PRESENTASI KASUSSKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing: dr. Gunawan Halim, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RSPAD GATOT SUBROTOPERIODE 21 Oktober – 23 November 2013

Identitas Pasien• Nama : Tn. ETH• Alamat : Cipinang Bali 63 RT 09/013 Jakarta Timur• Tanggal Lahir : 14 Oktober 1971• Umur : 42 tahun• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Status Perkawinan : Sudah Menikah• Pendidikan: SMA/ SPRG• Pekerjaan : PNS KEMHAN (Perawat Gigi Golongan III/A)• Bahasa : Indonesia• Suku Bangsa : Jawa• Agama : Islam• Hari/ Tanggal masuk RS : Rabu/ 23 Oktober 2013 jam 10.58• No. RM : 01-98-78

Keluhan Utama

• Autoanamnesa: pasien mengaku dirinya tidak sakit. Orang yg membawa dialah yg sakit

• Alloanamnesa (teman kantor): Bicara banyak dan mengganggu orang-orang di ekelilingnya/ lingkungannya sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Gangguan Sekarang

bicara banyak (logorrhoe) dan mengganggu orang-orang di sekelilingnya/

lingkungannya

presiden bayangan termuda RI no. 1 di dunia

diliput dan diberitakan di media masa “Sindo dan Media Indonesia” dan internet serta menjadi

“headline news”

orang terkuat di istana dan merupakan John F. Kennedy

Indonesia serta memiliki banyak pengawal tentara

yang tidak terhitung jumlahnya

teman-temannya adalah kalangan pejabat tinggi

1 buah mobil limosin anti peluru dan helicopter serta memiliki rumah mewah di

“Widya Candra”

pasien mengaku dirinya sehat

Sebelumnya Stress

mendapat “ilmu Karomah”

Riwayat Gangguan Sekarang

Masalah keluarga

2-3 tahun tidak dirawat

suaminya tidak meminum obatnya lagi selama 3 bulan

5 bulan tidak dapat ereksi

Riwayat Gangguan sebelumnya

• Riwayat Gangguan Psikiatri– Pasien sudah sering keluar masuk dan dirawat

inap di Paviliun Amino RSPAD sejak tahun 1990. Pasien mengaku jumlahnya sudah ratusan kali dirinya dirawat inap di RSPAD dengan keluhan yang sama.

• Riwayat gangguan medik– Pasien mengaku menderita hipertensi

• Riwayat penggunaan zat– tidak ditemukan

Riwayat kehidupan pribadi

• Prenatal dan perinatal: tidak diketahui• Masa kanak awal (0-3 tahun): tidak diketahui,

Kehidupan keluarganya sangat sederhana, susah dan cukup keras

• Masa kanak pertengahan (3-11 tahun): pasien bersekolah di 3 sekolah berbeda. Tidak ada prestasi yg menonjol– SDN 05 Pagi Cipinang Muara PWI (kelas 1 sampai kelas 4) – SD Karangsari di Kebumen (kelas 5 SD) – SD 02 Pagi Cipinang Indah saat kelas 6

Masa kakan akhir dan remaja

• Pasien tumbuh dalam lingkungan yang sederhana dan religius.

• hobi berupa bernyanyi, mengaji, dan berceramah

• Pasien menyukai olah raga bulu tangkis. • Pasien mengaku pernah memiliki pacar

seorang dokter saat usianya 17 tahun.

Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

1990 bekerja di pabrik selama 3 bulan

seminggu berikutnya berjulan kue

1992 honorer

1994PNS

Riwayat Perkawinan

- 1 orang isteri dan 1 orang anak laki-laki berusia 5 tahun “BS”

- Usia Pernikahan 13 tahun- Isterinya galak dan lebih dominan.

Pasien merasa takut terhadap isterinya.

- Menurut tetangga dekatnya mengatakan kalau isteri pasien sering

mengeluhkan ingin berhubungan suami –isteri namun pasien tidak

mampu. - Adanya rasanya ingin bercerai

Masa Dewasa

Riwayat Militer

tidak memiliki riwayat mengikuti pendidikan

militer selama hidupnya.

Riwayat Pendidikan

Pasien menempuh pendidikan hanya

sampai setingkat SMA yaitu SPRG (Sekolah

Pendidikan Rawat Gigi) selama 3 tahun sejak

tahun 1987-1990.

Agama

pemeluk agama islam. Pasien mengaku

sewaktu kecil sering membersihkan masjid. Ibadah seperti shalat

wajib 5 waktu dan shalat tahajud sering ia

lakukan. Begitu juga puasa senin kamis dan

mengaji.

Masa dewasa

• Riwayat Militer– tidak memiliki riwayat mengikuti pendidikan

militer selama hidupnya.• Riwayat Pendidikan– Pasien menempuh pendidikan hanya sampai

setingkat SMA yaitu SPRG (Sekolah Pendidikan Rawat Gigi) selama 3 tahun sejak tahun 1987-1990

• Agama– pemeluk agama islam. Pasien mengaku sewaktu

kecil sering membersihkan masjid. Ibadah seperti shalat wajib 5 waktu dan shalat tahajud sering ia lakukan. Begitu juga puasa senin kamis dan mengaji.

Masa Dewasa

Aktivitas Sosial• Pasien termasuk

pribadi suka menolong orang lain. Namun, semenjak pasien sakit, pasien merasa orang-orang lain tidak suka dengannya

Situasi Kehidupan Sekarang• Tinggal bersama isteri,

anak, dan adek ipar nya yang masih bersekolah. -

• tulang punggung keluarganya

• Semua penghasilan diberikan seutuhnya ke isterinya. Saat pasien dirawat, isterinyalah yang menjaga anaknya.

• Dampak dirawat, pasien mengaku tidak bisa mengikuti rapat-rapat penting Negara

Riwayat Hukum• Pasien tidak

pernah memiliki riwayat tindak kekerasan dan kejahatan yang bersangkutan dengan hukum

Riwayat Psikoseksual

• Pasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu heteroseksual.

• Pasien mengaku tidak pernah melakukan hubungan suami-isteri selain dengan isterinya.

Riwayat Keluarga

- anak pertama dari 6 bersaudara. - riwayat gangguan jiwa di dalam keluargabapak

kandung dan adik pasien yang nomor 2 dan adik yang terakhir.

- Saat pasien menceritakan hal ini, pasien samapai meneteskan air mata.

- Kedua orangtua pasien sudah meninggal. - Tumbuh dalam lingkungan keluarga yang

sangat sederhana keluarga yang tidak punya.

Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai Kehidupan

Mimpi tidak pernah bermimpi

aneh dan buruk

Fantasi Pasien ingin

membangun rumah sakit di daerah Temanggung

yang ia beri nama “Erlan Medical Center”.

Nilai – nilai Pasien ingin segera

berkumpul dan ingin keluarganya selalu rukun.

Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Lingkungannya

mengetahui dirinya berada di RSPAD dan sudah ratusan kali dirawat inap di Pavilliun Amino. pasien menjawab bahwa dirinya sehat dan dirawat inap di rumah sakit

sekarang hanyalah untuk menyesuaikan dosis dan sebagai dosen untuk mengajarkan para co-ass

ingin memperbaiki akhlak manusia di muka bumi. Pasien sempat mengaku dirinya sakit jiwa namun sakit jiwanya

berbeda dengan yang lain

STATUS MENTAL

Deskripsi umum

• Penampilan – Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 42 tahun

dengan penampilan sesuai dengan usia, cara berpakaian rapi, rambut pendek dan sudah terdapat “uban”, kuku pendek, tampak sehat, berkulit sawo matang. Tidak terdapat tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. Pada saat wawancara pasien menggunakan kemeja dan celana panjang dan menggunakan alas kaki. Perawatan diri cukup

• Perilaku dan Aktivitas Psikomotor – Perilaku baik, berbicara dengan jelas dan tidak

tampak kebingungan. Pasien menjawab pertanyaan dengan baik sesuai dengan maksud pertanyaan.

– Selama wawancara berlangsung kontak mata terjaga dengan baik

• Sikap Terhadap Pemeriksa– Pasien bersikap kooperatif dan tenang. Pasien

bersedia bercerita dan menjawab setiap pertanyaan dari pemeriksa dengan baik, namun setelah menjawab pertanyaan pasien selalu menjelaskan terus menerus ke topik politik.

Mood dan Afek

• Mood : Elasi• Afek : Appropiate• Keserasian : Sesuai antara

afek dan isi pembicaraan

Pembicaraa

n

• Pembicaraan spontan dan lancar. volume suara sedang, intonasi jelas, artikulasi baik dan jelas. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang cepat, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan apa yang ditanya, namun terkadang pasien sering mengulang kalimat – kalimat tertentu yang berhubungan dengan politik. Pasien juga berbicara banyak (logorrhoe)

Gg. Persepsi• Halusinasi disangkal pasien.

Perilaku halusinasi tidak terlihat

Pikiran

• Bentuk Pikiran• Autistic

• Proses Pikir• Logis, koheren

• Isi Pikiran• Kemiskinan: tidak terdapat kemisikinan dalam isi

pikiran• Waham Kebesaran : pasien merasa dirinya adalah

presiden bayangan RI no. 1 di dunia, relasinya orang-orang terkenal, dan dirinya mendapatkan ilmu karomah dari Allah

Sensorium dan Kognitif•Taraf kesadaran dan Kesiagaan•Compos mentis, Kesiagaan baik•Orientasi•Waktu, orang, tempat baik

Daya ingat

• Jangka panjang– Baik, pasien ingat tanggal lahir dan tahun. Pasien pun ingat

nama sekolah sejak ia SD sampai SMA• Jangka sedang – Pasien ingat yang mengantar pasien ke RSPAD.

• Jangka pendek– Pasien dapat mengingat menu makan siang yang baru saja

dimakannya. • Penyimpanan dan daya ingat segera– Pasien dapat mengingat nama saya (pemeriksa) di akhir

wawancara

• Konsentrasi dan Perhatian: Kurang• Kemampuan Membaca dan Menulis: Baik• Kemampuan Visuospasial: Baik• Pikiran abstrak: baik• Intelegensia dan kemampuan informasi: baik

• Daya dan nilai sosial: baik• Penilaian: insight terganggu• Tilikan: derajat 1• Taraf dapat dipercaya: Secara umum pasien

dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Status InternaKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisStatus Gizi : CukupTB: 170cm dan BB: 65kg IMT: 22 (Normal)Tanda – tanda vital

• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80 kali/menit, reguler• Nafas : 18 kali/menit• Suhu : 36,5C

– Mata : Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik

– THT : Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)

– Mulut dan Gigi :Gigi sudah berkurang jumlahnya, tidak ada stomatitis

• Thorax : Cor-pulmo dalam batas normal.• Abdomen : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hati

dan limpa tidak teraba, bising usus normal.• Ekstremitas : dalam batas normal

Status Neurologis– GCS : 15– Tanda Rangsang Meningeal

: negatif– Tanda-tanda efek

ekstrapiramidal : tidak ada– Motorik

: 5 5• 5 5

– Sensorik : Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

hematologi rutin, kimia (SGPT/SGOT), Diabetes (Glukosa Puasa, Glukosa 2 jam PP), Lemak (Trigliserida, cholesterol total), Ginjal- Hipertensi (ureum, kreatinin)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan pada Tn.ETH, usia 42 tahun, agama

Islam, suku Jawa, status menikah dengan 1 orang isteri dan 1 orang anak , pendidikan terakhir SMA/ SPRG, bekerja

sebagai PNS KEMHAN (perawat gigi) sudah 19 tahun

sampai saat ini

Pasien masuk Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto pada

tanggal 23 Oktober 2013 diantar oleh teman kantor

dengan keluhan pasien bicara banyak dan menggangu orang-

orang di sekelilingnya/ lingkungannya sejak 1 minggu SMRS di rumah dan di kantor

Pasien mengaku dirinya merupakan presiden bayangan

RI No.1 di dunia setelah Pak Soeharto turun jabatannya.

Pasien juga mengaku pernah diliput dan diberitakan di media

masa “Media Indonesia dan Sindo” dan internet serta

menjadi “headline news” dalam 3 hari berturut-turut. Pasien juga mengaku menjadi orang terpilih

karena mendapatkan ilmu Karomah dari Allah (Ilmu yang dapat melihat dunia akhirat).

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien memiliki teman- teman kalangan pejabat tinggi,

memiliki 1 buah mobil limosin, helicopter, dan 1 buah rumah

di “Widya Candra”. Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 42 tahun dengan

penampilan sesuai dengan usia, cara berpakaian rapi.

Tidak terdapat tanda-tanda kecemasan pada diri pasien.

Perawatan diri cukup

Pasien bersikap kooperatif, tenang, dan menjawab sesuai dengan maksud pertanyaan walaupun nantinya pasien akan kembali

bercerita tentang dunia politik. Pembicaraan spontan dan lancar, artikulasi baik dan jelas, intonasi

jelas, volume suara sedang. Pasien juga bicara banyak (logorrhea). Mood elasi dengan afek sesuai (appropriate). Bentuk pikiran

berupa autistic. Proses pikir logis, koheren, dan banyak. Isi pikir berupa waham kebesaran dan

gangguan persepsi berupa halusinasi disangkal

Pada pemeriksaan sensorium pasien mempunyai kesadaran,

orientasi, daya ingat , kemampuan membaca dan menulis, serta kemampuan visuospasial baik. Namun,

pasien kurang baik pada bagian konsentrasi dan perhatian. Reality testing ability (RTA) terganggu dengan tilikan

derajat satu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

baik, pemeriksaan tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis serta pemeriksaan

status mental pada pasien ini, ditemukan adanya pola perilaku dan

alam pikir yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) berat dalam kemampuan

daya menilai realitas (RTA) dan hendaya berat dalam fungsi mental di dalam pekerjaan dan kehidupan

sosial pasien. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis dan riwayat

penyakit medis , pasien tidak pernah mengalami trauma kepala

atau penyakit yang dapat menyebabkan disfungsi otak. Pada pemeriksaan fisik dan

neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang dapat

menunjukkan gangguan fungsi otak. Oleh sebab itu, diagnosis gangguan mental organic (F00-

F09) dapat disingkirkan.Pasien juga tidak ada riwayat

penggunaan zat psikoaktif, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat alkohol dan zat

psikoaktif lainnya (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan dalam penilaian realita dengan

adanya gangguan isi pikir yang menonjol berupa waham kebesaran. Hal ini telah

berlangsung sejak tahun 1990. Dalam kurun waktu tersebut telah mengalami beberapa episode dengan gejala yang sama. Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah Skizofrenia

Paranoid (F 20.0).

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis II

Tidak ditemukan gangguan kepribadian

ataupun retardasi mental.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis IV Ditemukan masalah primary support group, yaitu pasien

sebelumnya meminum obat secara teratur namun di kantor. Namun dikarenakan pasien tidak dapat ereksi pada

saat berhubungan suami isteri sehingga jenis obat dikurangi lalu gejala dari pasien kambuh. Hubungan dengan isteri pasien kurang harmonis. Posisi isteri di

dalam keluarga lebih dominan. Pasien juga merasa takut sama isterinya.

masalah pekerjaan di mana pasien mengaku teman-teman sekantornya banyak yang iri dengan prestasi yang

Pa Erlan miliki.

Aksis V Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan

skala Global Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF tertinggi

dalam satu tahun terakhir 70, di mana 70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Sedangkan GAF current (saat ini) adalah 40-31

yaitu beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, diabilitas dalam

beberapa fungsi.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis IF20.00

Skizofrenia Paranoid

Aksis II Tidak

ditemukan gangguan

kepribadian ataupun retardasi mental.

Aksis IIITidak ada diagnosis

Aksis IV- Masalah

dengan primary

support group-Masalah

pekerjaan

Aksis VGAF (Global Assessment

Function) current 40; GAF HLPY

( Highest Level Past Year) 70

DIAGNOSIS BANDING

SkizofreniaPada pasien ini

terdapat: waham kebesaran yang sudah berlangsung > 1 bulan,

disorganized speech (bicara banyak/

logorrhoe)

Gangguan SkizoafektifMenurut DSM IV

Periode penyakit yang tidak terputus, suatu

waktu terdapat episode depresi mayor,episode

manik atau episode campuran dengan

gejalayang memenuhi kriteria A untuk

Skizofrenia.Selama periode yang sama

terdapat waham atau halusinasi selama

sekurangnya 2 minggu tanpa disertai adanya

gejala mood yang menonjol.

Gangguan Afektif/ Mood

Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini

Manik dengan Gejala Psikotik

Harus pernah mengalami gangguan afektif

sebelumnya ( hipomanik, manik, depresif, atau

campuran )Biasanya terdapat

penyembuhan sempurna antar dua episode

Rata-rata episode manik berlangsung 4 bulan dan

depresif 6 bulan

Gangguan Waham Menetap terdapat gejala waham yang mencolok dan tidak

ditemukannya adanya halusinasi atau adanya penyakit otak selama 3

bulan

DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan jika

tekanan darah pasien 120 / 80

mmHg

Psikologik

Mood : ElasiAfek : Appropriate

Gangguan persepsi : Halusinasi disangkalProses pikir : Logis,

koherenIsi pikir : waham

kebesaranTilikan : derajat 1, RTA

terganggu.

Lingkungan dan Sosioekonomi

Masalah Primary Support Group, yaitu

Hubungan dengan isterinya kurang

harmonis.Masalah Pekerjaan

• Ad vitam : ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam • Ad sanationam : dubia ad malam

PROGNOSIS

• Clozaril 1x25 mg• Frimania 1x400mg• Trihexyphenidil 2x2 mg

• Namun, keesokan harinya obat yang diminum :• Risperidone 2x1 mg PO (4-16mg/hr)• Seroquel 2x200 mg PO (50-400mg/hr)• Artane 2x2mg PO • Neuralgad 3x50mg PO

Psikofarmaka

• Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahan yang terjadi , terutama di lingkungan rumah dan tetangga, sehingga dokter dapat memberikan problem solving yang baik dan mengetahui cara antisipasi pasien dari faktor –faktor pencetus.

• Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat menjaga kepatuhan minum obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan juga menyadari bahwa ada kemungkinan bahwa keluhan yang dideritanya didasari oleh faktor psikologis dan dapat mencari bantuan psikiatri saat pasien membutuhkannya

Psikoterapi

Terhadap Keluarga

Memberikan konseling kepada keluarga yakni membantu keluarga agar dapat menerima dan menghadapi kondisi pasien.

DISKUSI

kriteria diagnostik Skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III untuk kriteria Skizofrenia Paranoid

adanya waham harus menonjol (waham kebesaran), pasien bicara banyak (disorganized

speech) dan ini sudah berlangsung >1 bulan. Dengan demikian, diagnosis Skizofrenia

Paranoid dapat ditegakkan.Terapi yang diberikan adalah

antipsikotik untuk menghilangkan/ mengurangi

gejala psikosis dominan gejala positif seperti waham yang

menonjol.

Pada pasien ini, antipsikotik Risperidone golongan antipsikotik atipikal. Risperidone dipilih karena efektif dalam menghilangkan gejala positif seperti waham dan memiliki efek sedatif yang tidak terlalu kuat.

Risperidone juga memiliki efek samping ekstrapiramidal yang rendah.

Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis awal 2x1 mg dinaikkan secara cepat setiap hari ditambah 1 mg sampai

mencapai dosis efektif maksimal 16 mg/hari, biasanya efek obat muncul

pada dosis 4-8mg/hr. Tappering dosis dilakukan perlahan-lahan dalam waktu 6-8 minggu. Dalam waktu tersebut, terapi dapat ditambah

dengan anti psikotik lain.

Perlu diperhatikan bahwa selain psikofarmaka, juga dibutuhkan

psikoterapi berupa penjelasan yang komunikatif, edukatif, dan

informatif tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga,

sehingga pasien punya bekal yang mantap untuk menghadapi penyakitnya, juga keluarga

diharapkan dapat mendukung usaha pengobatan pasien, terutama

dalam hal kepatuhan minum obat dan keluarga lebih supportif

mengenai masalah kehidupan pribadi pasien ( membantu

mengatasi atau memberi nasehat ), sehingga pasien sebagai individu dapat berfungsi secara optimal.

DAFTAR PUSTAKA

• Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosisss Gangguan

Jiwa.Rujukan ringkasan dari PPDGJ III.1997. Jakarta• Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis

Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta. Binarupa Aksara, 2010: 699-742

• Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.2007.Jakarta

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. Fourth Edition. Text Revision. Washington DC. 2005