ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R.docx

download ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R.docx

of 25

  • date post

    10-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    221
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R (USIA 54 TAHUN)DENGAN DIAGNOSA STROKEDI RUANG ICU RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Komprehebsif IVDosen pengampu Eli Suryani, S.Kep., Ners. M.Kep

Oleh : Suryani1112046

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN RAJAWALIBANDUNG2015

6

A. PENGKAJIAN I. Identitas pasien a. Pasien Nama : Ny. R Usia: 54 TahunJenis Kelamin: Perempuan Status Perkawinan: KawinJumlah Anak: 4Agama/Suku: IslamWarga Negara: IndonesiaBahasa Yang Digunakan: Sunda dan Indonesia Pendidikan: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat Rumah : Situ Aksan b. Penanggung jawabNama : Tn. AAlamat : SdaHubungan dengan pasien: AnakII. Data medikDiagnose medikSaat masuk : stroke dan mempunyai hipertensi yang tidak terkontrolSaat pengkajian : stroke

III. Keadaan umumA. Keadaan sakit Pasien tampak sakit berat Alasan : pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri, kaki dan tangan kirinya mengalami kelumpuhan, aktivitas di bantu oleh perawata dan keluarga dan klien terpasang kateter, NGT, dan infus.

TTV :1. Kesadaran Skala Koma Glasgowa. Repon motoric : 6b. Respon bicara : 5c. Respon membuka mata : 4 +Jumalah : 15Kesimpulan : composmentis 2. Tekanan darah : 160/100 mmHgMAP : ( 1.160 ) + ( 2.100 ) = 160+200 = 360 = 120 mmHg3 33

Kesimpulan :3. Suhu : 370C4. Pernapasan : 24 x/menitIrama pernapasan : teraturJenis pernapasa : dada5. Nadi : 98 x/menitIrama : teratur, denyutan kuat

B. Pengukuran 1. Tinggi badan : 150 cm2. Berat badan : 50 kg3. IMT = 50 = 50 = 22,2( 1,5)2m 2,25

IV. Pengkajian pola kesehatan a. Pola Kesehatan Dan Pemeliharaan Kesehatan1. Keadaan sebelum sakit : klien mempunya riwayat hipertensi yang tidak terkontrol2. Riwayat penyakit sekarang Riwayat keluhan utama : pasien masuk rumah sakit tidak sadarkan diri, tekanan darah tinggi, kelumpuhan pada ekstremitas (hemisphere)Riwayat keluhan utama : klien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.

b. Pola Nutrisi Metabolik 1. Keadaan sebelum sakit : klien makan 2-3 kali sehari2. Keadaan sejak sakit : klien makan 3 kali sehari, makan sudah bisa peroral.3. Observasi : klien makan porsi dan juga sampai habis.4. Pemeriksaan fisik :a. Keadaan rambut : penyebaran rambut merata, hidrasi kulit kepala baik, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.b. Hidrasi kulit : lembab, torgor kulit baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi.c. Conjungtiva : merah mudad. Sclera : putihe. Hidung : kokoh, bentuk simetris, terpasang NGTf. Rongga mulut : kotorg. Gusi : merah mudah. Gigi : tinggal 5i. Gigi palsu : tidak adaj. Lidah : putih kotor.k. Pharing : teraba lurus dengan sternuml. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran m. Kelenjar parotis : tidak ada pembesarann. Abdomen : soepelo. Kulit : warna kulit sama dengan area sekitarnya, turgor kulit baik5. Terapi Irbesartan 300 1x1 tabAmlodipine 5 1x1 tabNimotop 3x1 tabParacetamol 1 tab jika panasRanitidine 3x1 ampul IV Infuse RL 10 tetes/menit

c. Pola Eliminasi 1. Keadaan sebelum sakit : BAK 5 kali sehari, BAB 1 kali/hariKeadaan sejak sakit : terpasang kateter, BAB 1 kali/hari2. Pemeriksaan fisik a. Peristaltic usus : 10x/menitb. Palpasi kandung kemih : kosongc. Nyeri ketuk ginjal : (-)d. Anus : tidak ada kelainan3. Terapi : dipasang kateter untuk mengetahui outpu urine

d. Pola Aktivitas Dan Latihan 1. Keadaan sejak sakit : bisa beraktivitas sendiri, mengerjakan tugas rumah.Kedaan sejak sakit : mengurangi aktivitas berat, bedresta. Aktivitas harian Makan : dibantuMandi : dibantuPakaian : dibantuBAB : dibantuBAK : dibantu, dipasang kateterMobilisasi tempat tidur : dibantu karena kaki kiri klien mengalami kelumpuhan.b. Postur tubuh : proporsionalc. Gaya jalan : klien bedrestd. Anggota gerak yang cacat : kaki kiri dan tangan kiru mengalami kelumpuhan tetapi tangan kiri sudah bisa digerakan.2. Pemeriksaan fisik a. Perfusi pembuluh darah perifer kuku : tangan dan kaki < 3 detikb. Thorak dan pernapasan : bentuk ellips, suara napas vesikuler.c. Jantung : bunyi dulnes, ictus cordis 5 cmd. Lengan dan tungkai : reflek fisiologis (+), babinski (-)5 55 03. Pemeriksaan diagnosticLab : Hb = 11,0 gr%L = 7900/mm3Trombosit = 344.000/ mm3Hematocrit = 34 %Ureum = 24 mg/100mlCeratinin = 0,7 mg/100mlNatrium = 140 mEq/LKalium = 3,0 mEq/LpH = 7BJ = 10,0P = +Glucose, ketone, urolibin, bilirubin = (-)Sedimen : eryth = >50Leuco = 1-3Epith = 1-3Bakteri = +4. Terapi Irbesartan 300 1x1 tab Amlodipine 5 1x1 tab Nimotop 3x1 tab Paracetamol 1 tab jika panas Ranitidine 3x1 ampul IV Infuse RL 10 tetes/menit

e. Pola Tidur Dan IstirahatKeadaan sebelum sakit : pasien tidur pukul 21.00 bangun jam 04.00Keadaan sejak sakit : pasien tidur siang dan tidur malam dengan nyenyak

f. Pola Persepsi KognitifPemeriksaan fisik a. Penglihatan : tidur ada gangguanb. Pendengaran : tidak ada gangguan

g. Pola Persepsi Dan Konsep Diri Kontak mata : baik Rentang perhatian : baik Suara dan nada bicara : kurang jelas, tetapi pasien jika ditanya menjawab sesuai pertanyaan Postur tubuh : baik proporsional Pemeriksaan fisik1. Abdomen : soepel2. Kelainan bawaan : tidak ada3. Kulit : lesi kulit (-), kemerahan dibagian punggung

h. Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama1. Keadaan sejak sakit : pasien seorang ibu rumah tangga2. Keadaan sejak sakit : besrest, istirahat total

i. Pola Reproduksi Dan Seksualitas1. Keadaan sebelum sakit : pasien sudah menopause2. Keadaan sejak sakit : pasien sudah menopause dan terpasang kateter.

j. Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap StresPemeriksaan fisik : TD = 160/100 mmHg, nadi = 98 x/menit, suhu = 370C , respirasi = 24 x/menit

k. Pola Nilai Sistem Kepercayaan1. Keadaan sejak sakit : sholat 5 waktu2. Keadaan sejak sakit : sakit saat ini dianggap sebagai cobaan dari Tuhan.

B. ANALISA DATANama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1No. reg : 4334 Dx medis : stroke

NoHari/tanggalDataEtiologiMasalah

1. Minggu, 21-06-15DS: klien mengatakan mau makan dan minum tapi tidak bisa melakukannya sendiriDO : klien Nampak tidak bisa makan dan minum sendiri, Aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga Tirah baring

Deficit neurologi Kerusakan pusat gerakan motoric di lobus frontalis hemisphere

Hambatan mobilitas fisikHambatan mobilitas fisik

2. Minggu, 21-06-15DS : DO : klien tirah baring, mengalami kelumpuhan kaki dan tangan, mandi makan toileting,p akaian dibantuDeficit neurologi Kerusakan pusat gerakan motoric di lobus frontalis hemisphere

Mobilitas menurun

Tirah baring Deficit perwatan diri

3.Minggu, 21-06-15DS : DO : klien tirah baring, mengalami kelumpuhan.Deficit neurologi Kerusakan pusat gerakan motoric di lobus frontalis hemisphere

Mobilitas menurun

Tirah baringRisiko kerusakan intergritas kulit

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATANNama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1No. reg : 4334 Dx medis : stroke

NO. DXDiagnose Keperawatan

1. Deficit perawatan diri b.d kerusakan pusat pergerakan dilobus frontalis

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan pusat pergerakan dilobus frontalis hemisphare

3. Risiko kerusakan integritas kulit b.d imobilotas fisik, tirah baring

D. INTERVENSI KEPERAWATANNama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1No. reg : 4334 Dx medis : stroke

Tanggal/ Waktu NO.DX Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Minggu, 21-06-151. Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 2x24 jam klien memenuhi kriteria : Klien dapat makan, mandi, toileting, pakaian sendiri

1. Kaji kemampuan klien untuk merawat diri 2. Pantau kebutuhan klien dalam sehari-hari

3. Bantu klien sampai klien bisa sendiri

4. Berikan dukungan pada klien supaya mau melakukan aktivitasnya sendiri5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien.1. Meningkatkan kemandirian klien.2. Memfasilitasi kebutuhan pasien untuk menciptakan kemandirian3. Supaya pasien dapat cepat mencapai kesembuhan dikarenakan keterbatasan aktivitas.4. Dukungan merupakan support yang manjur disamping konservatif.5. Melatih dan membiasakan keluarga selepas dari rumah sakit supaya tidak bergantung pada perawat.

Minggu, 21-06-152. Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 2x24 jam klien memenuhi kriteria : Dapat meningkatkan kekuatan tubuh dan fungsinya Klien dapat memperlihatkan teknik/ perilaku melakukan aktivitas sendiri

1. Kaji kemampuan secara fungsional melalui skala aktivitas

2. Ubah posisi minimal 2 jam sekali3. Lakukan latihan rentang gerak baik pasif maupun aktif4. Tinggikan bagian ekstremitas1. Mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.2. Mencegah decubitus3. Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi4. Meningkatkan arah balik vena dan membantu mencegah edema.

Minggu, 21-06-153. Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 2x24 jam klien memenuhi kriteria : Tidak ada lesi atau decubitus Turgor kulit baik Kebersihan kulit baik

1. Kaji kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan pasien

2. Lakukan perawatan diri secara berkala

3. Ganti posisi pasien minimal 2 jam sekali

4. Lakukan masase pada pasien

1. Nutrisi dan cairan merupakan kebutuhan utama untuk proses metabolism2. Perawatan diri bertujuan menjaga kebersihan pasien agar nyaman3. Menghndari terjadinya cedera disalah satu bagian tubuh.4. Masase akan memperlancar aliran darah karena adanya tekanan disalah satu bagian.

E. IMPLEMENTASI KEPERWATANNama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1No. reg : 4334 Dx medis : stroke

Tanggal/waktuNo.DxImplementasi keperawatanRespon klienParaf

Minggu, 21-06-151. 1. Mengobservasi TTV2. Mengkaji keluhan pasien3. Memantau kebutuhan klien dalam sehari-hari4. Membantu aktivias klien5. Memberikan dukungan pada klien agar mau mela