LAPORAN KASUSPSIKIATRI

Disusun oleh :

Audrey Natalia

07

Pembimbing :

dr. Ashwin Kandouw, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

SANATORIUM DHARMAWANGSA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

Periode 16 Februari 21 Maret 2015

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

No. Rekam Medis: 113.1105Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 November 2014Dokter yang merawat: dr. Richard Budiman, Sp.KJRiwayat Perawatan: Kedua

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn.IYJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 47 tahun Bangsa/ Suku: Indonesia / ManadoAgama: IslamPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Tidak bekerjaStatus Pernikahan: BerceraiAlamat: Buncit Indah Blok N/7, Pejaten barat, Pasar Minggu, Jak-Sel

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis (pada tanggal 24 Februari - 12 Maret 2015 di Sanatorium Dharmawangsa)

Alloanamnesis

Didapat dari: Suster Laila, Suster Gideon

Hubungan dengan pasien: Perawat

Tanggal wawancara: 12 Maret 2015

Tempat wawancara: Ruang Perawat Sanatorium Dharmawangsa

A. Keluhan Utama

Pasien dirawat atas permintaan keluarga pasien karena pasien menolak minum obat dan mengakibatkan pasien menjadi kembali sering mengembara ke luar rumah dan tidur di kuburan.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien mulai dirawat di Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal 12 November 2014. Sejak tahun 2013, pasien sering kabur dari rumah untuk mengembara ke pasar dan tidur di kuburan. Pasien merasa nyaman tinggal di kuburan dan merasa bahwa kuburan tersebut adalah rumahnya. Pasien hanya pulang ke rumah aslinya untuk meminta uang ke orang tuanya saja, dan akan marah meledak-ledak bila permintaannya tidak terpenuhi. Uang tersebut biasanya dibagi-bagikan oleh pasien ke teman-teman gelandangannya di area kuburan.

Saat baru datang, pasien menerima injeksi Valdimex 1 ampul dan Abilify 1 vial agar tenang. Berikutnya pasien menerima pengobatan Seroquel, Hexymer, Sephris, Asthm Force, Allopurinol, Garamycin. Dari hasil pemeriksaan penunjang, ditemukan nilai asam urat meningkat, maka diberikan Allopurinol. Pasien juga dikonsulkan ke dokter spesialis mata di Eye Center Mataraja, dr. Noviani, SpM, dan diberikan Prednison, Cravox, Cenfresh, Levofloxacin, Hervis Acyclovir, Cendotropi. Namun Prednison tidak diberikan karena akan menyebabkan kekambuhan.

Setelah diberi obat dan berjalan beberapa bulan, pasien mulai membaik. Pasien menceritakan tentang permasalahannya dengan keluarganya, usaha-usaha bisnis nya di masa lampau. Pasien sudah bisa realistis dan memiliki preokupasi ingin pulang. Ada kalanya dimana pasien berbohong, menyangkal bahwa Marshanda adalah anak pertamanya namun sering berusaha mengirimkan pesan untuk Marshanda dengan mengatasnamakan diri sebagai Papa.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mengaku pernah didiagnosa depresi dan berobat jalan di Sanatorium Darmawangsa pada tahun 1995. Setelah merasa agak membaik, pasien berhenti minum obat anti-depresan nya. Pada tahun 2013, pasien mengalami kebangkrutan dan mulai kabur dari rumah dan tidur di kuburan. Di tahun yang sama, pasien dibawa secara paksa dari kuburan ke Sanatorium Darmawangsa. Pasien juga pernah berhasil melarikan diri saat sedang dalam perjalanan menuju klinik spesialis mata. Namun akhirnya berhasil dibawa paksa kembali ke Sanatroium Darmawangsa.

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien menyangkal pernah dirawat di rumah sakit atau mengalami sakit serius. Pasien pernah kecelakaan dan mengalami trauma pada mata. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, ataupun kanker. Kadar asam urat pasien akhir-akhir ini meningkat.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Pasien merokok rokok jenis Djarum Super sebanyak 1 bungkus per hari sejak usia 17 tahun. Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol ataupun menggunakan obat-obatan terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien lahir di Jakarta pada tanggal 18 Agustus 1967. Pasien lahir cukup bulan secara normal. Persalinan dibantu oleh dokter kebidanan di rumah sakit. APGAR Score asien normal dan tidak dijumpai komplikasi pasca kelahiran. Tidak dijumpai adanya komplikasi kehamilan pada ibu pasien. Pada saat kehamilan dan melahirkan, Ibu Pasien dalam keadaan sehat baik fisik maupun mental.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh orang tua kandungnya. Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan kanak-kanak normal. Riwayat sakit cukup berat disangkal.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Normal sesuai dengan usianya. Bergaul baik dengan teman seusianya.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

???

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Dari SD, SMP, SMA Pasien menempuh pendidikan di Jakarta, kemudian melanjutkan kuliah di Melbourne, Australia selama 2 tahun, kemudian berhenti sebelum lulus. Pasien melanjutkan kuliah di Jakarta dan berhenti kuliah lagi 6 bulan kemudian.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di perusahaan pelatihan TKI yang merupakan bisnis keluarga selama 15 tahun. Kemudian

c. Riwayat psikoseksual (pernikahan)

Pasien telah menikah dan bercerai satu kali. Pasien menikah pada tahun 1995 dan memiliki 4 orang anak.

d. Riwayat kehidupan beragama

Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien beragama Islam. Dalam kehidupan beragamanya, pasien cukup baik namun jarang sholat.

e. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien mengaku tidak pernah masuk penjara.

E. Riwayat Keluarga

PEDIGREE (SILSILAH KELUARGA)

Keterangan :

Ayah Ibu Pasien

Saudara Laki lakiSaudara Perempuan

Ayah: Tn. RY

Ibu: Ny. S

Anak I: Ny. L

Anak II: Tn. IY (Pasien)

Anak III: Tn. K

Anak IV: Ny. C

F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Kehidupan ekonomi pasien adalah menengah ke atas, keluarga mempunyai bisnis keluarga sendiri. Cukup membiayai seluruh kebutuhan keluarganya.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa tidak perlu dirawat di Sanatorium Darmawangsa. Pasien merasa senang dan nyaman tinggal di kuburan. Obat-obatan yang diberikan di SDW diminum secara teratur, hanya berhenti minum obat bila tidak di SDW.

H. Impian, Fantasi, dan Nilai

???

III. STATUS MENTAL (Tanggal 22 November 2014)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 47 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Pakaian sehari-hari pasien adalah kaos dan celana pendek. Postur tubuh agak gemuk, tampak sehat dengan gizi lebih. Tinggi badan sekitar 165cm. Kulitnya sawo matang. Rambutnya berawarna hitam, hanya ada sedikit uban di pinggir rambut, dan tidak tersisir dengan rapi Tingkat kebersihan dan perawatan diri pasien tampak tidak terlalu baik.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Sebelum Wawancara:

Pasien terlihat jarang mengobrol dengan pasien lain, lebih banyak diam dan tidur siang. Sehari-harinya, pasien hanya berinteraksi seperlunya saja.

Selama Wawancara:

Pasien terlihat tenang dan kooperatif. Saat sedang berbincang-bincang sambil duduk, pasien hampir selalu terpake pada televisi dan jarang menatap langsung ke mata pewawancara. Pasien tenang dalam menjawab pertanyaan. Cara berdiri dan berjalan pasien juga baik, gerakan tubuhnya normal.

Sesudah Wawancara:

Pasien akan kembali ke kamarnya, hanya sesekali keluar kamar.

3. Sikap terhadap pemeriksa :

Pasien sangat kooperatif dan bersikap terbuka terhadap pemeriksa, sehingga pasien cukup banyak bercerita saat diajukan pertanyaan. Terkadang pasien akan menanyakan tentang keberadaan pemeriksa kepada teman-teman sejawat pemeriksa. Pasien bersikap sopan dan menghormati pemeriksa dengan tidak pernah melakukan kontak fisik apapun.

B. Pembicaraan

Kuantitas: Banyak, aktif, menjawab dengan latar belakang ceritanya

Kualitas: Spontan, tidak terlalu cepat, tidak begitu keras, lancar, intonasi cukup, artikulasi jelas, irama sesuai dengan pembicaraan, ide cerita cukup, dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

C. Alam Perasaan (Emosi)

Mood: Euthym

Afek: Tidak ditemukan kelainan

Keserasian: Serasi

D. Gangguan Persepsi

1. Ilusi : Terdapat waham

2. Halusinasi: Tidak ada

3. Depersonalisasi: Tidak ada

4. Derealisasi: Terdapat derealisasi, mengira kuburan adalah rumahnya

E. Proses Pikir

1. Arus pikir

a. Produktivitas: Tidak terganggu, banyak ide

b. Kontinuitas: Tidak terganggu

c. Hendaya berbahasa: Tidak ada

2. Isi pikir

Ditemukan waham

Pasien memiliki waham karena merasa kuburan adalah rumahnya. Pasien tidur di kuburan dan merasa lebih nyaman di kuburan daripada di rumahnya sendiri.

F. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi)

1. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan

Kesadaran Neurologis : Kompos Mentis

Kesadaran Psikiatrik: Terganggu (ada waham)

2. Fungsi Kognitif

Intelegensi: Sesuai pendidikan, rata-rata

Kemampuan Informasi: Tidak terganggu

Orientasi

Orientasi waktu: Tidak terganggu

Pasien mengetahui hari serta tanggal saat wawancara.

Orientasi tempat: Tidak terganggu

Pasien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di Sanatorium Dharmawangsa

Orientasi orang: Tidak terganggu

Pasien mengingat dokter yang merawatnya dan nama pasien lain.

Daya ingat

Jangka panjang: Tidak terganggu

Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian tentang masa lalunya dan keluarganya dengan baik.

Jangka menengah: Tidak terganggu

Pasien mampu menceritakan kegiatan yang dilakukan beberapa bulan sebelumnya saat dia dibawa ke Sanatorium.

Jangka pendek: Tidak terganggu

Pasien dapat menceritakan apa yang dia lakukan kemarin dan dimana dan makanan siang kemarin.

Daya ingat segera: Tidak terganggu

Pasien dapat mengulangi 4 huruf (1467) yang tidak berhubungan yang diberitahu sebelumnya dan mengucapkan kembali apa yang ditanyakan sebelumnya langsung.

Konsentrasi dan Perhatian

Tidak terganggu. Pasien dapat melakukan 7 jump test dengan mengurangi 100 dengan 7 dan seterusnya (sampai 65).

Kemampuan Membaca dan Menulis

Tidak terganggu. Pasien masih dapat menulis frase dan membaca kamus dengan baik dan riwayat pendidikan juga baik.

Kemampuan Visuospasial

Tidak terganggu. Pasien dapat menggambarkan jam 11.10 dengan benar. Pasien dapat menggambar 2 pentagon yang tumpang tindih dengan 2 sisi nya saling bersinggungan.

Pikiran Abstrak

Tidak terganggu. Pasien dapat mengartikan peribahasa/kiasan lebih besar pasak daripada tiang, tangan panjang.

Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik. Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan dan mandi tanpa bantuan orang lain.

G. Pengendalian Impuls: Tidak terganggu

H. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial: Tidak terganggu

2. Uji daya nilai: Tidak terganggu

3. Penilaian realita: Terganggu, ditandai dengan adanya waham

4. Tilikan: Derajat 2

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan, pernyataan pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A . Status Internus

Keadaan umum: Baik

Kesadaran : Kompos Mentis

Tensi: 130/80

Nadi: 88 x/min

Suhu badan: tidak diperiksa

Frekuensi pernapasan: 18 x/menit

Kepala: Bentuk normal, rambut pendek, hitam.

Mata: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung: Bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga: Bentuk normal, fungsi pendengaran baik

Mulut: Tidak ada kelainan.

Jantung: Tidak dilakukan

Paru-paru: Tidak dilakukan

Abdomen: Tidak dilakukan

Ekstremitas atas: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah: Tidak ada kelainan

B. Status Neurologik

Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-)

Peningkatan TIK: (-), tidak ada nyeri kepala, muntah proyektil (-)

N. Craniales: tidak dilakukan

Pupil: Bulat, isokor, diameter 3 mm,Refleks cahaya (+/+)

Sensibilitas: Baik

Motorik: Tidak dilakukan

Fungsi Serebelum & Koordinasi: Tidak terganggu

Fungsi Luhur: Bahasa dan kognitif tidak terganggu

Refleks fisiologis: Tidak dilakukan

Refleks patologis: Tidak dilakukan

Kesan : Kondisi medis secara umum dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 November 2014

Hemoglobin: 15.8 mg/dl

Leukosit: 8.4 rb/ul

Hitung jenis

Basofil: 0 %

Eosinofil: 2 %

Neutrofil batang: 2 %

Neutrofil segmen: 66 %

Limfosit: 25 %

Monosit: 5 %

LED: 8 mm/jam

Eritosit: jt/ul

Hematokrit: %

Trombosit: rb/ul

MCV: fl

MCH: pg

MCHC: g/dl

SGOT: 31 mg/dl

SGPT: 51 mg/dl

Gamma GT: unit/l

Trigliserida: 269 mg/dl

Total cholesterol: 187 mg/dl

HDL: 39 mg/dl

LDL: 94 mg/dl

Glukosa puasa: 100 mg/dl

Ureum: 39 mg/dl

Creatinin: 1.12 mg/dl

BUN: 18 mg/dl

Asam urat: 8 mg/dl

Urin Lengkap

Warna:

Berat jenis:

pH:

Leukosit:

Nitrit:

Protein:

Glukosa:

Keton:

Urobilinogen: E.U

Bilirubin:

Darah samar:

Sedimen

Eritrosit: / LBP

Leukosit: / LBP

Epitel:

Silinder:

Kristal:

Bakteri:

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan ke dalam gangguan jiwa F2 Skizofrenia.

Diagnosis skizofrenia pada pasien ditegakan dengan:

Waham: Pasien mengira bahwa kuburan adalah rumahnya dan merasa nyaman tidur di kuburan.

Keluhan pasien sudah lebih dari 1.5 tahun

Aksis II

Tidak ada diagnosis

Aksis III

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV

Problem psikososial dam lingkungan pada kasus ini berupa masalah pekerjaan dan masalah keluarga.

Aksis V

Berdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF), kasus ini pada saat dievaluasi mempunyai skala GAF 61-70 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F2 (Skizofrenia)

Skizofreniform

Aksis II: Tidak ada diagnosis

Aksis III: Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Masalah pekerjaan dan keluarga

Aksis V: GAF 61 70

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik

Pasien tidak memiliki masalah.

2. Psikologik

Gangguan penilaian realita yaitu waham

3. Sosial/Keluarga/Budaya

Pasien memiliki masalah pekerjaan karena tidak dapat bekerja akibat bisnis keluarga yang bangkrut

Pasien tidak memiliki hubungan yang baik dengan keluarga terutama ayah sehingga memilih untuk tinggal sendiri di kuburan

X. PROGNOSIS

A . Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

Pasien tidak mengalami gangguan mental organik

Pasien kooperatif dengan dokter pemeriksa dan mau minum obat secara teratur

Gejala waham sudah berkurang saat terakhir follow up di sanatorium dan rutin mendapatkan pengobatan.

B . Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Kondisi keluarga yang belum siap untuk menerima keadaan pasien

Pasien masih menganggap dirinya tidak sakit (tilikan derajat 2)

Kesimpulan prognosisnya adalah dubia ad bonam.

XI. TERAPI

B. Psikoterapi

XII. DISKUSI

Diagnosis

Terapi

XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)

2