Asuhan Keperawatan Lansia Pada Ny

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY ” M” DENGAN HIPERTENSIDI

PANTI TRESNA WERDHA TERATAI PALEMBANG

A. PENGKAJIAN

I. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Ny ” M”

Umur : 68 th

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : panti tresna werdha teratai Km 5

Tgl masuk wisma : 23 Februari 2005

Tgl pengkajian : 03 Agustus 2012

II. Alasan Masuk Panti

Klien merasa dirinya sudah tua dan sudah tidak bisa banyak membantu dan klien tidak mau

menjadi beban hidup keluarganya,sedangkan klien tinggal bersama adik iparnya yang hanya

bekerja sebagai tukang becak dan kehidupan ekonominya tidak mencukupi oleh karena itu

klien minta kepada adik iparnya agar membawa klien kepanti jompo

III. Riwayat kesahatan

a. Keluhan utama

b. Klien mengatakan seringa merasakan nyeri kepala dan pusing

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kondisi kesehatan klien mulai menurun, klien lansia mengalami kesulitan untuk mengingat

kejadian dalam jangka panjang, penglihatan dan pendengaran klien mulsi berkurang. Dan

klien mulai mengalami kesulitan dalm melakukan aktivitas sehari – hari, dikarenakan sendi

dan tulang – tulangnya sering terasa linu dan nyeri.

c. Riwayat Kesejahatan terdahulu

Sejak muda klien termasuk orang yang aktif dan jarang sakit. Klien tidak pernah memiliki

riwayat penyakit yang tergolong serius dan klien tidak pernah dirawat dirumah sakit.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Didalam keluarga klien tidak terdapat riwayat penyakit infeksi, menular dan menahun

lainnya. Anak dan suami klien meninggal bukan terkena penyakit tapi dikarenakan

kecelakaan lalu lintas.

IV. Riwayat Psikologis – sosial – Spiritual

a. Psikologis

1. Harga diri

Klien mengatakan malu dengan dirinya sendiri dan orang lain

karena hidup didalam rumah panti jompo

2. Ideal diri

Klien mengatakan ingin pulang kerumahnya tapi klien tidak mengetahui keberadaan

keluarganya

3. Gambaran diri

klien tidak mampu mengingat keluarga dan alamat tempat tinggalnya terdahulu, serta Klien

dapat menerima bentuk dan keadaan tubuhnya apa adanya

b. Hubungan sosial

1. Hubunga antar keluarga

Klien tidak mengetahui akan keluarganya, klien masuk panti tampa ada keluarga yang

mengetahuinya

2. Hubungan dengan orang lain

Klien hanya berdiam dan sering menyendiri dan tidak mau berkumpul dengan orang lain

disekitarnya dan klien jarang berkomunikasi dengan klien lainnya walaupun duduk

bersampingan.

c. Spiritual / kultural

1. Pelaksanaan ibadah

Klien sangat menyakini agamanya dan klien sering melaksanakan ibadah jum’at tapi tidak

melaksanakan ibadah 5 waktu

2. Kegiatan tentang kesehatan

Klien sadar bahwa keadaan kesehatannya sudah menurun, dimana klien mengetahui

pengelihatan kabur, kulit keriput akibat factor penuaan.

V. Pola Aktivitas Sehari – hari

No Kegiatan Sebelum masuk wisma Sesudah masuk wisma

1.

2.

Pola Nutrisi

- Makan

- Minum

- BAB

Klien makan 3x sehari

dengan menu seadanya,

nafsu makan baik, porsi

makan habis

Klien minum ± 3 – 4

gelas perhari (± 1000 cc)

Klien BAB 1-2 x sehari

dengan konsistensi feces

padat lunak, warna feces

kuning kecoklatan.

Klien makan 3x sehari,

menu lengkap disertai

snack tambahan, nafsu

makan klien lansia baik,

porsi makan habis.

Klien minum ± 3-4

gelas perhari, disertai

satu gelas susu setiap

pagi (±1200cc).

Klien BAB 1x sehari

dengan konsistensi

feces padat lunak,

warna feces kuning

kecoklatan.

3 Pola aktivitas

Klien BAK 3-4 x sehari,

warna urine kuning jernih

(±1000cc)

Klien mengalami kesulitan

Klien BAK 3-4 x

sehari, warna urine

kuning jernih

(±1000cc)

DiWisma Tresna

4

5

Pola Istirahat

Personal Hygiene

- Mandi

Cuci Rambut

- Ganti pakaian

dlm melakukan aktivitas

sehari terutama aktivitas

yang cukup berat, hal ini

dikarenakan penglihatan

klien yang berkurang dan

keadaan tubuh klien yang

sudah tidak kuat lagi.

Klien tidak terbiasa tidur

siang, klien tidur malam

±6-8 jam/hari

Klien mandi 1-2 x sehari

secara mandiri tanpa

bantuan

Klien cuci rambut 1-2x

sehari secara mandiri tanpa

bantuan

Klien ganti pakaian 2x

sehari secara mandiri tanpa

bantuan

Werdha Warga Tama

klien diberikan alat

bantu untuk melihat

seperti kaca mata,

klien hanya

melakukan aktivitas

ringan saja, dan

selebihnya dibantu

oleh orang lain.

Di Wisma klien tidur

siang 1-2 jam/hari dan

tidur malam ± 6-8

jam/hari

Klien mampu mandi

sendiri 2x sehari tanpa

bantuan

Klien mampu cuci

rambut sendiri 2x

sehari tanpa bantuan

Klien mampu ganti

pakaian sendiri 2x

sehari tanpa bantuan

VI. Pemeriksaan Fisika. Tanda – tanda Umum

Kesadaran : Compoginentis

: 86x/mnt

: 36,3 °c

: 26x/mnt

: 190/100 mmhg

: 43 kg

: kesulitan untuk mengingat kejadian kejadian dalam jangka waktu yang lama yang baru saja

terjadi:.

b. Tanda – tanda Klinis

1. Kepala

Bentuk : Simetris

Warna Rambut : Hitam, Keputih – putihan

: Cukup bersih tidak terdapat ketombe

: Tenang

2. Mata

Bentuk : Simetris

: Terdapat gangguan melihat jarak jauh

Pupil : Isokor

Sklera : An – Ikterik

Konjugtiva : An – Anemis

3. Telinga

Bentuk : Simetris

Pendengaran : Terdapat gangguan pendengaran

: Cukp bersih, tidak terdapat serumen berlebihan

4. Hidung

Bentuk : Simetris

Penciuman :Tidak terdapat gangguan penciuman, dapat membedakan bau.

5. Mulut dan tenggorokan

: Seluruh gigi klien sudah tanggal, klien

menggunakan gigi palsu

Bibir : Kering dan pecah – pecah

Kebersihan : Cukup bersih

6. Leher

Bentuk : Simetris

: Gerakan klien terbts dikarnakan penurunan tonus otot

: Cukup bersih, tidak ditemukan adanya

Distensi vena jugularis

7. Kulit

Turgor : an – elastis ( penurunan elastisitas kulit)

Warna kulit : Sawo Matang

Penyakit kulit : Tidak ditemukan adanya penyakit kulit

Kebersihan : Ditemukan adanya Hiperpigmentasi pada

Kulit terutama pada wajah dan Ekstremitas

8. Dada dan paru - paru

Bentuk : Simetris

Frekuensi pernapasan : 26x/mnt

Sesak nafas : Klien kadang sesak napas saat melakukan

aktivitas berat

Batuk : Batuk ( + )

Sputum : Sputum ( - )

9. Cardiovascular

Frekuensi Nadi : 86x/mnt

Irama Jantung : Tidak terdapat abnormalisasi bunyi

jantung

Oedema Perifer : Tidak ditemukan adanya Oedema Perifer

10. Abdomen

Bentuk : Simetris

Keadaan : Lemas – datar

Nyeri : Nyeri (-) pada abdomen

Bising Usus : Bising usus normal, 12x/mnt

Hati : Tidak terasa adanya pembesaran hati

11. System syaraf

Aktivitas motorik : Aktivitas motorik klien lambat, klien tidak

melakukan aktivitas berat

: Klien agak lambat melakukan / menerima

respon yang diterima

: Tonus otot klien menurun seiring dengan

pertambahan usia.

12. Extremitas

: Aktivitas atau pergerakan klien mengalami

penurunan dikarenakan adanya penurunan tonus otot

: Aktivitas atau pergerakan klien

Mengalami penurunan dikarenakan Penurunan tonus otot.

c. Data Penunjang

- Segi Psikososial

Klien lansia menunjukan tanda – tanda meningkatnya ketergantungan fokus – fokus diri

lansia bertambah, memperlihatkan semakin sempitnya perhatian, membuktikan bukti nyata

akan kasih sayang yang berlebihan.

d. Theraphy

1. Memenuhi kebutuhan fisik klien lansia

2. Peningkatan keamanan dan keselamatan lansia dengan menciptakan Lingkungan yang

menunjang

3. Meningkatkan hubungan interpersonal melalui komunikasi efektif

4. Mengurangi ketergantungan klien lansia

5. Mencegah komplikasi penyakit dengan tindakan – tindakan preventif, spt :

- Nutrisi : Makanan + Suplemen tambahan

- Personal Hygiene : Mandi, cuci rambut, ganti pakaian

- Alat – alat bantu Persepsi sensorik, spt : Alat bantu penglihatan dan pendengaran

B. ANALISA DATA

NO Data Kemungkinan

Penyebab

Masalah

1.

2.

Ds :

- Klien mengatakan nyeri

kepala sampai kel leher

- Klien mengatakan sering

pusing apabila timbul nyri

Do :

- Skala neri 5

- Karakteristik hilang timbul

- Klien tampak memegangi

leher bagian belakang

Nadi :

86x/mnt

Suhu : 36,3

°c

RR :

26x/mnt

T/D : 190/100 mmhg

Ds :

- Klien mengatakan badan

lemas dan kepala pusing

Do :

- Aktivitas di bantu

- Keadaan umum lemah

Otak

Resistensi pembuluh.darah otak

Tekanan.pembuluh darah otak

Nyeri kepala

Gangguan rasa

nyaman/nyeri

Hipertensi

Pembluh darah

Sistemik

Vasokontriksi

Afterload terjadi peningkatan

Gangguan rasa

nyaman/Nyeri

Intoleransi aktivitas

-

COP mengalami penurunan

Intolerasnsi aktivitas

C. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman/Nyeri

2. Intoleransi aktivitas

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan rasa nyaman/nyeri beruhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral

2.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya kelemahan umum, ketidakseimbangan antara

suplai dari kebutuhan oksigen

Rencana Keperawatan

Nama : Ny “ M “

Umur : 68 thn

N

o

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Gangguan rasa

nyaman/nyeri

beruhubungan dengan

peningkatan tekanan

vascular serebral

Ds :

- Klien mengatakan nyeri

kepala sampai kel leher

- Klien mengatakan

sering pusing apabila

timbul nyri

Do :

- Skala neri 5

- Karakteristik hilang

timbul

- Klien tampak

memegangi leher bagian

belakang

Nadi :

86x/mnt

Suhu : 36,3

°c

RR :

26x/mnt

Setelah di

lakukan

tindaka

keperawat

an 1x24

jam lansia

mengataka

n nyeri

berkurang

dan

terkontrol

Dengan

criteria

hasil :

Skala

nyeri

normal

Klien

tampak

tenang

TTV

normal

- TD :

140/60

- S : 36,5 C

- RR : 27

Mempertahanka

n tirah baring

selama fase

akut.

Berikan

tindakan

nonfarmakologi

untuk

menghilangkan

sakit kepala,

mis: kompres

dingin pada

dahi, pijat

punggung dan

leher, teknik

relaksasi

(panduan

imajinasi,

distraksi) dan

aktivitas waktu

senggang.

Hilangkan/

minimalkan

aktivitas

vasokontriksi

1. Meminimalkan

stimulus/ meningkatkan

relaksasi.

2. Tindakan yang

menurunkan tekanan

vaskular serebaral dan

yang memperlambat/

memblok respons

simpatis efektif dalam

menghilangkan sakit

kepala dan komplikasiny

3. Aktivitas yang

meningkatkan

vasokontriksi

menyebabkan sakit

kepala pada adanya

peningkatan tekanan

vaskular serebral.

4. Pusing dan peningkatan

kabur sering

berhubungan dengan

sakit kepala. Pasien juga

dapat mengalami

episode hipotensi

postural

5. Meningkatkan

2.

T/D : 190/100 mmhg

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

adanya kelemahan

umum,

ketidakseimbangan antara

suplai dari kebutuhan

oksigen.

Ds :

- Klien Mengatakan sulit

sulit melakukan aktivitas

sehari – hari terutama

aktivitas yang berat

- Klien mengatakan

merasakan nyeri dan

linu pada extremitas

terutama ekstremitas

bagian bawah

x/menit

- N :

120x/meni

t

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawat

an 1x24

jam di

harapkan

klien dapat

melakukan

aktivitas

yang dapat

meningkatkan

sakit kepala,

mis: mengejan

saat BAB, batuk

panjang,

membungkuk.

Bantu pasien

dalam ambulasi

sesuai

kebutuhan.

Berikan cairan,

makanan lunak,

perawatan

mulut yang

teratur bila

terjadi

perdarahan

hidung atau

kompres telah

dilakukan untuk

menghentikan

perdarahan.

Berikan sesuai

indikasi : obat

analgesik

1. Kaji respons

pasien terhadap

aktivitas,

perhatikan

frekuensi nadi

lebih dari 20

kenyamanan umum.

4. Menurunkan/

mengontrol nyeri dan

menurunkan

Menyebutkan parameter

membantu dalam

mengkaji

1. respons fisiologi

terhadap stres aktivitas

dan; bila ada merupakan

indikator dari kelebihan

kerja yang berkaitan

dengan tingkat aktivitas.

2. Teknik menghemat

energi mengurangi

penggunaan energi, juga

membantu

keseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen.

3. Kemajuan aktivitas

bertahap mencegah

peningkatan kerja

.

lagi

dengan

criteria

hasil

Berpartisip

asi dalam

aktivitas

yang

diinginkan

/

diperlukan

.

Melaporkan

peningkata

n dalam

toleransi

aktivitas

yang dapat

diukur.

Menunjuk

kan

penurunan

dalam

tanda-

tanda

intolerasi

fisiologi.

kali per menit di

atas frekuensi

istirahat;

peningkatan.

2. Instruksikan

pasien tentang

teknik

penghematan

energi, mis:

menggunakan

kursi saat

mandi, duduk

saat menyisir

rambut atau

menyikat gigi,

melakukan

aktivitas dengan

perlahan.

3. Berikan

dorongan untuk

melakukan

aktivitas/

perawatan diri

bertahap jika

dapat

No Tanggal No. Dx Implementasi Respon Paraf

1. 03 Agt 21012

08.00

1. Mengajarkan dan

menganjurkan teknik

manajemen nyeri

2. Dengan menarik nafas melaui

hidung sambil menyebutkan

dalam hati

3. Mengobservasi skla nyeri dan

lokasi nyeri

4. Melakukan pijatan masase yang

lembut

5. Menganjurkan klien untuk

istirahat tanpa bantal

4. Klien mengerti tentang

apa yang di ajarkan

5. Klien mengatakan skala

nyeri dan lokasi nyeri

pada bagian kepala

6. Klien tampak rileks dan

mengatakan nyeri

berkurang

7. Klien merasa nyaman

8. Klien menganggukan

kepala dan mengatakan

iya

2. 03 Agt 21012

08.00

1. Mengajarkan klien untuk

banyak istirahat

2. Memberikan dorongan untuk

melakukan aktivitas

3. Mengukur tanda-tanda vital

-

1. Klien menggunakan

waktunya untuk istirahat

2. Klien menggunakan alat

bantu sementara untuk

melakukan aktiviata

3. TTV normal

- TD : 140/60

- S : 36,5 C

- RR : 27 x/menit

- N : 120x/menit

Evaluasi Keperawatan

NoTanggal No. diagnosa Evaluasi Paraf

1.

2.

03 Agt 2012

10.00 wib

03 Agt 2012

10.00 wib

1

2

S : Klien mengatakan nyeri kepala

berkurang

O : skala nyeri berkurang ( 2)

4. TTV normal

- TD : 140/60

- S : 36,5 C

- RR : 27 x/menit

- N : 120x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan dapat

melakukan aktivitas seperti

biasa

O : - Sebagian aktivitas klien lansia

dibantu

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Asuhan Keperawatan Lansia Pada Ny

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Lansia Pada Ny