Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny

8/10/2019 Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny

1/66

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H

DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU

Erfan Syah | Sabtu, 22 Juni 2013 |0 komentar

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY. H DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD

SARAS HUSADA PURWOREJO

Disusun oleh :

ERFANSYAH

120300036

NURUL HIDAYAH

120300058

SITI SUWARSIH

120300063

PRIMA AGUSTIN W

120300072

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

PROGRAM STUDY NERS JURUSAN PENDIDIKAN NERS

2013
http://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.htmlhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.htmlhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.htmlhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html#comment-formhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html#comment-formhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html#comment-formhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html#comment-formhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.htmlhttp://erfansyah.blogspot.com/2013/06/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ny-h.html


2/66

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah hirrobbil alamin segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam penulis

panjatkan , karena atas rahmat dan karunianya penulis dapat menyelesaikan makalah denganjudul Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. H Dengan Diagnosa Stroke Hemoragic Di

Ruangan ICU RSUD Saras Husada Purworejo.

Dalam penulisan makalah ini penulis menemukan kesulitan, Namun berkat bantuan,

bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah

ini sesuai dengan waktu yang diberikan. Untuk itu pada kesempatan ini dengan segala

kerendahan hati izinkanlah saya untuk menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih kepada

yang terhormat :

1. Drg. Gustanul Arifin, M.Kes selaku Direktur RSUD Saras Husada Purworejo.

2. Ibuk Sunarsih S.Kep, Ns Selaku Koordinator Stase Gawat Darurat STIKES Alma Ata

Yogyakarta

3. BapakWidodo SA, S.Kep Ns, MM Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah

Saras Husada Purworejo

4. IbukRuwiyah, S.Kep Ns, Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras

Husada Purworejo

5. Ibuk Nur Faizah, AMK Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras

Husada Purworejo

6. Legino, S.Kep Ns Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada

Purworejo

Penulis menyadari Makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis sangat

mengharapkan kritikan dan saran yang membangun demi kesempurnaan Makalah ini.

Penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua, khususnya profesi

keperawatan.

Purworejo, April 2013

Penulis


3/66

DAFTAR ISI

Cover.................................................................................................................. 1

Kata Pengantar.................................................................................................. 2

Daftar Isi............................................................................................................ 3

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang... 5

B. Tujuan Penulisan 5

C. Metode Penulisan... 6

D. Sistematika Penulisan. 6

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian .. 7

2. Etiologi .. 7

3. Klasifikasi .. 10

4. Patofisiologi .. 11

5. Pathway.................................................................................. 13

6. Manifestasi Klinis . 15

7. Komplikasi 16

8. Pemeriksaan Penunjang 16

9. Penatalaksanaan 17

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian 17

2. Diagnosa Keperawatan .20

3. Intervensi Keperawatan 21


4/66

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian . 28

B. Diagnosa Keperawatan . 41

C. Intervensi Keperawatan...... 42

D. Implementasi Keperawatan ...... 45

BAB IV PEMBAHASAN

A. Pembahasan ............................................................................ 69

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan. . 72

B. Saran 72

Daftar Pustaka................................................................................................ 74

Lampiran


5/66

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit

yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa

stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab

kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.

Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini.

Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke,

sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah

penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia

tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang

setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke

meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan

terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).

Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap

penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain

itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu

kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah stroke, baik

di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke adalah 0,8%

(berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas maka penulis

tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan makalah

kelompok dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Ny.H Dengan Stroke Hemoragic di

RuangICURSUD Saras Husada Purworejo.

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragic.

2. Tujuan Khusus


6/66

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragic

b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke hemoragic

c. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragic

d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke hemoragic

e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan stroke

hemoragic

C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan

penjabaran masalah-masalah yang didapatkan dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur

yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut:

BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,

etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan,

komplikasi dan pemeriksaan penunjang.

BAB III : Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi

dan evaluasi.

BAB IV : Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek

lapangan yang ditemukan.

BAB V : Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS


7/66

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena

insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh

trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain

dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).

Menurut WHO. (2007) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan

daerah fokal pada otak yang terganggu.

Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak,

progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau

langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak

non traumatic (Mansjoer 2007).

Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba

dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident

(CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian

otak ( Brunner dan Suddarth, 2008 ).

2.

Etiologi

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

a. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan

iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis

biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena

penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi

serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

1) Atherosklerosis


8/66


9/66

,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,

dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga

darah arteri langsung masuk vena.

5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi

pembuluh darah.

d. Hypoksia Umum

1) Hipertensi yang parah.

2) Cardiac Pulmonary Arrest

3) Cardiac output turun akibat aritmia

e. Hipoksia setempat

1) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

Faktor Resiko Tambahan

a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar

kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya arteriosklerosis atau menebalnya dinding

pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.

b. Kegemukan atau obesitas

c. Merokok

Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya

penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.

d. Riwayat keluarga dengan stroke

e. Lanjut usia


10/66

f. Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat

kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan

terjadinya pendarahan otak.

g. Kadar asam urat darah tinggi

h. Penyakit paru- paru menahun.

3. Klasifikasi

Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah.

Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:

a. Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh

darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh

thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.

Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :

1) Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).

Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan

menghilang dalam waktu 24 jam.

2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND). Gejala

neurologik timbul 24 jam, tidak lebih dari seminggu.

3) Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).

Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.

4) Completed Stroke

Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.

b. Perdarahan (Stroke Hemoragi).

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan

subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan.

Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan

menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga

timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid

dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut


11/66


12/66

1) Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah

otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak

lancar. Penurunan aliran arah ini menyebabkan iskemik yang akan berlanjut menjadi infark.

Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi

nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar

dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya

berjalan lambat.

Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai

ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya

pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau

Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan

iskemik.


13/66


14/66

5. Pathway

Hipertensi DM

Penimbunan lemak/ Kolesterol dalam darah

Penyempitan Pembuluh Darah Trombus

Tekanan kapiler naik

Volume interstisial meningkat

Pembuluh darah kaku dan pecah

EDEMA

Kelebihan Volume cairan STROKE HAEMORHAGIC


15/66

STROKE HAEMORHAGIC

Pecahnya pembuluh darah otak Perdarahan Intrakranial

Kerusakan neuromuskuler CBF ( aliran darah ke otak ) Perembesanke parenkim otak Penekanan kortek cerebri

Ggn transmisi input Glukosa darah dalam Suplay O2 ke otak Pergeseran

/ penekanan gangguan N. Cranialis

UMN/ LMN otak jaringan

otak

Paralisis Tingkat kesadaran PH, PO2, PCO2Gggn N V, VII, IX, XII

PTIK Ggn perfusi jaringan cerebral

Kelemahan pergerakan sendi PSP Hipoksia jaringan CES

Fungsi mengunyah, menelan,

sensasi kecapdan pergerakan lidah

Kontraktur sirkulasi ke otak RR Sekresi

ADH Intake nutrisi per oral

Gangguan mobilisasi Ggn pola nafas Perpindahan CES CSS Ggn keb nutrisi peroral

Ggn Komunikasi verbal Ggn eliminasi BAK


16/66

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark

Permulaan

Waktu

Peringatan

Nyeri Kepala

Kejang

Kesadaran menurun

Sub akut

Bangun pagi

+ 50% TIA

-

-

Kadang sedikit

Gejala Objektif

Koma

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Pemeriksaan Laboratorium

Darah pada LP

X foto SkedelAngiografi

CT Scan.

Infark

+/-

-

-

-

-

-+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya

Nyeri Kepala

Kesadaran

Dalam 1 jam

Hebat

Menurun

1-2 menit

Sangat hebat

Menurun sementara


17/66

Kejang

Tanda rangsangan

Meningeal.

Hemiparese

Gangguan saraf otak

Umum

+/-

++

+

Sering fokal

+++

+/-

+++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer Kanan

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.

c. Penilaian buruk

d. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang

berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri

Mengalami hemiparese kanan Disfagia global

Perilaku lambat dan sangat hati-hati Afasia

Kelainan bidang pandang sebelah kanan. Mudah frustasi

6. Manifestasi Klinis

Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah

aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)

a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang

berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.

b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau

kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya)

c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan

sensori

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

e. Disfungsi kandung kemih


18/66

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang disebabkan oleh

terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian

otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a. Sementara

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan

atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul

lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin

lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.

d. Sudah menetap/permanent.

7. Komplikasi

Komplikasi utama pada stroke yaitu :

a. Hipoksia Serebral

b. Penurunan darah serebral dan Luasnya area cedera

8.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke antara

lain adalah:

a. Angiografi

Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter

dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju

arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.

b. CT-Scan

CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.

c. EEG (Elektro Encephalogram)

Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami

gangguan.

d. Pungsi Lumbal


19/66

Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukan adanya perdarahan.

e. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges E,

Marilynn,2000 hal 292).

9. Penatalaksanaan

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut

a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,

oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi

dan hipertensi.

3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

5) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus

dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

- Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek

batuk

- Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau

tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

- Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantungnormal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap

lanjut

b. Pengkajian Sekunder


20/66

1) Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan umum.

- gangguan penglihatan

2) Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis

bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3) Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

- kesulitan berekspresi diri

4) Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5) Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK


21/66

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )

6) Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (

sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:

letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan

tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata

kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7) Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial


22/66

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder

adanya kelemahan neuromuskuler.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena

c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan

intake yang tidak adequate.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan

dan mengunyah

e. Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan

kebutuhan

f. Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis

g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas

N

O

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

NO

1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektifberhubungan dengan:

Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus,

alergi jalan nafas, asma, trauma

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,

banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,

adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

Dispneu

NOC:

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperaw

menunjukkan keefektifan jalan naf

hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif


23/66

DO:

Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

tidak ada sianosis dan dyspneu (

bernafas dengan mudah, tidak ada

Menunjukkan jalan nafas yang pat

irama nafas, frekuensi pernafasan d

suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan m

Saturasi O2 dalam batas normal

Foto thorak dalam batas normal

2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,

Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri

dan vena

DO

Gangguan status mental

Perubahan perilaku

Perubahan respon motorik

Perubahan reaksi pupil

Kesulitan menelan

Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

Abnormalitas bicara

NOC :Circulation status

Neurologic status

Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama

jaringan cerebral teratasi dengan k

Tekanan systole dan diastole dalam

Tidak ada ortostatikhipertensi

Komunikasi jelas

Menunjukkan konsentrasi dan orien

Pupil seimbang dan reaktif

Bebas dari aktivitas kejang

Tidak mengalami nyeri kepala


24/66

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi

oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

DS:

Nyeri abdomen

Muntah

Kejang perut

Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:

Diare

Rontok rambut yang berlebih

Kurang nafsu makan

Bising usus berlebih

Konjungtiva pucat

Denyut nadi lemah

NOC:

Nutritional status: Adequacy of nu

Nutritional Status : food and Fluid

Weight Control


teratasi dengan indikator:

Albumin serum

Pre albumin serum

Hematokrit

Hemoglobin

Total iron binding capacity

Jumlah limfosit

4 Intoleransi aktivitas

Berhubungan dengan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

NOC :

Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

Konservasi eneergi


bertoleransi terhadap aktivitas den

Berpartisipasi dalam aktivitas fi

tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari


25/66

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap

aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Keseimbangan aktivitas dan istiraha

5 Defisit perawatan diri

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi,

hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,

kelemahan dan kelelahan.

DO :

ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk

berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan

untuk toileting

NOC :

Self care : Activity of Daily Living

Setelah dilakukan tindakan keperawperawatan diri teratas dengan krite

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap

ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan ba

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. H


26/66

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 Tahun

Alamat : Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Protestan

Pendidikan : -

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Diagnosa medis : Stoke Hemoragik

Tgl Masuk RS : 23 Mei 2013

Tgl Masuk ICU : 30 Mei 2013

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2013

No. RM : 190405

B. Keluhan Utama

Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit

Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa

berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat

di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan

pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus

yang diderita Pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi

keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.

F. Genogram

X


27/66

X

X

X

X

X

X

XXX

X

XX

X

XX

XX

X

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien: Dalam satu rumah

X : Meninggal


28/66

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang

yang mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi mereka

sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.

G. Primary Suvey

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing

Respiratory rate : 24

SPO2 : 99%

Suara nafas : vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan

pernafasan cuping hidung.

3. Circulation

Suhu : 37,1 C

TD : 201/133 mmHg

MAP : 137

HR : 64 x/menit

Turgor kulit : Buruk

Mata : Tidak cekung

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability

Tingkat kesadaran : Sopor

GCS: E=2 M=2 V=2

Pupil :Isokor

5. Eksposure


29/66

Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas

debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6. Fluid

Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7. Gastric

Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Klien tampak lemah

Tingkat Kesadaran : Sopor

GCS : E=2 M=2 V=2

BB/TB : 95 Kg/ 157 cm

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna

putih, lurus, distribusi merata.

Palpasi : Tidak terdapat oedema

2. Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil

isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,

tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan

nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.

5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

6. Leher


30/66

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran

limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorak

Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan

tidak terdapat retraksi dinding dada,Respiratory Rate24x/menit.

Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat

massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,

Perkusi : Perkusi paru resonan

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2

dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9. Payudara

Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10. Abdomen

Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,

tidak terdapat lesi atau massa

Palpasi : Tidak terdapat Asites

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 8x/menit,

11. Genetalia dan perineal

Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12. Ekstermitas

Inspeksi :


31/66

Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD

Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak

ah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan warna kulit

akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

: terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak

lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan

sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari.

Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit

yaitu peptisol/ diabetasol

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari

sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning

jernih.

4. Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak

dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien

sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity

daily livingdibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien

biasa tidur siang.


32/66

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,

7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum

pernah memiliki suami maupun anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat

mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu

masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

23 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140

Urea 17 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2

Cholesterol 293 mg/dl 50-250

HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55

LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150

Trigliserida 129 mg/dl 0-150

SGOT 19 u/L 0-37

SGPT 10 u/L 0-42

Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7

K 3,3 mmol/L 3,4-5,4

Na 145 mmol/L 135-155

Cl 113 mmol/L 95-108

HbsAg - Negatif


33/66

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,36 10 /UL 4,8-10,8

RBC 4,47 10UL P : 4,76,1

W : 4,2-5,4

HGB 12,0 gr/dl P : 14-18 gr/dl

W : 12-16 gr/dl

HCT 7,0 % P : 42-52 %

W : 37-47%

PLT 356 10 /UL 150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Warna Kuning Kuning Muda-Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1017 1015-1030

pH 5,5 4,0-7,8

Leukosit 2+ -

Nitrit - -

Protein 3+ -

Glukosa - -

Keton - -

Urobilinogen - -

Eritrosit 3+ -

Sedimen

Sel epitelLeukosit

Eritrosit

Kristal

Silinder

110-15

15-25

-

10-5/LPB

0-2/LPB

-


34/66

Hyalin

Granula

+

+

-

-

2. Hasil CT SCAN 31 Mei 2013

Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55.

Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur

mediana

Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013

Sinus Rhytme

4. Terapi obat

Nama obat Komposisi

Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg

Sanmol Paracetamol

Brainact Citicolin


35/66

Lapibal Mecobalamin

Herbrezzer Diltiazem Hcl

Futrolit Per 500 mlNaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCldihidrat

hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 2

injeksi 500 g.

Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g


Sanmol Paracetamol

Brainact Citicolin

Lapibal Mecobalamin


Futrolit Per 500 mlNaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCldihidrat

hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 2

injeksi 500 g.

Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g


Kalnex Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Tranexamic acid


36/66

Brainact Citicolin

Lapibal Mecobalamin


5. Pathway Kasus

Hipertensi

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat

dalam darah

Lemak nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombus)

Pembuluh darah menjadi kaku

Pembuluh darah pecah

Stroke hemoragic

Kelebihan Volume Cairan

Proses metabolisme dalam otak terganggu Penurunan suplay darah & O2ke otakKetidakefektifan perfusi jaringan serebral

Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilasris Penurunan fungsi N. IX dan X

Disfungsi N XI Proses menelan tidak efektif

(Assesorius)

Refluks DisfagiaKelemahan Anggota

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


37/66

Gerak

Kerusakan

Mobilitas Fisik

Defisit

Perawatan Diri


38/66

K. Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

Tingkat kesadaran : sopor

GCS

E : 2 V:2 M :2

Klien mengalami kelemahan pada

anggota gerak sebelah kanan

Klien tampak lemah

Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1

tahun yang lalu.

Pupil isokor, diameter kanan/kiri

2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

Gangguan aliran

arteri atau vena

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

Data Subyektif : -

Data Obyektif :


ekstrimitas sebelah kananKlien tidak mampu melakukan perawatan

diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,

makan dan eliminasi karena mengalami

penurunan kesadaran

Kelemahan Defisit Perawatan

Diri Total

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

Klien tampak lemah


anggota gerak sebelah kanan

Klien mengalami penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran : sopor

Vital Sign:

Kontraktur atau

kaku sendi

Hambatan mobilitas

Fisik


39/66

TD : 201/133 mmHg

MAP : 137

HR : 64 x/menit

RR : 24 x/menit

SPO2 : 99%

Data Subyektif :

Keluarga mengatakan Selama di Rumah

sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU

pasien minum susu dari rumah sakit

melalui NGT

Data Obyektif :

Klien mengalami penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran : Sopor

Membran mukosa kering

Konjungtiva pucat

Terpasang NGT dengan residu berwarna

kuning

Bising usus 8 x/menit

Klien mengalami kelemahan ototLLA : 35 cm

Interprestasi LILA 122 (Obesitas)

Edema pada Ekstermitas atas dan

ekstermitas bawah

Turgor kulit buruk

WBC 7,36

RBC 4,47

HGB 12,0

HCT 7,0

PLT 356

Penyakit kronis

(Stroke)

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh


40/66

DS=-

Data Obyektif

Klien mengalami edema pada ekstermitas

atas dan bawah

TD : 201/133 mmHg

HR : 64 x/menit

Turgor kulit : Buruk

Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei

Balance cairan = Intake cairanOutputCairam

1200 cc1650 cc= + 450 cc

Gangguan

mekanisme regulasi

Kelebihan volume

cairan

L. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena

2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)

4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan

5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur

M. Nur sing Care Plan

No Diagnosa

KeperawatanNOC NIC

1 Ketidakefektifan

perfusi jaringan

cerebral

berhubungan

dengan gangguanaliran arteri atau

vena

NOC :

Circulation status

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan ketidakefektifanperfusi jaringan cerebral teratasi

dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole

dalam rentang normal

NIC :Monitor TTV

Monitor GCS, ukuran pupil,

ketajaman, kesimetrisan dan

reaksi

Monitor adanya diplopia,

pandangan kabur, nyeri kepala

Monitor level kebingungan dan

orientasi

Monitor tonus otot pergerakan


41/66

TD : Sistole : 120-140 mmHg

Diastole : 7090 mmHg

HR : 60100 x /menit

RR : 15-22 x/menit

S : 3637,5C

Pupil seimbang dan reaktif.

Diameter kanan/kiri

2/2, reaksi +/+

Bebas dari aktivitas kejang

Tingkat kesadaran samnolen

Pertahankan pemberian O2

Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus

Monitor status cairan

Kolaborasi pemberian obat

neuroprotektif

2 Kelebihan Volume

cairan b.d gangguan

mekanisme regulasi

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x 24 jam

maka volume cairan seimbang

dengan indikator:

volume cairan stabil dengan

keseimbangan masukan

danpengeluaranbunyi nafas bersih/jelas

tanda vital dalam rentang yang

dapat diterima, berat badan stabil

tidak ada edema

Pantau pengeluaran urine, catat

jumlah dan warna saat dimana

diuresis terjadi.Rasional: Pengeluaran urine

mungkin sedikit dan pekat

karena penurunan perfusiginjal. Posisi terlentang

membantu diuresis sehingga

pengeluaran urine dapat

ditingkatkan selama tirahbaring.

Pantau/hitung keseimbangan

pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam

Rasional: Terapi diuretic dapat

disebabkan oleh kehilangancairan tibatiba/berlebihan

(hipovolemia) meskipun

edema/asites masih ada.

Pertahakan duduk atau tirahbaring dengan posisi

semifowler selama fase akut.

Rasional: Posisi tersebut

meningkatkan filtrasi ginjal danmenurunkan produksi ADH

sehingga meningkatkan

diuresis.Pantau TD dan CVP (bila ada)


42/66

Rasional: Hipertensi dan

peningkatan CVP menunjukkankelebihan cairan dan dapat

menunjukkan terjadinya

peningkatan kongesti paru,

gagal jantung.Kaji bisisng usus. Catat

keluhan anoreksia, mual,distensi abdomen dan

konstipasi.

Rasional: Kongesti visceral

(terjadi pada GJK lanjut) dapatmengganggu fungsi

gaster/intestinal.

Pemberian obat sesuai indikasi

(kolaborasi)

Konsul dengan ahli diet.Rasional: perlu memberikan

diet yang dapat diterima klienyang memenuhi kebutuhan

kalori dalam pembatasan

natrium.

3 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan kesulitan

menelan dan

mengunyah

NOC:

Nutritional status: Adequacy of

nutrient

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam,

diharapkan nutrisi kurang teratasi

dengan kriteria hasil :

Memiliki nilai laboratorium

dalam batas normal

Mempertahankan massa tubuh

dan berat badan dalam batas

normal 60-64 kg

Mentoleransi diet yang

dianjurkan

Tidak ada muntah

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien

Monitor adanya penurunan BB

dan gula darah

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut

kusam, total protein, Hb dan

kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

Monitor intake nutrisi


43/66

Atur posisi semi fowler atau

fowler tinggi selama makan

Pertahankan terapi IV line

4 Defisit perawatn

diri total

berhubungan

dengan intoleransi

aktivitas

Self care : Activity of Daily

Living (ADLs)


keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan defisit perawatan diri

teratas dengan kriteria hasil:

Klien terbebas dari bau badan

Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan

Self Care assistane : ADLs

onitor kemampuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.

onitor kebutuhan klien untuk

alat-alat bantu untuk kebersihan

diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien

mampu secara utuh untuk

melakukan self-care.

5 Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kaku sendi

atau kontraktur

NOC :

Mobilisasi


keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien mobilisasi ditempat tidur dengan Kriteria

Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan RR

Keseimbangan aktivitas dan

istirahat

NIC :Monitor nutrisi dan sumber

energi yang adekuat

Monitor respon kardiovaskuler

terhadap aktivitas (takikardi,

disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)

Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat pasien

Pantau respon oksigen pasien

terhadap aktivitas keperawatan

Bantu pasien untuk mengubah

posisi secara berkalaPertahankan pemberian

oksigen


44/66

N. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral berhubungan dengan

gangguan aliran arteri atau vena

Memonitor TTV ( Perjam, 11.0014.00)

Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reak

13.45)

Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (

13.45)Memonitor status cairan (jam 13.00).

Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).

Kolaborasi dalam pemberian

Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).

Farmakologi : Brainact 500mg, Farbion drip 1ampul 3 m

Ranitidine 50 mg dan Methylprednisolone 125mg.


45/66

2 Kelebihan volume cairan tubuh b.d

gangguan mekanisme regulasi

Monitor balance cairan ( 13.00)

Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)




Memonitor TTV ( perjam, 14.0021.00).


perjam, 14.0021.00).

Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (j

20.00)

Memonitor status cairan (jam 20.00)

Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam, 14.002


46/66




Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

5 Hambatan Mobilitas Fisik

berhubungan dengan kaku sendi atau

kontraktur

Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (t

disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, pe

hemodinamik). (perjam, 14.00-21.00).

Memantau perkembangan motorik pasien. (15.00)

Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitaskeperawatan. (perjam, 14.00-21.00)

Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam, 14.00-21

6 Defisit perawatn diri total

berhubungan dengan intoleransi

aktivitas

Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang

( Jam 14.50)

Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-a


47/66

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan

(15.00)

Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk me

self-care.(15.00)

7 Ketidakefektifan perfusi jaringan





tingkat kesadaran pasien( jam 07.00)


Memonitor status cairan (06.00)

Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)


48/66

8 Hambatan Mobilitas Fisik

berhubungan dengan kontraktur.



hemodinamik). (05.00)

Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitaskeperawatan (05.00)

Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam 21.007

Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di tempat tid(05.0007.00).

9 Defisit perawatan diri total


aktivitas

Memonitor kemampuan klien untuk perawatan d

mandiri.

Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toile

makan. ( jam 04.30)


self-care. ( jam 04.50)


49/66

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013







13.40)


Memonitor status cairan (13..00)







50/66

3 Defisit perawatn diri total


aktivitas

Melakukan oral hygiene (07.45)

4.. Ketidakefektifan perfusi jaringan










51/66





6. Hambatan mobilisasi berhubungan

dengan kontraktur.



hemodinamik) (15.20)

Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas

keperawatan. (15.20).Mempertahankan pemberian oksigen (setiap jam)


52/66

7. Defisit perawatan diri total


aktivitas


mandiri.(jam 14.40)



makan. ( 15.00)


self-care.( 15.00)





Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan rea






53/66

9. Hambatan moibilitas fisik

berhubungan dengan kaku sendi atau

kontraktur.



hemodinamik) ( jam 16.50)

Memantau respon oksigen pasien terhadap

keperawatan ( jam 18.50)

Mempertahankan pemberian oksigen ( jam 18.50)

10. Defisit perawatn diri total


aktivitas


mandiri. (05.00)



makan.(05.05)


54/66


self-care.(05.00)

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penyakit kronis (stroke).

Memonitor turgor kulit

Memonitor mual dan muntah

Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

konjungtiva

Memonitor intake nutrisi

Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama m

Mempertahankan terapi IV line

Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013


55/66



cerebral berhubungan dengan gangguan

aliran arteri atau vena

Memonitor TTV(perjam 08.0014.00)

Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

dan reaksi (13.45)

Memonitor tonus otot pergerakan. (10.20)

Catat perubahan pasien dalam merespon

stimulus(13.45).

Memonitor status cairan(13.00)

Mengkaji adanya perubahan tingkat

kesadaran(13.45).

S

O

T

H

R

S

P

K

K

In

O

B

O

K

A

M

P

L

P

M

K

M

P





S

O

In


56/66

U

TT

A

P

3 Defisit perawatn diri total berhubungan

dengan intoleransi aktivitas

Melakukan oral hygiene S

O

P

hy

P

A

M

P

L

B

4. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan

dengan kaku sendi atau kontraktur.

Memonitor nutrisi dan sumber energi yang

adekuat (07.00)

Melatih mobilisasi di tempat tidur. (07.00)

Memonitor respon kardiovaskuler terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)


aktivitas keperawatan (07.00)

Mempertahankan pemberian oksigen (07.00)

S

O

V

P

L

K

K

O

A

M

P


57/66

L

P

P

P

A

M




Memonitor TTV


dan reaksi (13.00)

Memonitor tonus otot pergerakan (13.00)


stimulus.

Monitor status cairan (13.00)

S

O

V

P

K

K

In

O

B

O

A

M

P

L

P

M

K

M

P





S

O

In


58/66

U

B

TT

A

P

7 Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kaku sendi atau kontraktur.

Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM

pasif. (16.00)




(16.00)

Memantau respon oksigen pasien terhadapaktivitas keperawatan (15.00)

Mempertahankan pemberian oksigen (15.30)

S

O

V

L

T

O

A

M

P

L

L

M

P

8. Defisit perawatan diri total berhubungan


Memonitor kemampuan klien untuk perawatan

diri yang mandiri.

Memonitor dan membantu kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan. (15.30)Membantu sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care. (15.30)

S

O

hy

P

A

M


59/66

P

L

B




Memonitor TTV


dan reaksi (05.30)

Memonitor tonus otot pergerakan (05.30)


stimulus.

Monitor status cairan(05.30)

S

O

V

P

K

K

In

O

C

O

K

A

M

P

L

P

M

K

M

P

10 Intoleransi aktifitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan antara

suplay oksigen dengan kebutuhan

Memonitor nutrisi dan sumber energi yang

adekuat.

Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM

S

O


60/66

pasif.(07.30)




(06.30)


aktivitas keperawatan (06.40)Mempertahankan pemberian oksigen (06.30)

V

L

T

O

A

M

P

L

L

M

K

11. Defisit perawatn diri total berhubungan


Memonitor kemampuan klien untuk perawatan

diri yang mandiri. (05.20)

Memonitor dan membantu kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan. (05.00)

Membantu sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care. (07.30)

S

O

p

b

P

(0

A

M

P

L B


61/66

BAB IV

PEMBAHASAN

Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit

yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa

stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab

kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.

Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan,

keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu

diagnosa.

Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan

dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis menentukan

dan menegakkan diagnosa keperawatan utamayaitu :Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, Defisit perawatan diri total berhubungan

dengan kelemahan, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur,

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis

(Stroke)

Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan

pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan

neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran

arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan

berhubungan dengan intake yang tidak adequate, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah, Intoleransi aktifvitas

berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan, Gangguan

komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis, Defisit perawatan diri

berhubungan dengan intoleransi aktivitas

Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang

muncul, sedangkan pada kasus, penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal ini

juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui

perkembangan status kesehatan klien.


62/66

Pada tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan

keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian

yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana yang kurang

memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat

hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga hari saja.

Pada kasus Ny.Hdilakukan Pelaksanaan Pelaksanaan ROM dapat diaplikasikan minimal

2 kali sehari, hal ini sesuai dengan jurnal Sri Puguh Kri stiyawati dan Febrina Sukmaningrum

(2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif -Asistif : Spheri cal Grip

Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstr imi tas Atas pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo

Semarang. Berdasarkan penelitian, Latihan ROM dapat dilakukan karena sangat efektif bagi

pemulihan pasien stroke yang mengalami hemipharesis. Latihan gerak secara berulang membuat

konsentrasi untuk melakukan gerakan berulang dengan kualitas sebaik mungkin.

Jurnal dari Dianna C. Haryono1, Andreanus A. Soemardji1, Felesia Fanty Peranan

Terapi Akupunktur GI pada Penderita Stroke di Pelayanan Akupunktur UPT Kesehatan

I nstitut Teknologi Bandung. Akupunktur GI merupakan teknik penusukan jarum yang

menggabungkan ilmu pengobatan timur dan ilmu kedokteran barat berdasarkan prinsip pemijatan

dengan titik utama 2 di leher, 3 di perut dan 2 di tungkai bawah. WHO (World Health

Organization) menyatakan akupunktur sebagai pengobatan efektif menangani kasus stroke.

Penelitian ini bertujuan untuk menguji peranan terapi Akupunktur GI secara klinis pada

penderita stroke. Kajian observasional dilakukan selama 3 bulan (Februari April 2011)

kepada pasien stroke yang diterapi Akupunktur GI di Klinik Akupunktur Sukamenak dan UPT

Bumi Medika Ganesa ITB.

Akupunktur GI berperan efektif dalam meningkatkan aktivitas motorik pasien stroke

yang ditunjukkan melalui peningkatan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari,

peningkatan kemampuan dalam mengontrol tubuh dan melakukan berbagai gerakan, serta

peningkatan kekuatan fisik. Pada pasien NY. H tidak dilakukannya terapi akupuntur GI.

Menurut Wahjoepramono (2005) obat -obat ini berfungsi untuk menghambat

pembentukan zat-zat toksin seperti nitrit oksida, beberapa radikal bebas dan aktivasi

phospolidase. Jika hal ini tidak dihambat, maka dalam beberapa jam akan terjadi kerusakan yang

irreversible. Obat yang memberikan efek neuroprotektif adalah citicolin, piracetam, dan

nimodipin.Hal ini sesuai dengan terapi medis yang diperoleh pasien, yaitu citicolin injeksi


63/66

intravena dengan dosis 2 x 500 gram.Obat-obat tersebut memperbaiki cedera otak yang

disebabkan otak dengan mencegah otak mengalami iskemik, sehingga tidak menyebabkan infark

(Junaidi, 2011). Pada klien NY. H diberikan terapi injeksi citicolin.

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah

membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang

diharapkan dalam perencanaan.


64/66

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh ASNA (AseanNeurologic Association)

di 28 Rumah Sakit di seluruh Indonesia. Penelitian inidilakukan pada penderita stroke akut yang

dirawat di Rumah Sakit (hospitalbased study) dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor

risiko, lamaperawatan dan mortalitas serta morbiditasnya. Hasilnya menunjukkan

bahwapenderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan profil usia di bawah45 tahun

cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dandi atas usia 65 tahun 33,5%.

(Misbach,2007).Penilaian yang akurat dan tepat dari Activities of Daily Living (ADL)pada

pasien pasca stroke sangat penting untuk menilai outcome dariperawatan stroke. Kwon dkk

melakukan penilaian disabilitas pada pasienpasca stroke dengan menilai Barthel Index (BI),

motor component ofFunctional Independence Measure (M-FIM) dan modified Rankin

Scale(mRS). Mereka mendapatkan hubungan erat antara BI, M-FIM dan mRS

dalam menilai disabilitas pasien stroke secara umum (Kwon dkk,2004).Pada klien

dengan stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh, hambatan mobilitas fisik, dan defisit perawatan diri.Untuk diagnosa hambatan mobilitas

fisik, salah satu implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan latihan rentang gerak atau

Range of Motion(ROM).Untuk pasien dengan penurunan kesadaran dapat dilakukan ROM pasif,

dan untuk pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran, dapat dilakukan ROM aktif.

Berdasarkan tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, masalah keperawatan yang teratasi

adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Untuk 3 diagnosa keperawatan

lainnya, belum dapat teratasi sepenuhnya.Dikarenakan keterbatasan waktu sehingga mahasiswa

hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal 30 Mei1 Juni 2013.


65/66

B. Saran

Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran saran sebagai

berikut :

1. Bagi Mahasiswa

Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi yang

dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses kegawat daruratan.

2. Lahan Praktek

Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.

a. Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat dapat

mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.

b. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat

mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam sekali.

c. Dan melakukan terapi akupuntur GI pada pasien stroke jika perlu.

3. Institusi Pendidikan

Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada kegawat

daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi mental dan

spiritual.


66/66

DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius

FKUI

Potter dan Perry. 2006.Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC

Sudoyo,W.et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.

Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria hasil

NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC

Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif Asistif : Spherical Grip Terhadap

Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.

Santana,A&Fathi, A 2005.Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke Di Ruang Unit Stroke Rumah

Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.

Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny

Documents

Transcript of Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny