BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kesehatan adalah suatu kondisi yang bukan hanya bebas dari penyakit, cacat,

kelemahan tapi benar-benar merupakan kondisi positif dan kesejahteraan fisik, mental dan

sosial yang memungkinkan untuk hidup produtif. Manusia adalah makhluk sosial yang

membutuhkan orang lain dalam memenuhi kebutuhannya. Untuk memenuhi kebutuhan

tersebut, individu dituntut untuk lebih meningkatkan kinerjanya agar segala kebutuhannya

dapat terpenuhi tingkat sosial di masyarakat lebih tinggi. Hal ini merupakan dambaan

setiap manusia

( Dep Kes RI. 2000 )

Salah satu gangguan jiwa yang merupakan permasalahan kesehatan di seluruh dunia

adalah skizofrenia. Para pakar kesehatan jiwa menyatakan bahwa semakin modern dan

industrial suatu masyarakat, semakin besar pula stressor psikososialnya, yang pada

gilirannya menyebabkan orang jatuh sakit karena tidak mampu mengatasinya. Salah

satu penyakit itu adalah gangguan jiwa skizofrenia.

Dalam sejarah perkembangan skizofrenia sebagai gangguan klinis, banyak tokoh

psikiatri dan neurologi yang berperan. Mula-mula Emil Kreaplin (18-1926)

menyebutkan gangguan dengan istilah dementia prekok yaitu suatu istilah yang

menekankan proses kognitif yang berbeda dan onset pada masa awal. Istilah skizofrenia itu

sendiri diperkenalkan oleh Eugen Bleuler (1857-1939), untuk menggambarkan munculnya

perpecahan antara pikiran, emmosi dan perilaku pada pasien yang mengalami gangguan

ini. Bleuler mengindentifikasi symptom dasar dari skizofrenia yang dikenal dengan 4A

antara lain : Asosiasi, Afek, Autisme dan Ambivalensi.

Skizofrenia Paranoid adalah salah satu sub tipe skizofrenia, dimana dalam DSM-IV

disebutkan bahwa tipe ini ditandai oleh preokupasi (keasyikan) pada satu atau lebih

waham atau halusinasi dengar yang sering dan tidak ada perilaku lain yang mengarahkan

kepada terdisorganisasi ataupun katatonik.

1

1.2. Tujuan Penulisan

Paper ini ditulis sebagai salah satu prasyarat untuk mengikuti aktivitas koasisten di

Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran. Paper ini diharapkan dapat menambah

pengetahuan pembaca mengenai Skizofrenia Paranoid, sehingga pembaca lebih mengenal

gangguan ini dan lebih akurat dalam mendiagnosisnya.

Pemahaman tentang Skizofrenia Paranoid yang baik diharapkan dapat memberikan

potensi untuk prognosis yang lebih baikdengan diagnosis dini, mencegah terjadinya

kesalahan diagnosis, pengobatan dan memungkinkan mencegah penyakit berlarut-larut.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Defenisi

Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik, pada orang yang mengalaminya

tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri buruk.1

Skizofrenia juga berarti suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab dan

perjalanan penyakit yang luas serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan

pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai dengan penyimpangan

yang fundamental dan karektistik darin pikiran dan persepsi serta oleh afek yang tidak

wajar atau tumpul, kemampuan intelektualitas biasanya tetap terpelihara walaupun

kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. 2

Skizofrenia Paranoid adalah salah satu sub tipe skizofrenia, dimana dalam DSM-IV

disebutkan bahwa tipe ini ditandai oleh preokupasi (keasyikan) pada satu atau lebih

waham atau halusinasi dengar yang sering dan tidak ada perilaku lain yang mengarahkan

kepada terdisorganisasi ataupun katatonik 1

2.2 Epidemiologi

Skizofrenia merupakan psikosis fungsional paling berat, dan menimbulkan

disorganisasi personalitas terbesar, pasien tidak mempunyai realitas, sehingga

pemikiran dan perilakunya abnormal. Di Indonesia, sekitar 1% – 2% dari total jumlah

penduduk mengalami skizofrenia yaitu mencapai 3 per 1000 penduduk, prevalensi 1,44

per 1000 penduduk di perkotaan dan 4,6 per 1000 penduduk di pedesaan berarti jumlah

penyandang skizofrenia 600.000 orang produktif.

Data American Psychiatric Association (APA) menyebutkan 1% populasi penduduk

dunia menderita skizofrenia. 75% penderita skizofrenia mulai mengidapnya pada usia 16-25

tahun. Usia remaja dan dewasa muda memang berisiko tinggi karena tahap kehidupan ini

penuh stressor. Kondisi penderita sering terlambat disadari keluarga dan lingkungannya

karena dianggap sebagai bagian dari tahap penyesuaian diri.1,2

3

2.3. Klasifikasi

Untuk menegakkan diagnosis skizofrenia, pasien harus memenuhi criteria DSM-IV atau

ICD X. Berdasarkan DSM-IV :

1. Berlangsung paling sedikit 6 bulan

2. Penurunan fungsi yang cukup bermakna yaitu dibidang pekerjaan, hubungan

interpersonal, dan fungsi kehidupan pribadi.

3. Pernah mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama periode tertentu

4. Tidak ditemukan gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan mood mayor,

autism atau gangguan organik

Beberapa subtype Skizofrenia yang diidentifikasi berdasarkan variable klinik:

- Skizofrenia Paranoid

- Skizofrenia hebefrenik/terdisorganisasi

- Skizofrenia katatonik

- Skizofrenia tak terinci

- Skizofrenia residual

- Skizofrenia simplek

- Depresi pasca Skizofrenia 2

2.4. Etiologi

Etiologi Skizofrenia paranoid umumnya sama dengan skizofrenia lainnya, dibawah ini

ada beberapa etiologi yang sering ditemukan :

1. Model Diatesis Stres

Model ini mendalilkan bahwa seseorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik

(diastesis), yang jika dikenai oleh suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress

maka memungkinkan perkembangan gejala Skizofrenia. Komponen lingkungan tersebut

dapat berupa biologis atau psikologis.

2. Faktor Biologi

a. Hipotesis Dopamin

4

Dari hipotesis dopamine mneyatakan bahwa skizofrenia dihasilkan dari terlalu

banyaknya aktivitas dopaminergik. Teori ini didapat dari pengamatan obat anti

psikosis yang kemampuannya bertindak sebagai antagonis reseptor dopamine

b. Hipotesis serotonin

Adanya metabolism serotonin yang abnormal pada penderita skizofrenia, ditandai

dengan hiperserotoninemia atau hiposerotoninemia.

c. Hipotesis GABA (Gamma Butyric Acid)

Dari data yang tersedia bahwa beberapa pasien Skizofrenia mengalami kehilangan

GABA didalam hipokampusnya.

d. Neuropatologi

Pada akhir abad ke 20, para peneliti telah membuat kemajuan signifikan yang

memperhatikan suatu neuropatologis potensial untuk skozofrenia, terutama pada

system limbic dan ganglia basalis, termasuk neuropatologi pada korteks serebri, talmus

dan batang otak.

3. Faktor Gnetika

Adanya penelitian yang menemukan adanya hubungan pada tempat kromosom tertentu

pada penderita skizofrenia

4. Faktor psikososial

Pada faktor ini menandakan adanya tekanan psikososial yang terjadi pada orang tertentu

yang bisa memicu terjadinya skizofrenia, sperti permasalahan keluarga, hubungan

intrapersonal, konflik dan frustasi dalam lingkungan.1,2

2.5. Diagnosis

Berdasarkan PPDGJ-III pedoman diagnostig Skozofrenia adalah :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau

lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a. – Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya

(tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda

5

- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya

(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal)

- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau

umumnya mengetahuinya.

b. – Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari

luar atau

- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari

luar

- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu

kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota

gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).

- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas

bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.

c. Halusional Auditorik ;

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien .

- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang

berbicara atau

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar

dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau

kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau

berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

6

e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang

mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun

disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari

selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat

inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing)

atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul

tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya

kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau

medikasi neureptika.

* adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau

lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

* Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall

quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai

hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self

absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.4

Pedoman Diagnosis Skizofrenia Paranoid berdasrkan PPDGJ-III

Pedoman diagnostik

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2. Sebagai tambahan:

- Sebagai tambahan :

* Halusinasi dan/ waham harus menonjol;

(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi

auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming),

atau bunyi tawa (laughing).

7

(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-lain perasaan

tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control),

dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan

dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif

tidak nyata / tidak menonjol.4

2.6. Penatalaksanaan

1. Farmakoterapi

Obat Antipsikotik

Anti psikosisis terdiri dari dua kelas utama yaitu:

- Anti Psikosis Tipikal (antagonis dopamine reseptor) yang disebut juga dengan

Anti psikosis yang klasik yang mana kerjanya memblokade dopanin reseptor pasca

sinaptik neuron di otak khususnya di sitem limbic dan ekstrapiramidal, sehingga

efektif untuk gejala positif seperti inkoherensi, waham, halusinasi, prilaku aneh

yang tidak terkendali.

Obat anti psikosis tipikal6

No. Nama Generik Sediaan Dosis Anjuran

1 Chlorpromazine Tab. 25 mg

100 mg

150 - 600 mg/h

2 Haloperidol Tab. 0,5 mg 1,5 mg

2 mg 5 mg

5 - 15 mg/h

3 Perphenazine Tab. 2 mg

4 & 8 mg

12 - 24 mg/h

4 Fluphenazine Tab. 2,5 mg

5 mg

10 - 15 mg/h

8

No. Nama Generik Sediaan Dosis Anjuran

5 Levomepromazine Tab. 25 mg 10 - 15 mg/h

6

7

Trifluoperazine

Thioriclazine

Tab. 1 mg5 mg

Tab. 50 mg

100 mg

10 - 15 mg/h

150 - 600 mg/h

8 Sulpiride Tab. 200 mg 300 - 600 mg/h

9 Pimozide Tab. 4 mg 2 - 4 mg/h

-

-

-

-

- Anti Psikosis Atipikal (Antagonis serotonin-dopamin) yang disebut juga dengan

anti psikosis baru yang mana selain berafinitas terhadap dopamine juga terhadap

serotonin sehingga efektif juga untuk gejala negative seperti gangguan perassan

atau afek, gangguan hubungan sosial, gangguan proses fikir, kecendrungan

menyendiri, dan tidak ada inisiatif.

Obat Anti psikosis Atipikal6

No Nama generik Sediaan Dosis anjuran

1 Risperidone Tab. 1,2,3 mg Tab. 2 - 6 mg/h

2 Clozapine Tab. 25 mg

100 mg

25 - 100 mg/h

3 Quetiapine Tab. 25 mg

100 mg

200 mg

50 - 400 mg/h

4 Olanzapine Tab. 5 mg

10 mg

10 - 20 mg/h

Pengaturan Dosis

Pada terapi anti psikosis dimulai dari dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, kemudian

dinaikkan 30-50% setiap2-3 hari dari dasis awal hingga mencapai dosis efektif, yang mana

pada dosis efektif ini akan tanpak hilngnya beberapa symtoms yang dievaluasi setiap 2

minggu, kemudian dinaikkan hingga mencapai dosis optimal dan dosis ini dipertahankan

sampai 6 bulan sehingga semua target simtoms hilang, kemudian ditunkan lagi setiap 2

minggu hingga mencapai dosis maintenance, sehingga pengobatan berkisar antara 1 sampai

2 tahun untuk serangan episode pertama, 2 sampai 5 tahun untuk serangan episode kedua

9

dan seumur hidup untuk serangan episode ke tiga.6

2. Terapi Psikososial

a. Terapi perilaku

Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk

meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan

komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah

yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di

rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti

berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat

diturunkan.

b. Terapi berorintasi-keluarga

Terapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan

dalam keadaan remisi parsial, dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan

manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode

pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses

pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara

yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan

aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari

ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan

penyakitnya. Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia

tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa

terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol,

penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga

sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.

c.Terapi kelompok

Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan

hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku,

terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif

dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes

realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif,

10

bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.

d. Psikoterapi individual

Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan

skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi akan membantu dan menambah efek

terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia

adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien. Pengalaman tersebut

dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan

pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien.

Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam

pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan,

pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan

dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang

mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran,

ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai

daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang

merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak

tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.

e. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)

Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik,

menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh,

prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.

Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan

efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang

dilakukan pada perawatan rumah sakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan

pasien dan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia.

Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka

menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari

keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana

pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan,

perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit

harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga

pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam

11

memperbaiki kualitas hidup.

2.7. Prognosis

Prognosis untuk skizofrenia paranoid sama dengan skizofrenia tipe lainnya,

prognosisnya pada umumnya kurang begitu menggembirakan. Sekitar 25% pasien

dapat kembali pulih dari episode awal dan fungsinya dapat kembali pada tingkat

prodromal (sebelum munculnya gangguan tersebut). Sekitar 25% tidak akan pernah

pulih dan perjalanan penyakitnya cenderung memburuk. Sekitar 50% berada diantaranya,

ditandai dengan kekambuhan periodik dan ketidakmampuan berfungsi dengan efektif

kecuali untuk waktu yang singkat.

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis skizofrenia

Prognosis Baik Prognosis Buruk

12

Onset lambat

Faktor pencetus yang jelas

Onset akut

Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan

premorbid yang baik

Gejala gangguan mood (terutama

gangguan depresif)

Menikah

Riwayat keluarga gangguan mood

Sistem pendukung yang baik

Gejala positif

Onset muda

Tidak ada factor pencetus

Onset tidak jelas

Riwayat social dan pekerjaan

premorbid yang buruk

Prilaku menarik diri atau autistic

Tidak menikah, bercerai atau janda/ duda

Riwayat keluarga skizofrenia

Sistem pendukung yang buruk

Gejala negative

Tanda dan gejala neurologist

Riwayat trauma perinatal

Tidak ada remisi dalam 3 tahun

Banyak relaps

Riwayat penyerangan

BAB III

KESIMPULAN

13

Salah satu pembagian skizofrenia adalah skizofrenia paranoid, dimana dalam DSM-IV

disebutkan bahwa tipe ini ditandai oleh preokupasi (keasyikan) pada satu atau lebih waham atau

halusinasi dengar yang sering dan tidak ada perilaku lain yang mengarahkan kepada

terdisorganisasi ataupun katatonik.

Penyebab terjadinya skizofrenia secara pasti belum diketahui, akan tetapi ada beberapa

dugaan bahwa keterlibatan genetic, faktor biologis, faktor psikososial merupakan faktor-faktor

yang mempengaruhi terjadinya skizofrenia.

Terapi untuk skizofrenia dapat dilakukan dengan terapi farmakologi yaitu dengan anti

psikotik, juga ditambah dengan terapi psikososial seperti terapi perilaku, terapi berorientasi

keluarga, terapi kelompok, psikoterapi individual dan perawatan rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, HI, Sadock BJ, Greb JA, 1997. Skizofrenia, dalam : Sinopsi Psikiatri, ed 7,

vol 1, Binarupa aksara, 14

2. Amir N. Skizofrenia. In Elvira DS, Hadisukanto G, 2010. Buku ajar psikiatri. Jakarta:

Badan penerbit fakultas kedokteran UI.170-196

3. Kaplan, HI sadock BJ, 1998, Ilmu kedokteran jiwa darurat, Jakarta : widia medika. 407-

413

4. Maslim, Rusdi dr. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari

PPDGJ III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, Jakarta. 46-48

5. Richemer, steven, siegel DJ, 1997. Buku Saku Psikiatri.Jakarta:EGC. 114-124

6. Maslim, Rusdi. 2002. Panduan praktis penggunaan klinis obatpsikotropik.cetakan pertama.

Bagian ilmu kedokteran jiwa FK UNIKA Atmajaya. Jakarta. 14-22

15