LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRIKeperawatan Medikal Bedah

Judul KasusCombustio (Luka Bakar)

RuangKenanga D (RBP)

O L E H

Rizky Ariandi 04064821418023

Nuria Endang 04064821418030

Vini Noveriana Pahlawati 04064821418042

Ellen Muthia 04064821418054

Maman Gustiarto 04064821418057

Ferinda Malasari 04064821418064

Rifa’atul Mahmudah 04064821418063

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

2014BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Luka bakar merupakan masalah yang sangat signifikan oleh karena

itu perlu penanganan yang spesifik dan membutuhkan tenaga medis yang

profesional.

Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di AS setiap

tahunnya. Dari kelompok ini, 200 ribu pasien memerlukan penanganan

rawat jalan dan 100 ribu pasien di rawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu

orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi

yang berhubungan dengan luka bakar. 1 juta hari hilang setiap tahunnya

karena luka bakar ( Brunner & suddarth, 2002). Lebih separuh dari kasus

luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat di cegah.

Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang

berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.

Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang

lebih besar dari pada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar

pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien

dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh

yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit,

patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan

derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan

hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan

secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam

perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat

meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka

bakar serius. Perawat dapat memainkan peran yang aktif, pencegahan

kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep-konsep pencegahan

dan mempromosikan tentang pengamanan kebakaran.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk menjelaskan konsep dasar dan asuhan keperawatan combustio

2. Tujuan Khusus

a. Menjelaskan dan mendeskripsikan konsep dasar dan konsep

asuhan keperawatan dari combustio.

b. Mengidentifikasikan diagnosa keperawatan dan menyusun

intervensi keperawatan combustio.

c. Menyusun intervensi keperawatan pada combustio.

d. Melakukan implementasi pada pasien combustio.

e. Melakukan evaluasi keperawatan combustio.

BAB II

KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai

penahanan penting dalam sistem fisiologi tubuh. Kulit berfungsi sebagai

indra perasa yang menerima rangsangan panas, dingin rasa sakit, halus dan

sebagainya. Kulit yang berfungsi menjaga stabilitas suhu badan dan

mencegah penguapan air yang berlebihan. Dalam hal pencegahan infeksi,

kulit merupakan pelindung yang menghalangi masuknya mikroba dan

bahan-bahan asing lain yang mempunyai sifat patogenik. Kulit sebagai alat

ekskresi kelenjar minyak (Anonim, 2008)

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi

dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh

hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).

Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan

yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan

kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

B. Etiologi

Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :

1. Panas (thermis) misalnya :

a. Api

b. Air panas

c. Minyak panas

d. Logam panas

e. Pasir

f. Aliran listrik

g. Suhu yang tinggi

2. Zat kimia (chemist) misalnya :

a. Lisol

b. Alkohol

c. Kreolin

d. Nitrat

e. Prostek

f. Pepsida

g. Asam kuat

3. Sinar (radiasi) misalnya :

a. Sinar matahari

b. Sinar leser

c. Sinar X (rontgen)

Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara luka :

1. Keluasan luka bakar

2. Kedalaman luka bakar

3. Umur pasien

4. Agen penyebab

5. Fraktur atau luka-luka lain yang menyertai

6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti : diabetes, jantung, ginjal,

dll.

7. Obesitas

8. Adanya trauma inhalasi

Fase luka bakar

a) Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal

penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan

nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation

(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera

atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi

obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-

72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab

kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b) Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang

terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak

denga sumber panas.

Luka yang terjadi menyebabkan:

1) Proses inflamasi dan infeksi.

2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka

telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada

struktur atau organ – organ fungsional.

3) Keadaan hipermetabolisme.

c) Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi

parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional.

Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa

parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,

deformitas dan kontraktur. (Brunner & suddarth, 2002)

C. Patofisiologi

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.

Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi.

Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia.

Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula

dengan serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan

intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan

cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula

yang terbentuk pada luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari

keropeng luka bakar derajat III.

Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi

perubahan fisiologi. diantaranya adalah

1. Hilang daya lindung terhadap infeksi.

2. Cairan tubuh terbuang

3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu

4. Kelenjat keringat dan uap

5. Banyak kehilangan reseptor sensori

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh

darah sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel

dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan

hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991) menyatakan bahwa

kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh

beberapa faktor antara lain :

a. Peningkatan mineralo kortikoid

1) Retensi air, natrium dan klorida

2) Ekskresi kalium

b. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah ; keluarnya elektrolit

dan protein dari pembuluh darah.

c. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel. Kehilangan volume

cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh

yang selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium.

Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan

kulit tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh

sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai

respon kompensasi terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh

tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul

berbagai macam komplikasi.

Burn shock (syok hipovolemik). Burn shock atau shock

luka bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien

dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera

diatasi. Manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Brunner &

suddarth, 2002) adalah berupa :

1) Respon kardiovaskuler

Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui

kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan

protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan

penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah,

penurunan perfusi pada organ mayor dan edema menyeluruh.

2) Respon renalis

Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma

ke ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan

haluaran urine akan menurun. Jika resusitasi cairan untuk

kebutuhan intravaskuler tidak adekuat atau terlambat diberikan,

maka akan memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut.

Dengan resusitasi cairan yang adekuat, maka cairan interstitial

dapat ditarik kembali ke intravaskuler dan akan terjadi fase

diuresis.

3) Respon gastro intestinal

Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20%

adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan

oleh kombinasi efek respon hipovolenik dan neurologik serta

respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan

NGT akan mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi

aspirasi. Dengan resusitasi yang adekuat, aktifitas

gastrointestinal akan kembali normal pada 24 – 48 jam setelah

luka bakar.

4) Respon imunologi

a) Respon barier mekanik

Kulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang

penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi

gangguan integritas kulit akan memungkinkan

mikroorganisme masuk kedalam tubuh.

b) Respon imun seluler.

Bahan kimia Thermis Radiasi Listrik

D. Pathways

Hb tidak mampu mengikat O2

Ob. Jalan nafas

Gagal nafas

Ketidakefektifan jalan nafas

Hipoxia otak

Cairan intravaskuler

Hipovolemia dan hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi makro

Kekurangan volume cairan

Oedema laringCO mengikat Hb

Peningkatan pembuluh darah kapiler

Ektravasasi cairan (H, O, elektrolit, protein)

Tekanan onkotik

Pada wajah

Kerusakan kulitDiruang tertutup

Kerusakan mukosa

Keracunan gas CO

Penguapan

Nyeri

Resiko infeksi

Kerusakan integritas kulit

Biologis PsikologisLuka bakar Kurang pengetahuan

E. Manifestasi kliniks

Untuk mengetahui gambaran klinik tentang combustio maka perlu

mempelajari :

1. Luas luka bakar

Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “role of nine” yaitu

dengan tubuh 9% yaitu yang terjadi antara :

a. Kepala dan leher : 9%

b. Dada dan perut : 18%

c. Punggung hingga pantat : 18%

d. Anggota gerak atas masing-masing : 18%

e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18%

f. Perineum : 18%

2. Derajat luka bakar

a. Grade I

Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit

kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi “menyengat”. Jaringan

yang rusak hanya epidermis, lama sembuh ± 5 hari dan hasil kulit

kembali normal.

b. Grade II

1) Grade IIa

Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut

dan kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi

merah atau kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh ± 7 – 14

hari dan hasil kulit kembali normal atau pucat.

2) Grade IIb

Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar

keringat saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia,

lama sembuh ±14-21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang

ada cikatrix atau hipertrofi.

c. Grade III

Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat,

abu – abu gelap atau hitam, tampak retak – retak atau kulit tampak

terkelupas, avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak

disertai rasa nyeri. Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi

cikatrik dan hipertropi.

d. Grade IV

Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

3. Pengelolaan luka bakar

a. Luka bakar ringan

1) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 15% pada orang

dewasa

2) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 10% pada anak

3) Luka bakar grade III luasnya kurang 2%

b. Luka bakar sedang

1.) Luka bakar grade II luasnya 15-25% pada orang dewasa

2.) Luka bakar grade II luasnya 15-20% pada anak

3.) Luka kabar grade II luasnya kurang 10%

c. Luka bakar berat

1.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25% pada orang dewasa

2.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20% pada anak

3.) Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10%

4.) Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga,

kulit, genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan

inhalasi luka bakar dengan komplikasi berat dan menderita

DM.

F. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan dignostik

a) Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah,

Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka,

Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.

b) Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.

c) EKG

d) CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada

luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.

2. Pemeriksaan diagnostik:

a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat

peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium

dapat menyebabkan henti jantung.

c) Gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi

pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.

h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

3. Obat-obatan

a) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak

kejadian.

b) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai

kultur.

c) Analgetik : kuat (morfin, petidine)

d) Antasida : kalau perlu

G. Penatalaksanaan

1. Resusitasi A, B, C.

a. Pernafasan:

1) Udara panas, mukosa rusak, oedem dan obstruksi.

2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin, iritasi,

Bronkhokontriksi, obstruksi, gagal nafas.

b. Sirkulasi:

Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah

ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal

ginjal.

2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

3. Resusitasi cairan Baxter.

a. Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

b. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 32 cc x BB x % LB.

c. Kebutuhan faal:

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka

1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang

jaringan nekrotik.

a) Tulle.

b) Silver sulfa diazin tebal.

c) Tutup kassa tebal.

d) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f. Obat – obatan:

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang (Smeltzer,

Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001).

BAB IIIKONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak

pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin

(syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);

pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

3. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,

kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,

menarik diri, marah.

4. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi

cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada

luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan

motilitas/peristaltik gastrik.

5. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek,

perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas;

aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;

penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik

(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan

suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara

respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan

ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

8. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel

karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis;

indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar

lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan

laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);

stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

9. Keamanan:

Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak

terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler

pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung

sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn

dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu

hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada

faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;

ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam

dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut

sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran

masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,

kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka

dan penanganan luka bakar

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan

efek inhalasi asap

3. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar

4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.

C. Rencana asuhan keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka

dan penanganan luka

Tujuan : pengurangan atau pengendalian rasa nyeri

Kriteria hasil :

a. Menutup preparat analgetik untuk prosedur perawatan luka yang

spesifik atau aktivitas fisioterapi

b. Menyatakan rasa nyeri yang minimal

c. Tidak memberikan petunjuk fisiologis atau nonverbal bahwa rasa

nyerinya sedang atau berat

d. Menggunakan tindakan pengendalian nyeri seperti inhalasi gas nitrous

oksida, tehnik relaksasi untuk membantu koping pasien terhadap nyeri

yang dialami.

Intervensi :

a) Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri. Amati indikator nonverbal yang

menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardi yang

mengepal.

b) Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim yang

terjadi pada kesembuhan luka dan berbagai pilihan untuk

pengendalikan nyeri. Biarkan pasien untuk sedapat mungkin

menangani sendiri rasa nyeri

c) Berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah

d) Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan tehnik

relaksasi, amajinasi dan distraksi.

e) Kaji dan catat respon pasien terhadap intervensi

Rasional :

a. Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar

untuk mengkaji respon terhadap intervensi

b. Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak

di ketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian nyeri

kepada pasien

c. Rasa nyeri lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri

bertambah parah

d. Tindakan nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri akan memberikan

berbagai cara intervensi yang dapat mengurangi sensasi nyeri

e. Respon pasien membantu kita untuk menghasilkan tehnik

pengendalian nyeri yang ter baik bagi pasien

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek

inhalasi asap

Tujuan: pemeliharaan saluran nafas yang paten dan bersihan saluran nafas

adekuat

Kriteria hasil:

a. Jalan nafas paten

b. Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer

c. Frekuensi respirasi, pola dan bunyi nafas formal

Intervensi:

a. Pertahankan kepatenan jalan nafas melalui pemberian posisi pasien

yang tepat, pembuangan sekresi, dan jalan nafas artifisial bila

diperlukan

b. Berikan oksigen yang sudah di lembabkan

c. Dorong pasien agar mau membalikan tubuh, batuk dan nafas

dalam.anjurkan agar pasien menggunakan spirometri insentif.tindakan

pengisapan jika diperlukan

Rasional:

a. Jalan nafas yang paten sangat krusial untuk fungsi respirasi

b. Kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah

ekspektorasi

c. Aktifitas ini meningkat mobilisasi dan pembuangan sekresi

3. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar

Tujuan : pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dan

perfusi organ-organ vital

Kriteria hasil :

a. Kadar elektrolit serumberada dalam batas normal

b. Tekanan darah lebih tinggi dari 90/60 mmHg.

c. Haluaran urin barkisar antara 0,5 dab 1.0 ml/kg/jam

d. Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat,

jenis dalam batas normal

Intervensi :

1.) Amati tanda-tanda vital (yang mencakup tekana vena sentral atau

tekanan arteri pulmonalis jika perlu), hahaluaran urin, dan waspada

terhadpa tanda-tanda hipovolemia atau kelebihan beban cairan.

2.) Pantau haluran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat

badan pasien setiap hari.

3.) Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan

yang tepat sesuai dengan program medik.

4.) Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, fosfat

dan bikarbonat.

5.) Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas

yang terbakar.

Rasional :

a) Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah

luka bakar. Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan kelebihan beban

cairan.

b) Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi

renal, kecukupan penggentian cairan dan kebutuhan serta status

cairan.

c) Pemberian cairan yang adekuat di perlukan untuk mempertahankan

keseimbangan cairan dan elekrolit serta perfusi organ-organ vital

adekuat.

d) Perubahan yang cepat pada status cairan dan elektrolit mungkin terjadi

dalam periode pasca luka bakar.

e) Peninggian akan meningkatkan aliran balik darah vena.

4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit

Tujuan : tidak adanya infeksi yang lokal atau sistemik

Kriteria hasil :

a. Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal.

b. Hasil kultur darah, urin dan sputum normal.

c. Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukan infeksi dan

sepsis.

Intervinsi :

1) Gunakan tindakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien.

2) Inpeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang

purulen atau perubahan warna.

3) Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivits.

4) Berikan antibiotk sesuai dengan preskripsi medik.

5) Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dengan ketentuan medik.

Kaji respon.

Rasional :

a.) Tehnik aseptik akan meminimalkan risiko kontaminasi silang dan

penyebaluaskan bakteri.

b.) Tanda-tanda tersebut menunjukan infeksi lokal.

c.) Peningkatan jumlah leukosit menunjukan infeksi. Pemeriksaan kultur

dan sensitivitas menunjukan mikroorganisme yang ada dan antibiotik

yang tepat yang harus diberikan.

d.) Antibiotik mengurangi jumlah bakteri.

e.) Preparat ini digunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan dalam

keadaan sepsis.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka

Tujuan : integritas kulit tampak membaik

Kriteria hasil :

1) Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi,

tekanan dan trauma.

2) Luka yang terbuka warnanya merah muda, memperlihatkan

respitelialisasi danbebas infeksi.

3) Kulit terlunasi dan elastis.

Intervensi :

a.) Bersihkan luka, tubuh dna rambut setiap hari

b.) Laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.

c.) Oleskan preparat antibiotik dan memasang balutan sesuai dengan

ketentuan medik

d.) Cegah penekanan,infeksi dan mobilisasi pada autograft.

e.) Berikan nutrisi yang memadai.

f.) Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang

buruk, pelekatan graft yang jelek atau tauma kepada dokter.

Rasional :

1) Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi klonisasi bakteri.

2) Perawatan akan memperceapat kesembuhan luka.

3) Perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat

kesembuhan.

4) Tindakan in akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan.

5) Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentukan granulasi

yang normal dan kesembuhan.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.

Tujuan : pasien dan keluarga mengungkapkan pemahaman penanganan

luka bakar

Kriteria hasil:

a. Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penanganan yang

berbeda

b. Menyatakan periode waktu yang reolistik untuk mencapai kesembuhan

c. Pasien dan keluarga turut berpartisipasi dalam menyusun rencana

penatalaksanaan jika di perlukan

Intervensi:

a. Kaji persiapan pasien dan keluarga untuk belajar

b. Jajaki pngalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan

perawatan dirumah sakit dan penyakit

c. Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan kelurganya

d. Jelaskan pentingnya berpatisipasi pasien dalam perawatan untuk

memperoleh hasil-hasil yang optimal

e. Jelaskan nama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar

Rasional :

a. Terbatasnya pendidikan mengurangi kemampuan pasien dan

kelurganya untuk menerima informasi

b. Informasi ini memberikan data-data dasar untauk penjelasan dan

indikasi yang menunjukan harapan pasien serta keluarganya

c. Mengetahui apa yang akan terjadi mempersiapkan pasien dan

kelurganya dalam menghadapi kejadian mendatang

d. Informasi ini memberikan yang spesifik kepada pasien

e. Kejujuran meningkatkan harapan realistik. (Brunner & suddarth, 2002)

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2008). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga Universitas Press. Surabaya

: EGC

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.

Jakarta : EGC

Donna, (1991) . Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2.

Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan

Moenajat, (2007). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 2. Jakarta .

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC