ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny S HEMODIALISIS.doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DENGAN HEMODIALISA

DI RUANG HEMODIALISA PANEMBAHAN SENOPATI

BANTUL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh:

Nanda Nur Fatmi Ahsanah

NIM. P07120112028

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN2014

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari dan Tanggal : Senin, 7 Januari 2014

Jam : 08:00 WIB

Nama Perawat : Nanda Nur Fatmi Ahsanah

Metode : wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi dokumen

Sumber data : Klien, buku status klien, dan team kesehatan.

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama : Ny.S

2) Umur : 40 tahun

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Status Perkawinan : Kawin

6) Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

7) Pendidikan Terakhir : SMA

8) Pekerjaan : IRT

9) Alamat :Krapyak Wetan,

Panggul Harjo Sewon Bantul

10) Dx. Medis : Chronic Kidney Disease stadium V

11) No. CM : 42826

12) Tanggal mulai Hemodialisa : 03 Agustus 2008

b. Penanggung Jawab

1) Nama : Tn. S

2) Umur : 43 Tahun

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Pekerjaan : Karyawan

6) Alamat : Sleman, Yogyakarta

7) Hubungan : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien menyatakan badannya lemas, kulitnya gatal-gatal perutnya

nyeri dan terasa keras.

b. Riwayat kesehatan pasien

1) Riwayat kesehatan sekarang

Pasien saat ini sedang menjalani HD karena mengalami chronic

kidney disease (gagal ginjal kronis) stadium V. Klien sudah menjalani

HD secara rutin sebanyak 2x seminggu pada hari Selasa dan Jumat

selama 6 tahunn. Pada tanggal 7 Januari 2014, klien menjalani HD

ke-496.

2) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien meyatakan setahun yang lalu pernah dirawat di rumah sakit

karena operasi hernia. Sebelumnya klien pernah menderita hipertensi.

Klien tidak mempunyai riwayat alergi, tidak mempunyai riwayat

penyakit menular.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien menyatakan ada keluarga yang menderita penyakit

hipertensi seperti klien alami.

4) Riwayat alergi

Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-

obatan, makanan maupun minuman.

c. Pola fungsional menurut Gordon

1) Pola persepsi sehat

a) Pasien mempersepsikan bahwa kesehtan itu penting karena

dengan keadaan tubuh yang sehat kita dapat beraktivitas secara

normal dan mandiri

b) Pasien mempersepsikan sakit yaitu tidak enak tidak enak rasanya

karena badan terasa lemas, tidak dapat bekerja/beraktivitas secara

mandiri dan normal.

2) Pola nutrisi – metabolik

a) Sebelum sakit

(1) Pasien menyatakan sebelum sakit makan 3x sehari, dengan

makanan pokok adalah nasi satu entong dengan lauk

seadanya. Pasien menyukai makanan pedas.

(2) Pasien menyatakan biasanya minum air putih , bisanya setiap

hari pasien minum 3 gelas (± 600cc) waktunya tidak tentu.

Pasien menyukai minuman yang bersoda.

b) Saat sakit

(1) Saat sakit pasien menyatakan nafsu makan menurun, makan

hanya 2 kali sehari, pasien terkadang makan buah mangga dan

makanan yang berkuah dalam jumlah terbatas. tidak ada

gangguan makan atau menelan, tidak mual atau muntah, dan

tidak ada kesulitan mengunyah.

(2) Saat sakit pasien tidak ada perubahan pola minum dan pasien

tidak boleh minum minuman yang bersoda.

3) Pola eliminasi

a) b.a.k

(1) Pasien menyatakan buang air kecil rutin ± 5-6 kali sehari, waktu

tidak tentu, tidak merasa nyeri dan warna urin kuning jernih

(2) Pasien menyatakan selama sakit buang air kecilnya hanya 2

kali sehari pagi dan sore dengan jumlah ± 200 cc, tidak nyeri,

bewarna kuning jernih. Pasien terakhir b.a.k. tadi pagi setelah

bangun tidur.

b) b.a.b

(1) Sebelum sakit pasien menyatakan buang air besar 2 kali sehari

pagi dan sore. Konsistensi feses pasien lunak.Tidak nyeri saat

b.a.b, pasien tidak menggunakan obat pencahar

(2) Pasien menyataan selama sakit buang air besar 2 kali sehari

pagi dan sore. Konsistensinya lunak. Tidak nyeri dan tidak

menggumakan obat pencahar

4) Pola aktivitas – latihan

a) Pasien menyatakan sebelum sakit pasien mampu beraktivitas tanpa

mengalami gangguan seperti masak, mandi, mencuci secara

mandiri.

b) Selama sakit

Pasien menyatakan selama sakit

5) Pola tidur dan istirahat

a) Sebelum sakit pasien menyatakan tidur pukul 21:00 dan bangun

pukul 04.00. Pasien menyatakan dapat tidur dengan mudah jika

memulai tidur. Tidak menggunakan obat tidur. Pasien lebih

mengutamkan tidur malam.

b) Selam sakit

Pasien menyatakan selama sakit tidak ada perubahan pola tidur.

Pasien tidur dari pukul 21:00 sampai 04:00

6) Pola Kebersihan Diri

1. Pola Kebersihan Diri

Sebelum sakit dan selama sakit :

a. Kebersihan Diri

Sebelum dan selama sakit pasien mandi sendiri. Kulit pasien

kering, tidak menggunakan deodorant.

b. Rambut

Klien tidak menggunakan cat rambut, warna rambut hitam,

pertumbuhan merata, cuci rambut 3 hari sekali. Rambut

tidak rontok, rambut tidak gatal.

c. Telinga

Pendengaran pasien masih baik. Pasien tidak menggunakan

alat bantu pendengaran. Tidak ada nyeri telinga. Pasien

membersihkan telinga seminggu sekali.

d. Mata

Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Penglihatan pasien normal.

e. Mulut

Pasien menggosok gigi 2 kali sehari setiap mandi. Gigi

pasien berlubang pada bagian belakang. Napas pasien tidak

bau.

f. Kuku atau Kaki

Tidak ada sianosis, kuku tidak panjang, tidak menggunakan

cat kuku.

7) Pola peran dan hubungan

Pasien menyatakan mempunyai hubungan baik dengan keluarga dan

tetangganya. Selama pasien menjalani hemodialisis ditunggu anak dan

suaminya. Pasien juga mengikuti arisan dan pengajian rutin di desanya.

8) Pola koping dan toleransi stress

Pasien menyatakan kalau ada masalah dan sedang sakit cerita kepada

suaminya.

9) Aspek Intelegensi

a. Persepsi

Pasien menyatakan menerima keadaan yang dialami sekarang,

pasien juga berharap bisa sembuh dari penyakit yang sedang

dialaminya

b. Memori

Daya ingat pasien masih bagus, pasien bisa mengingat identitas

dirinya dan riwayat penyakit yang pernah dialami pada masa lalu

c. Kognisi

Pasien mengrtahui bahwa dirinya sedang menjalani hemodialisis di

rumah sakit

d. Pengambilan keputusan

Pasien menyatakan apabila mempunyai maslaah semua keputusan

berada pada suami.

10) Pola nilai dan keyakinan

a) Pasien menyatakn sebelum sakit pasien tertib dalam menjalankan

ibadah solat 5 waktunya

b) Pasien menyatakan tetap dapat menjalankan ibadah 5 waktu dan

banyak berzikir

c) Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Status gizi

TB : 153 cm

BB : 48 kg

IMT : 24,2 (normal)

3) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 68 x per menit

Respirasi : 20 x per menit

b. Pemeriksaan secara sistematik (head to toe)

Pemeriksaan Secara Sistemik

1. Kepala

Bentuk kepala oval. Kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak

ada ketombe. Pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam..

Konjungtiva pucat. Telinga simetris kanan dan kiri,tidak kotor, fungsi

normal, tidak ada serumen yang keluar. Septum hidung tepat di

tengah. Tidak ada sekret dari hidung. Tidak ada polip dan

epistaksis.

2. Leher

Simetris, tidak ada pembesaran kelanjar tiroind dan tonsil.

3. Dada

a. Inspeksi

Bentuk dada simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada

kelainan kifosis, lordosis dan skoliosis.

b. Palpasi

Pengembangan paru saat bernapas sejajar. Tidak ada

massa dan nyeri tekan. Kecepatan nafas 18 kali per menit.

4. Abdomen

a. Inspeksi

Perut cembung tidak membesar, simetris, tidak ada lesi

maupun sianosis.

b. Auskultasi

Bising usus 12 kali per menit.

c. Perkusi

Kuadran 1 redup karena terdapat hepar, kuadran 2,3 dan 4

terdengar tymphani

d. Palpasi

Nyeri pada perut bagian kanan.

5. Ekstrimitas

a. Atas

Ekstremitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, turgor kulit

baik, tidak ada lesi. Akral hangat. Tidak ada oedema. Tidak ada

nyeri sendi. Terpasang AV-shunt pada tangan kiri untuk

hemodialisa.

Ektremitas bawah lengkap, tidak ada lesi, tidak ada kelainan

jari. Tidak ada oedema. Akral hangat.

6. Integumen

Warna kulit menghitam dan kering, tidak ada lesi.

d) Pengobatan yang didapat saat ini

No Nama obat Rute Dosis

1. Heparin IV 1000 unit

e) Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

a) Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 7 Januari 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0

B. ANALISA DATA

Data Masalah Penyebab

7 januari 2014

Pukul 08:00

DS:

1. Pasien

menyatakan berat

badannya naik

dari 44 menjadi

48 kg selama 4

hari setiap mau

menjalani

hemodialisa

2. Pasien

menyatakan

Kelebihan volume

cairan

kelebihan asupan

cairan

minum 3 gelas/

600 cc per hari

DO:

1. Konjungtiva pucat

2. Hb : 8.5 g/dl

3. BB:48 kg

4. TD:150/90 mmHg

5. Nadi: 68 x/menit

6. RR:20 x/menit

DS :

1. Pasien

menyatakan

minum 3 gelas

/600 cc per hari

2. Pasien

menyatakan

makan buah

mangga dalam

porsi terbatas

3. Pasien

menyatakan

kadang-kadang

makan makanan

yang berkuah

DO :

Ketidakpatuhan

terhadap diit

kurangnya dorongan

motivasi

1. BB:48 kg

2. TD:150/90 mmHg

3. Nadi: 68 x/menit

4. RR:20 x/menit

DS:-

DO: g/dl

1. Kulit terlihat

kering dan

menghitam


Risiko kerusakan

integritas kulit

Gangguan status

metabolik

C. Diagnosa Keperwatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

yang ditandai dengan :

`DS:

a. Pasien menyatakan berat badannya naik dari 44 menjadi 48 kg selama

4 hari setiap mau menjalani hemodialisa

b. Pasien menyatakan minum 3 gelas/ 600 cc per hari

DO:

a. Konjungtiva pucat

b. Hb :8,5 g/dl

c. BB:48 kg

d. TD:150/90 mmHg

e. Nadi: 68 x/menit

f. RR:20 x/menit

2. Ketidakpatuhan terhadap diit berhubungan dengan kurangnya dorongan

motivasi yang ditandai dengan:

DS :

a. Pasien menyatakan minum 3 gelas /600 cc per hari

b. Pasien menyatakan makan buah mangga dalam porsi terbatas

c. Pasien menyatakan kadang-kadang makan makanan yang berkuah

DO :

a. BB:48 kg

b. TD:150/90 mmHg

c. Nadi: 68 x/menit

d. RR:20 x/menit

3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status

metabolik

DS:-

DO:

a. Hb :8.5 g/dl

b. Kulit terlihat kering dan menghitam

c. Konjungtiva pucat

D. Prioritas Diagnosa

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

2. Ketidakpatuhan terhadap diit berhubungan dengan kurangnya dorongan

motivasi

3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status

metabolik

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. RM : 42826

Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD) Usia : 29 tahun

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. 7 Januari 2014

09:00 WIB

Kelebihan volume cairan berhubungan

dengan kelebihan asupan cairan yang

ditandai dengan :

DS:

3. Pasien menyatakan berat

badannya naik dari 44 menjadi 48

kg selama 4 hari setiap mau

menjalani hemodialisa

4. Pasien menyatakan minum 3

gelas/ 600 cc per hari

DO:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x4jam

jam pasien tidak mengalami

kelebihan volume cairan

dengan kriteria :

1. Berat badan post HD

berkurang 2 kg.

2. Tanda vital dalam

batas normal.

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 60-100 x/menit

RR: 16-20 x/menit

1. Kaji tanda-tanda vital

(TD, nadi, respirasi,

suhu) pre dan post HD.

2. Ukur lingkar perut

pasien

3. Anjurkan pasien untuk

minum sesuai diit

cairan.

4. Kolaborasi dengan

dokter untuk melakukan

1. Tanda-tanda vital sebagai

indikator perkembangan

status pasien.

2. Dapat mngetahui adanya

asites

3. Diit cairan yang sesuai akan

menstabilkan cairan yang

ada pada tubuh sehingga

mencegah terjadinya edema

4. Hemodialisa dapat

mengurangi volume cairan



8. Hb :

9. BB:48 kg

10. TD:150/90 mmHg

11. Nadi: 68 x/menit

12. RR:20 x/menit

13. Suhu: 36,1 ᵒC

Nanda

Nanda

penarikan cairan

dengan hemodialisa

dengan UF 4,00 liter

per jam

Nanda

berlebih di dalam tubuh

pasien.

Nanda

2. 7Januari 2014

09:30

Ketidakpatuhan terhadap diit

berhubungan dengan kurangnya

dorongan motivasi yang ditandai dengan:


keperawatan selama 1X4

jammenit pasien patuh

terhadap diit dengan kriteria:

a. Pasien menyatakan akan

mematuhi diit yang

1. Observasi intake dan

output pasien

2. Beri motivasi tinggi

kepada pasien untuk

minum sesuai diit dan

1. Menyeimbangkan cairan

dan elektrolit di dalam

tubuh

2. Motivasi yang tinggi

menunjukkan dukungan dan


DS :

4. Pasien menyatakan minum 3 gelas

/600 cc per hari

5. Pasien menyatakan makan buah

mangga dalam porsi terbatas

6. Pasien menyatakan kadang-

kadang makan makanan yang

berkuah

DO :

5. BB:48 kg

6. TD:150/90 mmHg

7. Nadi: 68 x/menit

8. RR:20 x/menit

dianjurkan .

b. Pasien menyatakan mau

menghindari makan yang

berkalium tinggi

Nanda

menghindari makanan

berkalium tinggi.

3. Beri penjelasan kepada

pasien resiko dari

ketidakpatuhan

terhadap diit.

4. Kolaborasi dengan

dokter dalam mengatur

diit.

Nandaa

kepedulian yang tinggi ke

pasien.

3. Dengan penjelasan tersebut,

pasien akan mematuhi diit

yang dianjurkan

4. Dengan diit, akan

mencegah terjadinya

kelebihan cairan dalam

tubuh

Nanda


Nanda

3. 7 Januari 2014

12:45

Risiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan gangguan status

metabolik

DS:-

DO:

3. Hb :8.5

4. Kulit terlihat kering dan

menghitam



keperawatan selama 1X4 jam

kerusakan integritas kulit

dapat teratasi dengan

kriteria:

1. Kulit utuh

2. Tidak ada tanda-anda

kerusakan integritas kulit

Inspeksi kulit terhadap

perubahan warna, turgor,

vaskuler

Anjurkan pasien untuk

menggunakan salep atau

krim

Pertahankan linen kering

Menandakan area sirkulasi

buruk/ kerusakan yang dapat

menimbulkan pembentukan

dekubitus/infeksi

Losion dan salep mungkin

diinginkan untuk

menghilangkan kering dan

robekan kulit

Menurunkan risiko derml dan

kerusakan kulit


Nanda

Nanda

Anjurkan menggunakan

pakaian katun longgar

Nanda

Mencegah iritasi langsung dan

meningkatkan evapoorasi

lembab pada kulit

Nanda

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. (2000). Texbook of Medical Surgical Nursing.

(Penerjemah Agung W). Philadelphia, Lipincott –

Raven Publishers. (Sumber Asli diterbitkan tahun

1987).

Doenges. Marilynn. E (2000). Nursing Care Plans Guidelines For Planning

and Documenting Patients. (Penerjemah : I Made

Kariasa, Ni Made Sumarwati). Philadelphia, F.A.

Davis. (Sumber Asli diterbitkan tahun 1993).

Engram, Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – bedah. Vol. 1 /

Barbara Engram : Alih Bahasa, Suharyati Samba ;

Editor Edisi Bahasa Indonesia, Monica Ester.

Jakarta : EGC. 1998.

Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit :

Pathophysiology. Clinical Concepts of Desease

Processes / Sylvia Anderson Price, Lorraine

McCarty Wilson : Alih Bahasa, Peter Anugerah ;

Editor, Caroline Wijaya, - Ed.4 – Jakarta : EGC,

1995.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny S HEMODIALISIS.doc

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny S HEMODIALISIS.doc