IDENTITAS PASIENNama: Tn.IUmur: 28 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: PaluPekerjaan: MakelarAgama: IslamStatus Perkawinan: Belum menikahPendidikan: D3Tanggal Pemeriksaan: 22 Mei 2015Tempat Pemeriksaan: Ruang Mangga RSJ Madani Palu

LAPORAN PSIKIATRIKI. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utamaMengamukB. Riwayat Gangguan SekarangPasien RSJ Madani pada tanggal 21 Mei 2015 pukul 23.00. Pasien dibawa oleh keluarganya karena mengamuk di rumah, pasien memukul sepupunya yang tidur sekamar dengan dia. Pada sore harinya pasien hampir memukul ibunya. Menurut keluarga, pasien mengamuk karena jengkel kepada ibunya, karena ibunya menasehatinya agar tidak sering keluar sampai tengah malam. Sebab sejak keluar dari RS sekitar 5 hari yang lalu pasien sering keluar rumah dan pulang larut malam. Saat di rumah pasien juga gelisah dan sulit tidur. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien cenderung marah-marah jika tidak memiliki uang atau jika pasien bertengkar dengan pacarnya. Menurut keluarga pasien kadang tidak mau minum obat karena merasa akan diracuni. Pasien mengatakan dia mengamuk di rumah karena jengkel pada orang rumahnya, pasien merasa dikekang karena sering dilarang. Pasien juga mengatakan sedang ada masalah dengan pacarnya. Pasien mengaku bahwa pasien biasa melihat bayangan hitam, mendengar bisikan-bisikan dan kadang seperti menertawakan pasien. Pada saat anamnesis pasien cenderung curiga terhadap pemeriksa, pasien menyangka pemeriksa memiliki niat jahat terhadap pasien. Pasien juga mengaku sehat dan tidak sedang sakit.Dari hasil anamnesis dengan keluarga didapatkan informasi bahwa pasien pernah memotong sendiri jari telunjuk kirinya. Selain itu pasien pernah ingin membunuh ibunya.Pasien memiliki riwayat putus obat selama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sudah sering berobat di RSJ Madani, dan pasien baru dipulangkan sekitar 5 hari yang lalu, pasien dirawat waktu itu dengan keluhan yang sama yaitu mengamuk. Pasien sudah sering keluar masuk RS madani. Pasien mengaku merokok setiap harinya sejak SD, selain itu pasien juga sering mengkonsumsi alkohol dan pasien sempat menggunakan obat THD pada saat SMP.Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal sekitar 5 tahun yang lalu dan ibu pasien masih ada. Hubungan pasien dengan ibu cenderung baik, namun selama pasien sakit pasien sering marah saat dinasehati. Kadang ada perselisihan namun tidak berlangsung lama. Pasien memiliki 1 saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan. Pasien memiliki banyak teman dan sering bergaul di luar.Adik kandung pasien yang perempuan memiliki keadaan yang sama yaitu kadang berhalusinasi namun rajin kontrol di poli jiwa.

Hendaya/DisfungsiHendaya Sosial(+)Hendaya Pekerjaan(+)Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor Stressor PsikososialStressor awal timbulnya penyakit tidak ditemukan. Namun saat ini pasien jengkel karena merasa dikekang oleh ibunya dan sedang bermasalah dengan pacarnya Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit sebelumnya.Pasien sudah pernah dirawat dirumah sakit jiwa sebelumnya namun keluarga pasien lupa berapa kali pasien keluar masuk RS. Terakhir kali pasien di rawat pada bulan mei 2015 dan baru dipulangkan sekitar 5 hari yang lalu, pasien dirawat waktu itu dengan keluhan yang sama yaitu mengamuk.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya. Status neurologis : Tidak ada riwayat kejang, tidak diketahui ada atau tidaknya riwayat infeksi berat. Riwayat trauma saat SMP, saat itu pasien sempat tidak sadar selama 3 hari. Namun saat keluar dari RS sudah dalam keadaan baik, dan mulai menunjukkan kelainan saat kuliah. Status psikiatri : Pasien pernah di rawat di RSJ Madani dengan keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat putus obat selama 2 bulan sebelum masuk RSJ saat ini. Status Penggunaan Zat Psikoaktif : Pasien memiliki riwayat merokok sudah lama yaitu sejak SD dan masih mengkonsumsi rokok hingga sekarang. Pasien mengkonsumsi alkohol sejak SMP tahun terakhir. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi THD.D. Riwayat Kehidupan Peribadi Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal, cukup bulan, di rumah, dan di bantu oleh dukun. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan. Pasien anakpertama dari tiga bersaudara. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, riwayat trauma atau infeksi tidak diketahui. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tuanya. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien mengatakan bahwa ia merasa senang saat masuk SD. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak seusianya. Pasien menyelesaikan sekolahnya sampai tamat SD. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan saat SMP pasien mulai mengkonsumsi alkohol. Kemudian melanjtutkan sekolah SMA. Hubungan dengan orangtua dan saudara serta lingkungan sekitar baik. Menurut keluarga pasien, pasien merupakan seorang yang pemalu. Riwayat Masa DewasaSetelah tamat SMA pasien melanjutkan pendidikan sampai D3. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik.

E. Riwayat Kehidupan KeluargaAyah pasien sudah meninggal. Ibu pasien menetap di Luwuk. Namun ibu pasien sering datang ke Palu untuk mengunjungi anaknya. Pasien anakpertama dari tiga bersaudara. Pasien memiliki 1 saudara laki-laki dan 1 saudari perempuan. Pasien belum menikah. Saudara perempuan pasien memiliki keadaan yang sama yaitu kadang berhalusianasi dan berbicara sendiri namun rutin kontrol.

F. Situasi SekarangPasien tidak tinggal bersama ibunya. Pasien tinggal bersama sepupunya, dan menetap di palu karena alasan pekerjaan. Saat ini pasien bekerja sebagai makelar, yakni menjual motor bekas dan HP bekas.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan tidak mau meminum obat. Saat pulang nanti pasien ingin bekerja dan mendapatkan uang.

II. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum Penampilan:Pasien seorang laki-laki memakai kaos warna hitam polos, memakai celana jeans biru. Postur tinggi badan pasien sekitar 165 cm, kepala gundul, tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Kesadaran : Composmentis Perilaku dan aktivitas psikomotor: Selama wawancara pasien kurang kooperatif karena curiga terhadap pemeriksa, sehingga pemeriksaan dilakukan cukup lama. Pasien tidak tenang (hiperaktif). Pembicaraan: spontan, intonasi kecil, bicara lancar, produktivitas normal, dan dapat dimengerti. Sikap terhadap pemeriksa: kurang kooperatif

B. Keadaan afektif Mood: Hipotimia Afek: Terbatas Keserasian: Serasi (Appropriate) Empati: Tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya. Daya konsentrasi : Baik Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik Daya ingatJangka Pendek: BaikJangka Menengah: BaikJangka Panjang: Baik Pikiran abstrak : Baik Bakat kreatif : Tidak ada Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan persepsi Halusinasi: Halusinasi auditori (+), visual (+) Ilusi: Tidak ada Depersonalisasi: Tidak ada Derealisasi: Tidak adaE. Proses berpikir Arus pikiran : Produktivitas : Normal Kontinuitas: Relevan/sesuai pertanyaan Hendaya berbahasa : Tidak ada Isi Pikiran Preokupasi: Tidak ditemukan Gangguan isi pikiran: Waham curiga (+)F. Pengendalian impulsBaikG. Daya nilai Norma sosial: Baik Uji daya nilai: BaikH. Tilikan (insight)Derajat I: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

I. Taraf dapat dipercayaDapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan fisik :Status internus: T : 130/80 mmHg, N: 88x/menit, S: 36.5 C, P:20 x/menit.GCS : E4M6V5. Fungsi motorik, refleks fisiologis, refleks patologis tidak dapat dinilai. Terdapat vulnus amputatum pada jari telunjuk kiri.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki 28 tahun belum menikah, dibawa ke RSJ Madani pada 21 Mei 2015 oleh keluarganya karena mengamuk pada ibunya dan memukul sepupunya. Saat di rumah pasien juga gelisah dan sulit tidur. Menurut keluarga pasien kadang tidak mau minum obat karena merasa akan diracuni. Pasien mengatakan dia mengamuk di rumah karena jengkel pada orang rumahnya, pasien merasa dikekang karena sering dilarang. Pasien juga mengatakan sedang ada masalah dengan pacarnya. Pasien mengaku bahwa pasien biasa melihat bayangan hitam, mendengar bisikan-bisikan, dan kadang seperti menertawakan pasien. Pada saat anamnesis pasien cenderung curiga terhadap pemeriksa, pasien menyangka pemeriksa memiliki niat jahat terhadap pasien. Pasien juga mengaku sehat dan tidak sedang sakit. Pasien memotong sendiri jari telunjuk kirinya.Pasien memiliki riwayat putus obat selama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat di RSJ Madani, dan baru dipulangkan sekitar 5 hari yang lalu. Pasien juga mengkonsumsi alkohol, rokok dan sempat menggunakan obat THD sejak SMP.Saudara perempuan pasien memiliki gangguan yang sama dengan dengan pasien berupa halusinasi. Perilaku dan aktivitas psikomotor kurang kooperatif , tidak tenang (hiperaktif). Pembicaraan tidak spontan, intonasi kecil, bicara lancar, produktivitas cukup, dapat dimengerti. Mood hipotimia, afek terbatas, keserasian serasi (Appropriate). Proses berfikir didapatkan produktivitas sesuai; kontinuitas: relevan. Waham curiga (+). Terdapat halusinasi auditori (+), halusinasi visual (+), tilikan derajat I.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, halusinasi auditorik, halusinasi visual dan adanya ilusi. Keadaan ini menimbulkan disstress bagi pasien dan keluarganya, dan menimbulkan disabilitas dalam sosial danpekerjaan dan dalam menilai realita, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa. Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita, sehinggapasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik. Dari anamnesis didapatkan gejala umum skizofrenia yaitu adanya halusinasi dan keadaan ini sudah berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan Skizofrenia (F20.). Dari anamnesis didapatkan gejala halusinasi dan waham yang menonjol sehingga pasien termasuk dalam skizofrenia paranoid (F20.0). Berdasarkan PPDGJ III, kriteria diagnosis yaitu: Memenuhi kriteria umum untuk diagnostik skizofrenia Sebagai tambahan: Halusinasi dan/atau waham harus menonjol Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, bunyi tawa Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, atau passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata / tidak menonjol.

Aksis IIPasien adalah orang yang pendiam dan pemalu sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak khas Aksis IIIPada pasien ini tidak ditemukan gangguan organik yang menyebabkan gangguan ini Aksis IVStressor awal timbulnya penyakit tidak ditemukan. Namun saat ini pasien jengkel karena merasa dikekang oleh ibunya dan sedang bermasalah dengan pacarnya. Aksis VGAF scale 50-41 gejala berat, disabilitas berat.VI. DAFTAR MASALAH OrganobiologikTerdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmaka. PsikologikDitemukan adanya hendaya berupa halusinasi audiotrik, halusinasi visual dan ilusi sehingga menimbulkan gejala psikis, sehingga pasien memerlukan psikoterapi. Psikososial: Stressor awal timbulnya penyakit tidak ditemukan. Namun saat ini pasien jengkel karena merasa dikekang oleh ibunya dan sedang bermasalah dengan pacarnya.

VII. PROGNOSISDubia ad malam Faktor pendukung a. Dukungan keluarga dalam pengobatan pasien.b. Tidak ditemukan gangguan organik. Faktor penghambata. Riwayat di rawat di RSJ Madani sebelumnya yang tidak terhitung jumlah keluar masuk pasien dari RSJ Madanib. Riwayat putus obat selama 1 bulan.c. Saudara kandung pasien memiliki keadaan yang samad. Riwayat konsumsi alkohol, rokok dan THD.VIII. RENCANA TERAPI Farmakoterapi : Antipsikotik tipikal: Chlorpromazine 2 x 100mg Psikoterapi suportif Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya atau mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada. Persuasi : Memotivasi pasien untuk selalu kontrol dan rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang merawat keadaannya sudah membaik. Sugesti: Memberi dukungan dan membangkitkan kepercayaan diri kepada pasien bahwa ia dapat sembuh dan kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien. Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri. Terapi psikososialMemberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala. Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan. Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya.

X.PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKASkizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Gejala skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja akhir atau dewasa muda. Awitan pada laki-laki biasanya antara 15-25 tahun dan pada perempuan antara 25-35 tahun. Etiologi skizofrenia belum pasti.Skizofrenia merupakan penyakit kronik. Sebagian kecil dari kehidupan mereka berada dalam kondisi akut dan sebagian lagi dalam fase residual. Selama fase residual. Pasien lebih menarik diri atau mengisolasi diri. Gejala-gejala ini biasanya terlihat jelas oleh orang lain.. Berdasarkan PPDGJ III yang merupakan pedoman diagnostik untuk Skizofrenia : Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):(a) - Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.(b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar.- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.(c) Halusinasi auditorik:-Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau-Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara).- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh.(d) Waham - waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dam kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau komunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:(a) halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan (over- valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus berulang.(b)Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;(c)Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;(d)Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika; Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku pribadi (personal behaviour),bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendir (self absorbed atitude), dan penarikan diri secara sosial.

Sedangkan berdasarkan DSM IV atau ICD X pasien harus memenuhi kriteria Berlangsung paling sedikit 6 bulan Penurunan fungsi yang cukup bermakna yaitu dalam bidang pekerjaan, hubungan interpersonal,dan fungsi kehidupan pribadi. Pernah mengalami psikotik akut Tidak ditemui gejala-gejala yang scizoafekti, gangguan mood, autisme, atau gangguan organik.

SKIZOFRENIA PARANOID Memenuhi kriteria umum untuk diagnostik skizofrenia Sebagai tambahan: Halusinasi dan/atau waham harus menonjol Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, bunyi tawa Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, atau passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata / tidak menonjol.Tipe paranoid paling stabil dan paling sering. Gejala yang ditemukan ialah pasien sering atau tidak bertindak sesuai dengan wahamnya. Pasien sering tidak kooperatif dan sulit untuk kerjasama, mungkin dapat agresif, marah, atau ketakutan, pasien jarang memperlihatkan gejala disorganisasi. Waham dan halusianasi menonjol sedangkan afek dan pembicasaraan hampir tidak terpengaruh. Beberapa contoh gejala paranoid yang sering ditemui:a. Waham kejar, kebesaran, waham dikendalikan, dipengaruhi dan cemburub. Halusinasi akustik berupa ancaman, perintah atau menghina.Dalam kasus ini ditemukan adanya halusinasi auditorik dan ilusi. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan namun pasien tidak berkomunikasi dengan bisikan tersebut. Berdasarkan PPDGJ III, kriteria diagnosis skizofrenia paranoid harus memenuhi kriteria umum dari skizofrenia dan manifestasi perilaku yang paling menonjol seperti halusinasi ataupun waham. Sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa pasien ini didiagnosis dengan skizofrenia paranoid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.4. Sadock, B.J., Sadock, V.A., 2014. Kaplan dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. EGC, Jakarta.

10