Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny

download Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny

of 25

  • date post

    28-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    112
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Asuhan Keperawatan

Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.RDENGAN DIAGNOSE MEDIS H-0 POST SECTION CAESARIA ATAS INDIKASI KPDDIRUANGAN NIFAS ( CEMPAKA ) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASINTanggal masuk: 3 november 2013Ruang / Kelas: NifasTangggal Pengkajian: 4 November 2013Jam Masuk: 15.25 WITA

A. IdentitasNama pasien: Ny.RUmur: 26 TahunSuku/bangsa: banjar/IndonesiaAgama : IslamPekerjaan: IRTPendidikan : SMA Alamat: Jalan HKSNStatus: Menikah

Nama Suami : Tn.FUmur: 30 TahunSuku/Bangsa: Banjar/IndonesiaAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaAlamat: Jalan HKSN

B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN / PERSALINAN / NIFASPasien mengatakan ini adalah kehamilan kedua,tidak ada masalah dalam kehamilan. Pasien mengatakan kehamilan yang ke dua ini persalinannya dilakukan dengan cara sectio caesarea. Tempat persalinan dirumah sakit Ulin Banjarmasin, penolong persalinan adalah dokter dengan masalah ketuban pecah dini > 24 jam. Pasien mengatakan tidak terdapat masalah selama masa nifas dan pemberian laktasi pada bayi.2. RIWAYAT OBSTETRICa. Riwayat MenstruasiPasien mengatakan menarche pada usia 13 tahun, haid teratur dengan siklus 28 hari,lama haid 7 hari,tidak ada masalah dalam menstruasi dan HPHT tanggal 18 Febuari 2013.b. Riwayat Kehamilan ,Persalinan, Nifas Yang Lalu.

Anak keKehamilanpersalinanKompikasi nifasAnakket

notahunUmur kehamilanPenya-kitjenisPeno- longPenya-kitLasa-rasiInfek-siPendra-hanjnsBB (kg)PB (cm)

12007Post. aterm-scdokterKPD---Lk3,550Hidup

22013Aterm-scdokterKPD---LK2,949Hidup

c. Kehamilan SekarangPasien mengatakan selama kehamilannya selalu memeriksa kandungannya ketenaga kesehatan ( bidan ) pertrisemerter dan bidan mengatakan keadaan kandungannya baik-baik saja pasien mengatakan diimunisasi TT1 dan TT2. Pasien mengatakan selama kehamilan pernah mengeluh mual dan muntah pada usia kehamilan 10 minggu dan pernah dilakukan USG.

d. Persalinan SekarangPasien mengatakan keluar air warna putih, tidak berbau sejak 1 minggu yang lalu,keluar sedik-sedikit,tidak ada keluar lendir darah,pasien mengatakan tidak ada merasakan mules-mules dan tidak ada keluhan nyeri kepala maupun mual-muntah, pada tanggal 13 November 2013 pasien langsung membawa ke dokter Sp.OG untuk diperiksa ternyata setelah diperiksa air ketuban sedikit dan bayi sudah berusia 38 minggu. Setelah itu pada tanggal 3 November 2013 pasien diruuk ke RS Ulin Banjarmasin untuk dilakukan tindakan bedah yaitu operasi sectio caesarea . setelah berunding keluarga setuju dengan pendapat dokter pada jam 15.25 WITA pasien dibawa langsung ke RS Ulin Banjarmasin.untuk segera mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik. Setelah sampai di IGD pasien langsung diberikan pelayanan kesehatan. Dokter yang jaga di IGD menyarankan agar pasien ditempatkan diruangan nifas. Setelah itu pasien dibawa keruang nifas. Saat tanggal 4-11-2013 pasien dibawa ke ruangan bedah pada pukul 10.40 pasien diberi anestesi regional spinal dan dokter melakukan operasi sectio caesarea elektif. Keadaan bayi :Setelah dilahirkan oleh ibu keadaan banyi langsung menangis. Lahir pada tanggal 4 November 2013 pada jam 11.10. dengan berat badan bayi 2900 gr panjang badan 49 cm, apgar score 5-7-9.

3. Riwayat keluarga berencanaPasien mengatakan mengunakan jenis kontrasepsi suntik KB selama 5 tahun, kemudian 1 tahun pasien berhenti, menstruasi menjadi tidak teratur, sehingga pada tanggal 18 febuari 2013 pasien mengatakan hamil.4. Riwayat kesehatan Selama kehamilan , ibu tidak pernah mengalami penyakit yang berat , dan pasien sudah 2 kali masuk rumah sakit karena melahirkan secara SC . Pengobatan yang didapat selama hamil adalah ibu mendapatkan suplemen tambah darah dari bidan . Ibu juga tidak pernah mengalami penyakit kandungan yang berat seperti kista ovarium , Ca servik , prolaputeri , dan myoma uteri.

Riwayat kesehatan kelurgaPasien mengatakan dalam kelurganya tidak ada yang melahirkan secara SC , dan kelurganya juga tidak ada mengidap / menderita seperti penyakit Diabetes melitus , Hipertensi , Tb paru dan hepatitis seperti penyakit jantung.5. Kebutuhan Dasar Khususa. NutrisiPasien mengatakan nafsu makan baik , dapat menghabiskan makanan yang di sediakan RS frekuensi makan 3 kali, diet pasien NB (Nasi Biasa)b. Pola eliminasiBAK: pasien mengatakan setelah melahirkan sudah ada BAK, pasien terpasang kateter dengan haluaran 220 cc BAB: pasien mengatakan setelah melahirkan belum ada BABc. Pola pesonal hygieneMandi : pasien mengatakan belum ada mandi ataupun diseka setelah post op SC dan keluarga mengatakan tidak berani menyeka pasien karna ada bekas luka SC.Oral hygiene : pasien menyatakan belum ada mengosok gigi setelah post SCCuci rambut : pasien mengatakan mencuci rambut/ keramas hanya dilakukan sebelum masuk rumah sakitd. pola aktivitas dan latihanPasien mengatakan dalam beraktivitas masih di bantu oleh kelurga seperti pergi ke kamar mandi . Skala aktivitas 2 (membutuhkan orang lain)6. Pemeriksaan fisikKeadaan umum pasien baik , setelah satu jam post SC kesadaran pasien compos mentis ( sadar penuh ) dengan GCS 4, 5 ,6Ket : 4 : Membuka mata spontan 5 : Orientasi baik 6 : mengikuti perintahHasil TTV:TD :130/90mmhgN: 90x/m R:24x/m T:36,5oCa. Mata dan PenglihatanKebersihan mata pasien bersih, sclera tidak ikterik, tidak terdapat lesi pada mata, fungsi penglihatan baik , pasien mampu membaca papan nama perawat dari dari jarak 1 m , pasien menyatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.b. PernafasanPasien tidak mengalami sesak , RR : 24x/m , pasien tidak menggunakan alat bantu nafas , bunyi nafas vesikuler .c. Sirkulasi jantungTidak tampak ictus cordis , bunyi jantung s1 s2 tunggal , tampak tidak terdapat retraksi iga , CRT kembali kurang dari 2 detikd. PencernaanMukosa bibir pasien tampak lembab, gigi pasien lengkap, pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam mengunyah dan menelan, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada benjolan pada kulit.e. Sistem UrogenitalTidak terdapat lesi benjolan dan hemoroid serta tampak pasien tampak terpasang kateter dengan pengeluaran urin 220ccf. GenitaliaPasien mengatakan ada sedikit nyeri dengan skala nyeriP : angen cidera fisik ( insisi bedah )Q : seperti di tusuk-tusukR : abdomenS: skala 2 ( sedang )T : saat di gerakkan saat BAK bercak pendarahan positif tapi tidak terlalu banyak pasien mengatakan bercak pendarahan berwarna merah kehitaman (lochea rubra ) , pasien mengatakan keluarga membantu mengganti pembalut 2 kali seharig. Sistem integumen Keadaan kulit agak lengket dan berminyak , tidak ada kotoran yang menempel , turgor kulit kembali dalam 2 detik , akral teraba hangat dan tidak tampak terjadi edema pada ekstremitas atas dan bawah . skala aktivitas pasien 2 ( membutuhkan bantuan )Skala otot :444444444444444444Keterangan:0 : paralisis total1 : Kontraksi yang sangat lemah 2 : Gerakan sejumlah sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi3 : Gerakan sendi penuh dan dapat melawan gravitasi 4 : Kurang sedikit dari kekurangan normal tetapi dapat melawan tahanan5 : kekuatan otot penuhh. Dada dan PayudaraBentuk dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk payudara kiri dan kanan tampak simetris tampak puting susu menonjol , ASI keluar sedikit , aerola menghitam , tidak terdapat lesi dan nyeri tekan pada payudara.i. Pemeriksaan khusus Abdomen Bentuk abdomen simetris , tidak terdapat benjolan , tampak ada luka akibat post op SC yang tertutup kasa , kondisi kasa bersih dan tidak berbau , TFU 2 jari di bawah pusat , bising usus positif , terdapat nyeri tekan pada abdomern , pasien menyatakan nyeri pada luka bekas post op dengan karakteristik nyeriP : angen cidera fisik ( insisi bedah )Q : seperti di tusuk-tusukR : abdomenS: skala 2 ( sedang )T : saat di gerakkan Tampak jahitan post op SC tertutup kasa dan panjang luka 14cm , tidak terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan , kontraksi uterus sejajar 2 cm di bawah pusat.

DATA PENUNJANGHasil Laboratorium Tanggal 3 November 2013PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Hematologi

Hemoglobin11,212,00-16,00g/dl

Leukosit 8,04,0-10,5Ribu/ul

Eritrosit 3,903,90-5,50Juta/ul

Hematokrit 33,637,00-47,00Vol%

Trombosit 270150-450Ribu/ul

Rdw-cv13,511,5-14,7%

Mcv,mch,mchc

Mcv86,380,0-97,0Fl

Mch28,727,0-32,0Pg

Mchc33,332,0-38,0%

Hitung jenis

Gran%62,650,0-70,0%

Limfosit%28,925,0-40,0%

Mid%8,54,0-11,0%

Gran#5,002,50-7,00Ribu/ul

Limfost#2,31,25-4,0Ribu/ul

Mid#0,7Ribu/ul

Protrombine time

Hasil PT10,39,9-13,5Detik

Inr0,90--

Control normal pt11,4--

Hasil APTT22,422,2-37,0Detik

Control normal APTT26,1-

Kimia

Gula darah sewaktu108