Ujian Kasus Skizofrenia Paranoid
-
Upload
isma-resti-pratiwi -
Category
Documents
-
view
64 -
download
10
description
Transcript of Ujian Kasus Skizofrenia Paranoid
04/2
2/20
23Ujian KasusSkizofrenia Paranoid
Disusun oleh:Isma Resti Pratiwi
1
04/2
2/20
23
IDENTITAS PASIENNama : Tn. WJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 26 tahunAgama : KatolikAlamat : Desa Untang, Kabupaten LandakSuku : DayakPendidikan : SDPekerjaan : Tidak bekerjaStatus Pernikahan: Belum menikahStatus pasien : Pasien baruRuang : Poli / BeringinMasuk RS : 30 Oktober 2015Didiagnosis berdasarkan: PPDGJ III
2
04/2
2/20
23
RIWAYAT PSKIATRI
Data diperoleh dari autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 Oktober 2015. Alloanamnesis pada keluarga, dalam hal ini adalah ayah dan ibu pasien, dilakukan pada tanggal 30 Oktober 2015.
3
04/2
2/20
23
Keluhan Utama
Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya karena sering mengamuk dan marah-marah tanpa alasan yang jelas.
4
04/2
2/20
23
Autoanamnesis(1)• Pasien awalnya tidak mengetahui bahwa ia dibawa ke
rumah sakit. Menurut pasien, keluarganya mengatakan ia ingin dibawa bekerja ke ‘kota’.• Saat ditanyakan apa benar pasien sering mengamuk dan
marah-marah, pasien mengakui hal tersebut. Meskipun demikian, pasien tidak merasa bahwa dirinya menderita penyakit apapun sehingga ia tidak harus berobat ke rumah sakit jiwa.• Pasien adalah seorang alkoholik, mulai minum minuman
keras sejak kurang lebih 8 tahun lalu Sejak saat itu, pasien rutin mengonsumsi alkohol setiap hari dengan jumlah yang tidak tetap, kira-kira satu botol sehari. 5
04/2
2/20
23
Autoanamnesis(2)• Menurut pasien, ia setiap hari mengonsumsi alkohol agar bisa
tidur. Ia berkata, jika tidak minum alkohol, akan muncul bayangan sebanyak 2-3 orang yang menyuruhnya untuk minum alkohol dan mengganggunya terus menerus sehingga ia tidak bisa tidur.
• Selain itu bayangan-bayangan tersebut sering membicarakan dirinya atau mengomentari apapun yang ia lakukan, sehingga ia merasa risih. Jika ia minum alkohol, bayangan-bayangan tersebut akan hilang.
• Pasien juga sering mendengar suara-suara yang ramai, masuk ke dalam dirinya. Suara-suara itu menyuruhnya untuk melakukan berbagai macam hal seperti mengambil barang atau melempar-lempar barang. 6
04/2
2/20
23
Autoanamnesis(3)• Selain itu pasien juga mengaku pernah melihat hantu-hantu
seperti sundel bolong, raksasa tinggi besar berwarna hitam terutama saat malam hari.
• Pasien merasa terganggu sehingga ia kadang-kadang marah dan mengamuk. Pasien juga merasa terkadang raksasa tersebut masuk ke dalam tubuhnya dan mengendalikan dirinya.
• Pasien mengaku seringkali merasa orang-orang membicarakan dirinya atau berbuat jahat terhadap dirinya. Karena itulah pasien merasa tidak ingin bersosialisasi karena menurutnya orang-orang sering menganggapnya gila. Pasien juga merasa orang-orang tidak menyukai dirinya, sehingga ia lebih suka di rumah. 7
04/2
2/20
23
Autoanamnesis(4)• Pasien mengatakan saat ini ia ingin dapat bekerja lagi dan
dapat membantu kedua orang tuanya. Ia tidak ingin dirawat lama-lama di rumah sakit dan ingin kembali ke rumah segera.
8
04/2
2/20
23
Alloanamnesis(1)• Menurut keluarga pasien, pasien dibawa ke rumah sakit
karena pasien seringkali mengamuk di rumah, terutama pada saat malam hari. Pasien sering marah-marah, mondar-mandir di rumah, memukul-mukul dinding dan pintu, bicara sendiri dengan kata-kata yang tidak dapat dimengerti oleh keluarganya.
• Menurut keluarga pasien, pasien sebetulnya adalah anak yang baik. Namun, saat SMP pasien berhenti sekolah untuk bekerja ke ketapang sebagai buruh emas (dompeng), sejak saat itulah pasien mulai minum minuman keras. Saat itu pasien berusia 18 tahun. Pasien bekerja di sana selama 4 tahun. Sepulang dari sana, pasien tidak bekerja lagi.
9
04/2
2/20
23
Alloanamnesis(2)• Menurut keluarga pasien, pasien mulai sering berbicara
sendiri dan marah-marah sejak kurang lebih 4 tahun lalu. Keluhan tersebut lama kelamaan semakin parah.
• Sejak dua tahun lalu pasien mulai sering mengamuk dan tidak bisa tenang di rumah. Pasien semakin sering berbicara sendiri, seolah-olah memiliki teman bicara, atau tiba-tiba tertawa keras lalu menghancurkan barang.
• Pasien juga sering bolak balik masuk keluar kamar, menggedor-gedor pintu kamar orang tuanya, memukul-mukul dinding dan pintu.
• Keluhan tersebut dirasakan terus menerus oleh keluarga, sehingga akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien berobat ke rumah sakit.
10
04/2
2/20
23
Riwayat Gangguan DahuluRiwayat gangguan psikiatriIni merupakan kunjungan pertama pasien ke Rumah Sakit Jiwa.
Kondisi medis umumMenurut keluarganya, pasien memiliki riwayat malaria tropika
dan tipes (demam tifoid) namun sekarang sudah sembuh.Х Riwayat sakit jantung, epilepsi, atau trauma kepala
Riwayat penggunaan zat psikoaktifPerokok aktif sejak ±8 tahun yang lalu, dengan konsumsi rokok
kira-kira 2-3 batang per hari. Alkoholik, sejak ±8 tahun yang lalu, dalam sehari dapat
menghabiskan 1 botol minuman keras. 11
04/2
2/20
23
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 12
04/2
2/20
23
Prenatal dan PerinatalPasien lahir cukup bulan dengan ditolong bidan kampung. Χ Masalah semasa pasien dalam kandungan dan setelah kelahiran. Masa Kanak-kanak Awal (1-3 tahun)Х Gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien masuk SD pada usia 9 tahun. Pasien memiliki banyak
teman dan memiliki hubungan yang baik.Χ Pasien tidak memiliki riwayat prestasi saat SD dulu.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja• Melanjutkan SMP namun tidak tamat.• Saat usia 18 tahun, ia berhenti sekolah karena diajak temannya
untuk bekerja di Ketapang sebagai buruh tambang emas. Pasien kemudian bekerja di sana selama kurang lebih 4 tahun.
13
04/2
2/20
23
PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah tamatan SD, sempat melanjutkan SMP namun tidak sampai lulus.
PekerjaanPasien sempat bekerja sebagai buruh tambang emas (dompeng) selama kurang lebih 4 tahun, kemudian pasien tidak bekerja lagi.
PerkawinanPasien belum menikah. Menurut pasien ia tidak pernah memiliki pacar, namun ia pernah menyukai seorang wanita saat SMP dulu.
AgamaPasien beragama Katolik. Menurut keluarga pasien ia kurang rajin beribadah, kadangkala ia ke gereja bila disuruh.
14
04/2
2/20
23
Aktivitas SosialMenurut keluarganya, pasien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan sosial. Ia lebih suka menghabiskan waktu di rumah.
Riwayat Militer Pasien tidak memiliki riwayat aktivitas militer.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien pernah ditangkap polisi karena mencuri motor. Pasien sempat dipenjara selama 7 bulan.
Riwayat Psikoseksual
Menurut pasien, ia mulai memiliki ketertarikan terhadap wanita saat SMP (usia 15 tahun). Pasien tidak memiliki riwayat menyukai sesama jenis. 15
04/2
2/20
23
Riwayat Keluarga• Pasien adalah anak ke 5 dari 7 bersaudara. Di dalam
keluarganya, ada riwayat penyakit yang sama, yaitu abang pasien yang pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebanyak 2 kali. Berikut gambaran genogram keluarga pasien:
16
04/2
2/20
23
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Diperiksa tanggal 30 Oktober 2015
17
04/2
2/20
23
Deskripsi UmumPenampilan
Penampilan kurang rapi, mengenakan baju kaos lengan panjang yang tampak lusuh dan kotor, serta celana kain selutut. Rambut berantakkan dan agak bau.
Perilaku dan aktivitas psikomotorSaat pemeriksaan pasien tampak cukup tenang. Pembicaraan
Kontak verbal (+), bicara tidak spontan. Isi bicara dan jawaban terkadang irrelevan, volume kurang keras, artikulasi cukup jelas.
Sikap terhadap pemeriksa
Kontak mata (+). Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.
18
04/2
2/20
23
Mood, afek dan keserasian• Mood: Iritabel• Afek/Emosi: Terbatas• Keserasian: Tidak
serasi Persepsi• Halusinasi auditorik
3rd order (+)• Halusinasi visual (+)
Pikiran / Proses pikir• Bentuk: Non realistik• Arus: Asosiasi
longgar, blocking• Isi: Waham bizar
(thought insertion), waham curiga.
19
04/2
2/20
23
Sensorium dan Kognisi
Taraf kesadaran• Kuantitas : GCS 15, E4M6V5• Kualitas : Compos Mentis Orientasi• Waktu: Baik, pasien mengetahui tempat pemeriksaan adalah
RSJ• Tempat:Baik, pasien mengetahui bahwa waktu pemeriksaan
adalah siang hari• Orang: Baik, pasien mengenali keluarganya serta dokter
sebagai pemeriksanya20
04/2
2/20
23
Sensorium dan KognisiKonsentrasi dan perhatian• Konsentrasi kurang baik, pasien tidak dapat mengeja BOLA
secara terbalik.• Perhatian cukup baik, namun mudah teralih. Daya ingat
Jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat SD tempat ia bersekolahJangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat tempat ia bekerjaJangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat makanan yang dimakannya pagi tadi.Segera: Baik, pasien dapat mengulangi susunan angka yang disebutkan pemeriksa.
21
04/2
2/20
23
Kemampuan membaca dan menulis• Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditunjuk oleh
pemeriksa.• Baik, pasien dapat menuliskan kalimat yang diminta oleh
pemeriksa. Berikut adalah tulisan pasien:
Kemampuan berhitung• Pasien dapat melakukan pengalian sederhana seperti 5x5,
namun kebingungan saat perkalian dua angka seperti 11x11.22
04/2
2/20
23
Kemampuan visuospasial• Kurang baik, pasien kurang dapat menirukan gambar
pemeriksa. Berikut adalah hasil gambar pasien:
Pemeriksa Pasien
Kemampuan berpikir abstrak• Buruk, pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan dan
persamaan antara semangka dan bola atau apel dan jeruk.23
04/2
2/20
23
Bakat kreatif• Menurut pasien dan keluarga pasien ia tidak memiliki bakat
apapun. Kemampuan menolong diri sendiri• Cukup baik, pasien dapat makan dan mandi sendiri, meskipun
kadang kala harus disuruh untuk melakukannya.
24
04/2
2/20
23
Pemeriksaan Diagnostik Lebih LanjutPemeriksaan Tanda Vital• Baik, tanda vital normal• Kesadaran compos mentis, GCS 15
Status Generalis• Baik, tidak ditemukan kelainan pada kulit, kepala, rambut,
mata, THT, leher, dada, abdomen dan ekstremitas• Oral hygiene kurang baik
Status NeurologisBaik, tidak ditemukan kelainan neurologis
25
04/2
2/20
23
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA 26
04/2
2/20
23
• Pasien dibawa oleh keluarganya karena ia mengamuk dan marah-marah tanpa alasan yang jelas.
• Pasien mengakui bahwa dirinya sering marah dan mengamuk.• Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya akan dibawa ke rumah
sakit, menurut pasien ia tidak menderita suatu penyakit apapun sehingga harus berobat.
• Pasien adalah alkoholik, ia minum alkohol agar bisa tidur. Jika tidak minum alkohol, akan muncul bayangan-bayangan sebanyak 2-3 orang yang menyuruhnya minum alkohol. Bayangan tersebut mengomentari apapun yang ia lakukan.
• Pasien juga mendengar suara-suara ramai yang masuk ke dalam dirinya. Suara tersebut menyuruhnya melakukan berbagai macam hal.
• Pasien juga melihat hantu-hantu seperti sundel bolong dan raksasa tinggi besar. Pasien merasa terkadang raksasa tersebut masuk ke dalam tubuhnya dan mengendalikan dirinya.
27
04/2
2/20
23
• Pasien juga merasa orang-orang sering membicarakan dirinya, berbuat jahat kepada dirinya atau tidak menyukai dirinya.
• Menurut keluarga pasien, pasien sering mengamuk di rumah, marah-marah, mondar-mandir di rumah, memukul-mukul dinding dan dan pintu, bicara sendiri dengan kata-kata yang tidak dimengerti keluarga.
• Pasien mulai bicara sendiri dan marah-marah tanpa alasan sejak 4 tahun lalu, lama kelamaan semakin parah. Sejak dua tahun lalu pasien sering mengamuk dan tidak bisa tenang di rumah. Pasien sering berbicara sendiri, tertawa keras lalu menghancurkan barang. Keluhan ini dirasakan terus menerus oleh keluarganya sehingga keluarga memutuskan membawa pasien berobat ke rumah sakit.
28
04/2
2/20
23
• Pasien tampak tenang, kontak mata (+), cukup kooperatif dengan pemeriksa, kontak verbal (+), bicara tidak spontan.
• Mood iritabel, afek terbatas dan tidak serasi.• Halusinasi auditorik 3rd order serta halusinasi visual.• Bentuk pikir non realistik, arus pikir asosiasi longgar dan
blocking, isi pikir terdapat waham bizar thought insertion dan delusion of control serta waham curiga.
• Konsentrasi pasien terganggu, perhatian cukup baik namun mudah teralih, orientasi waktu ,tempat dan orang baik, daya ingat baik.
• Kemampuan berpikir abstrak buruk, pengendalian impuls kurang baik. Kemampuan menolong diri sendiri kurang baik
• Daya nilai sosial baik, daya nilai realitas terganggu, tilikan pasien 1.
• Hasil pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal.29
04/2
2/20
23
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL 30
04/2
2/20
23
Aksis 1Adanya hendaya dalam kemampuan realita berupa• Daya nilai realita terganggu• Diskriminisasi insight (tilikan) terganggu• Aktivitas sehari-hari terganggu• Keluhan keluarga mengenai perilaku • Gejala psikopatologi berupa waham, halusinasi, bicara kacau,
perilaku kacaumaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu
psikosis.Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditemukan bahwa
kesadaran pasien kompos mentis, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang baik, dan tidak ditemukan adanya kelainan medik organik,
• dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami psikosis non organik.
31
04/2
2/20
23
Aksis 1
Berdasarkan penemuan bermakna dari autoanamnesis ditemukan
• Waham bizar (thought insertion, delusion of control), waham curiga
• Halusinasi auditorik 3rd order• Halusinasi visual• Preokupasi terhadap waham dan halusinasi• Bicara dan perilaku kacauBerlangsung selama kurun waktu satu bulan bahkan lebih,
disimpulkan bahwa pasien menderita skizofrenia.Sebagai tambahan, berdasarkan waham curiga dan bizar serta
halusinasi auditorik yang menonjol, disimpulkan bahwa pasien menderita skizofrenia paranoid
32
04/2
2/20
23
Aksis 2 : • Berdasarkan anamnesis, tidak ditemukan gangguan
kepribadian dan retardasi mental pada pasien.Aksis 3 : • Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak
ditemukan kelainan medis umum pada pasienAksis 4 : • Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien tidak bekerja
(pengangguran) dalam waktu kurang dari setahun ini.Aksis 5 : • Berdasarkan anamnesis, diketahui adanya hendaya dan
disabilitas sedang pada pasien berupa terganggunya kemampuan sosial, interpersonal, dan okupasional pasien sehingga diberikan skor GAF 50-41.
33
04/2
2/20
23
Evaluasi Diagnosis Multiaksial
Aksis 1 : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis 2 : tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis 3 : tidak ditemukan kelainan medik organik.
Aksis 4 : ditemukan stressor berupa masalah ekonomi (pasien pengangguran) dalam satu tahun terakhir
Aksis 5: skor GAF 50-41.34
04/2
2/20
23
Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ditemukan masalah organobiologik
b. Psikologis: Halusinasi auditorik 3rd order (+), halusinasi visual (+), waham bizar (+), waham curiga (+), preokupasi terhadap waham, bentuk pikir non realistik, arus pikir asosiasi longgar dan blocking.
c. Sosial: Pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat bersosialisasi dengan sekitarnya.
35
04/2
2/20
23
Tatalaksana
• Hospitalisasi
• FarmakoterapiHaloperidol per oral, 3 x 1,5 mg.
• Psikoterapi Suportif• Terapi bimbingan• Terapi keluarga
36
04/2
2/20
23
PrognosisDidapatkan beberapa faktor yang meringankan, berupa:• Gejala yang timbul merupakan gejala positif• Adanya dukungan keluargaDan beberapa faktor yang memperberat, berupa:• Onset usia di bawah 25 tahun• Faktor presipitasi kurang jelas• Awitan insidius selama kurang lebih 2 tahun• Terdapat perilaku menarik diri• Pasien belum menikah• Adanya riwayat keluarga yang menderita skizofrenia• Tilikan pasien 1
Maka dapat disimpulkan prognosis pasien adalah: Dubia ad malam
37