BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN...

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN FRAKTUR FEMUR

DI IRNA A2 RSUP Dr KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Maret 2008

1. Biodata :

Identitas Pasien

Nama : Ny R

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Nikah

Alamat : Ngesrep RT 08 / 02 Banyumanik Semarang

Diagnosa : Fraktur Femur

Tanggal masuk : 07 Maret 2008

No. Register : 5712938

Penanggung jawab

Nama : Tn D

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Wira swasta

Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri dipaha kiri

b. Riwayat penyakit sekarang

± 45 menit sebelum masuk RSUP klien terserempet motor, klien terkena

ban depan lalu jatuh, kepala terbentur aspal jalan, tidak mual, tidak muntah

dan klien tidak pingsan, klien terjatuh dan ditolong orang disekitar kemudian

didudukan kaki dan pantat kiri terasa sakit, klien mengeluh sakit terasa senut–

senut dan kaki tidak dapat digerakkan.alu oleh keluarga klien dibawa ke

RSUP Dr. karyadi semarang

c. Riwayat penyakit dahulu

4 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan tertabrak sepeda

montor juga. kemudian orang tua membawa klien ke RSUP Dr karyadi

semarang pada waktu itu sudah dilakukan foto rontgen dan hasilnya tidak

mengalami patah tulang.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita seperti klien alami sekarang ini

yaitu fraktur femur.

3. Pola kesehatan fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kesehatan

Klien mengerti tentang patah tulang yaitu putusnya pada tulang. Klien

berusaha menjaga kesehatan kalau sakit klien meminta suami untuk berobat

kepelayanan terdekat.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit nafsu makan klien baik. Klien makan 3 x sehari, nasi, lauk-pauk,

susu, ± 6 gelas air putih.

Selama sakit klien makan 3 x sehari dengan 1 porsi, klien tidak mual, tidak

muntah sehingga yang disediakan dari RS 1 porsi habis yaitu makan: nasi,

sayur, lauk pauk, 1 gelas air putih.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien BAB 2 x sehari tidak ada keluhan, BAB ± 1000 cc / hari,

tanpa keluhan.

Selama sakit klien belum BAB. Selama 5 hari Dan klien BAK ± 1000 cc /

sehari

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien dapat beraktivitas dan ber gerak bebas tanpa alat bantu dan

bantuan orang lain

Selama di RS Klien hanya berbaring di tenpat tidur dan klien tampak lemah.

Dalam pemenuhan kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat dan klien

hanya bisa miring kanan dan kiri di tempat tidur karena kondisi fraktur yang di

alami saat ini.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien dapat tidur 7-8 jam / hari tanpa ada gangguan.

Selama dirawat di RS klien sulit untuk tidur karena terganggu faktor

lingkungan, dan klien hanya dapat tidur 4 jam pada malam hari , dan pada

siang hari klien tidur 2-3 jam.

f. Pola persepsi dan kognitif

Klien mengatakan nyeri di bagaian kaki kiri jika untuk bergerak terasa senut-

senut.

P : Nyeri di rasakan saat untuk miring nyeri bertambah jika untuk bergerak atau

bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur

Q : Nyeri terasa senut-senut

R : Nyeri di rasakan di kaki kiri

S : Nyeri Skala 5

T : Nyeri hilang timbul.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Pola hubungan dengan orang lain baik, hubungan dengan orang tuanya juga

baik maupun di masyarakat sekitarnya tanpa adanya gangguan

h. Persepsi diri dan konsep diri

1) Persepsi diri

Klien ingin cepat sembuh dan bisa pulang dan bantu orang tua.

2) Status emosi

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sedih, kalau kakinya tidak bisa

buat berjalan dan klien takut / cemas. Klien dapat berkomunikasi dengan

baik, kooperatif.

3) Konsep diri

a) Citra diri/ body image

Klien menyukai semua bagian tubuhnya klien tidak merasa rendah diri

kalau kakinya seperti ini.

b) Identitas

Klien menyadari dirinya adalah perempuan dan klien bersyukur.

c) Peran

Di rumah peran keluarga sebagai

d) Ideal diri

Klien ingin cepat sembuh dan segera pulang dan menjalin rumah tangga

semoga dapat momongan, dan cita-cita ingin menjadi orang sukses

mendirikan ruko untuk berbisnis

e) Harga diri

Klien tidak merasa rendah diri walaupun kakinya patah tulang dan kini

suaminya klien mendampingi dan memberi semangat agar cepat sembuh

dan spalek dilepas.

i. Pola mekanisme koping

Selama sakit klien tidak menyalahkan orang lain, tapi kondisinya seperti fraktur

ini adalah musibah.sehingga klien hanya berdoa semoga cepat sembuh.

j. Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu dan selalu berdoa. Selama di

RS klien tak bisa sholat 5 waktu dan hanya berdoa.

4. Pengkajian Fisik

a. Penampilan / keadaan umum : cukup

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. TTV : TD : 110 / 70 mm Hg Suhu : 370 C

Nadi: 100 x / menit RR: 24 x / menit

d. Kepala : bentuk mesochepal. Rambut pendek hitam ,tidak mudah di cabut

kulit kepala bersih

e. Mata : konjungtiva tak anamis sklera tidak ikterik penglihatan baik

Hidung : bersih tidak ada sekret , tidak ada nafas cuping hidung.

f. Telinga : tidak ada sekret dan nyeri tekan , tidak ada pembekakan, tidak

menggunakan alat bantu dengar.

Mulut : selaput mukosa lembab , mulut cukup bersih gigi masih lengkap

Leher : tidak terpsang trakeostomy , vena jagularis tidak menonjol tidak

ada pembesaran tyroid

g. Dada dan thorax

Simetris, tidak ada bunyi nafas tambahan.

h. Jantung :

Inspeksi : Ictus tak tampak

Palpasi : Ictus teraba SIC V LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I., II murni tidak bising, tidak ada gallop

Paru-paru :

Inspeksi : simetris, dinamis

Palpasi : teraba kanan dan kiri

Perkusi : sonar seluruh lapisan paru-paru

Auskultasi : vesicular

Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus 10-12 x menit

Perkusi : Bunyi abdomen Timpani

Palpasi : Supel, tidak teraba adanya massa

i. Ekstermitas:

Atas : Tidak ada luka warna sawo matang, bersih tidak ada edema

Bawah : Terpasang skin traksi pada kaki kiri tampak luka memar pada

paha kiri atas bagian luar klien mengatakannyeri

perabaan hangat

Genital : Bersih genital tidak terpasang kateter.

Kulit : Warna kuning, turgor kulit elastik bersih.

5. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboraturium klinik pada tanggal 7 Maret 2008.

Hematologi Nilai Satuan Normal

HB

hematokrit

Eritrosit

MCH

11-40

33,5

4-16

27-40

95 %

%

Juta/mmk

Pg

11.50-14.80

37 0-44.0

4.20-5.20

24.00-30.00

MCV

MCHC

Lekosil

Trombosit

DDW

MPV

80-70

53-90

29-40

344.0

12.00

6.90

Pl

g kill

ribu/mmk

ribu/mmk

%

H

77.00-95.00

29.00-36.00

4.50-13.00

150 0-400.0

11.60-14.00

4.00-11.00

b. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 10 maret 2008

Hasil dari rontgen patah pada femur terdapat patahan Os berbentuk miring.

Terapy :

- Parentral - Per Oral

Infus RL 20 Tetes / menit VIT BC+C3 x 1 tab

Cefotaxim 2 X 1 gr Asam mefenamet 500 mg

Remopain 3 x 10 mg

Tramadol 2 x 1 Amp

Diit yang diperoleh : Tinggi kalori dan tinggi protein.

PENGELOMPOKAN DATA No

Hari / Tanggal

Data Ds Dan Do Ttd

1. Rabu

12 maret

2008

DS : - Klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri jika

untuk bergerak terasa senut – senut.

- Klien mengatakan kalau sampai kakinya tidak

bisa buat berjalan.

- Klien mengatakan nyeri pada luka kaki kirinya

DO : - Ekspresi wajah meringis tampak kesakitan

P : Nyeri di rasakan saat untuk miring, nyeri

bertambah bila bergerak atau bergeser dan

berkurang bila untuk berbaring di tempat

tidur

Q : Nyeri terasa senut – senut


S : Nyeri skala 5

T : Nyeri hilang timbul

- TTV : TD :110/70 mmHg Suhu : 3700 C

N : 100 x / menit RR : 24 x /menit

- Terdapat fraktur, klien hanya bisa miring-

miring, tampak terpasang spalek, terdapat

fraktur

- Lemah

- Klien tampak sedih

- Terdapat luka memar di paha kiri atas

- Luka lecet pada kaki kiri bagian paha

- Luka lecet diameter 2 cm

- Luka memar pada paha

- Kulit bengkak

B . ANALISA DATA

No

Dx

Data fokus Problem Etiologi

1. DS : Klien mengatakan nyeri di

bagian kaki kiri jika untuk

bergerak terasa senut - senut

DO :

- Wajah tampak kesakitan

P : Nyeri di rasakan saat untuk

miring, nyeri bertambah bila

untuk bergerak atau bergeser

dan berkurang bila untuk

berbaring di tempat tidur

Q : Nyeri terasa senut – senut


S : Nyeri skala 5

T : Nyeri hilang timbul

- TTV :

TD :110 / 70 mmHg

Nadi :100 x / mnit

RR : 24 x / mnit

Suhu : 370 C

Gangguan rasa

nyaman Nyeri

Cidera jaringan

2.

DS :Klien mengatakan susah untuk

menggerakan kaki kirinya

DO :

- Terdapat fraktur

- Klien hanya bisa miring

miring

- Klien tampak terpasang

spalek

- Hasil foto rontgen dengan

patahan miring

Gangguan

mobilitas fisik

Kerusakan

Muskuloskeletal

3.

DS : Klien mengatakan nyeri pada

kaki kiri.

DO :

- Terdapat luka fraktur

- Luka lecet pada bagian paha

- Luka lecet diameter 2 cm

- Luka memar

- Kulit bengkak

Resiko infeksi

kaki kiri bagian

paha

Adanya luka

tertutup fraktur

femur

C. PATHWAYS KEPERAWATAN

Benturan dan cidera akibat kecelakaan

Trauma dalam tubuh

Trauma gangguan metabolik, patologik baik terbuka maupun tertutup

FRAKTUR Kerusakan jaringan Mencapai tulang Mengenai jaringan lunak Tulang Periostenum Serabut saraf Terputusnya kontinuitas Kerusakan jaringan jaringan lunak Kena reseptor KerusakanMuskulos Luka Nyeri keletalnyeri gerak Kerusakan integritas kulit

Terputusnya pembuluh Darah dan saraf

Terpapar dunia luar

Gangguan mobilitas fisik

Oedema

Kuman mudah masuk Menekan ujung saraf

Tekanan jaringan meningkat Resti infeksi

Gangguan rasa nyaman nyeri

D . DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Cidera jaringan ditandai dengan

DS : klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri jika untuk bergerak terasa senut-

senut.

DO : wajah tampak kesakitan, nyeri di rasakan saat untuk miring, nyeri

bertambah untuk bergerak atau bergeser dan berkurang untuk berbaring di

tempat tidur, nyeri terasa senut - senut, nyeri di rasakan di kaki kiri, nyeri

skala 5, nyeri hilang timbul.

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro muskuler

di tandai dengan

DS : klien mengatakan susah untuk menggerakan kaki kirinya

DO : terdapat luka fraktur, klien hanya bisa miring – miring, klien tampak

terpasang spalek.

3. Resiko infeksi kaki kiri bagian paha b.d adanya luka tertutup fraktur femur DS :

klien mengatan nyeri pada kaki kiri

DO : Terdapat luka lecet pada bagian paha , luka memar , luka lecet diameter 2

cm, kulit bengkak.

E. NURSING CARE PLAN (NCP)

No

Dx

Tujuan dan kriteria hasil intervensi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan

dengan cidera jaringan.

Setelah di lakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam nyeri berkurag degan

KH :

- Nyeri berkurang bila berbaring

- Mampu beraktivitas - Tampak rileks - Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi

3

a. Kaji karakteristik

nyeri bila terjadi

bergerak.

b. Beri posisi nyaman

seperti tiduran

terlentang

pertahankan fraktur

femur.

c. Pertahankan

imobilisasi bagian

yang sakit dengan

tirah baring

d. Ajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

e. kalaborasi pemberian

analgetik, asam

mefenamet 3 x 500

mg, remopain 3x 10

mg, tramadol 1 amp

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan

kerusakan muskuloskeletal


selama 3 x 24 jam gangguan mobilitas fisik

berkurang dengan

KH :

- Klien mampu beraktifitas sesuai

a. Kaji gangguan

mobilitas fisik ynag

dihasilkan oleh

cidera.

b. Anjurkan perawatan

diri separti oral

higiene contohnya

kemampuan

- Menunjukkan teknik yang

memampukan melakukan aktifitas

mandi, gosok gigi

c. Ubah posisi secara

periodik seperti

menggeserkan kaki /

memindah

d. Libatkan keluarga

dalam pemenuhan

ADL

e. Kolaborasi dengan

ahli fisioterapi

3. Resiko infeksi kaki kiri bagian paha

berhubungan dengan adanya luka tertutup

fraktur femur.


selama 2 x 24 jam tidak terjadi infeksi.

KH :

- Tanda – tanda infeksi tidak ada yaitu

rubor kolor dolor tumor fungsiolaesa.

- Tanda – tanda vital normal ( S : 36 –

370 C ) luka bersih dan kering

- Leukosit 4.50-13.00

a. Monitor TTV tiap 4

jam sekali.

b. Observasi luka

terhadap infeksi

c. Lakukan perawatan

luka

d. Ajarkan kepada klien

untuk menjaga luka

tetap bersih

e. Kalaborasi pemberian

antibiotik Cefotaxim

2 x 1 gram

IMPLEMENTASI

No

Dx

Tanggal /

waktu

Implementasi Respon TT

Dx

I.

12 maret

2008

08.30 wib

− Mengkaji tingkat

nyeri

S :

P : klien mengatakan

nyeri di rasakan

I.

I.

10.00 wib

− Memberi posisi yang

nyaman

− Mengajarkan teknik

relaksasi

saat untuk miring

nyeri bertambah

bila untuk

bergerak atau

bergeser dan

berkurang bila

untuk berbaring di

tempat tidur

Q : Nyeri terasa senut-

senut

R : Nyeri dirasakan di

kaki kiri.

S : Nyeri skala 5

T : Nyeri hilang

timbul

O :

Klien tampak

kesakitan

Klien masih tampak

gelisah

Ekspresi wajah

tampak tegang.

S : Klien mengatakan

gimana caranya

O : Klien menggeserkan

tubuhnya.

S : Klien mau untuk

mendengarkan dan

mempratekkan

kembali tentang

I.

I.

I.

11.30 wib

12.00 wib

13 maret

2008

− Memonitor TTV

teknik relaksasi nafas

dalam yang di ajarkan

oleh perawat

O :

Klien dapat

mempratek kan

dengan cara – cara

untuk melakukan

teknik relak sasi nafas

dalam yang di ajarkan

oleh perawat

Klien tampak rileks


tekanan darah saya

berap mas?

O :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 100 x / menit

Suhu : 37,5 0 C

RR : 24 x / menit

S: Klien mengatakan

sakit apa tidak ?

O :

Cefotaxim 1 x 1 gram

Remopain 3 x 10 mg


masih nyeri

− Injeksi obat


Nyeri

I.

Dx

I.

08.30

10.00

14 maret

2008

07.30 wib

− Memonitor TTV

− Melakukan

perawatan luka


nyeri

O :

Skala nyeri 4

Klien masih tegang

Ekspresi wajah

meringis.


tensi saya berapa ya

mas….?

O :

TD : 100 / 70 mmHg

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 37,5 0C

RR : 24 x / menit


perih pada luka

O :

Mengompres luka

denga Nacl dengan

betadine

Terdapat luka lecet

diameter 2 Cm.


masih terasa nyeri,

Nyeri tersa senut-

senut, Nyeri dirasakan

dikaki kiri, Nyeri

hilang timbul

O :

I.

I.

08.30 wib

10.30 wib

− Mengatur tetesan

infus

− Memonitor TTV

Ekspresi wajah

tampak tegang, Skala

nyeri 3

S : -

O : Infus Rl 20 tetes /

menit.


berapa mas..?

O:

TD : 110 / 80 mmHg

Suhu : 3705 C


RR : 24 x menit

Dx

II

II.

13 maret

2008

09.00 wib

09.30 wib

− Mengkaji mobilitas

klien

− Mendorong

perawatan diri

− Mengubah posisi

secara periodik

S : klien mengatakan

masih terasa sakit

buat duduk

O :

Klien tampak

kesakitan.

Klien lemas, lelah

Klien di atas tempat

tidur.

Kaki kiri masih

terpasang traksi.

S : -

O :

Klien tampak

menggerakan tubuh

nya sendiri.

Klien berusaha untuk

duduk.

S : klien mengatakan

masih sakit

O :

Klien tampak lemas

Klien duduk di

tempat tidur di bantu

perawat dan orang

tua.

II.

II.

Dx

II.

11.00 wib S : Suami mengatakan

mau melakukan dan

melaksanakan

pemenuhan ADL

pada istrinya

− Libatkan keluarga

untuk dalam

pemenuhan ADL

O : Suami mengerti yang

di ucapkan oleh

perawat

11.30 wib S : Klien mengatakan

gimana tensi saya

mas..?

− Memonitor TTV O : TD : 100 /70 mmHg Nadi : 88 x / menit Suhu : 37 0C RR : 24 x / menit. S : - − Mengatur tetesan

infus O : Infus RL 20 Tetes /

menit. 14 maret

2008


masih susah buat

duduk

− Mengkaji mobilitas

klien 11.00 wib

O : Klien masih lemah. Klien diatas tempat

tidur.

Kaki kiri masih

terpasang traksi.

Dx

II.

13.00 wib

− Melibatkan keluarga

dalam pemenuhan

ADL

− Menginjeksi obat

S : Keluarga mengatakan

akan melaksanakan

pemenuhan ADL

pada istrinya seperti

mendudukan klien

agar tidak iritasi pada

punggungnya.

O : Kluarga

melaksanakan yang

diucapkan perawat

separti mendudukan

klien agar tidak

iritasi pada

punggungnya


obat apa ya mas..?

O :

Tramadol 2 x1 Amp

Cefotaxim 1 x 1 gr.

Dx

III

III

14 maret

2008

07.30 wib

10.30 wib

− Mengobservasi luka

− Memonitor TTV

S : -

O :

Luka tampak memar.

Luka tampak

kemerahan.

Luka bengkak.

S : -

O :

TD : 110 / mmHg

III

III.

Dx

III.

10.00 wib

11.30 wib

15 Maret

2008

08.00 wib

11.30 wib

Suhu : 37,50 C


RR : 24 x / menit


sakit , perih pada

luka

− Melakukan

perawatan luka

O :

Membersihkan luka

dengan mengompres

luka denga NaCl di

campur betadine.

Luka bersih.

Menutup luka dengan

kasa steril.

Luka tertutup rapi.

S : Obat apa ya mas − Memberikan obat

anti biotik O :

Cefotaxim 1x 1 gram Tramadol 1 Amp Vit BC + C3 x 1 tab

S : - − Mengkaji area luka O :

Luka masih memar. Luka tertutup rapi.

S : - − Monitor TTV O :

TD : 120 / 80 mmHg

EVALUASI

Suhu : 37,60 C

Nadi : 84 x / menit

RR : 24 x / menit

Tgl No

Dx

Evaluasi TT

14 maret

2008

14 maret

2008

15 maret

2008

1.

2.

3.

S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O :

Klien tampak rileks.

Ekspresi wajah tampak tegang.

Nyeri skala 3.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Observasi tanda – tanda vital.

Latih rentangan gerak aktif dan pasif.

Kala borasi pemberian analgetik as

mefamet 1 x 500 mg.

S : Klien mengatakan susah menggerakkan

kaki kirinya karena terpasang spalek,

traksi.

O : Klien tampak di tempat tidur pemenuhan

ADL di bantu oleh perawat dan keluarga.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi.

Bantu perawatan diri klien.

Ubah posisi secara periodik.

S :

O :

Luka bersih dam kering. Tidak terdapat

tanda-tanda infeksi ( rubor, kolor, dolor,

fungsiolaesa ).

A : Masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkn intervensi.

Monitor TTV terutama suhu tubuh.

Rawat luka lecet dengan NaCL dan ditetesi

betadine.

Kalaborasi pemberian injeksi.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN...

Documents

Transcript of BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN...