TATALAKSANAGagal