1. Identitas Pasien

Nama : An.N

Umur : 7 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Alamat : Cirebon

Pekerjaan : Pelajar

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2013

2. Anamnesis

Dilakukan secara : Autoanamnesis

Tanggal : 20 Agustus 2013

Keluhan Utama

Luka disekujur badan

Riwayat Penyakit Sekarang

Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien terkena spirtus, lalu tersambar api pada tangannya. Pasien ditolong dan dilarikan ke RSUD Arjawinangun setelah beberapa jam terkena spirtus dan tersambar api pada tanganya. Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah mengalami hal yang sama. Riwayat menderita penyakit hipertensi disangkal, penyakit jantung disangkal, riwayat penyakit DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa.

3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Cukup

Tandi vital : Tekanan Darah 120/80 mmHg

Nadi 88 x/menit

Respirasi 20 x/menit

Suhu 36,8 oc

Kepala

Mata : Konjungtiva Anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Reflek pupil +/+

Hidung : Epistaksis -/-

Deviasi septum (-)

Krepitasi (-)

PCH (-)

Mulut : Sianosis peri oral (-), faring tidak hiperemis

Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks

Inspeksi : Terdapat bula dan erosi

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Perkusi : Pasien tidak kompeten untuk dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Pasien tidak kompeten untuk dilakukan pemeriksaan

Abdomen

Inspeksi : Terdapat bula dan erosi

Auskultasi : Pasien tidak kompeten untuk dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Pasien tidak kompeten untuk dilakukan pemeriksaan

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Ekstremitas

Superior dex. dan sin. : Tonus otot : baik

Edema : -/-

Massa : Bula D/S

Inferior dex. dan sin. : Tonus otot : baik

Edema : (-)

Massa : Bula D/S

4. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Tgl 6 April 2013- WBC 15.8 (4.0 – 12.0)- CYM 5.7 (1 - 5)- MON 1.2 (0.1 – 1)- GRA 8.8 (2 – 8)- MCV 83 (80 – 100)- MCHC 31.6 (31 – 35.5)- GDS 409 (< 140 mg/dL) Rontgen ThoraxKesan :Tidak tampak TB Paru aktif maupun pneumonia.Tidak tampak pembesaran jantung.

5. Diagnosis Banding

Luka bakar derajat IIA

Luka bakar derajat IIB

6. Diagnosa Kerja

Luka bakar derajat IIA

7. Penatalaksanaan

Umum :

Informed Consent tentang penyakit yang diderita dan hal-hal yang dapat dilakukan pasien untuk membantu pengobatan, misalnya:

1. Minum setelah peristalsis normal

2. Berikan makan setelah pasien dapat minum secara baik

3. Batasi mobilisasi

Khusus :

1. Terapi Cairan8 Jam pertama : 4200 cc = 100 cc/ jam16 Jam selanjutnya : 4200 cc = 200 cc/jam

2. Ceftazidin : 3 x 1Tab / hari3. Ketorolac : 3 x 1Tab / hari4. Ranitidin : 3 x 1Tab / hari

8. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Dubia ad malamQuo ad sanationam : Dubia ad bonam

LUKA BAKAR

(COMBUSTIO)

I. PENDAHULUAN

Luka bakar merupakan kasus yang cukup sering ditemui ataupun dihadapi oleh para dokter. Bahkan pada derajat yang berat memperlihatkan angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi apabila dibandingkan dengan cedera oleh sebab yang lain. Selain itu luka baker juga melibatkan aspek psikososial yang timbul karena adanya kecacatan atau gangguan fungsi akibat luka bakar.

Oleh karena itu luka bakar sangat membutuhkan perhatian dan penanganan yang serius, tidak hanya oleh dokter tetapi juga oleh seluruh pihak, baik itu tenaga kesehatan, rumah sakit, masyarakat maupun pemerintah terutama dalam mewujudkan suatu unit luka baker yang baik.

II. DEFINISILuka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yg disebabkan kontak dengan

sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

III. EPIDEMIOLOGI• Di USA à 2 juta orang/thn butuh pelayanan medis• à 70000 rawat, 5000 meninggal.• Kelompok usia: anak dan dewasa muda• Menimbulkan biaya tinggi à penanganan rumah sakit dan sosial• Keberhasilan à derajat keparahan, karakteristik fisik pasien, motivasi, dan kualitas

penanganan.

IV. ETIOLOGI1. Air panas à tergantung suhu cairan, jenis cairan, lama kontak dan

ketebalan kulit yang terkena2. Api à nomor dua paling sering3. Flash burns à ledakan gas, bensin, cairan yang dapat terbakar lainnya

dalam waktu sangat singkat.4. Kontak dengan benda panas

V. PENAMPANG KULIT

VI. MEKANISME LUKA BAKAR

1. Capillary Pemeability á Kebocoran cairan dan protein dari ruang intravaskuler

2. Plasma Onkotik Pressure Oleh karena hipoproteinemia o.k kehilangan protein dari ruang intravaskuler

3. Capillary hydrostatic pressure á Oleh karena vasokonstriksi atau blokade parsial karena terjadi aggregasi sel dan trombosit

4. Clearance cairan dan protein Oleh karena blokade ductus lymph oleh aggregate platlet dan fibrin clots

5. Cairan intravascular áOleh karena fx membran sel yg menurun

6. Tekanan osmotik tissue yg terbakar áMenyebabkan peningkatan cairan intravaskular

7. Cairan yang menguap á8. Fungsi myokard

VII. PATOFISIOLOGI

VIII. KLASIFIKASI LUKA BAKAR(American burn association and American college of surgeons committee on trauma)

CLASSIFICATION CRITERIA

MINOR 2° < 15% BSA2° < 10% BSA IN CHILDREN3° < 2% BSA

MODERATE 2° = 15% - 25% BSA2° = 10% - 20% BSA IN CHILDREN3° = 2% - 10% BSA

CRITICAL 2° > 25% BSA2° > 20% BSA IN CHILDREN3° > 10% BSABURNS OF FACE,FEET,EYES,EARS,PERINEUMBURNS IN POOR RISK PATIENT ( AGE, CURRENT DISEASE)BURNS ASSOCIATED WITH INHALATION,ELECTRICAL INJURY,FRACTURES OR OTHER MAJOR TRAUMA

IX. DERAJAT LUKA BAKAR

Derajat I

– Lapisan epidermis– Bulae (-)– Kering, hiperemik– Nyeri– Sembuh spontan 2-10 hari

Derajat IIDerajat IIa

Dangkal : superfisial dermis, adnexa kulit utuh, sembuh < 3mgg, bulae (+/-) Derajat IIb

Dalam : sebagian besar dermis, sedikit adnexa kulit, sembuh 3 – 9mgg, bulae (+)

Derajat III – Seluruh dermis & lapisan di bawahnya– Adnexa kulit (-)– Abu-abu pucat– Koagulasi protein (eschar)– Anestesi

Derajat IV : – Seluruh lemak subkutan & lapisan di bawahnya– Adnexa kulit (-)– Gambaran seperti arang– Koagulasi protein (eschar)– Anestesi

X. ZONA KERUSAKAN JARINGAN

1. Zona koagulasiTerjadi koagulasi protein (langsung)

2. Zona statisKerusakan endotel,trombosit & lekosit _ ggn perfusi, permeabilitas kapiler dan respons inflamasi lokal. Pada 12 – 24 jam pasca trauma, mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.

3. Zona hiperemiTerjadi reaksi vasodilatasi tanpa reaksi seluler

XI. LUAS LUKA BAKARBerdasarkan Rule of Nines (%TBSA).

Child AdultHead/ neck 18 9Arm 9 9Anterior trunk 18 18Posterior trunk 18 18Leg (groin to toe) 14 18Perineum 5 1

XII. PERHITUNGAN LUAS LUKA BAKAR

XIII. PENATALAKSANAAN DI UGD• Primary assessment • Secondary assessment à evaluasi luka

resusitasi cairan monitoring lain-lain : Dekompresi lambung, Pain

control, Tetanus Profilaktif

XIV. PRIMARY SURVEY• Identify immediate life-threatening conditions :• Airway :

- oksigen, - observasi edema jalan nafas : progressive hoarseness, LB kepala & leher, pasang ETT

• BreathingMelihat frekewensi nafas dan expansi dada

• CirculationFrekuensi nadi lebih baik daripada Tekanan Darah

• C-spine immobilizationTerutama pd korban ledakan atau KLL

XV. SECONDARY SURVEY• A thorough head-to-toe evaluation

anamnesis riwayat trauma,mekanisme,ruang tertutup, gas kimia,trauma inhalasi,dan lain lain.

• Adanya trauma penyerta lain• Evaluasi luka• Resusitasi cairan• Monitoring lain-lain : dekompresi lambung,laboratorium, Pain control, Tetanus

Profilaktif

XVI. RESUSITASI CAIRAN• Pasien dengan luka bakar > 20% memerlukan resusitasi cairan intra vena.• Pasien dengan luka bakar > 50% atau mempunyai masalah medis lainnya seperti

sangat muda atau sangat tua atau mengalami inhalasi asap harus mendapatkan monitoring tekanan vena sentral.

• Formula Evans• Formula Brooke• Formula Baxter (Parkland)

• 8 jam pertama : ½ jumlah cairan• 16 jam berikut : sisanya

Evans– 1ml/kgBB/%LB koloid– 1ml/kgBB/%LB elektrolit– 2000 ml glukosa

Monitor :– Diuresis > 50 ml/jam

– CVP >+2– Hb– Ht

Brooke– 0,5ml/kgBB/%LB koloid– 1,5ml/kgBB/%LB elektrolit– 2000ml glukosa

Monitor :– Diuresis 30-50 ml/jam– CVP >+2– Hb– Ht

Baxter (Parkland)- 4ml/kgBB/%LB ringer lactate

Monitor :– Diuresis 50-100 ml/jam– CVP >+2– Hb– Ht

XVII. PERKIRAAN KEBUTUHAN KALORI

Tujuan dari pemeliharaan energi adalah penyediaan kalori dalam bentuk karbohidrat.

Sejumlah metode telah dikembangkan dalam bentuk karbohidrat. Sejumlah metode telah

dipertimbangkan untuk kebutuhan kalori, termasuk persamaan Harrisan-Benedict, yang dapat

meramalkan pengeluaran energi basal.dengan multiplikasi persamaan ini, kan diperkirakan

kebutuhan energi dari pasien-pasien luka bakar. Kalorimetri indirek dapat dilakukan pada

beberapa pasien dengan problem penatalaksanaan gizi yang sulit.

Lemak

Perana lemak sebagai sumber kalori non protein tergantung pada keparaha cedera dan

respon hipermetabolisme yang menyertai cedera tersebut. Pada pasien dengan luka bakar

ringan dan peningkatan ekskresi metabolisme yang menyertai cidera tersebut. Pada pasien

dengan luka bakar ringan dan peningkatan eksresi metabolisme sedang, maka lemak dan

karbohidrat yang bial digabung dengan protein, dapat memperbaiki keseimbangna protein

dalam kapasitas yang sama. Namun pada pasien dengan luka bakar yang luas, karbohidrat

akan mengurangi pemakaian nitrogen, sedangkan lemak dalm porsi kalori yang sama, tidak

memperlihatkan efek yang demikian. Lemak merupakan sumber kalori yang buruk untuk

pemeliharaan keseimbangan nitrogen dan massa tubuh pada pasien-pasien dengan

hipermetabolisme. Bila kandungan lemak dihilangkan dari larutan-larutan perenteral, maka

dapat timbul defisiensi asam lemak esensial dalam jangka panjang.

Vitamin dan Mineral

Kebutuhan vitamin pada pasien luka bakar dengan hipermetabolisme yang dalam

keadaan kritis belum jelas. Vitamin-vitamin yang larut dalam lemak (A,D,E,dan K) disimpan

pada depot lemak dan biasanya tidak cepat habis. Vitamin-vitamin yang larut dalam air. (B-

kompleks, dan C) tidak disimpan dalam jumlah yang cukup dan akan sebera habis. Perlu

diperhatikan agar semua vitamin memperoleh tambahan yang cukup.

Keseimbangan mineral berperan penting dalam pemberian nutrisi dan pemakaiannya

untuk proses-proses metabolisme. Kadar natrium, klorida, kalsium, magnesium, dan fosfor

serum merupakan petunjuk klinis terbaik untuk terapi substitusi. Seng merupakan kofaktor

penting dalam penyembuyhan luka. Pengukuran kadar seng, tembaga, mangan, dan krom

secara berkala dapat membantu dalam pemberian terapi pengganti.

Pemberian Nutrisi

Tujuan pemberian nutrisi pada pasien luka bakar yang berat adalah untuk

keseimbangan energi dan nitrogen. Pemberian kalori supranormal yang sering kali

berhasildilakukan pada pasien luka bakar, namun sediaan seperti ini tidak dapat memperbaiki

keseimbangan nitrogen.

Bila memungkinkan, maka zat gizi harus diberikan melalui saluran cerna; nutrisi

perenteral sebaiknya hanya dicadangkan untuk pasien-pasien yang ususnya dioperasi. Pada

pasien dengan luka bakar ringan, maka fungsi saluran cerna akan kembali pulih dalam waktu

24 hingga 72 jam. Jika sudah ada bukti-bukti kembalinya fungsi usus, maka pemberian

makanan dapat dimulai dan dengan cepat, untuk mengejar kebutuhan lengkap. Beberapa

pasien dengan luka bakar yang kecil, khususnya kasus-kasus dengan luka bakar yang berat,

pasien lanjut usia, dan kasus-kasus cedera inhalasi, akan mengalami ileus paralitik yang lebih

lama. Jika fungsi saluran cerna belum kembali, maka nutrisi perenteral dapat dimulai pada

hari ketiga atau kelima pasca luka bakar. Nutrisi tampaknya dapat memelihara kebutuhan dari

sluran cerna dan mengurangi insiden translokasi bakteri dari usus. Selain itu, masa mukosa

usus dapat dipertahankan dan dipelihara, serta lebih bayak insulin yang dilepaskan, sehingga

dapat memacu anabolisme.

Nutrisi perenteral total harus dilakukan bila saluran cerna terbukti tidak mampu

menyediakan kalori yang memadai. Ileus yang lama, pemakaian narkotik yang berlebihan,

dan konstipasi merupakan penyebab kegagalan nutrisi perenteral yang sering dijumpai.

Sepsis sreing disertai ileus dan intoleransi glukosa yang berat. Nutrisi yang dapat ditoleransi

sebelumnya, perlu dihenttikan sementara hiperglikemia dikendalikan. Komplikasi lanjut yang

melibatkan saluran cerna dapat menyebabkan hilangnya fungsi usus dan memerlukan nutrisi

perenteral.

XVIII. TETANUS PROFILAKTIF• Apabila dalam 5 tahun terakhir mendapatkan booster à tidak perlu profilaksis. • Dalam 10 tahun terakhir à cukup tetanus toksoid booster. • Apabila tidak diketahui statusnya diberikan serum hiperimun.

XIX. PERAWATAN LUKA • Aseptik• Nekrotomi, debridement• AB topikal

– AgNO3 0,5%– Mafenide acetate– SSD 1%– Gentamycin SO4

• Posisi sendi ekstensi, abduksi• Eksisi tangensial• Escharotomy• Fasciotomy• Skin graft

– STSG– FTSG

Escharotomy dan Fasciotomy• Escharotomy pada dada

Diperlukan pada pasien dengan luka bakar sirkumferensial pada dinding dada. Dilakukan pada linea axillaris anterior bilateral, apabila dinding abdomen ikut terkena à incisi transversal costal margin.

• Escharotomy pada ekstremitasDilakukan pada luka bakar sirkumferensial pada ekstremitas yang menyebabkan gangguan perfusi yang signifikan. Batas tekanan untuk dilakukan escharotomy adalah 30 mmHg dan dilakukan sepanjang garis midmedial atau mindlateral.

GAMBARAN ESCHAROTOMY

XX. NUTRISI SUPORTIF• Dapat dilakukan sedini mungkin, walaupun pada luka bakar luas terjadi

gastroparesis àmenggunakan NGT pada distal ligamentum Treitz à meningkatkan sintesis protein, menurunkan translokasi bakteri, meningkatkan hormon anabolisme (insulin) dan menurunkan stress hormon à stress respon menurun.Sangat bermanfaat à pemberian kalori dan protein untuk anabolisme dan

katabolisme

XXI. INFEKSI DAN ANTIBIOTIKA PADA LUKA BAKAR• Mengatasi infeksi à tindakan aseptik, pencucian dan perawatan luka,

nekrotomi dan debridement, pemberian antibiotika topikal dan sistemik.• Prinsip tindakan : dilution is solution for pollution• Pemberian antibiotik dibedakan sebagai profilaksis topikal dan sistemik

Antibiotik• Terapetik à diberikan untuk mengatasi infeksi yang terjadi dan telah

dilakukan kultur.• Profilaksis à diberikan sesuai pola kuman rumah sakit, diberikan intravena

30 menit sebelum tindakan dan 24 jam pasca tindakan, dapat juga diberikan peroral selama 5 hari berupa antibiotik yang tidak diserap usus untuk mencegah kontaminasi dari saluran cerna.

XXII. PROBLEM REKONSTRUKSI• Ggn fungsi & estetik:

– Kontraktur– Parut hipertrofik– Keloid

Bila kesulitan seperti ditemukan, tindakan operasi adalah yang paling memungkinkan

XXIII. JENIS OPERASI• Release contracture

• Skin graft• Z plasty• Distant Flap• Free Flap

XXIV. PERAWATAN JANGKA PANJANG

Rehabilitasi

Mempertahankan fungsi dan mencegah komplikasi imobilisasi jangka panjang,

merupakan tujuan khusus dari perawatan rehabilitasi untuk pasien luka bakar. Kepatuhan

merupakan factor utama dalam suatu program rehabilitasi; ahli terapi luka bakar harus

bekerja sama dengan seluruh tim luka bakar. Latihan-latihan pasif harus dilakukan dengan

hati-hati, oleh karena tarikan yang berlebihan dapat menyebabkan putusnya tendon,

robeknya otot, osifikasi heteropik, dan pelepasan traumatic dan kontraktur jaringan parut.

Ekstrimitas yang terbakar perlu dievaluasi dan dilatih secara aktif guna

meminimalkan edema dan mengurangi keharusan melakukan nekrotomi. Pemakaian

analgesic dan anti-ansietas secara tidak bijaksana akan mengganggu keberhasilan program

mobilisasi. Latihan aktif dapat mempertahankan masa dan kekuatan otot. Latihan pasif

biasanya dilakukan pada pasien-pasien debil dan yang mengalami gangguan jiwa.

Pengukuran kekakuan sendi secara kuantitatif dapat dilakukan dengan alat transducer yang

digerakkan oleh piston, dan merupakan catatan yang bermanfaat mengenai perkembangan

pasien.

Hipertropi jaringan parut merupakan salah satu sekuelle luka bakar kulit yang sangat

mengganggu. Semua luka bakar tingkat dua dan tiga menimbulkan jaringan parut yang

permanen. Beberapa individu cenderung akan membentuk jaringan parut yang hipertropik.

Hipertropi ini dapat dikurangi dengan memakai obat yang pas dan dapat menekan daerah

yang sedang dalam proses penyembyhan. Orang dewasa biasanya memakai bebat ini selama

3 hingga 6 bulan, sementara anak-anak memerlukan terapi kompresi yang lebih lama (dapat

mencapai 4 tahun) sebelum jaringan parut menjadi matang.

Terapi Rawat Jalan

Berbagai gangguan fungsional akan menetap setelah pasien pulang dari rumah sakit.

Fasilitas rawat jalan dari pusat perawatan luka bakar harus menyediakan kunjungan tindak

lanjut yang sering dan continue sampai selama 10 tahun. Bebat penekan haruslah disetel

secara teratur agar selalu pas. Pasien rawat jalan harus dievaluasi 1 minggu setelah

dipulangkan, dan selanjutnya dalam selang waktu yang makin lama makin panjang. Cacat

sisa yang permanen mungkin dapat diatasi dengan rekonstruksi pembedahan korektif. Rasa

gatal yang hebat dan nyeri neutis yang hebat namun tidak tegas biasanya akan berlangsung

lama dan berespon buruk dengan pemberian anti pruritus dan analgesik.

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat. Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit

buku kedokteran EGC, 2005. P 73-81

2. David S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. 2 februari 2011

3. Mansjoer A, Kapita Selekta Kedokeran, Edisi 3, Jakarta : Media Aesculapius, 2000

hal 329-34

4. Staf Pengajar FK- UI ( Bagian Bedah ), (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina

Rupa Aksara, Jakarta.

5. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis And Treatment. Ediai 12. Mc Graw-

Hill Companies. New York. P 189-216

6. http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/12/luka-bakar-combustio-dan-

penatalaksanaan.htm l diakses tanggal 30 Agustus 2013 jam 21.00