ASUHAN KEPERAWATAN Tn. D DENGAN COMBUSTIO DIRUANG LUKA BAKAR RUMAH SAKIT ISLAM CEMPAKA PUTIHSTIKes KHARISMA KARAWANGNama Mahasiswa: Nurfriani Ella KusumawantiTempat Praktek: Ruang Luka BakarTanggal Pengkajian: 22-06-2014

A. Identitas diri klienNama: Ny. D Tanggal lahir: Jakarta 07-06-1964Jenis kelamin: Perempuan Pekerjaan: Ibu rumah tanggaTanggal masuk RS: 22-09-2014Sumber informasi: Klien Agama : BudhaStatus perkawinan: MenikahSuku: BatakPendidikan : SMAAlamat : Jl. Merak no.1 34 blok. B pinang Gria Permai Cileduk TangerangHari perawatan ke: 1 (satu) rawat ulang berkali-kaliUmur: 50 tahunBB: 48 KgTB: 158 cmDiagnosa Medis: Combustio

B. Status kesehatan saat iniP : Luka bakar terbukaQ : Sakit serasa ditusuk-tusukR : Eskremitas tangan kanan, kiri dan eskremitas bawah kanan, kiri.S : 4-6T : Nyeri hilang timbul saat aktifitas ataupun diam Terdapat pus pada luka bagian kedua tanganC. Riwayat kesehatan yang lalu(merokok, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, pekerjaan, sexualitas).Pasien terkena luka bakar sudah lebih dari 1 tahun yang lalu, akibat ledakan tabung gas, pasien sudah berkali-kali melakukan operasi skin graf, dan rencana skin graf lagi, pasien mengeluh lemas, kebutuhan dasar harus dibantu.D. Riwayat keluargaGenogram (buat 3 generasi)

Keterangan : = Perempuan = Meninggal = Laki-laki = Yang sakit/ pasien = Pasien= Tinggal dalam satu rumah Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, Anak-anak pasien tidak ada yang mengalami luka bakar seperti pasien.E. Kondisi lingkunganKondisi rumahnya cukup bersih dan terdapat ventilasi yang cukup baik. Pasien tinggal bersama suami, dan 2 orang anak laki-laki, dan orang tuanya. Sarana menuju rumah sakit cukup jauh dengan rumahnya.F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritualPasien tidak pernah menjalani ibadah ataupun berdoa. Selama menderita penyakit ini pasien tidak pernah merasa stress dan putus asa, pasien percaya bahwa penyakit yang di deritanya akan segara sembuh. Keluarga selalu setia mendukung dan memberikan untuk kesembuhan pasien.G. Pengkajian fisikStatus generalisA : PatenB : Paten C : PatenD : PatenTanda-tanda vital:TD: 120/80 mmHg Suhu: 37.000CNadi: 83x/menit Irama: RegulerRR: 20x/menit Suara nafas: Vesikuler

Kepala dan lehera. Rambut (distribusi, tekstur)Rambut tipis, beruban.b. Mata (palpebra, bola mata, (nervus III, IV, VI, lapang pandang, ketajaman), sclera, konjungtiva, pupil(nervus II)Reflek cahaya kanan (+) kiri (+)Ukuran pupil isokor 2mm/2mmSklera an- ikterik konjungtiva an-anemis.c. PengindraanBentuk wajah bulat, simetris, tidak ada kelemahan otot wajah, dan tidak ada nyeri tekan pada 4 sinus1) Telinga (bentuk, keluaran,tes pendengaran, tes keseimbangan)Bentuk telinga simetris, tidak ada masa, tidak terdapat serumen, test rine bagus hantaran udara lebih kuat dari pada hantaran tulang.2) Hidung (bentuk, keluaran, tes penciuman)Hidung simetris, tidak ada masa, klien terpasang NGT.3) Tenggorokan(bentuk, JVP, tes kemampuan menelan)Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan menelan masih baik.4) Gigi dan mulut (kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan)Gigi masih lengkap atas dan bawah, kebersihan tetap dijaga dengan oral hygiene.d. System kardiovaskulerSuara jantung S1 dan S2 lup dup tidak ada suara jantung tambahan.e. System pernapasan Inspeksi(usaha bernapas, penggunaan otot bantu pernapasan, bentuk, kesimetrisan, konfigurasi dada)Pasien tidak menggunakan alat bantu nafas, punggung belakang pasien terdapat perban bekas skin graf. Palpasi (ekspansi paru, taktil premitus)Taktil premitus seimbang kiri dan kanan Perkusi Sonor AuskultasiSuara napas vesikuler, crekles, ada otot bantu napas cuping hidung.1) Mamae Tidak ada benjolan di sekitar payudara.2) AxilaTidak ada pembesaran kelenjar getah bening3) Pencernaan Inspeksi (bentuk, kesimetrisan, letak umbilikus, warna kulit, pergerakan dinding abdomen)Warna kulit sawo matang, kulit kering.. Auskultasi (bising usus)Bising usus 9x/menit. PalpasiTidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen, tidak teraba massa atau benjolan, dan tidak ada distensi abdomen PerkusiTimpani4) System perkemihan 1) Inspeksi (bentuk, kesimetrisan, keluaran)Genitalia tampak bersih, menggunakan pempers BAK: 5-6 x/menitWarna: kuningBAB: 1x sehariKonsistensi : semi padat2) PalpasiTidak ada pembengkakan.f. System persyarapanGCS : C4 M6 V5 Kesadaran : compos mentisg. System muskulo skeletal1) Inspeksi (bentuk, kesimetrisan,warna, integritas)Terdapat luka bekas luka bakar, warna kulit merah dan terdapat putih seperti adanya pes, bagian kedua tangan dan pergelangan kaki, sampai paha diberban. 2) Palpasi (kekuatan otot)CRT > 3detik, turgor kulit tidak elastis, kekuatan 5 5 5 5

H. Data laboratoriumTanggal Jenis pemeriksaanHasil labNilai normal

-2014HbLeukositEosinofil Netrofil SegmenMonositTrombositHematokritAlbuminNatriumKaliumKlorida 10.313.00084710560313.11393.8108(11.7-15.5)g/dl(3.60-11.00) nb/ul(2-4)(50-70)(2-8)(150-440) ribu/rl(35-47)(40-5.2) g/dl(135-147) mg/dl(3.5-5.0) mEq/l(94-111) mEq/l

I. Teraphy ObatNoNama obatDosis

12345

Ultracet NeurobionEnervon CSeloxy Aspar3x11x11x11x12x1

A. Pathway

B. Analisa data Nama klien: Ny. DTanggal masuk: 22-09-2014Ruangan : Luka BakarTanggal pengkajian: 22-09-2014Diagnosa medis: Combustio grate IIITanggalData fokusProblemEtiologi

22/09/14S: Pasien mengatakan nyeri. Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul.O: P : Luka bakar terbuka Q: Sakit serasa ditusuk-tusuk R : Eskremitas tangan kanan, kiri dan eskremitas bawah kanan, kiri. S : 4 - 6 T : Nyeri hilang timbul saat aktifitas ataupun diam Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan Luka bakar

Kerusakan integritas kulit

Mengiritasi syaraf perasaan nyeri

Nyeri hilang timbul saat istirahat

22/09/14S: Pasien mengeluh terdapat cairan kuning pada luka bakar ditanganyaO: Warna luka merah muda dan tidak kunjung kering Terdapat pus pada luka bagian tangan Leukosit 13.000 (3.60-11.00) nb/ul Suhu: 37.000CResiko infeksiLuka bakar eskremitas atas dan bawah

Luka kemerahan

Terdapat pus

Leukosit

22/09/14S: Pasien mengeluh lemas pusing, tidak dapat berjalan karena luasnya luka bakar.O: Pasien tampak lemas Mobilisasi pasien harus di bantuGg. mobilitas fisikLuka bakar pada bagian eskremitas bawah atas

Tangan kaki sakit untuk di gerakan

Kebutuhan dasar pasien harus dibatu semuanya

C. D. Intervensi KeperawatanNama pasien: Ny. DTanggal lahir: Jakarta, 23-06-1964 Ruangan: Luka BakarDiagnosa medis: Combustio grate IIINo Diagnosa keperawatan dan dataTujuan dan kriteria hasilIntervensi berdasarkan NIC

1.Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, diharapkan curah jantung klien meningkat dengan kriteria hasil :1. Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol.2. Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks.3. Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat.1. Menegement Nyeri luka bakar metode pemejanan pada udara terbuka Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasi Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup suhu. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup suhu. Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0-10). Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi Kolaborasi pemberian analgetik.

2.Resiko infeksi b.d. pertahanan primer tidak adekuat kerusakan perlindungan kulitSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, diharapkan curah jantung klien meningkat dengan kriteria hasil :1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi3. Jumlah leukosit dalam batas normal4. Menunjukkan perilaku hidup sehat5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

3.Gg. Mobilitas fisik b.d. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskulerSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

J. Implementasi dan Evaluasi KeperawatanNama pasien: Ny. DTanggal lahir: Jakarta, 23-06-1964Ruangan: Luka BakarNo TanggalDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasiParaf

1.23-09-1413.00Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan1. Menegement Nyeri Menggubah posisis pasien dengan sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasi Mendorong pasien untuk ekspresi perasaan tentang nyeri Mendorong untuk penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.

S : Pasien mengatakan nyeri masih adaO : Sakit masih seperti di trusuk-tusuk A : Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringanP : luka bakar metode pemejanan pada udara terbuka Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup suhu. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup suhu. Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0-10).

2.Resiko infeksi b.d. pertahanan primer tidak adekuat kerusakan perlindungan kulit Mempertahankan teknik aseptif membatasi pengunjung bila perlu Meningkatkan intake nutrisi Memberikan terapi antibiotik Memonitor adanya luka Mendorong masukan cairan Mendorong istirahat Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Mengkaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

S : Pasien mengatakan masih terdapat cairan kuning pada tangannya.O : Leukosit masih 13.000A : Resiko infeksi b.d. pertahanan primer tidak adekuat kerusakan perlindungan kulitP : Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

3.Gg. Mobilitas fisik b.d. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

S : Pasien bergerak terbatasO : Kebutuhan dasar pasien seluruhnya dibantuA : Gg. Mobilitas fisik b.d. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskulerP : Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL.