STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Sony Pakaya

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 29 April 1978

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan Terkahir : SD

Pekerjaan : Tukang Ojek

Suku/Bangsa : Gorontalo / Indonesia

Agama : Islam

Alamat Sekarang : Tuminting Ling.III

Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2011

Tempat Pemeriksaan : RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari

1. Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 18 Juli 2011

2. Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 18 juli 2011

A. Keluhan Utama:

Takut-takut

B. Riwayat gangguan sekarang :

- Autoanamnesis

Takut-takut dialami penderita sejak lama, penderita tidak mengetahui dengan

pasti kapan penderita merasa takut-takut. Takut-takut dirasakan penderita kalau di dalam

rumah dan melihat ayahnya. Penderita sering mendengar bisikan arwah-arwah dan

penderita juga melihat arwah-arwah itu berwarna putih. Menurut penderita, arwah-arwah

tersebut pernah berbisik dan menyuruhnya untuk membunuh orang.

- Alloanamnesis

Menurut ibu penderita, setalah kecelakaan bermotor 6 tahun yang lalu dimana kepala

penderita terbentur di aspal dan 4 gigi penderita tanggal, penderita mulai merasa takut-

takut. Rasa takut menghebat jika penderita berada dalam rumah, melihat ayahnya dan

pada saat penderita kelelahan setelah beraktivitas. Kemudian keluarga penderita

membawa penderita ke Dokter Mahama dan penderita menunjukan adanya perbaikan.

Tetapi 4 hari SMRS penderita lari dari rumah karena penderita merasa takut di dalam

rumah. setelah 4 hari lari dari rumah penderita balik ke rumah kemudian keluarga

penderita membawah penderita ke dokter Mahama namun dalam perjalanan penderita

mengamuk dan menjatuhkan diri dari mobil. Kemudian, keluarga penderita berhasil

mendapatkan penderita dan langsung membawa penderita ke RS. Ratumbuysang

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

Penderita tidak pernah mengalami gangguan psikiatri.

2) Riwayat gangguan medis

Riwayat trauma kepala dialami penderita 6 tahun yang lalu, dimana penderita

mengalami kecelakaan bermotor.

3) Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Penderita suka mengkonsumsi alkohol dan rokok.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Penderita dilahirkan dirumah, ditolong oleh biang kampung. Penderita merupakan

anak ke tiga dari empat bersaudara.

2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia penderita.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Tidak ada masalah yang berarti, penderita tergolong anak yang pendiam dan

pemalu.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Penderita merupakan anak yang pendiam dan pemalu, tapi masih suka bergaul

dengan teman-teman sebaya.

5. Riwayat masa dewasa

a) Riwayat pendidikan

Penderita putus sekolah kelas 1 SMP.

b) Riwayat pekerjaan

Penderita bekerja sebagai tukang ojek.

c) Riwayat psikoseksual

Penderita mendapat pendidikan formal tentang seksualitas selama SMP,

maupun dalam pendidikan agama.

d) Riwayat pernikahan

Penderita sudah menikah dengan seorang istri dan memiliki dua orang anak.

e) Kehidupan beragama

Penderita beragama Islam dan cukup rajin beribadah.

f) Aktivitas sosial

Penderita dikenal sebagai pribadi yang pemalu dan pendiam.

g) Riwayat pelanggaran hukum

Tidak ada

h) Situasi kehidupan sekarang

Penderita tinggal dengan istri dan anaknya di rumah orang tua penderita. Saat

ini biaya hidup penderita ditanggung oleh orang tua.

i) Riwayat keluarga

Penderita adalah anak ke tiga dari empat bersaudara. Orang tua penderita

masih hidup. Hubungan penderita dengan keluarga harmonis dan tidak ada

masalah.

Genogram

: Perempuan

: Laki- laki PENDERITA

IV. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

- Penampilan

Penderita adalah seorang laki-laki, usia 32 tahun, sesuai umur, bentuk badan

proporsional. Rambut cepak oval, ekspresi wajah terlihat datar. Berpakaian kaus, dan

celana jeans.

- Perilaku dan psikomotor

Selama wawancara penderita menjawab semua pertanyaan tetapi secara lambat dan

harus beberapa kali ditanya. Selama wawancara penderita hanya berdiam diri.

Penderita duduk di tempat duduk menghadap pemeriksa.

- Sikap terhadap pemeriksa

Penderita kooperatif dalam menjawab pertanyaan

2. Karakteristik bicara

Selama wawancara, penderita menjawab sesuai pertanyaan, artikulasi tidak jelas, bicara

lambat dengan volume suara yang tidak terlalu keras. Pertanyaan dijawab dengan yakin

namun lambat.

3. Alam perasaan(mood) dan ekspresi(afek)

- Mood : Irritable.

- Afek : flat affect

4. Gangguan persepsi

Halusinasi visual dan auditorik(+)

5. Proses Pikir

Bentuk pikiran : Koheren

Isi pikiran : Waham(+)

6. Sensorium dan kognisi

- Taraf kesadaran

GCS 15

- Orientasi

Waktu : Baik. Penderita bisa membedakan siang dan malam

Tempat: Baik. Penderita mengetahui bahwa dirinya berada di rumah sakit.

Orang : Baik. Penderita dapat mengenali orang-orang disekitarnya.

- Daya ingat

Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Penderita dapat menyebutkan nama

tempat penderita bersekolah SD-SMP

Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu. Penderita dapat yang mengingat

kegiatan yang dilakukan tadi pagi.

Daya ingat segera : Tidak terganggu. Penderita dapat mengulang 6 huruf

yang diucapkan pemeriksa.

- Kemampuan baca dan menulis

Penderita dapat membaca dan menulis

- Kemampuan visuospasial

Penderita tidak bisa menggambar jam dan angka-angkanya.

- Kemampuan menolong diri sendiri

Penderita dapat mandi sendiri serta dapat makan dan minum sendiri.

- Pengendalian impuls

Penderita kadang-kadang berbicara sendiri

- Pertimbangan dan tilikan

Daya nilai sosial : Terganggu

Penilaian realitas : Terganggu

Tilikan : Derajat 1

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : T : 110/80; N : 80x/m; R : 20x/m; SB : 36,3 0C

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-

Toraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal

Hepar/Lien : tidak teraba

Ekstremitas : Edema , turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksan Neurologis

GCS : E4M6V5

TRM : Tidak ada

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya /

C. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang penderita, Tn.Sony Pakaya, umur 32 tahun, suku Gorontalo,

agama Islam, pendidikan SD, bekerja sebagai tukang ojek, tinggal di Tuminting ling. III.

Penderita diperiksa di Poli Jiwa RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado pada tanggal

18 Juli 2011 dengan keluhan utama takut-takut. Penderita mau bicara tetapi kadang-

kadang terhenti, sehingga wawancara juga dilakukan dengan ibu penderita. Pada

penderita terdapat halusinasi auditorik, dimana penderita mendengar bisikan-bisikan

arwah yang berbicara penderita. Orientasi waktu, tempat dan orang dievaluasi. Tidak

ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan neurologis dan fisik umum.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

Aksis II : Tidak ditemukan ciri-ciri kepribadian tertentu

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah Pendidikan

Aksis V : GAF 61-70 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

VIII. PROBLEM

A. Organobiologi :

Faktor genetik gangguan jiwa ada

B. Psikologi :

Saat datang, penderita terlihat murung tetapi mau bicara. Penderita tidak mau makan

dan tidak mau minum obat.

C. Lingkungan & Sosial Ekonomi :

Penderita memiliki masalah pendidikan, dimana penderita putus sekolah saat kelas 1

SMP.

IX. PERENCANAAN TERAPI

A. Psikofarmakologi

Risperidon 3 x 2 mg

Carbamazepine 25 mg, - 0 – 50 mg

Trihexylphenidil 3 x 2 mg

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Psikoterapi individual (suportif)

C. Konseling Keluarga

Memberi pengertian kepada orang tua dan istri penderita tentang kondisi penderita

dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan,

sering berkomunikasi dengan penderita, serta memberi dukungan kepada penderita

untuk beraktivitas di luar rumah dan berinteraksi dengan orang lain melalui pekerjaan

maupun aktivitas sosial lainnya.

X. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

XI. ANJURAN

Dianjurkan kepada ibu penderita untuk mengawasi dan membantu penderita dalam

melakukan pengobatan secara teratur dan berkelanjutan sesuai anjuran dokter ahli

kesehatan jiwa.

XI. DISKUSI

Berdasarkan anamnesis, wawancara psikiatri, pemeriksaan fisik dan status mental dapat

ditarik kesimpulan bahwa penderita ini Gangguan Skizofrenia.

Penderita memiliki gejala halusinasi visual dan auditorik dimana penderita sering

mendengar bisikan-bisikan yang sudah berlangsung selama 6 tahun. Penderita juga sering

berbicara sendiri selama 3 minggu yang lalu.

Pada penderita ini, terapinya diberikan Risperidon 3x2mg/hari. Risperidon merupakan

golongan obat anti psikosis atipikal. Chlorpromazine 25mg-0-50mg. Dimana mekanisme

kerjanya adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di Otak,

khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efektif untuk gejala

POSITIF dan berafinitas terhadap “Dopamine D2 Receptors”, juga terhadap “Serotonin 5

HT2 Receptors”(Serotonin-dopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala

Negatif. Trihexylphenidil 3x2mg.

Pada penderita ini juga diberikan terapi lain, berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan

melalui edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek

samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat,

sehingga penderita sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan yang

teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung

dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan

pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi penderita agar dapat

menjalankan fungsi sosialnya dengan baik.

Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa

penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami

penderita serta pengobatannya, sehingga keluarga dapat memahami dan menerima

kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-

gejala kekambuhan secara dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran

keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan.

WAWANCARA PSIKIATRI

A : Pemeriksa

B : Penderita

C : Ibu penderita

A : “ Selamat siang bapak…”

B : “...”

C : “ Selamat siang dokter.”

A : “ Perkenalkan kita Vina dokter muda. Om pe nama sapa?”

B : “ ...”

C : “ Ngana pe nama kata sapa.”

B : ” ....Sony.”

A : “ Umur berapa dang om?”

B : “ ...”

C : “ Umur berapa kata. Umur, umur...”

B : “ 78, 83, 88, 93, 2003.”

A : “ Pak sony datang kamari rasa saki apa dang?”

B : “ Cuma stres.”

A : “ Stres? Stres karena apa?”

B : “ Tu suara-suara yang dorang ja ba taria di dalam. Tu arwah-arwah.”

A : “ Ba taria di talinga?”

B : ” Di talinga, di dalam.”

A : “ Di dalam?”

B : “ Di dalam.”

A : “ Kong so brapa hari dang itu? Sejak kapan dang?”

B : ” So deng taon-taon..”

A : “ So deng taon-taon? Taon-taon itu so boleh brapa lama dang? So brapa taon?”

B : ” ...”

A : ” Dua taon? Tiga taon?”

B : “ So..di taon berpa ta pernah datang kamari. Brapa taong lalu.”

C : “ Blum, ngana cuma da pigi ka dokter tu hari ba priksa.”

A : ” Tu suara-suara ja datang itu..pas kapan ja muncul? Pas bapak ja mandi ato makang, tidor mungkin?”

B : “ Nda dapa inga.”

A : “ Cuma kage-kage bagitu dang.”

B : “ Waktu anak umur tiga taon.”

A : ” Oh, waktu dapa anak dang.”

B : “ Tiga taon ka stow tiga bulan.”

A : “ Waktu dapa anak dang.”

B : ” ...”

A : “ Yang dapa anak sapa?”

B : ” ... dari dalam ada baku tangkis, berdamai tampung-tampung.”

A : ” Tu suara-suara itu ja bilang apa dang pa bapak?”

B : ” E..dorang jaga bilang pangge-pangge mo baku bage...pangge tamang.”

A : ” Pangge teman?”

B : ” Baku-baku hela arwah bagitu..Baku-baku ganti.”

A : ” Baku-baku ganti? Dorang ja suruh dang pa bapak?

B : ” Nyanda, dorang ja ba cirita di dalam.”

A : “Oh, bapak ja ba cerita deng dorang?”

B : ” Di dalam ba cerita.”

A : “Oh, apa yang dorang cirita?”

B : ” E...potong Toni pe kapala kong tu arwah bilang jangan. Jangan bukang dia.

A : ” Arwah warna apa?”

B : ” Ha?”

A : “ Nda ba warna? Tu arwah warna apa?”

B : ” Arwah?”

A : “ He-e. Bagimana depe bentuk tu arwah?”

B : “ Kalo diliat dari gambaran ba warna putih.”

A : “ Putih? Dua-dua warna putih dang tu arwah?”

B : “ Emm..ba warna putih. Dorang ganggu trus. Kita..kita stenga mati mo…Baku strekel samua.”

A : ” Baku strekel deng sapa?”

B : ” Kita pe mai…Kita pe keluarga, deng bini pe keluarga. Kita so lindungi dengan mati-matian, mar stenga mati lantaran keadaan gila. Baik kita pe bini pe keluarga, baik kita pe mai…

bau..maupun kita punya keluarga..saya punya keluarga. Samua talalu emosi. Baku…baku-baku bunuh

A : “ Itu tu bapak ja dengar-dengar? Itu?”

B : “ Itu arwah yang ba suruh.”

A : “ Itu arwah ba suruh itu?”

B : “ Pot…e…bukang buat suruh ba perang to.”

A : ” Ba prang for? For apa mo ba prang?”

B : ” Tau dorang perang apa. Ta jaga lindungi pa dorang.”

A : ” Bapak ja lindungi pa sapa?

B : “ Keluarga. Tapi dalam keadaan stress stenga mati.”

A : ” Stress? Kalo bapak ja rasa stress, ja rasa apa?”

B : ” Jaga…nentau le tu satu itu.”

C : ” Dia nimbole kase sebiar bagitu (stres). Mo lari.”

A : ” Oh, kalo sebiar bagitu. Kong bapak kan tadi jaga bilang ja lindungi itu keluarga apa-apa-apa. Ada apa so deng bapak pe keluarga? Kyapa bapak musti lindungi-lindungi dang?

B : “ Dorang so baku serang.”

A : “ Baku serang?”

B : ” Karena di awal..di..e..apa…waktu di sanger..ada…ada macam bisikan suara. Yang mana…e…apa…tu…tu…suara..e..kita so mati. Bagitu.”

A : ” Sapa yang so mati?”

B : ” Tau ini.”

A : ” Sapa da bilang pa bapak sapa yang so mati? Yang mati itu sapa dang, yang bilang pa bapak?”

B : ” Tau. Arwah yang di dalam.”

A : “Di dalam?”

B : ” Arwah di dalam.”

A : ” Kong itu ada hubungan deng yang tadi? Yang bapak ja bilang tadi lindungi bapak pe keluarga?”

B : “ Stenga mati dorang pake ilmu samua. Satu lawan banyak.”

A : “ O…”

B : “ Nyanda dapa lindungi.”

A : “ Bapak tau sapa tu pake ilmu?”

B : “ Ban..nya.”

A : “ Banyak? Ilmu apa dorang ja pake?”

B : “ E…semacam hipnotis, semacam kebal apa..”

A : “ Kebal? O…Bapak tau dang itu hipnotis deng kebal? Iyo?”

B : “ …dia da mati kita yang bunuh.”

A : “ Kong bapak pe keluarga di mana dang?”

B : “…”

A : “ Kong bagimana dang bapak pe keluarga?”

B : “ Hmm?”

A : “ Bapak pe keluarga bagimana?”

B : “…”

A : “ Bapak ja bilang tadi bapak ja lindungi bapak pe keluarga.”

B : “ Stenga mati. Laeng menyerang di dapur…Laeng menyerang…Stenga mati…Kita ingin melindungi pa dorang.”

A : ” Bapak mo lindungi pa sapa dang?”

B : ” Samua keluarga.”

A : “ Oh, samua keluarga.”

B : “ Baru kalo taman-taman tanya: Ngana ini pa sapa? Kita bilang kita pa bosami. Ehem..kita nda memihak pa sapa sapa…apa…memihak satu pihak. Kita mau semua pihak itu

damai. Torang tinggal di negara mana? Cuma ini ilmu-ilmu ini beking diri.”

A : “ Ilmu-ilmu apa?”

B : “ Emm…macam apa itu…macam hipnotiskah…macam apa…nda tahu.”

A : “ Oh, bapak so lelah stow kang jadi so nda dapa ba jawab? Kalo bagitu torang mo permisi dulu ne bapak, ibu.

B : “ …”

C : “ Oh, iyo dok. Makese ne.”

A : “ Sama-sama bu selamat siang