Asuhan Keperawatan Ny. Sr

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena

frekuensi satu kali atau lebih BAB dengan tinja yang encer atau cair.

Diare dapat disebabkan oleh berbagai infeksi, selain penyebab lain seperti malabsorbsi. Diare sebenarnya merupakan salah satu gejala dari penyakit pada system gastrointestinal atau penyakit lain di luar saluran pencernaan. Tetapi sekarang lebih dikenal dengan “penyakit diare” karena dengan sebutan penyakit diare akan mempercepat tindakan penanggulangan. Penyakit diare terutam pada bayi perlu mendapatkan tindakan secepatnya karena dapat membawa bencana bila terlambat.

Walaupun penyakit diare tidak semua menular misalnya karena faktor malabsorbsi, tetapi

perlu perawatan di kamar yang terpisah dengan perlengkapan cuci tangan untuk mencegah

infeksi serta tempat pakaian kotor tersendiri. Masalah pasien diare yang perlu diperhatikan ialah

resiko terjadi gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko terjadi komplikasi, gangguan

rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan mengenai penyakit.

Penyakit diare dapat menyerang siapa saja mulai dari anak, dewasa maupun orang tua

(lansia) dan penyakit diare ini biasanyakebanyakan disebabakan oleh infeksi. Oleh karena itu

penulis merasa tertarik untuk menerapkan asuhan keperawatan diare pada pasien Ny. Sr.

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan

1. Tujuan Umum

Menetapkan dan mengembangkan pola pikir secara ilmiah kedalam proses asuhan Keperawatan nyata serta mendapatkan pengalaman dalam memecahkan masalah pada Ny.”SR” dengan Gastroenteritis atau diare

2. Tujuan Khusus

1) Untuk mengetahui gambaran tentang kasus Gastroenteritis yang dialami oleh pasien

Ny.”S”.

2) Untuk mengetahui alternatif pengobatan pada pasien dengan Gastroenteritis.

1.4 Manfaat

BAB II

TINJAUAN MASALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. SR

DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN

DI RUANG ANGSA RSUD WANGAYA

PENGKAJIAN

Pengkajian diambil tanggal : 2 Februari 2015

Tanggal masuk : 1 Februari 2015

Ruangan / kelas : Angsa

No Kamar : A/05

Jam : 11.00

No.CM :420531

1. Identitasa. Identitas Pasien

Nama : Ny. SR

Umur : 20 Tahun

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Br. Satria Blahbatuh

Tanggal Masuk : 01 Februari 2015

Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2015

No. Register : 420531

Diagnosa Medis : Diare Akut dan Dehidrasi

b. Identitas Penanggung JawabNama : Tn.A

Umur : 25 Tahun

Hub. Dengan Pasien : suami

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Br. Satria Blahbatuh

2. Status Kesehatana. Status Kesehatan Saat Ini1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh mual, muntah, lemas di seluruh

badannya dan pasien BAB lebih dari 7x sehari.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Sejak kemarin pasien mengalami diare. Sebelum masuk RS pasien mengkonsumsi obat yang

dibeli diwarung tetapi tidak ada perubahan. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit.

Sesampainya di RS pasien langsung dirujuk ke IGD, keadaan pasien saat itu lemes, pusing, dan

mual, muntah, sehinggga perawat memberikan tindakan medis seperti memasang infus,

mengukur TTV dan akhirnya dibawa ke ruang Angsa RSUD Wangaya

Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit pusing, mual dan muntah serta saat BAB konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak ada darah, dan berlendir saat BAB.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Hal yang pertama dilakukan keluarga pasien adalah membeli obat diwarung.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit seperti batuk, pilek, dan demam.

2) Pernah dirawat

Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

3) Alergi

Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun

makanan

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa ia maupun keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit

keluarga ataupun keturunan, seperti DM, asma, penyakit jantung, maupun hipertensi.

d. Diagnosa Medis dan therapy

1) Diagnose medis : Diare Akut dan Dehidrasi

2) Therapy

JENIS NAMA OBAT DOSIS RUTE

Injeksi IVFD RL+kCl IA 20 tpm Intravena

Injeksi Levolin 1x1 fls Intravena

Tablet Tri mexol forte 3x1 mg Oral

Tablet Trans fector 3x2 mg Oral

Tablet Govasol 1x1 mg Oral

Tablet Ripal bumin 3x2 mg Oral

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia memiliki

kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta

kebiasaan merokok 7 batang per hari.

b. Pola Nutrisi-Metabolik

Ssebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x sehari dengan 1 porsi. Menunya seperti nasi,

daging, sayur, dan makanan habis dalam 1 porsi.Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari dan

sering minum-minumanan yang beralkohol.Berat badannya 55kg dan tinggi badannya 165cm.

Ssaat sakit :Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan menu

bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, dan biasa minum air putih ±2 gelas/hari. Berat

badannya 52kg dan tinggi badannya 165cm.

c. Pola Eliminasi

BAB

Ssebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi hari dengan bentuk faces padat, warna

feses kuning, bau khas feses, dan feses tidak bercampur darah.

Ssaat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 7x/hari dengan bentuk fases encer, feses berwarna

kuning, feses tidak ada darah tidak berampas,terdapat sedikit lender saat BAB.

d. Polaaktivitas dan latihan

1) Aktivitas

Kemampuan

Perawatan Diri

0 1 2 3 4

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan

Ssebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja

Ssaat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak ada gangguan pada

kemampuan membaca serta berinteraksinya, pendengaran dan penglihatan pasien normal. Pasien

mengatakan bahwa ia mengetahui penyakitnya.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan bahwa ia terganggu baik harga diri, konsep diri, ideal diri, identitas diri,

dan gambaran dirinya.

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sesebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut malam, biasanya tidur 8 jam sekitar dari pukul

21.00 Wita sampai dengan 05.00 Wita, ia tidur dengan nyenyak.

Sasaat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, ia tidur pukul 10.00 Wita dan

sering terbangun karena merasa mules.

h. Pola Peran-Hubungan

Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh dalam proses

penyembuhannya.

i. Pola Seksual-Reproduksi

Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih bersekolah.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan minum-minuman kesukaannya, ia hanya

bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi tidak sampai membuatnya depresi hanya saja merasa

sedih karena penyakitnya menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien memiliki keinginan

keras untuk sembuh.

k. Pola Nilai-Kepercayaan

Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya bersembahyang ke pura pada hari-

hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih sering berdoa di tempat tidur saja.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : Lemas

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4

Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg

S : 39H C

RR : 20x/menit

N : 108x/menit

c. Keadaan fisik

a. Kepala dan leher :

Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya alopesia, warna rambut hitam,

kebersihan cukup, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera aninterik, pupil

isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris, tidak terlihat adanya serumen, penyebaran

silia merata, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus

spenoidalis, dan sinus masilaris. Telinga simetris, tidak terlihat adanya serumen dan discart, tidak

terlihat adanya betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada tragus, cartilago, dan aurikul.

Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terlihat adanya stomatitis. Leher terlihat simetris,

tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat peningkatan JVP,

tidak teraba massa pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

b. Dada :

Paru

Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, terlihat adanya tatto,tidak

teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara sonor pada ICS 2-8.

Jantung

Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler tidak teraba massa dan nyeri

tekan.

c. Payudara dan ketiak :

Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat

hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri tekan.

d. Abdomen :

Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi pada abdomen. Terdengar

gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdengar suara pekak.

e. Genetalia :

Tidak terkaji

f. Integumen :

Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto di

bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis.

g. Ekstremitas :

Atas

Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,

terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks bisep, dan kekuatan otot 4.

Bawah

Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,

terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks babinskyn, terjadi refleks patela, dan

kekuatan otot 4.

h. Neurologis :

Status mental da emosi :

Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena harus bolak-balik toilet

Pengkajian saraf kranial :

Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien berfungsi secara normal

Pemeriksaan refleks :

Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal

b. Pemeriksaan Penunjang

JUMLAH SEL

DARAH

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin (HGB) -10,5 g/dl 13,0-18,0

Hematokrit (HTC) -31,8 % 40-52

Lekosit (WBC) 7,80 10^3/UL 3,8-10,6

Trombosit (PLT) 346 10^3/UL 150-440

Eritrosit (RBC) -3,64 10^3/UL 4,5-6,5

RDW 12,9 % 10-16

MPV -7,1 fL 7,2-11,1

PCT 0,2 % 0,2-0,5

MCV 87,4 fL 80-100

MCH 28,8 Pg 26-34

MCHC 33,0 Pg 32-36

Limfosit % 10,7 % 20-35

Monosit % 3,3 % 2-8

Gran % 86,0 % 50-80

Lymp # 0,80 10^3/UL 1-5

Monosit # 0,30 10^3/UL 0,1-1

Gran # 6,50 10^3/UL 2-8

Pemeriksaan pada tanggal 2 Februari 2015

NAMA

PEMERIKSAAN

HASIL NILAI

RUJUKAN

SATUAN KET.

FUNGSI HATI

Albumin 2,6* 3,4-4,8 g/dl

ELEKTROLIT

Natrium (Na)

Kalium (K)

Chloride (Cl)

138

2,2*

9,8

135-147

3,5-5,0

98-106

mmol/L

mmol/L

mmol/L

2. Pemeriksaan radiologi : -

3. Hasil konsultasi : -

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-

ANALISA DATA A. Tabel Analisa Data

NO.

DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan biasa minum

air putih ±3 gelas/hari.

Pasien mengatakan bahwa ia

BAB ±7x sehari dengan karakter

fesesnya cair,tidak ada

ampas,tidak ada darah,dan

Perubahan pola BAB / mencret

↓Out put berlebih

↓Kekurangan volume

cairan

Kekurangan volume cairan

berlendir saat BAB.

DO :

Kulit pasien terlihat kering dan

turgor kulit tidak elastis ≥ 4 detik

mukosa bibir kering

mata cowong

muntah

TD = 90/60mmHg

S = 39˚C

RR = 20x/menit

N = 108x/menit

2. DS :

Pasien mengatakan bahwa nafsu

makannnya menurun, ia makan

3x sehari 1 porsi dengan menu

bubur dan sayur bening, tetapi

masih bersisa


BAB ± 7x/hari dengan bentuk

fases encer, feses berwarna

kuning, feses tidak ada darah,

tidak berampas ,terdapat sedikit

lendir.

Pasien mengatakan sebelum sakit

berat badannya 55kg dan setelah

sakit berat badannya 52kg dan

tinggi badannya 165cm

Pasien mengatakan pusing dan

mual +, muntah +

DO:

Wajah pasien terlihat pucat

Mual muntah↓

Tidak nafsu makan↓

Ketidak seimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh

Pasien terlihat lemas

Mukosa bibir kering

Mata cowong

Tanda-tanda vital

TD = 90/60mmHg

S = 39˚C

RR = 20x/menit

N = 108x/menit

3.

4.

DS :

Pasien mengatakan bahwa

badannya panas dan merasa

gelisah.

DO :

TTV pasien :

TD : 90/60 mmHg

S : 390C

RR : 20x/menit

N : 108x/menit

-badan pasien tampak berkeringat

DS :


tidak bisa tidur dengan nyenyak,

biasanya ia tidur pukul 20.00

Wita dan sering terbangun.

DO:

Wajah pasien terlihat pucat

Terlihat adanya lingkaran hitam

pada sekitar mata pasien

Kehilangan cairan berlebih

↓Dehidrasi

↓Hipertermi

Nyeri abdomen

↓

Berkurangnya kwalitas tidur

↓

Insomnia

hipertermia

insomnia

5DS :

Pasien mengatakan bibir terasa

kering dan pasien mengeluh nyeri

saat mengunyah makanan

DO :

-bibir pasien terlihat kering

- mukosa oral pasien terlihat

bengkak dan kemerahan

Kekurangan vitamin c

↓

Kerusakan membrane mukosa oral

Kerusakan membran mukosa oral

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / JAM

DITEMUKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGALTERATASI

Ttd

1. 3-02-2015Pkl. 11.00

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan ditandai dengan pasien mengatakan

biasa minum air putih ±3 gelas/hari, pasien mengatakan

bahwa ia BAK ±3 x/hari, dengan karakter urinenya

kuning pekat, kulit pasien terlihat kering dan turgor

kulit tidak elastis, konjungtiva anemis, mukosa bibir

kering, mata cowong dan TD = 90/60

mmHg

5-02-2015

2. 3-02-2015Pkl. 11.00

Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk

mengabsorpsi nutrien ditandai dengan pasien

mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia

makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur

bening, tetapi masih bersisa, pasien mengatakan bahwa

ia BAB ± 7x/hari dengan bentuk fases encer, feses

berwarna kuning, feses tidak ada darah,terdapat sedikit

5-02-2015

lendir dan tidak ada ampas, pasien mengatakan berat

badannya 52kg dan tinggi badannya 165cm, pasien

mengatakan sedikit pusing, konjungtiva terlihat anemis,

wajah pasien terlihat pucat, pasien terlihat lemas ,

mukosa bibir kering, dan mata cowong.

3.

4.

5.

3-02-2015Pkl. 11.00

3-02-2015 Pkl. 11.00

3-02-2015 Pkl 11.00

Insomnia berhubungan dengan tidur terputus ditandai

dengan pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur

dengan nyenyak, pada saat sehat pasien biasa tidur pkl

21.00 Wita tapi semenjak sakit pasien mengatakan tidur

pkl 01.00 dan sering terbangun, wajah pasien terlihat

pucat, dan terlihat adanya lingkaran hitam pada sekitar

mata pasien.

Hipertermia berhubungan dengan keadaan fisik pasien

yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak enak

badan, meriang, dan menggigil.

TTV :

TD : 90/60 mmHg

S : 390C

RR : 20x/menit

N : 108x/menit

Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan

nyeri ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada

saat makan.

5-02-2015

5-02-2015

5-02-2015

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/

Tgl

No

Dx

Rencana Perawatan Ttd

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

3-02-2015

1 Setelah diberikan

askep selama 3x24

jam, diharapkan

volume cairan

pasien dapat

kembali normal,

dengan KH :

Turgor kulit dapat

kembali elastic

kembali dalam 3

detik

Mukosa bibir

lembab

Tidak ada terjadi

dehidrasi

TTV :

TD = 90/60

S = 39 HC

N = 108x/menit

RR = 20x/menit

aKaji tanda vital,

contoh TD, frekuensi

jantung, nadi, dan

suhu (kesamaan dan

volume

b) Catat perubahan

mental, turgor kulit,

hidrasi, membrane

mukosa, dan

karaktersputum

c)Ukur/hitung

masukan, pengeluaran,

dan keseimbangan

cairan. Catat

kehilangan tak

tampak.

d)Kaji tanda vital,


jantung, nadi, dan

suhu

e)Berikan cairan IV

(RL,Nacl) dalam

observasi ketat dengan

alat control sesuai

indikasi

aKekurangan / perpindahan

cairan meningkatkan

frekuensi jantung,

menurunkan TD, dan

mengurangi volume nadi.

b)Penurunan curah jantung

mempengaruhi perfusi/ fungsi

serebral. Kekurangan cairan

juga dapat diidentifikasi

dengan penurunan turgor

kulit, membrane mukosa

kering, dan viskositas secret

kental.

c) Memberikan informasi

tentang status cairan umum.

Kecenderungan

keseimbangan cairan

negatifdapat menunjukan

terjadinya deficit.

d)Perubahan cepat

menunjukkan gangguan

dalam air tubuh total

Untuk membedakan TTV

normal klien dengan keadaan

pada saat sakit.

e)

Memperbaiki/mempertahanka

n volume sirkulasi dan

tekanan osmotic. Catatan

meskipun kekurangan cairan,

f) Awasi/ganti

elektrolit sesuai

indikasi

pemberian dapat

mengakibatkan peningkatan

kongesti paru, pengaruh

negative fungsi pernafasan

f) Elektrolit khususnyakalium

dan natrium mungkin

menurun sebagai akibat terapi

diuretic

3-02-2015

2. Setelah diberikan

askep selama 3x24

jam, diharapkan

asupan makanan

pasien dapat

kembali normal,

dengan KH :

Nafsu makan

kembali normal

Karakteristik feses

dapat kembali

normal

Tubuh pasien dapat

kembali sehat

BB pasien dari

52kg menjadi

54kg.

a) Buat jadwal

masukan tiap jam.

Anjurkan mengukur

cairan/ makanan dan

minuman sedikit demi

sedikit atau makan

dengan perlahan

b) Timbang berat

badan

c) Tekankan

pentingnya menyadari

kenyang dan

menghentikan

masukan

d) Beritahu pasien

untuk duduk saat

makan/ minum

e) Diskusikan yang

disukai pasien dan

masukan dalam diet

murni

f) Kaji tanda vital,


jantung, nadi, dan

suhu

g) Rujuk ke ahli gizi

f) Berikan tambahan

vitamin B12 injeksi,

a) Setelah tindakan

pembagian, kapasitas gaster

menurun kurang lebih 50 ml,

sehingga perlu makan sering

b) Pengawasan kehilangan

dan alat pengkajian kebutuhan

nutrisi/ keefektifan terapi

c) Makan berlebihan dapat

menyebabkan mual/muntah

atau kerusakan operasi

pembagian

Menurunkan kemungkinan

aspirasi

Dapat meningkatkan

masukan, meningkatkan rasa

berpartisipasi/ control

Untuk membedakan TTV

normal klien dengan keadaan

pada saat sakit.

Perlu bantuan dalam

perencanaan diet yang

memenuhi kebutuhan nutrisi

Tambahan dapat diperlukan

untuk mencegah anemia

karena gangguan absorpsi.

folat, dan kalsium

sesuai indikasi

Peningkatan motilitas usus

setelah prosedur bypass

merendahkan kadar kalsium

dan meningkatkan absorpsi

oksalat, dimana dapat

menimbulkan pembentukan

batu urine.

3-02-2015

3. Setelah diberikan

askep selama 3x24

jam diharapkan

pola tidur pasien

dapat kembali

normal, dengan

KH:

Pasien dapat tidur

dengan nyenyak

Tidak terlihat

lingkaran hitam

pada mata

Pasien tidak terjaga

a) Batasi masukan

makanan/ minuman

mengandung kafein

b) Dukung

kelanjutan kebiasaan

ritual sebelum tidur

c) Pastikan kebiasaan

defekasi pasien dan

gaya hidup

sebelumnya.

d) Tinjau ulang pola

diet dan jumlah/ tipe

masukan cairan

e) Libatkan pasien

dalam perawatan

ostomi secara bertahap

f) Berikan analgesic,

sedative saat tidur

Kafein dapat memperlambat

pasien untuk tidur dan

mempengaruhi tidur tahap

REM, mengakibatkan pasien

tidak merasa segar saat

bangun.

Meningkatkan relaksasi dan

kesiapan untuk tidur

Membantu dalam

pembentukkan jadwal irigasi

efekttif untuk pasien

kolostomi

Masukan adekuat dari serat

dan makanan kasar

memberikan bulk, dan cairan

adalah factor penting dalam

penentuankriteria feses.

Rehabilitasi dapat

dipermudah dengan

mendorongpasien mandiri dan

terkontrol

Nyeri mempengaruhi pasien

untuk jatuh/tertidur

3-02-2015

3-02-

4.Peningakatan TD berhubunagn dengan penurunan curah jantung

DS:

– Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi

DO:

TD klien meningkat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam TD klien dapat kembali normal

Setelah dilakukan

sesuai indikasi

a) Amati warna kulit, kelembaban , suhu, dan masa pengisian.

b)Berikan lingkungan

tenang, nyaman,

kurangi aktivitas/

keributan lingkungan.

Batasi jumlah

pengunjung dan

lamanya tinggal.

c) Pertahankan

pembatasan aktivitas,

spt. Istirahat di tempat

tidur/kursi; jadwal

periode istirahat tanpa

gangguan; bantu klien

melakukan aktivitas

perawatan diri sesuai

kebutuhan.

d) Lakukan tindakan-

tindakan yang nyaman

seperti pijatan

punggung dan leher,

meninggikan kepla

tempat tidur

1. a) Kaji tingkat nyeri

a) Adanya pucat, dingin, kulit lembab, dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan deskompensasi / penurunan CO.

b)Membantu untuk

menurunkan rangsangan

simpatis; meningkatkan

relaksasi.

c) Menurunkan stresss dan

ketegangan yang

mempengaruhi tekanan darah

dan perjalanan penyakit

hipertensi

d) Mengurangi

ketidaknyamanan dan dapat

menurunkan rangsangan

simpatis.

1.

m a) Mengetahui skala tingkat

2015 tindakan nyeri

dapat berkurang

atau hilang

Kriteria Hasil

1. 1. Hilangnya rasa

sakit dan perih di

mukosa mulut

2. 2. Lesi berkurang

dan berangsur

sembuh

3. 3.Membran mukosa

oral lembab

4. 4. Tidak bengkak

dan hiperemi

5. 5. Suhu badan

2. b) Berikan makanan

yang tidak

merangsang, seperti

makanan yang

mengandung zat kimia

3. c) Menghindari

makanan yang terlalu

panas dan terlalu

dingin

4. d) Menghindari pasta

gigi yang merangsang

5. e) Menghindari luka

pada mulut saat

menggosok gigi atau

nyeri yang dialami pasien.

2. b) Makanan yang merangsang

dapat menimbulkan nyeri

3. c) Makanan yang terlalu panas

dan terlalu dingin, dapat

menyebabkan nyeri/nyilu

4. d) pasta gigi yang merangsang

dapat menimbulkan nyeri di

bagian yang sariawan

5. e) agar luka tidak tergesek

oleh benda atau makanan

yang dapat memperparah luka

6. f) Analgesic dan kotikosteroid

dapat mengurangi rasa nyeri

D. Implementasi Keperawatan

Hari/

Tgl/Jam

No. DxTindakan Keperawatan Evaluasi proses

Ttd

03-02-2015

Pkl.

07.00Wita

Pkl.

08.15Wita

Pkl.

08.15Wita

Pkl.

08.15Wita

Pkl.

11.00Wita

Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan

bersedia diganti alat tenunnya

DO : tempat tidur pasien

terlihat lebih bersih

Menimbang berat badan pasien DS: Pasien mengatakan

bersedia diukur berat badannya

DO: BB pasien 52kg

Memberikan cairan IV RL DS: Pasien mengatakan

bersedia dipakaikan infus

DO: obat dimasukkan melalui

injeksi dan tidak terlihat

adanya reaksi alergi.

Memberikan obat oral tri mexol

forte, trans fector, govasol

DS: pasien bersedia diberikan

obat

DO: obat diberikan secara oral

Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas

dan nyeri saat menelan

DO:

Nadi = 100Suhu = 38 HCTD = 100/70 mmHg,

Pkl.16.10Wita

Pkl.16.10Wita

Pkl.22.00Wita

RR = 20

Menanyakan asupan makanan/

minuman

DS : pasien mengatakan tidak

nafsu makan

DO : makanan pasien terlihat

masih tersisa

Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan

obat

DO: tidak terlihat adanya

reaksi alergi

Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan

obat


reaksi alergi

04-02-2015

Pkl.

05.00Wita

Pkl.

05.15Wita

Pkl.

07.05Wita

Pkl.

Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas,

nafsu makan menurun

DO:

Nadi = 100Suhu = 38 HCTD =100/70 mmHg

RR = 20

Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk

dimandikan

DO: pasien dimandikan oleh

keluarganya

Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih

nyaman


terlihat lebih bersih

Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti

infusnya

08.15Wita

Pkl.

08.15Wita

Pkl.

11.00Wita

Pkl.

16.05Wita

DO : Infus berjalan dengan

lancar

Memberikan obat tri mexol forte,

trans fector, govasol, ripal bumin


obat


reaksi alergi

Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas

DO:

Nadi = 80

Suhu = 37,3 HC

TD =110/80 mmHg

RR = 20

Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan

pusing dan enek di ulu hati

DO:

Nadi = 80 Suhu = 36,7 HCTD =120/80 mmHg

RR = 20


forte


obat


reaksi alergi


infusnya


lancar


forte, trans fector, , ripal bumin


obat

DO: obat diberikan secara oral

05-02-2015

Pkl.

05.00Wita

Pkl.

05.20Wita

Pkl.07.15Wita

Pkl.10.15WitaPkl.10.15Wita

Pkl.11.15Wita

Pkl.16.15Wita

Pkl.

Mengkaji TTV DS: pasien mengatakan masih

lemas

DO:


RR = 20

Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk

dimandikan

DO: pasien dimandikan oleh

keluarganya

Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih

nyaman dan dapat tidur dengan

nyenyak


terlihat lebih bersih dan

lingkaran hitam pada mata

terlihat berkurang


infusnya


lancar


forte, trans fector, , ripal bumin,

govasol


obat


reaksi alergi

Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan sudah

tidak pusing

DO:

17.15Wita

Pkl.17.15Wita

Pkl.17.15WitaPkl.22.15Wita

Nadi = 80 Suhu = 36, HCTD =120/80 mmHg

RR = 20

Mengkaji TTV DS :Pasien mengatakan

minumnya ± 6gelas /hari

DO : mukosa bibir terlihat

kering, turgor kulit tidak

elastic, TTV-nya :

Nadi = 80 Suhu = 36 HCTD =120/80 mmHg

RR = 20

1,2 Memberikan obat oral tri mexol

forte, trans fector, , ripal bumin


obat


reaksi alergi

Menanyakan asupan makanan/

minuman

DS : pasien mengatakan nafsu

makan menurun

DO : makanan pasien terlihat

masih bersisa


infusnya


lancer


forte


obat


reaksi alergi

E. Evaluasi Keperawatan

NoHari/Tgl

Jam

No

DxEvaluasi TTd

1.

6-02-2015

Pkl 08.00

Wita

S = Pasien mengatakan minumnya ± 6gelas /hari

O = mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic, TTV :


RR = 20 A = masalah teratasi sebagian

P = lanjutkan intervensi

Memberikan minum seperti air putih

Mengkaji TTV

2.

6-02-2015

Pkl 12.00

Wita

S = Pasien mengatakan nafsu makannya menurun

O = makanan pasien terlihat masih bersisa

A = Masalah teratasi sebagian

P = lanjutkan intervensi

ens

Menganjurkan makan dengan perlahan

Mengkaji karakteristik feses pasien

Menimbang berat badan pasien

3.

4.

6-02-2015

Pkl 16.00

Wita

6-02-2015

Pkl 20.00

. S = pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak

O = tempat tidur pasien terlihat lebih bersih dan lingkaran hitam pada mata

terlihat berkurang

A = Masalah sudah teratasi

P = Pertahankan kondisi

= pasien mengatakan bahwa suhu tubuh menurun

5.

6-02-2015

Pkl 23.00

= TTV :

TD : 100/70 mmHg

S : 370C

RR: 20x/menit

N : 90x/menit

= masalah sudah teratasi

=pertahankan kondisi

= pasien mengatakan nyeri berkurang pada saat makan

= bengkak dan kemerahan pada mukosa mulut pasien sudah terlihat

berkurang

= masalah teratasi sebagian

= pertahankan dan lanjut intervensi

Asuhan Keperawatan Ny. Sr

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Ny. Sr