ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R (USIA 54 TAHUN)

DENGAN DIAGNOSA STROKE

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Komprehebsif IV

Dosen pengampu Eli Suryani, S.Kep., Ners. M.Kep

Oleh :

Suryani 1112046

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN RAJAWALI

BANDUNG

2015

i

A. PENGKAJIAN I. Identitas pasien

a. Pasien Nama : Ny. R Usia : 54 TahunJenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : KawinJumlah Anak : 4Agama/Suku : IslamWarga Negara : IndonesiaBahasa Yang Digunakan : Sunda dan Indonesia Pendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat Rumah : Situ Aksan

b. Penanggung jawabNama : Tn. AAlamat : SdaHubungan dengan pasien : Anak

II. Data medikDiagnose medikSaat masuk : stroke dan mempunyai hipertensi yang

tidak terkontrolSaat pengkajian : stroke

III.Keadaan umumA. Keadaan sakit

Pasien tampak sakit berat Alasan : pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri, kaki dan tangan kirinya mengalami kelumpuhan, aktivitas di bantu oleh perawata dan keluarga dan klien terpasang kateter, NGT, dan infus.

TTV :1. Kesadaran

Skala Koma Glasgowa. Repon motoric : 6b. Respon bicara : 5c. Respon membuka mata : 4 +

Jumalah : 15Kesimpulan : composmentis

2. Tekanan darah : 160/100 mmHgMAP : ( 1.160 ) + ( 2.100 ) = 160+200 = 360 = 120 mmHg

1

3 3 3

Kesimpulan :3. Suhu : 370C4. Pernapasan : 24 x/menit

Irama pernapasan : teraturJenis pernapasa : dada

5. Nadi : 98 x/menitIrama : teratur, denyutan kuat

B. Pengukuran 1. Tinggi badan : 150 cm2. Berat badan : 50 kg3. IMT = 50 = 50 = 22,2

( 1,5)2m 2,25

IV. Pengkajian pola kesehatan a. Pola Kesehatan Dan Pemeliharaan Kesehatan

1. Keadaan sebelum sakit : klien mempunya riwayat hipertensi yang tidak terkontrol

2. Riwayat penyakit sekarang Riwayat keluhan utama : pasien masuk rumah sakit tidak sadarkan diri, tekanan darah tinggi, kelumpuhan pada ekstremitas (hemisphere)Riwayat keluhan utama : klien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.

b. Pola Nutrisi Metabolik 1. Keadaan sebelum sakit : klien makan 2-3 kali sehari2. Keadaan sejak sakit : klien makan 3 kali sehari, makan sudah bisa

peroral.3. Observasi : klien makan ½ porsi dan juga sampai habis.4. Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan rambut : penyebaran rambut merata, hidrasi kulit kepala baik, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

b. Hidrasi kulit : lembab, torgor kulit baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi.

c. Conjungtiva : merah mudad. Sclera : putihe. Hidung : kokoh, bentuk simetris, terpasang NGTf. Rongga mulut : kotorg. Gusi : merah muda

2

h. Gigi : tinggal 5i. Gigi palsu : tidak adaj. Lidah : putih kotor.k. Pharing : teraba lurus dengan sternuml. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran m. Kelenjar parotis : tidak ada pembesarann. Abdomen : soepelo. Kulit : warna kulit sama dengan area sekitarnya, turgor kulit

baik5. Terapi

Irbesartan 300 1x1 tabAmlodipine 5 1x1 tabNimotop 3x1 tabParacetamol 1 tab jika panasRanitidine 3x1 ampul IV Infuse RL 10 tetes/menit

c. Pola Eliminasi 1. Keadaan sebelum sakit : BAK ± 5 kali sehari, BAB 1 kali/hari

Keadaan sejak sakit : terpasang kateter, BAB 1 kali/hari2. Pemeriksaan fisik

a. Peristaltic usus : 10x/menitb. Palpasi kandung kemih : kosongc. Nyeri ketuk ginjal : (-)d. Anus : tidak ada kelainan

3. Terapi : dipasang kateter untuk mengetahui outpu urine

d. Pola Aktivitas Dan Latihan 1. Keadaan sejak sakit : bisa beraktivitas sendiri, mengerjakan tugas

rumah.Kedaan sejak sakit : mengurangi aktivitas berat, bedresta. Aktivitas harian

Makan : dibantuMandi : dibantuPakaian : dibantuBAB : dibantuBAK : dibantu, dipasang kateterMobilisasi tempat tidur : dibantu karena kaki kiri klien mengalami kelumpuhan.

b. Postur tubuh : proporsionalc. Gaya jalan : klien bedrest

3

d. Anggota gerak yang cacat : kaki kiri dan tangan kiru mengalami kelumpuhan tetapi tangan kiri sudah bisa digerakan.

2. Pemeriksaan fisik a. Perfusi pembuluh darah perifer kuku : tangan dan kaki < 3

detikb. Thorak dan pernapasan : bentuk ellips, suara napas vesikuler.c. Jantung : bunyi dulnes, ictus cordis 5 cmd. Lengan dan tungkai : reflek fisiologis (+), babinski (-)

5 55 0

3. Pemeriksaan diagnosticLab : Hb = 11,0 gr%L = 7900/mm3

Trombosit = 344.000/ mm3

Hematocrit = 34 %Ureum = 24 mg/100mlCeratinin = 0,7 mg/100mlNatrium = 140 mEq/LKalium = 3,0 mEq/LpH = 7BJ = 10,0P = +Glucose, ketone, urolibin, bilirubin = (-)Sedimen : eryth = >50

Leuco = 1-3Epith = 1-3Bakteri = +

4. Terapi Irbesartan 300 1x1 tab Amlodipine 5 1x1 tab Nimotop 3x1 tab Paracetamol 1 tab jika panas Ranitidine 3x1 ampul IV Infuse RL 10 tetes/menit

e. Pola Tidur Dan IstirahatKeadaan sebelum sakit : pasien tidur pukul 21.00 bangun jam 04.00Keadaan sejak sakit : pasien tidur siang dan tidur malam dengan nyenyak

4

f. Pola Persepsi KognitifPemeriksaan fisik a. Penglihatan : tidur ada gangguanb. Pendengaran : tidak ada gangguan

g. Pola Persepsi Dan Konsep Diri Kontak mata : baik Rentang perhatian : baik Suara dan nada bicara : kurang jelas, tetapi pasien jika ditanya

menjawab sesuai pertanyaan Postur tubuh : baik proporsional Pemeriksaan fisik

1. Abdomen : soepel2. Kelainan bawaan : tidak ada3. Kulit : lesi kulit (-), kemerahan dibagian punggung

h. Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama1. Keadaan sejak sakit : pasien seorang ibu rumah tangga2. Keadaan sejak sakit : besrest, istirahat total

i. Pola Reproduksi Dan Seksualitas1. Keadaan sebelum sakit : pasien sudah menopause2. Keadaan sejak sakit : pasien sudah menopause dan terpasang

kateter.

j. Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap StresPemeriksaan fisik : TD = 160/100 mmHg, nadi = 98 x/menit, suhu = 370C , respirasi = 24 x/menit

k. Pola Nilai Sistem Kepercayaan1. Keadaan sejak sakit : sholat 5 waktu2. Keadaan sejak sakit : sakit saat ini dianggap sebagai cobaan dari

Tuhan.

5

B. ANALISA DATA

Nama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1

No. reg : 4334 Dx medis : stroke

No Hari/tanggal Data Etiologi Masalah

1. Minggu, 21-06-15 DS: klien mengatakan mau

makan dan minum tapi

tidak bisa melakukannya

sendiri

DO :

klien Nampak tidak

bisa makan dan

minum sendiri,

Aktivitas klien

dibantu oleh

perawat dan

keluarga

Tirah baring

Deficit neurologi

Kerusakan pusat gerakan motoric di lobus

frontalis hemisphere

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas

fisik

6

2. Minggu, 21-06-15 DS :

DO : klien tirah baring,

mengalami kelumpuhan

kaki dan tangan, mandi

makan toileting,p akaian

dibantu

Deficit neurologi



Mobilitas menurun

Tirah baring

Deficit perwatan diri

3. Minggu, 21-06-15 DS :

DO : klien tirah baring,

mengalami kelumpuhan.

Deficit neurologi



Mobilitas menurun

Tirah baring

Risiko kerusakan

intergritas kulit

7

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN



NO. DX Diagnose Keperawatan

1. Deficit perawatan diri b.d kerusakan pusat pergerakan dilobus frontalis

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan pusat pergerakan dilobus frontalis hemisphare

3. Risiko kerusakan integritas kulit b.d imobilotas fisik, tirah baring

D. INTERVENSI KEPERAWATAN



Tanggal/ Waktu NO.DX Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Minggu, 21-06-15 1. Setelah dilakukan tindakan

keperwatan selama 2x24

jam klien memenuhi kriteria

1. Kaji kemampuan klien untuk

merawat diri

2. Pantau kebutuhan klien dalam

1. Meningkatkan kemandirian

klien.

2. Memfasilitasi kebutuhan

8

:

Klien dapat makan,

mandi, toileting, pakaian

sendiri

sehari-hari

3. Bantu klien sampai klien bisa

sendiri

4. Berikan dukungan pada klien

supaya mau melakukan

aktivitasnya sendiri

5. Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan perawatan

diri klien.

pasien untuk menciptakan

kemandirian

3. Supaya pasien dapat cepat

mencapai kesembuhan

dikarenakan keterbatasan

aktivitas.

4. Dukungan merupakan

support yang manjur

disamping konservatif.

5. Melatih dan membiasakan

keluarga selepas dari rumah

sakit supaya tidak

bergantung pada perawat.




:

Dapat meningkatkan

kekuatan tubuh dan

1. Kaji kemampuan secara

fungsional melalui skala aktivitas

2. Ubah posisi minimal 2 jam sekali

3. Lakukan latihan rentang gerak

1. Mengidentifikasi kekuatan

dan kelemahan dan dapat

memberikan informasi

mengenai pemulihan.

2. Mencegah decubitus

3. Meminimalkan atropi otot,

9

fungsinya

Klien dapat

memperlihatkan teknik/

perilaku melakukan

aktivitas sendiri

baik pasif maupun aktif

4. Tinggikan bagian ekstremitas

meningkatkan sirkulasi

4. Meningkatkan arah balik

vena dan membantu

mencegah edema.




:

Tidak ada lesi atau

decubitus

Turgor kulit baik

Kebersihan kulit

baik

1. Kaji kebutuhan nutrisi dan cairan

sesuai kebutuhan pasien

2. Lakukan perawatan diri secara

berkala

3. Ganti posisi pasien minimal 2

jam sekali

4. Lakukan masase pada pasien

1. Nutrisi dan cairan

merupakan kebutuhan

utama untuk proses

metabolism

2. Perawatan diri bertujuan

menjaga kebersihan pasien

agar nyaman

3. Menghndari terjadinya

cedera disalah satu bagian

tubuh.

4. Masase akan memperlancar

aliran darah karena adanya

tekanan disalah satu bagian.

10

E. IMPLEMENTASI KEPERWATAN



Tanggal/waktu No.Dx Implementasi keperawatan Respon klien Paraf

Minggu, 21-06-15 1. 1. Mengobservasi TTV

2. Mengkaji keluhan pasien

3. Memantau kebutuhan klien dalam

sehari-hari

4. Membantu aktivias klien

5. Memberikan dukungan pada klien

agar mau melakukan aktivitasnya

sendiri

6. Melibatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan perawatan

diri klien.

TD = 160/100 mmHg

Nadi = 98 x/menit

Temp = 370C

Respirasi = 24 x/menit

Klien dapat melakukan

aktivitasnya dengan bantuan

perawat dan keluarga

Senin, 22-06-15 2. 1. Mengobservasi TTV TD = 160/90 mmHg

11

2. Mengkaji kemampuan klien dalam

menggerakan badannya

3. mengubah posisi minimal 2 jam

sekali

4. melakukan latihan rentang gerak baik

pasif maupun aktif

5. meninggikan bagian ekstremitas

Nadi = 90 x/menit

Temp = 370C


Klien dapat menggerakan tangan

kirinya dan mengangkat tangannya

sampai kepala

Kaki klien hanya bisa bergerak

sedikit

Senin, 22-06-15 3. 1. Mengobservasi TTV

2. Mengkaji kebutuhan nutrisi dan

cairan sesuai kebutuhan pasien

3. Melakukan perawatan diri secara

berkala

4. Mengganti posisi pasien minimal 2

jam sekali

5. Melakukan masase pada pasien

TD = 160/90 mmHg

Nadi = 90 x/menit

Temp = 370C


Nutrisi dan cairan klien terpenuhi,

makan habis satu porsi + snack

Tidak ada lesi pada klien

12

F. EVALUASI KEPERWATAN



Tanggal/ waktu No. Dx Evaluasi keperawatan Paraf

Senin, 22-06-15 1. S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitasnya sendiri

O : klien melakukan aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Senin, 22-06-15 2. S : klien mengatakan dapat menggerakan tangan kirinya

O : klien Nampak menggerakan tangan kirinya dan mengangkat tangan kirinya

sampai kepala

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Senin, 22-06-15 3. S : klien mengatakan tidak yang sakit dibagian punggungnya, klien mengatakan

ingin makan terus.

O : tidak ada lesi pada punggung klien, klien makan habis satu porsi, minum 640

13

cc/hari dan infus 10 tetes/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan dan dipertahankan

14

G. DAFTAR NAMA OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN



1. Nama obat : Irbesartan

Golongan obat : anti hipertensi

Dosis umum : 300 mg

Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : mengurangi tekanan darah

dan melebarkan pembuluh darah fungsinya menurunkan tekanan

darah tinggi dan melindungi ginjal

Alasan pemberian : klien memiliki tekanan darah tinggi

Kontraindikasi : wanita hamil, waspada bagi yang mempunyai

gangguan otot dan katup jantung

Efek samping obat : nyeri otot dan persendian, mual, letih, terasa

ingin pingsan, dan pusing.

2. Nama obat : amlodipine

Golongan obat : anti hipertensi

Dosis umum : 5 mg

Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : untuk menurunkan tekanan

darah tinggi

Alasan pemberian : klien memiliki tekanan darah tinggi

Kontraindikasi : hipersensitivitas pada amlodipine

Efek samping obat : sakit kepala, lemas, pusing berputar, mual, nyeri

perut, mengantuk

3. Nama obat : nimotop

Golongan obat : neurologic, / obat angiotensin II reseptor antagonis

Dosis umum : 0,5 mg

Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : untuk vasospasme serebral

Alasan pemberian : stroke/ spasme serebral

Kontraindikasi : pemakaian kronik sebelumnya dari obat-obat

antipileptik fenobarbital, fenitoin dankarbamazepin

15

Efek samping obat : nausea, ileus, pusing, pening, sakit kepala,

penurunan tekanan darah secara nyata, flushing, berkeringat, badan

terasa hangat, bradikardi/takikardi, trombositopenia

4. Nama obat : paracetamol

Golongan obat : antipeiretik/analgetik

Dosis umum : 500 mg

Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : menurunkan panas,

mengurangi nyeri

Alasan pemberian : ketika klien demam/panas

Kontraindikasi : wanita hamil sesuai anjuran dokter, hati-hati bagi

penderita gangguan ginjal, gangguan hati, malnutrisi, dehidrasi dan

orang yang sering mengkonsumsi alcohol, untuk dewasa jangan lebih

mengkonsumsi lebih dari 4 gram per 24 jam

Efek samping obat : ruam, pembengkakan, kesulitan napas, gejala

alergi, hipotensi, trombosit dan sel darah putih turun.

5. Nama obat : ranitidine

Golongan obat : obat penghambat H2 / menurunkan asam lambung

Dosis umum : 300 mg

Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : menurunkan asam lambung

Alasan pemberian : untuk menurunkan asam lambung karena efek

samping obat lain.

Kontraindikasi : wanita hamil dan anak-anak sesuai anjuran dokter,

hati-hati bagi penderita gangguan ginjal, perdarahan, sulit menelan,

muntah, dan penurunan BB tanpa jelas alasannya.

Efek samping obat : muntah-muntah, sakit kepala, sakit perut, sulit

menelan,

16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R.docx

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R.docx