Asuhan Keperawatan Pada Ny

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CA MAMAE DEXTRA DI RUANG TOPAZ RS KEN SARAS

Di Susun Oleh:

Ni Nyoman Diah Larasanti

010213a013

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

NGUDI WALUYO UNGARAN

2014

I. Pengkajian

Waktu pengkajian : 20-juni-2014 jam 17:00

A. Identitas

a) Identitas klien

Nama : Ny. S

Tempat & Tgl Lahir : Pati, 21-02-1973

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Indonesia/Jawa

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

TB/BB : 160cm / 42 Kg

Gol Darah : B

Diagnosa Medis : Ca Mamae Dextra

Alamat : Tegal Arum Jaken Rt : 3 Rw : 3, Pati

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. P

Umur : 56 th

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Indonesia/Jawa

Hub. Dengan Klien : Bapak Pasien

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Tegal Arum Jaken Rt : 3 Rw : 3, Pati

c) Tanggal masuk : 16-juni-2014

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan bahwa ia merasa cemas akan sakitnya dan merasa nyeri pada

area payudara sebelah kanan

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien sebelumnya merasa payudara sebelah kanan lebih besar sebelah dari pada

yang kiri, dan ada benjolan seperti bola pinpong dan terasa nyeri sehingga

pasien berobat ke RS pati deket rumah pasien pada tanggal 29 mei 2014, dan

disana pasien dilakukan pemeriksaan mamografi dan terdiagnosa ca mamae.

Selama dirawat pasien merasa tidak ada perubahan sehingga pasien pergi ke RS

Ken Saras pada tanggal 16 juni 2014 melalui poli klinik dan dirawat inap di

ruang Topaz RS Ken Saras sampai saat ini.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit

seperti sekarang ini. Klien belum pernah dirawat di RS sebelumnya karena sakit

tertentu, pasien juga tidak memiliki penyakit lain yang menyertai seperti DM,

jantung, hipertensi, asma, dan lain-lain.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dianggota keluarga pasien ada yang mengalami

penyakit kanker tatapi tidak ca mamae melainkan ibu pasien yang terkena ca

rahim dan nenek pasien tumor leher, tetapi dalam keluarga pasien tidak ada

yang memiliki penyakit kronis seperti DM, jantung, hipertensi, stroke, dan lain-

lain.

5. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

------------------: tinggal 1 rumah

C. Riwayat Linkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal

2. Jumlah kamar

3 kamar

3. Jumlah penghuni

5 orang

4. Kondisi tempat tinggal

Bersih, nyaman

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : Pasien sadar

Tingkat kesadaran : Komposmentis

Glascow Coma Scale : E : 4, M : 6, V : 5 = 15

Tinggi badan : 160 cm

Berat Badan : 42 kg

TTV

Tekana darah : 100/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Suhu : 36 @C

Pernafasan : 20 x/menit

a. Sistem Pernafasan

Data Subyektif :

a. Dispnea : Pasien tidak mengalami dispnea

b. Permajanan terhadap polusi udara : Tidak

c. Perokok : Pasien tidak merokok

d. Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu

e. Pengetahuan batuk efektif :

f. Hasil temuan lain : Tdak ada hasil temuan lain

Data obyektif

a. Pernafasan : 20 x/menit dengan irama teratur, bunyi pernafasan regular

dan simetris antar dada kanan dan dada kiri

b. Penggunaan otot bantu pernafasan : Pasien menggunakan hidung sebagai

otot bantu nafas

c. Pernafasan cuping hidung : Pasien tidak memakai cuping hidung untuk

bernafas

d. Patensi nares/hidung :

e. Batuk : Pasien tidak mengalami batuk

f. Taktil fremitus : Simetris

Paru kanan : Simetris (777)

Paru kiri : Simetris (777)

g. Bunyi nafas : Vesikuler

h. Sianosi : Pasien tidak mengalami sianosis

i. Fungsi mental/gelisah : Pasien tampak gelisah dengan keadaan kondisinya

saat ini yang mengalami ca mamae

a. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

b. Sistem Kardiovaskuler

Data Subyektif :

a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien tidak mengalami hipertensi dan

tidak ada masalah dengan jantungnya

b. Riwayat edema atau batuk berdarah : Pasien tidak mengalami edema dan

juga tidak mengalami batuk berdarah

c. Kesemutan : Pasien tidak pernah mengalami kesemutan

d. Palpitasi : Pasien tidak mengalami palpitasi

e. Nyeri dada : pasien tidak pernah mengalami nyeri dada sebelah kiri

f. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. Tekanan darah : Normal 100/80 mmHg

b. Denyut nadi : 78 x/menit

c. Bunyi jantung : Normal tidak ada suara tambahan

d. Ekstremitas : CRT normal kembali >3 detik, tidak ada varises, tidak ada

abnormalitas kuku, dan penyebaran rambut merata.

e. Membran mukosa : Mukosa bibir lembab, konjugtiva anemis, sclera tidak

ikterik.

f. Hasil temua lain : Tidak ada hasil temua lain

c. System persarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :

a. Riwayat kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Pasien tidak pernah mengalami

cidera kepala dan medulla spinalis.

c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : Pasien tidak pernah mengalami

cedera serebrovaskuler

d. Nyeri kepala : Pasien tidak mengalami nyeri kepala

e. Penurunan sensori : Pasien tidak mengalami penurunan sensori

f. Nyeri sendi : Pasien tidak mengalami nyeri sendi

g. Diplopia : Pasien tidak mengalami diplopia dan amnesia

Data Obyektif :

b. Kesadaran : GCS : E : 4, M : 6, V : 5 = 15

c. Paralisis : Tidak ada

d. Letargi : Pasien tidak mengalami letargi

e. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Baik

f. Memori jangka panjang : Pasien tidak ada gangguan dengan memori jangka

panjang

g. Memori jangka pendek : Pasien tidak ada gangguan dengan memori jangka

pendek

h. Fungsi saraf cranial/nervus crania (NC) :

NC I : Baik NC II : Baik

NC III : Baik NC IV : Baik

NC V : Baik NC VI : Baik

NC VII : Baik NC VIII: Baik

NC IX : Baik NC X : Baik

NC XI : Baik NC XII : Baik

i. Fungsi saraf sensorik :

Respon terhadap nyeri : Baik

Respon terhadap suhu : Baik

Respon terhadap vibrasi : Baik

j. Fungsi motorik :

Tidak ada abnormalitas pada tubuh pasien, cara berjalan normal tidak

pincang, tidak tremor, tonus otot dan kekuatan otot baik, kemampuan

mobilisasi pasien baik, tidak ada sendi yang bengkak, dan pasien tidak

menggunakan alat bantu jalan.

k. Pemeriksaan reflek :

Reflek tendon bisep, trisep, patella dan archiles pada pasien baik

l. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

d. System Integumen

Data Subyektif :

a. Riwayat gangguan kulit : Pasien tidak ada riwayat gangguan pada kulit

b. Keluhan klien : Pasien tidak ada keluhan dengan sistem integumen

c. Gatal/ panas : Pasien tidak merasa gatal dan panas

d. Nyeri : P : Nyeri karena penekanan sel kanker pada saraf, Q : Nyeri seperti

ditusuk-tusuk, R : Nyeri terasa pada payudara sebelah kanan, S : skala 6, T :

Nyeri hilang timbul

e. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. Adanya lesi/luka/eritemia : Tidak ada

b. Lokasi lesi/luka/eritemia : Tidak ada

c. Jumlah lesi/luka/eritemia : Tidak ada

d. Stadium luka : Tidak ada

e. Warna dasar luka : Tidak ada

f. Ukuran luka : Tidak ada

g. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

h. Abnormalitas kuku : Tidak ada abnormalitas kuku

i. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

e. System Perkemihan

Data Subyektif :

a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : Pasien tidak ada gangguan pada

ginjal dan saluran kemih.

b. Riwayat penggunaan obat diuretic : Pasien tidak menggunakan obat diuretic

c. Rasa nyari dan terbakar saat kencing : Pasien tidak mengalami rasa nyeri

dan terbakar saat kencing.

d. Kesulitan BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan BAK

e. Pola BAK : Lancar, Frekuensi BAK : ± 4x sehari

f. Hasil temua lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. Retensi urin : Pasien tidak mengalami Inkontinesia urin

b. Perubahan kandung kemih : Tidak ada perubahan kandung kemih

c. Karakteristik urin : kuning muda, bau khas amoniak, dan tidak ada endapan

d. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temua lain

f. System Gastrointestinal

Data Subyektif :

a. Makanan pantang : Tidak ada makanan pantang

b. Kebiasaan makan : Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk dan makan

habis 1 porsi, tetapi selama dirawat pasien tidak anfsu makan dan hanya

habis ½ porsi.

c. Jenis diit : Pasien tidak diit

d. Kehilangan selera makan : Hanya saat kemotrapi pasien kehilangan selera

makan.

e. Mual : kadang mual dan kadang muntah

f. Nyeri ulu hati/ saluran cerna : Pasien tidak mengalami nyeri ulu hati

g. Pembesaran abdomen : Pasien tidak mengalami pembesaran abdomen

h. Gangguan mengunyah dan menelan : Pasien tidak mengalami gangguan

mengunyah dan menelan.

i. Sakit gigi : Pasien tidak mengalami sakit gigi

j. BB sebelum sakit : sebelum sakit BB pasien 45 kg selama sakit pasien turun

3 kg sehingga sekarang 42 kg.

k. Pola BAB : BAB pasien 1x sehari dengan warna kuning kadang cokelat dan

konsistensinya padat tidak cair, dan tidak mengalami kesulitan BAB.

l. Konstipasi : Pasien tidak mengalami konstipasi, diare dan inkontinensia alvi.

Serta BAB tidak bercampur darah

m. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. BB sekarang : 42 kg, TB : 160 cm, bentuk tubuh normal

b. Halitosis (bau mulut) :

c. Kondisi mulut : bersih, gigi tampak kekuningan, lidah tampak kotor.

d. Pemeriksaan abdomen : inspeksi : perut tampak datar tidak kembung, tidak

ada bekas luka operasi. Auskultasi : bising usus 15x/ menit. Perkusi :

tympani. Palpasi : tidak ad nyeri tekan

e. Hernia/massa : Tidak terdapat hernia/massa

f. Pola BAB : BAB pasien 1x sehari dengan warna kuning kadang cokelat dan

konsistensinya padat tidak cair, dan tidak mengalami kesulitan BAB.

g. Anus : Bersih, tidak ada hemoroid, tidak ada lesi dan massa

g. System Pengindraan

Data Subyektif :

a. Riwayat infeksi mata/telinga : Pasien tidak mengalami infeksi mata/telinga

b. Riwayat trauma mata/telinga : Pasien tidak mengalami trauma mata/telinga

c. Riwayat katarak : Pasien tidak mengalami katarak

d. Riwayat glaucoma : Pasien tidak megalami glaucoma

e. Riwayat penyakit mata lain : Tidak ada

f. Gangguan penglihatan : Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan,

penurunan penglihatan dan fotophobia.

g. Kemampuan pendengaran : Kemampuan pendengaran pasien baik

h. Nyeri hidung/telinga : Pasien tidak mengalami nyeri hidung/telinga

i. Telinga berdengung/tinnitus : Tidak

j. Sensasi pengecapan : Sensasi pengecapan pasien baik,pasien mampu

mengecap semua rasa,asam,pahit,manis, kecut, dll.

k. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

Pemeriksaan Mata

a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Baik

b. Lapang pandang : Lapang pandang pasien baik

c. Gerakan mata : Baik

d. Pemeriksaan fisi mata : Tidak ada edema, lesi/luka, dan massa

e. Kelenjar lakrimal : Konjungtiva anemis

f. Sclera : Sklera tidak ikterik, kornea dan iris baik

g. Pupil : Bentuk bulat isokor, ukuran 2mm

h. Kesemitrisan : Simetris antara mata kanan dan mata kiri, reaksi terhadap

cahaya baik


Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi hidung : Simetris antara yang kanan dan kiri, tidak ada luka/lesi,

tidak ada massa, tidak ada pembesaran polip, bersih, tidak ada keluar cairan,

tidak ada perdarahan/epistaksis.

b. Palpasi : Tidak nyeri saat dipalpasi

c. Sinus frontalis dan sinus maksilaris : Baik

d. Patensi alirn udara dalam nares : Baik


Pemeriksaan Telinga

a. Inspeksi telinga luar : Simetris antar telinga kanan dan telinga kiri

b. Inspeksi telinga dalam : Bersih, tidak ada lesi/luka, tidak ada massa, dan

tidak ada serumen.

c. Palpasi daun telinga : Tidak nyeri dan tidan ada massa

d. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

h. System Endokrin

Data Subyektif :

a. Riwaya gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Pasien tidak

mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan

b. Riwayat DM : Pasien tidak mengalami riwayat DM

c. Riwayat pembesaran pada leher/operasi tyroid : Pasien tidak mengalami

pembesaran pada leher/tyroid

d. Infertilitas/kesuburan : Pasien tidak mengalami infertilitas

e. Gangguan siklus haid : Pasien tidak mengalami gangguan pada siklus

haidnya

f. Keringat berlebihan (diaphoresis): Pasien tidak mengalami keringat

berlebihan

g. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. Inspeksi gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Pasien tidak

mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan, bentuk dan proporsi

tubuh normal

b. Inspeksi wajah: Tidak ada abnormalitas pada bagian wajah, bentuk wajah

oval, ekspresi wajah baik, bentuk dahi, rahang dan lidah normal.

c. Inspeksi kesemetrisan leher : laher simetris dan tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid

d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : Pasien tidak mengalami

hiperpigmentasi/hipopigmentasi pada kulit


i. System Cairan dan Elektrolit

Data Subyektif :

a. Perasaan haus : Pasien tidak merasa haus

b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada

c. Kedutan otot : Tidak ada kedutan otot

d. Kejang/riwayat kejang : Pasien tidak kejang dan tidak mempunyai riwayat

kejang


Data Obyektif :

a. Intake cairan : Baik

b. Output cairan : Baik

c. Balance cairan : Baik

d. Muntah : Kadang muntah

e. Turgor kulit : Turgor kulit elastic

f. Tekstur kulit : Baik

g. Kelembaban kulit : Baik

h. Kelembaban membrane mukosa : Mukosa bibir lembab

i. Tekstur lidah : Agak kotor

j. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

j. System Imunitas

Data Subyektif :

a. Riwayat alergi/sensitivitas : Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

b. Riwayat penyakit seksual : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit

seksual

c. Riwayat infeksi kronis : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis

d. Riwayat pembedahan : Pasien tidak memiliki riwayat pembedahan

e. Riwayat imunisasi dewasa :

f. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : Pasien tidak menggunakan obat-

obat steroid

g. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : Pasien tidak mengelami nyeri

tekan pada kelenjar limfe

h. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe


Data Obyektif

a. Inspeksi kulit dan mukosa : Tidak ada lesi

b. Purpura/perdarahan subkutan : Tidak ada purpura/perdarahn subkutan

c. Kemerahan pada kulit : Tidak ada kemerahan pada kulit pasien

d. Palpasi kelenjar limfe servikal : Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe

servikal, aksilaris, maupun inguinalis


k. System Reproduksi

Data subyektif :

a. Aktif melakukan hubungan seksual : Pasien jarang melakukan hubungan

seksual karena suami pasien kerja di arab saudi menjadi TKI

b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak menggunakan kondom saat

berhubungan

c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan sex : Masalahnya suami pasien jauh

dan tidak bisa melakukan hubungan sek dan hanya 2 tahun sekali baru bisa

melakukan hubungan sex

d. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. Wanita

1. Usia menarche : 13 tahun, lama siklus haid 30 hari selama 6 hari, tidak

ada gangguan dalam menstruasi

2. Penggunaan alat kontrasepsi :

3. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammografi : Pasien tidak

pernah melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammografi

4. Pemeriksaan payudara : Pasien hanya memerika payudara saat ada

benjolan di payudara sebelah kanan pasien

5. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

l. System Hematologi

a. Riwayat transfusi darah : Pasien tidak mempunyai riwayat transfuse darah

b. Konjuntifa : Konjungtiva terlihat anemis

c. Adakah pucat pada kulit dan kuku : Tidak

E. Data Tambahan

1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur

Data Subyektif :

a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Pasien ibu rumah tangga jadi semua

kegiatan ibu rumah tangga dilakukan pasien dan melakukan pengajian

b. Perasaan bosan/tidak puas : Pasien merasa bosan minum obat terus dan di

kemoterapi.

c. Keterbatasan karena kondisi : Tidak,karena tangan dan kaki korban masih

berfungsi semua

d. Lama waktu tidur : Pada malam hari pasien tidur 6-7jam sedangkan tidur

siang 1-2jam/hari


Data Obyektif :

a. Respon terhadap aktifitas yang teramati : Baik

b. Status mental : Baik

c. Mata merah : Tidak

d. Kelopak mata berwarna gelap : Tidak

e. Terlihat menguap : Tidak

f. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

2. Integritas ego (status psikososial)

Data Subyektif

a. Faktor-faktor stress : Ca mamae yang diderita pasien saat ini

b. Cara mengatasi stress : Mengikuti pengajian dan berdoa

c. Masalah-masalah financial : Tidak ada masalah financial

d. Status hubungan : Masih menikah,mempunyai suami dan anak

e. Faktor-faktor budaya : Tidak ada

f. Gaya hidup : Sehat

g. Perasaan ketidakberdayaan : Tidak ada

h. Peran dalam keluarga : Sebagai ibu rumah tangga

i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : Baik

j. Orang pendukung : Orang tau, suami, dan anak-anak pasien

k. Komunikasi dengan orang lain : Baik, tidak ada halangan apa pun dalam

berkomunikasi

l. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. Status emosional : Cemas dan takut

b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Tidak ada

c. Bicara : Jelas

d. Kemampuan komunikasi non verbal : Baik


3. Activity Daily Living

Data Subyekif :

a. Aktivitas sehari-hari : Semua yang dilakukan pasien mandiri termasuk

mandi, makan, berpakaian, kebersihan diri, dll

b. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. Penampilan umum : Bersih

b. Cara berpakaian : Rapi

c. Bau badan : Tidak bau

d. Kebersihan badan : Bersih termasuk kuku, kulit kepala dan tidak ada kutu


4. Ketidaknyamana

Data Subyektif :

a. Perasaan nyeri : Pasien merasa nyeri pada payudara sebelah kanan,

b. Faktor-faktor pencetus : Keturunan dari nanek dan ibu pasien, nanek pasien

tumor leher sedangkan ibu pasien kanker rahim

c. Faktor pemberat : Tidak ada faktor pemberat

d. Cara menghilangkan : Memeriksakan ke rumah sakit dan berobat


Data Obyektif :

a. Mengerutkan muka : Pasien tampak menahan nyeri dan mengerutkan muka

b. Respon emosional : Nampak meringis

c. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

5. Pembelajaran

Data Subyektif :

a. Bahasa dominan : Pasien mengunakan bahasa jawa dan kadang Indonesia,

pasien tidak buta huruf

b. Tingkat pendidikan : Pasien hanya lulus SMA

c. Keterbatasan kognitif : Tidak ada

d. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Pasien yakin setelah dirawat di

rumah sakit pasien akan segera sembuh

e. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur

budaya/agama yang dianut : Baik

f. Harapan terhadap tim kesehatan : Pasien berharap setelah di rawat oleh tim

kesehatan pasien akan segera sembuh dari penyakitnya

g. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : Minum obat

jika batuk dan pilek

h. Pengetahuan klian dan keluarga tentang kondisi klian saat ini dan perawatan

yang diperlukan : Pasien belum mengerti karena baru tau tentang

penyakitnya

i. Riwayat kegagalan untuk perbaikan kondisi : Belum tau

j. Hasil temuan lain : Tidak ada hasil temuan lain

Data Obyektif :

a. Klien dan keluarga tampak bingung : Pasien dan keluarga pasien tampak

bingun dengan penyakit yang diderita pasien

b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Pasien sering bertanya dengan tim

kesehatan tentang penyakitnya dan apakah bisa sembuh

F. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin 12.3 g/dL 11.7-15.5

Leukosit. 2.6 X10˄3/uL 4.0-11

Trombosit 188 X10˄3/uL 150-450

Hematokrit 38 % 35-48

Eritrosit 4.5 X10˄3/uL 3.8-5.2

MCV 86 fL 80-100

MCH 28 pg 26-34

MCHC 32 g/dL 32-36

Diff

Eosinofil 1.6 % 0-5

Basofil 0.8 % 0-1

Netrofil 59.8 % 50-70

Limfosil 37.4 % 25-40

Monosit 0.4 % 2-8

LED I 24 mm/jam p : 0-20

II 44 mm/jam

Golongan Darah B

Rhesus Positif

2. Terapi

G. ANALISA DATA

No Hari

Tanggal

Data Fokus Kemungkinan

Penyebab

Masalah

Keperawatan

1. jumat,

20-06-14

DS :

pasien mengatakan nyeri

pada payudara sebelah kanan

P : nyeri disebabkan karena

penekanan sel kanker pada

saraf

Q : nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R : nyeri terasa pada

payudara sebelah kanan

S : skala 6

T : nyeri hilang timbul

DO :

pasien tampak meringis,

pasien tampak menahan

sakit, gelisah, letih/lemas,

sering memegangi payudara.

Penekanan sel

kanker pada saraf

Nyeri

Nyeri

2. Jumat,

20-06-14

DS :

- Pasien mengatakan bahwa

ia merasa sangat cemas

akan penyakitnya.

- Pasien mengatakan bahwa

ia merasa cemas bila

sakitnya tidak segera

sembuh, dan akan

Kurangnya

pengetahuan

perubahan dalam

status kesehatan

cemas

Cemas/Ansietas

memakan banyak waktu

dan biaya

DO :

pasien tampak gelisah,

tegang, lesu, tidak

bersemangat, bingung dan

khawatir.

3. jumat,

20-06-14

DS :

pasien mengatakan bahwa

ia tidak nafsu makan, dan

pasien mengatakan bahwa

ia sering merasa mual dan

muntah setlah selesai

menjalani kemoterapi.

DO :

pasien mengalami penurunan

berat badan dari 45 kg

menjadi 42 kg dalam waktu

18 hari. Tinggi badan 160cm,

pasien tampak kurus, pasien

hanya makan ½ porsi

makanan yang disediakan

oleh RS.

Sinostatika

Gangguan Sistem

Gastrointestinal

Mual/Muntah

BB↓ nafsu makan↓

Gangguan Nutrisi

Gangguan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan penekanan sel kanker pada saraf

2. Cemas/ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

mual muntah (kemotrapi).

III. Rencana Keperawatan

No Hari

Tanggal

Tujuan Rencana Tindakan Rasional TTD

1. jumat,

20-06-14

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

diharapkan nyeri

dapat hilang atau

berkurang, dengan

kriteria hasil:

1. Klien dapat

beradaptasi dengan

nyerinya

2. pasien tampak

tenang dan tidak

tegang

3. Frekuensi nyeri

dilaporan

menengah atau

ringan

4. Pasien tidak

1. Tentukan riwayat

nyeri, lokasi, durasi

dan intensitas

2. Evaluasi therapi:

pembedahan, radiasi,

khemotherapi,

biotherapi, ajarkan

klien dan keluarga

tentang cara

menghadapinya.

3. Menganjurkan

tehnik penanganan

stress (tehnik

relaksasi, visualisasi,

bimbingan),

gembira, dan berikan

1. Memberikan

informasi yang

diperlukan untuk

merencanakan

asuhan.

2. Untuk mengetahui

terapi yang dilakukan

sesuai atau tidak, atau

malah menyebabkan

komplikasi.

3. Meningkatkan kontrol

diri atas efek samping

dengan menurunkan

stress dan ansietas.

tampak meringis

dan meahan sakit

sentuhan

therapeutik.

4. Diskusikan

penanganan nyeri

dengan dokter dan

juga dengan klien

5. Evaluasi nyeri,

berikan pengobatan

bila perlu

4. Agar terapi yang

diberikan tepat

sasaran

5. Untuk mengetahui

efektifitas

penanganan nyeri,

tingkat nyeri dan

sampai sejauhmana

klien mampu

menahannya serta

untuk mengetahui

kebutuhan klien akan

obat-obatan anti

nyeri.

2. jumat,

20-06-14

Setelah dilakukan


selama 2x24 jam

diharapkan

cemas/ansietas

hilang/berkurang

dengan kriteria hasil:

1. Pasien pengatakan

cemas berkurang

atau hilang

2. Ekspresi wajah

1. Berikan informasi

tentang prognosis

secara akurat.

2. Beri kesempatan

pada klien untuk

mengekspresikan

rasa marah, takut,

konfrontasi. Beri

informasi dengan

emosi wajar dan

1. Pemberian informasi

dapat membantu klien

dalam memahami

proses penyakitnya.

2. Dapat menurunkan

kecemasan pasien

pasien tampak

tenang tidak

gelisah

3. Tidak ada

gangguan persepsi

sensori

4. Pasien dapat

mengontrol

cemas/ansietasnya

ekspresi yang

sesuai.

3. Jelaskan pengobatan,

tujuan dan efek

samping. Bantu

klien

mempersiapkan diri

dalam pengobatan.

4. Catat koping yang

tidak efektif seperti

kurang interaksi

sosial, ketidak

berdayaan dll.

5. Berikan lingkungan

yang tenanga dan

nayaman

3. Membantu klien

dalam memahami

kebutuhan untuk

pengobatan dan efek

sampingnya.

4. Mengetahui dan

menggali pola koping

klien serta

mengatasinya/membe

rikan solusi dalam

upaya meningkatkan

kekuatan dalam

mengatasi kecemasan.

5. Memberikan

kesempatan pada

pasien untuk

berpikir/merenung/isti

rahat

3. jumat,

20-06-14

Setelah dilakukan


selama 2x24 jam

diharapkan kerusakan

integritas kulit

berkurang/hilang

1. Kaji integritas kulit

untuk melihat

adanya efek samping

therapi kanker, amati

penyembuhan luka.

1. Memberikan

informasi untuk

perencanaan asuhan

dan mengembangkan

identifikasi awal

terhadap perubahan

dengan kriteria hasil:

- Kerusakan

integritas kulit

berkurang/hilang

2. Anjurkan pasien

untuk tidak

mengaruka bagian

yang gatal

3. Ubah posisi pasien

secara teratur

4. Berikan advise pada

klien untuk

menghindari

pemakaian cream

kulit, minyak, bedak

tanpa rekomendasi

dokter.

integritas kulit.

2. Menghindari

perlukaan yang dapat

menyebabkan infeksi

3. Menghindari

penekanan yang terus

menerus pada suatu

daerah tertentu

4. Mencegah trauma

berlanjut pada kulit

dan produk yang

kontra indikatif

IV. Catatan Keperawatan

No

DP

Hari/

Tanggal/Jam

Tindakan Respon& Hasil Tanda

Tangan

1. jumat,

20-06-14

1. Mengkaji skala

frekuensi, dan

intensitas nyeri

2. Mengkaji kebiasaan

pasien dalam

memenajemen nyeri

3. Mengajarkan teknik

mengurangi nyeri

dengan teknik relaksasi

tarik nafas dalam

4. Mendiskusikan

penanganan nyeri

dengan dokter dan juga

dengan klien

5. Mengevaluasi nyeri dan

meberikan obat

analgetik sesuai

indikasi seperti

ketorolak, methadone

1. Nyeri skala 6 pada

payudara sebelah

kanan , nyeri hilang

tumbul

2. Pasien biasanya

mengatasi nyeri dengan

menahan nafas dan

memegang area yang

nyeri

3. Klien mengerti dengan

teknik yang diajarkan,

klien mencoba dan

merasa lebih nyaman

4. Pasien tau cara

penanganan nyeri

5. Obat masuk, tidak ada

reaksi alergi

2. jumat,

20-06-14

1. Mengkaji penyebab

kecemasan pada pasien

1. Pasien mengatakan

bahwa ia cemas akan

sakitnya dan cemas bila

sakitnya menghabiskan

2. Mengkaji tanda dan

dampak kecemasan

pada pasien

3. Beri kesempatan pada

klien untuk

mengekspresikan rasa

marah, takut,

konfrontasi. Beri

informasi dengan

emosi wajar dan

ekspresi yang sesuai.

4. Jelaskan pengobatan,

tujuan dan efek

samping. Bantu klien

mempersiapkan diri

dalam pengobatan.

banyak waktu dan biaya

pengobatan

2. Klien mengatakan

bahwa tanda klien

mengalami cemas yaitu

dada berdebar-debar,

merasa lamah, letih dan

tidak berdaya,sert

teganga.

3. Pasien mengekspresikan

rasa takut, cemas dan

kahwatir dengan emosi

yang wajar dan ekspresi

yang sesuai

4. Pasien paham tentang

tujuan pengobatan dan

efek samping dari obat

dan pasien mau

dikasikan obat dan habis

dimunum

3. jumat,

20-06-14

1. Mengkaji integritas

kulit

2. Anjurkan pasien untuk

tidak mengaruka

1. Masih ada bekas

garukan

2. Pasien kooperatif dan

mau menuruti apa

bagian yang gatal

3. Berikan advise pada

klien untuk

menghindari

pemakaian cream

kulit, minyak, bedak

tanpa rekomendasi

dokter.

yang diakatakan

perawat

3. Pasien tidak memakai

cream kulit, minyak

dan bedak lagi setelah

diberitahu oleh

perawat

V. Catatan Perkembangan

No

Dp

Hari/Tanggal/

Jam

Perkembangan Klien Tanda

Tangan

1. Sabtu,

21-06-14

S : Pasien mengatakan mulai dapat beradaptasi

dengan nyerinya.

P : Nyeri disebabkan penekanan sel kanker pada

saraf

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri pada payudara sebelah kanan

S : Skala 6

T : Nyeri hilang timbul

O : Melalkukan teknik relaksasi menarik napas

dalam, tidak gelisah,letih/lemah, ekspreis wajah

tampak tidak meringis lagi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan dan pertahankan intervensi

2. Sabtu,

21-06-14

S : Pasien mengatakan cemas sedikit berkurang, dan

terkadang tidak merasa cemas sama sekali.

pasien mengatakan senang telah mengungkapkan

perasaannya.

Pasien mengatakan bahwa ia berharap akan segera

sembuh dari penyakitnya

O : Pasien tampak tenang, tidak tampak gelisah, dan

tidak tampak murung

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi. Rencana tindak lanjutnya

dengan mengajurkan pasien untuk menerapkan teknik

relaksasi sesuai kemampuan, dan mengajurkan pasien

untuk selalu mengungkapkan perasaannya pada orang

yang dipercaya, seperti anggota keluarga pasien

3. Sabtu,

21-06-14

S : Pasien mengatakan sudah tidak lagi mengaruk-

garuk area yang gatal

O : Tidak ada bekas garukan, dan tidak ada tanda

merah-merah ditubuh

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan

Asuhan Keperawatan Pada Ny

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Ny