ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny ‘P’

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

DI RUANG DAHLIA RSST KLATEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Mata Kuliah KDM II

Disusun oleh

1. Ajeng Kusumaningtyas ( P07120111001 )

2. Galih Setiyo Adi ( P07120111017)

3. Murdiyani Agustina ( P07120111022 )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2012

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny ‘P’

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

DI RUANG DAHLIA RSST KLATEN

2012

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Pembimbing Lapangan

Sarjiman , S.Kep

Pembimbing Pendidikan

Siti Fauziah , S.Pd, APP, M.Kes

BAB I

PENDAHULUAN

1. Anatomi Fisiologi

a. Ginjal

Ginjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan banyak fungsi untuk

homeostasis, yang terutama adalah sebagai organ ekskresi dan pengatur kesetimbangan

cairan dan asam basa dalam tubuh. Terdapat sepasang ginjal pada manusia, masing-

masing di sisi kiri dan kanan (lateral) tulang vertebra dan terletak retroperitoneal (di

belakang peritoneum). Selain itu sepasang ginjal tersebut dilengkapi juga dengan

sepasang ureter, sebuah vesika urinaria (buli-buli/kandung kemih) dan uretra yang

membawa urine ke lingkungan luar tubuh.

Ginjal merupakan organ yang berbentuk  seperti kacang, terdapat sepasang (masing-

masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal

kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini

disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri

adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi

bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus

vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah

pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan

posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.

Syntopi ginjal

Ginjal kiri Ginjal kanan

Anterior Dinding dorsal

gaster

Pankreas

Limpa

Vasa lienalis

Lobus kanan hati

Duodenum pars

descendens

Fleksura hepatica

Usus halus

Usus halus

Fleksura lienalis

Posterior

Diafragma, m.psoas major, m. quadratus

lumborum, m. transversus

abdominis(aponeurosis), n.subcostalis,

n.iliohypogastricus, a.subcostalis,

aa.lumbales 1-2(3), iga 12 (ginjal kanan)

dan iga 11-12 (ginjal kiri).

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

1. Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus

renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan

tubulus kontortus distalis.

2. Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung

Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).

3. Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

4. Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks

5. Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau

duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

6. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix

minor.

7. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

8. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.

9. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix

major dan ureter.

10.Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi (yaitu

glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus

kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut

terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus)

serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat

dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks

yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam

pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di

tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-

pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.

Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta

abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki

ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan

memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-superior,

anterior-inferior, inferior serta posterior.

Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal

melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan

n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan

simpatis melalui n.vagus.

2. Definisi Cairan

a. Definisi

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme

tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis

dan lingkungan. Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan

kemampuannya yang sangat besar untuk menyesuaikan diri, tubuh mempertahankan

keseimbangan, biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) yang terintegrasi yang

mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan tapi dinamis. Kemampuan

tubuh untuk mempertahankan keseimbangan cairan ini dinamakan homeostatis.

Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik

yang disebut ion jika berada dalam larutan. Ada tiga cairan elektrolit yang paling esensial

yaitu Kalium (K ) fungsinya untuk transmisi dan konduksi impuls saraf dan kontraksi otot

rangka, otot polos dan otot jantung, Natrium (Na) Kation utama dari pada cairan ekstra

seluler juga dijumpai dalam pada dan jaringan

- Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstra sel.

- Natrium mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi otot,

dan Kalsium (Ca ), fungsinya membantu aktifitas saraf dan otot normal, meningkatkan

kontrasi otot jantung serta berguna untuk integritas kulit dan sel, konduksi jantung,

pembekuan darah, pembentukan tulang-tulang dan gigi.

Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan

cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan

elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam

seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan

yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.

b. Fungsi Cairan Tubuh

1) Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel

2) Mengeluarkan buangan-buangan sel

3) Mmbentu dalam metabolisme sel

4) Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit

5) Membantu memelihara suhu tubuh

6) Membantu pencernaan

7) Mempemudah eliminasi

8) Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP, SDM)

c. Komposisi, Volume, dan Distribus Cairan Tubuh

1) Komposisi Cairan Utama

Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu :

a) Cairan intraseluler (CIS)

Cairan intraseluler yaitu cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh (Abdul H,

2008). Cairan ini menyusun sekitar 70 % dari total cairan tubuh. CIS merupakan

media tempat terjadinya aktivitas kimia sel (Taylor, 1989). Pada orang dewasa, CIS

menyusun sekitar 40 % berat tubuh atau 2/3 dari TBW (Total Body Water), contoh :

pria dewasa 70 kg, CIS 25 liter. Sedangkan pada bayi 50 % cairan tubuhnya adalah

cairan intraseluler.

b) Cairan ekstraseluler (CES)

Cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada diluar sel dan menyusun sekitar

30% dari total cairan tubuh. Pada orang dewasa CES menyusun sekitar 20 % berat

tubuh (Price & Willson, 1986). CES terdiri dari tiga kelompok yaitu (Abdul H, 2008) :

1.1 Cairan intravaskuler (plasma) yaitu cairan di dalam sistem vaskuler.

1.2 Cairan interstisial yaitu cairan yang terletak diantara sel.

1.3 Cairan transseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan

cerebrospinal, cairan intraokuler dan sekresi saluran cerna.

Guna mempertahankan keseimbangan kimia dan elektrolit tubuh serta

mempertahankan pH yang normal, tubuh melakukan mekanisme pertukaran dua

arah antara CIS dan CES. Elektrolit yang berperan yaitu anion dan kation.

d. Volume cairan tubuh

Total jumlah volume cairan tubuh (total body water , TBW) kira-kira 60% dari berat

badan pria dan 50% ari berat badan wanita. Jumlah volume ini tergantung pada

kandungan lemak badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit menyimpan cairan,

dimana lemak pada wanita lebih banyak dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih

rendah dari pria. Usia juga berpengaruh pada TBW di mana semakin tua usia makin

sedikit kandungan airnya.

e. Distribusi cairan

Cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen yaitu pada intraseluler sekitar

40% dari BB dan ekstraseluler sebesar 20% dari BB.

1) Fisiologi Cairan Dan Elektrolit

Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan

interstitial masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang

merupakan membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi

dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari

cairan dan elektrolit tubuh dengan beberapa cara yaitu:

a) . Difusi

Merupakan proses di mana partikel yang terdapat di dalam cairan bergerak dari

konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan

dan elektrolit di difusikan menembus membrane sel. Klecepatan difusi di

pengaruhi oleh ukuran molekul, konsentarsi larutan dan temperature.

b) . Osmosis

Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran

semipermiabel dan larutan yang berkosentrasi lebih rendah ke kosentrsi yang

lebih tinggi yang sifat nya menarik.

c) Transport aktif

Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena adanya daya

aktif dari tubuh seperti pompa jantung.

2) Pengaturan Keseimbangan Cairan

a) Rasa dahaga

Mekanisme rasa dahaga :

1.1 Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya

menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipothalamus

untuk melepaskaan substrat neural yang bertanggung jawab terhadap sensasi

haus.

1. 2. Osmoreseptor dihipothalamus mendeteksi peningkatan osmotik dan

mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga.

b) Antidiuretik Hormon

ADH dibentuk dihipofisis dan disimpan didalam neuro hipofisis dari hipofisis posterior

stimulasi utaama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolalitas dan penurunan

cairan ekstra sel. Hormon ini meningkatkan reabsorbsi air pada ductus koligentes,

dengan demikin dapat menghemat air.

c) Aldosteron

Hormon ini disekresi oleh kelenjaar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk

meningkatkan absorbsi natrium. Pelepasan aldosteron dirangsang oleh perubahan

konsentrasi kalium natrium serum dan sistem angiotensin renin dan sangat efektif

dalam mengendalikan hiperkalemia.

3) Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

No Umur / BB (Kg) Kebutuhan cairan (mL/24 jam)

1 3 hari, 30 kg 250-300

2 1 tahun, 9,5 kg 1150-1300

3 2 tahun, 11,8 kg 1350-1500

4 6 tahun, 20,0 kg 1800-2000

5 10 tahun, 28,7 kg 2000-2500

6 14 tahun, 45,0 kg 2200-2700

7 18 tahu, 54,0 kg 2200-2700

Intake dan Output Cairan dan Elektrolit

Kehilangan cairan melalui kulit (difusi) & paru disebut Insensible Loss (IWL)

Perhitungan IWL :

Dewasa = 15 cc/kg BB/hari

Anak = (30 – usia (th)) cc/kg BB/hari

Jika ada kenaikan suhu :

IWL = 200 (suhu badan sekarang – 36.8C)

(Iwasa M, Kogoshi S. Fluid Therapy. Bunko do, 1995. P 8.)

4) Faktor Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

a) Usia

Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolisme yang

diperlukan dan berat badan. selain itu sesuai aturan, air tubuh menurun dengan

peningkatan usia. Berikut akan disajikan dalam tabel perubahan pada air tubuh

total sesuai usia.

b) Jenis kelamin

Wanita mempunyai air tubuh yang kurang secara proporsional, karena lebih

banyak mengandung lemak tubuh

c) Sel-sel lemak

Mengandung sedikit air, sehingga air tubuh menurun dengan peningkatan lemak

tubuh

d) Stres

Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan

glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini

dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine

e) Sakit

Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal dan jantung, gangguan

hormon akan mengganggu keseimbangan cairan

f) Temperatur lingkungan

Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan

NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari

g) Diet

Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses

ini akan menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial ke intraselular.

h) Terapi Infus

1.1 Asering

Indikasi:

Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam

berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma.

Komposisi:

Setiap1 liter asering mengandung:

·         Na 130 mEq

·         K 4 mEq

·         Cl 109 mEq

·         Ca 3 mEq

·         Asetat (garam) 28 mEq

1.2 KA-EN 1B

Indikasi:

·     Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada

kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam)

·    Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya

300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak

·     Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100

ml/jam

1.3 KA-EN 3A & KA-EN 3B

Indikasi:

·     Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit

dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada

keadaan supan oral terbatas

·     Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)

·     Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A

·     Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

1.4 KA-EN MG3

Indikasi :

·     Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan

elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian,

pada keadaan asupan oral terbatas

·      Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)

·      Mensuplai kalium 20 mEq/L

·      Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

1.5 KA-EN 4A

Indikasi :

·         Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak

·         Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan

berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal

·         Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

1.6 KA-EN 4B

Indikasi:

·         Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun

·         Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko

hipokalemia

·         Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

1.7 Otsu-NS

Indikasi:

·         Untuk resusitasi

·         Kehilangan Na > Cl, misal diare

·         Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum,

insufisiensi adrenokortikal, luka bakar)

1.8 Otsu-RL

Indikasi:

·         Resusitasi

·         Suplai ion bikarbonat

·         Asidosis metabolik

1.9 MARTOS-10

Indikasi:

·         Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik

·         Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi

berat, stres berat dan defisiensi protein

·         Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam

·         Mengandung 400 kcal/L

1.10 AMIPAREN

Indikasi:

·         Stres metabolik berat

·         Luka bakar

·         Infeksi berat

·         Kwasiokor

·         Pasca operasi

·         Total Parenteral Nutrition

Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit

1.11 AMINOVEL-600

Indikasi:

·         Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI

·         Penderita GI yang dipuasakan

·         Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca

operasi)

·         Stres metabolik sedang

·         Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

1.12 PAN-AMIN G

Indikasi:

·         Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan

·         Nitrisi dini pasca operasi

·         Tifoid

i) Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

a. Hipovolemik

Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstra seluler (CES)

dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan

sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya adalah peningkatan

rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung dan

tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron.

Gejala: pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental,

konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit

menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut  kering. Tanda-tanda

penurunan berat badan dengan akut, mata  cekung, pengosongan vena jugularis.

Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air mata.

b. Hipervolemi

Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat:

1. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.

2. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.

3. Kelebihan pemberian cairan.

4. Perpindahan cairan interstisial ke plasma.

Gejala: sesak napas, peningkatan dan penurunan TD, nadi kuat, asites, adema,

adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop.

2. Diagnose Keperawatan

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan :

1) kehilangan cairan

2) kegagalan mekanisme regulasi

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan :

1) Gangguan mekanisme regulasi

2) Kelebihan asupan natrium