I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.I

Usia : 58 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jakarta

I. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 16 Agustus 2013 pukul

11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke poliklinik untuk kontrol rutin karena telah obat habis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan untuk kontrol

karena obat habis. Keluhan saat ini masih ada namun sudah berkurang

setelah meminum obat – obatan yang ia dapatkan dari poli jiwa yaitu

rispiridone, lorazepam, trihexylphenidil secara rutin. Keluhan mendengar

suara – suara yang menyuruhnya untuk memukul anaknya masih ada, suara

yang didengarnya adalah suara perempuan, namun pasien tidak melihat

wujudnya. Suara ia dengarkan di waktu – waktu yang tidak menentu, bisa

siang atau sore hari. Pasien berusaha untuk menuruti suara – suara itu. Jika

suara itu terdengar, pasien menyadari bahwa memukul anaknya adalah tidak

baik sehingga ia tidak melakukannya, namun terkadang ia melakukannya

secara spontan.

Pasien juga sering merasa tubuhnya digigit – gigitin oleh binatang

yang berada di dalam tubuhnya. Binatang – binatang itu menggigiti kaki ,

tangan dan tubuhnya. Seringnya binatang tersebut menggigitnya saat pasien

akan tidur, namun binatang – binatang itu tidak terlihat dan pasien

mengatakan bahwa binatang tersebut berada di dalam tubuhnya.

1

Keluhan ini pertama kali dirasakan sekitar 3 – 4 tahun yang lalu,

kurang lebih di tahun 2009. Pasien sulit tidur, karena setiap malam pasien

mendengar suara – sura yang mengajaknya untuk keluar, dan pasien akan

menurutinya namun anak – anaknya menahan atau melarangnya untuk

keluar dan menyuruhnya untuk kembali tidur. Sulit tidur yang dialami

pasien adalah sering terbangun di malam hari, sampai pernah tidak tidur

sama sekali, sehingga setelah shalat tubuh pasien baru bia tertidur. Pasien

biasanya tidur ditemani oleh anaknya, sehingga saat pasien akan keluar,

anaknya akan melarangnya untuk keluar. Sejak tahun 2009 itu lah suara –

suara untuk memukul anaknya juga muncul. Pasien juga dulu pernah

mencium bau – bauan melati dirumahnya jika malam hari namun saat ini

keluhan itu sudah sangat jarang. Selain itu, di tahun 2009 itu, pasien juga

pernah merasa dirinya di kejar – kejar dan ingin dibunuh, pasien merasa ada

suara – suara yang mengejarnya di belakang. Pasien merasa takut hingga

pasien berlari dan bersembunyi. Pasien memberitahukan kepada anak –

anaknya, namun mereka mengatakan tidak ada apa – apa. Sejak saat itu

pasien berobat ke rumah sakit persahabatan dan mendapatkan obat – obatan.

Pasien merasa ‘diguna – guna’ oleh tetangga di dekat rumahnya,

pasien tidak memiliki masalah dengan orang tersebut, namun orang tersebut

jahat kepadanya, pasien menjadi merasa sakit, pasien merasa ada kepala

bundar yang masuk ke dalam tubuhnya dan binatang – binatang kecil yang

terjadi secara tiba – tiba dan binatang – binatang tersebut masih suka

menggigit – gigitinnya sampai sekarang.

Kegiatan pasien dirumah saat ini adalah membersihkan rumah,

memasak dan mengurus anak – anaknya terutama anaknya yang terakhir.

Pasien juga suka menonton televisi, saat dirumah ketika pasien sedang

menonton TV, pasien suka mengajak TV nya untuk mengobrol, pasien

menyuruh penyiar TV nya untuk mendengarkan pasien bercerita.

Pasien mengaku kadang pasien merasa bingung dimana pasien sedang

berada, sering merasa rumahnya menjadi asing dan ia menjadi bingung.

Pasien juga merasa aneh dengan dirinya sendiri ketika bercermin, ia melihat

dirinya dengan mata merah menyala, namun orang sekitar tidak melihat

2

matanya merah. Pasien menyangkal pernah melihat adanya bayangan –

bayangan atau penampakan menyerupai orang atau benda.

Sejak pertama kali ia menikah pasien mengatakan bahwa mertua dan

iparnya tidak suka dengannya, mereka sering membicarakan pasien,

menyindir dan menyinggung perasaannya. Mereka suka iri jika pasien

memiliki sesuatu namun pasien hanya membiarkannya saja dan saat ini

sudah tidak seperti itu. Saat itu pasien manjadi merasa sedih.

Saat ini pasien merasa dirinya sedang sedih namun ia tidak tahu

penyebabnya. Jika pasien sedih pasien sampai menangis, namun pasien

mengaku tidak sampai berlarut larut dan menghilangkan semangat dan

minatnya, pasien masih bisa melakukan kegiatan sehari – hari. Saat perasaan

sedih muncul biasanya pasien akan mengaji, berdoa dan akan tidur untuk

mengatasinya. Pasien menyangkal pernah merasakan kegembiraan yang

berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu yang masuk ke dalam dirinya.

Menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk kedalam kepalanya, pasien

juga menyangkal bahwa pikirannya pernah ditarik keluar, pasien juga

menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun

mempengaruhi pasien dalam kesehariannya.

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, maka kemungkinan

besar tidak ada gangguan mental organik pada pasien. Tetapi pasien akhir –

akhir ini mengeluh kedua lututnya sakit, pasien sudah berobat ke bagian

ortopedi sebanyak 2x dan dikatakan pasien menderita osteoartritis, sudah

diberikan obat yaitu meloxicam, saat ini rasa sakit sudah berkurang, namun

jika pasien shalat saat gerakan sujud masih terasa sakit. pasien juga

mengatakan rutin kontrol ke poli penyakit dalam karena ada gangguan liver,

pasien mengetahuinya dari hasil laboratoriumnya dan dokter mengatakan

adanya gangguan liver, namun pasien tidak merasakan adanya keluhan,

selain itu pasien juga mempunyai penyakit darah tinggi. Pasien juga

mempunyai penyakit maag, namun saat ini keluhan jarang timbul, biasanya

pasien suka merasa mual jika telat makan. Pasien menyangkal pernah

menggunakan zat psikoaktif, alkohol dan merokok. Pasien juga menyangkal

di keluarganya ada yang menderita gejala – gejala sepertinya.

3

Pasien sudah menikah dan memiliki empat orang anak. Anaknya yang

pertama laki – laki, dulu bekerja namun saat ini sudah berhenti dan belum

menikah. Anaknya yang kedua perempuan sudah menikah dan sudah

bekerja di PLN daerah Klender, tinggal dirumahnya sendiri. Anak ke 3 juga

sudah menikah dan tinggal dirumahnya sendiri dan jauh dari rumah

orangtuannya. Anaknya yang terakhir usianya sudah 18 tahun namun masih

duduk di SMP di sekolah luar biasa, pasien mengatakan anaknya yang

terkahir memiliki kekurangan dalam menangkap pelajaran –pelajaran yang

diberikan di sekolahnya. Dulu pernah sekolah di sekolah biasa tapi tidak

bisa mengikuti pelajarannya sehingga pasien memindahkannya ke sekolah

luar biasa. Namun anaknya yang terakhir ini masih bisa mandi sendiri,

makan sendiri hanya dalam belajar yang perlu dibantu oleh keluarganya

dirumah. Suami pasien seorang pensiunan PEMDA dan sekarang bekerja

lagi di kolam renang. Saat ini pasien tinggal dirumah pribadinya bersama

suami , anak pertama dan terakhirnya. Hubungan dengan suami dan anak –

anaknya terjalin baik. Hubungan pasien dengan anaknya yang tidak tinggal

bersamanya masih baik, mereka sering berkunjung kerumahnya dan

memberikan uang kepada pasien setiap bulannya. Dan mereka semua

mendukung kesembuhan dari ibunya.

Dalam keseharian pasien melakukan kegiatan seperti layaknya ibu

rumah tangga pada umumnya, membersihkan rumahnya sendiri, memasak

dan mengurus anak – anaknya, terutama anaknya yang terakhir yang

membutuhkan perhatian lebih. Sehari – hari pasien bisa beraktifitas dan

mengurus dirinya sendiri, seperti mandi, makan, membersihkan kamar,

menonton televisi, dan tugasnya sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki

hobby memasak. Pasien juga rutin mengikuti pengajian setiap minggunya

yang diadakan di daerah tempat tingggalnya, pasien masih cukup sering

mengobrol dengan tetangga – tetangganya. Hubungan pasien dengan

lingkungannya masih baik, namun tetangga – tetangganya sering

mengatakan bahwa pandangan pasien sering kosong dan ia mengatakan

kepada anaknya dan anaknya menyarankan untuk meminum obatnya dengan

rutin agar pasien cepat sembuh.

4

Untuk biaya pengobatan dan kehidupan sehari – harinya pasien

menggunakan dana pensiunan suaminya, dari gaji suaminya saat ini dan

uang dari anak – anaknya yang rutin memberikan kepadanya setiap

bulannya. Pasien juga terkadang menerima pesanan – pesanan dari tetangga

– tetangganya berupa kerudung atau sprei, dan lain – lain, kemudian ia jual

secara kredit. Dari uang itu juga pasien menambah untuk keperluan sehari –

hari. Pasien biasanya belanja barang – barang tersebut di Tanah Abang

ataupun di Jatinegara. Untuk masalah ekonomi pasien mengaku masih

merasa cukup. Pasien juga memiliki hutang di BANK yang dulu ia pinjam

untuk biaya kuliah anaknya, setiap bulannya pasien membayar sebesar 850

ribu, cicilannya masih berlangsung selama 1 tahun lagi, namun pasien tidak

merasa bahwa itu menjadi beban dirinya, ia masih bisa membayarnya secara

rutin.

Pasien dilahirkan secara normal ditolong oleh dukun beranak, dalam

proses persalinan dan kehamilannya pasien mengaku tidak ada masalah

yang berarti. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya dan tidak ada

masalah. Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 3 SMA. Saat SD pasien

bersekolah di SD Rajawali di daerah Kemayoran, saat itu pasien tinggal

bersama kakaknya di Jakarta, sedangkan orangtuanya berada di Jogja. Saat

SMP dan SMA pasien kembali ke kampungnya dan bersekolah di Jogja.

Pasien tidak melanjutkan keperguruan tinggi, karena setelah tamat SMA

pasien bekerja di garment di daerah PuloGadung kemudian setelah pasien

menikah pasien berhenti bekerja. Pasien mengaku tidak pernah ada masalah

baik secara akademik ataupun sosial. Masa kecil pasien hingga remaja

berjalan baik tanpa adanya masalah dalam interaksi sosial, pasien memiliki

cukup teman.

Saat ini yang diinginkan oleh pasien adalah ia bisa sehat oleh karena

itu ia rutin kontrol ke dokter dan meminum obatnya secara teratur, ia juga

menginginkan rezekinya lancar dan anak – anaknya bisa sehat dan sholeh,

terutama anaknya yang terakhir bisa lebih baik dalam mengurus dirinya.

5

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat gangguan medik

Pasien memiliki penyakit osteoartritis genu bilateral

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA, mengkonsumsi alkohol dan

merokok.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Pasien lahir normal dirumah ditolong oleh dukun beranak. Tidak

terdapat cacat bawaan atau penyulkit selama proses persalinan.

2. Riwayat kanak – kanak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya. Pasien dapat

bersosialisasi secara baik dengan lingkungan sekitarnya dan tidak

memiliki masalah.

3. Riwayat pendidikan

Pasien menjalani pendidikan hingga tamat SMA. Pasien tidak

melanjutkan ke perguruan tinggi karena pasien bekerja setelah lulus.

Prestasi selama menempuh pendidikan dari SD sampai SMA termasuk

biasa – biasa saja.

4. Riwayat pekerjaan

Saat ini pasien tidak bekerja, dulu setelah pasien tamat SMA pasien

pernah bekerja di perusahaan garment di daerah Pulogadung. Namun

saat ini pasien terkadang menjualan kerudung dan seprei jika

tetangganya meminta dan menjualnya secara kredit.

5. Riwayat agama

Pasien menganut agama Islam. Taat dalam beribadah dan rutin

mengikuti pengajian setiap minggunya.

6. Aktivitas sosial

Pasien dapat bersosialisasi secara baik dengan lingkungan sekitarnya.

6

7. Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah. Saat ini pasien telah memiliki 4 orang anak.

Anak pertamanya tidak bekerja dan belum menikah, anak ke-2 dan ke-3

sudah menikah dan bekerja, dan anak terakhirnya berusia 18 tahun

masih sekolah di SLB. Hubungan dengan anak - anaknya terjalin dengan

baik.

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama suami, anak pertama dan terakhirnya di

rumah pribadinya. Untuk keperluan kesehariannya pasien memenuhinya

dari uang pensiun suaminya, gaji suaminya saat ini, hasil jualan kreditan dan

dari anak – anaknya yang rutin memberikan uang setiap bulannya. Untuk

masalah ekonominya pasien masih merasa cukup, saat ini pasien juga

memiliki hutang di bank dan masih tersisa cicilan selama 1 tahun namun

pasien tidak merasa hal tersebut menjadi beban. Sosialisasi pasien dengan

lingkungannya baik, pasien masih rutin mengikuti kegiatan pengajian di

lingkungannya setiap minggu. Untuk biaya pengobatannya, pasien

ditanggung oleh ASKES.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pada saat ini pasien tahu dirinya sakit dan sangat menginginkan untuk sehat,

ingin rezekinya lancar dan anak – anaknya dalam keadaan sehat dan sholeh,

terutama anaknya yang terakhir.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Perempuan berusia 58 tahun, tampak sehat. Penampilan pasien tampak

sesuai dengan usianya. Pasien berpakaian rapi, menggunakan jilbab.

7

Ekspresi tenang, perawakan agak gemuk dan tidak terlalu tinggi,

perawatan diri dan kerapihan baik, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran Umum : Compos mentis

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan, cukup wajar

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik

b. Aktifitas Psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik,

tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan

baik.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan

dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicaranya pelan, artikulasi

jelas dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Sedih

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Mood dan afek serasi

4. Empati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien saat

ini.

C. Fungsi Intelektual / Kognitif

1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf pendidikan

Pasien mengaku menempuh pendidikan hingga tamat SMA. Pasien

tidak ada masalah baik secara akademik maupun sosial. Prestasi

pasien di sekolah selama menempuh masa pendidikan termasuk

biasa – biasa saja.

8

b. Pengetahuan umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan

pertanyaan siapa gubernur jakarta saat ini, jawabannya yaitu Jokowi.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai

selesai. Pasien juga dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh

dokter dengan tepat, yaitu mengenai pengurangan 100 – 7 hasilnya 93

dan 93 – 2 hasilnya 91.

3. Orientasi :

a. Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat pemeriksaan

dilakukan, yaitu siang hari.

b. Tempat : Baik, pasien mengetahui ketika ditanyakan dimana

saat ini pasien berada, pasien menjawab di rumah sakit.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui saat ditanyakan siapa

pemeriksa saat ini, yaitu dokter.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui saat itu pasien sedang

melakukan konsultasi.

4. Daya ingat:

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat masa saat pasien bersekolah, yaitu SD

di Kemayoran, SMP dan SMA bersekolah di Jogja.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien mengingat bahwa ia berangkat ke rumah sakit

persahabatan menggunakan motor diantar oleh anaknya.

c. Daya ingat jangka segera

Baik, pasien dapat mengingat 5 nama kota yang disebutkan oleh

dokter, yaitu Jakarta, Bandung, Bogor, Bekasi, Jogja.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.

9

5. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna dari peribahasa ungkapan “ air susu dibalas

air tuba” dan peribahasa “tong kosong nyaring bunyinya”.

6. Bakat kreatif

Pasien suka memasak.

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan Ilusi : Ada, halusinasi auditorik, halusinasi

commenting, halusinasi taktil dan halusinasi olfaktorik.

2. Depersonalisasi dan derealisasi : Terdapat depersonalisasi, pasien merasa

dirinya memiliki mata merah menyala. Dan terdapat derealisasi, pasien

kadang merasa bingung dan aneh ketika dirumahnya, ia merasa seperti

bukan rumahnya sendiri.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila

diajukan pertanyaan dan banyak ide – ide jawaban yang dilontarkan.

b. Kontinuitas : Baik, koheren

c. Hendaya Bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi

b. Gangguan pikiran : Terdapat waham kejar, waham rujukan

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara

dengan baik.

10

G. Daya Nilai

1. Norma sosial

Baik, pasien bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.

2. Uji daya nilai

Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien sedang berjalan

di pasar dan bertemu dengan anak yang tersesat dan pasien menjawab

akan membantu anak tersebut untuk mencari ibunya.

3. Penilaian realitas

Penilaian realitas terganggu karena terdapat waham dan halusinasi.

H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya

Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien, yaitu saat ini pasien sadar

bahwa dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh dengan

meminum obat secara teratur dan rutin kontrol. Respon terhadap pengobatan

juga baik.

I. Tilikan / Insight

Tilikan derajat 5, dimana pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan ingin

sembuh.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa dapat memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban

pasien dapat dipercaya, karena pasien konsisten terhadap jawaban yang

dilontarkan pada setiap pertanyaan yang diberikan oleh dokter dari awal

hingga akhir.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaaan Umum : Baik, compos mentis

2. Tanda vital : TD= 130/80 mmHg, Nadi= 72x/menit

RR= 20x/menit, Suhu= afebris

11

3. Sistem kardiovaskular : Kesan dalam batas normal

4. Sistem muskuloskeletal : osteoartritis genu bilateral

5. Sistem gastrointestinal : gastritis

6. Sistem urogenital : Kesan dalam batas normal

7. Gangguan khusus : tidak ada

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetatif : Tidak ditemukan kelainan

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan

6. Gangguan Khusus : Tidak ada

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan usia 58 tahun datang untuk kontrol karena obatnya telah

habis.

Keluhan mendengar suara – suara untuk memukul anaknya dan binatang –

binatang yang mengigit tubuhnya telah berkurang setelah mengkonsumsi

obat – obatan yang diberikan.

Keluhan dirasakan pasien sejak 4 tahun yang lalu.

Dari status mental didapatkan adanya halusinasi maupun waham.

Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian

impuls masih baik. Selama ini pasien tidak pernah mengalami trauma atau

gangguan fungsi otak. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.

Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA dan alkohol juga merokok.

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai gangguan serupa seperti

pasien

Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit saat proses persalinan. Masa

kecil pasien hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah dalam interaksi

sosial.

12

Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 3 SMA. Saat menjalani

pendidikan pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun

sosial.

Pasien dapat melakukan aktifitas sehari – hari tanpa bantuan orang lain

serta mengerjakan tugas sebagai ibu rumah tangga dan masih mengikuti

kegiatan pengajian setiap minggunya.

Pada anamnesa ditemukan osteoartritis genu bilateral, gangguan liver,

gastritis dan hipertensi.

Pada saat ini pasien tinggal di rumah pribadi bersama suami dan anaknya

yang pertama dan terakhir.

Anaknya yang terakhir berusia 18 tahun sekolah di SLB setingkat SMP, ia

memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran.

Pasien memiliki mertua dan iparnya yang suka membicarakannya,

menyindir dan menyinggungnya.

Pasien tidak bekerja, biaya hidup sehari – hari berasal dari uang pensiunan

suaminya, gaji suaminya, hasil berjualan pasien dan tambahan bantuan dari

anak - anaknya.

Pasien merasa cukup dalam masalah ekonominya, pasien juga masih

memiliki hutang di Bank tapi tidak menjadikan hal tersebut menjadi beban,

ia masih bisa membayarnya.

Pada pasien ini didapatkan gejala sedang dan disabilitas sedang.

V. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat

kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat

menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari – hari maka

pasien dilakukan menderita gangguan jiwa.

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala atau penyakit yang

menyebabkan disfungsi dari otak, dalam hal ini dinilai tingkat

kesadarannya baik, daya konsentrasi, orientasi, serta uji kognitif dari

pasien masih baik, sehingga pasien ini bukan gangguan mental

organik (F.0).

13

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan NAPZA dan

alkohol dan tidak ditemukan tanda – tanda. Maka pasien ini bukan

menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau

alkohol (F.1).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang

ditandai dengan adanya halusinasi dan waham. Maka pasien ini

menderita gangguan psikotik (f.20).

Gangguan berupa halusinasi, waham, depersonalisasi dan deralisasi ini

sudah berlangsung selama 4 tahun, sehingga pasien dapat dikatakan

menderita Skizofrenia (f.20).

Pada pasien ini terdapat gangguan dalam menilai realita yang ditandai

dengan halusinasi dan waham. Halusinasi yang dialami pasien berupa

halusinasi auditorik berupa halusinasi commenting, halusinasi taktil dan

halusinasi olfaktorik dan waham yang dialami adalah waham kejar dan

waham rujukan, sehingga pasien ini dapat dikatakan menderita

gangguan skizofrenia paranoid (F.20.0).

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembangnya normal, pasien dapat bersosialisasi dan

berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, maka

dari itu pasien tidak ada gangguan kepribadian. Pasien dapat menjalani

pendidikan sampai kelas 3 SMA hingga tamat, dan bekerja setelah tamat

SMA sampai pasien menikah, fungsi kognitif yang baik maka tidak

terdapat retardasi mental pada pasien ini. Oleh karena itu, tidak

ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, pasien ini

aksis II tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesa pasien ini ditemukan adanya riwayat penyakit

osteosrtritis genu bilateral dan gastritis maka pada aksis III terdapat

penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat dan penyakit

sistem gastrointestinal.

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien seorang wanita 58 tahun, mempunyai 4 orang anak. Pasien tinggal

bersama suami dan anak pertama dan terakhirnya di rumah pribadinya.

14

Suami seorang pensiunan PEMDA, saat ini bekerja di kolam renang. Pasien

saat ini tidak bekerja, ia hanya kadang berjualan sesuai permintaan

tetangganya secara kredit. Untuk kebutuhan sehari – harinya pasien

memenuhinya dari uang pensiunan suaminya, gaji suaminya saat ini, hasil

berjualannya dan tambahan dari anak - anaknya. Pasien memiliki hutang di

bank dan harus membayar cicilan setiap bulannya, namun pasien bisa

membayarnya dan merasa cukup dalam hal ekonomi. Pasien memiliki

masalah dengan mertua dan iparnya yang suka membicarakannya,

menyinggung atau menyindirnya. Saat ini pasien hanya ingin bisa sehat,

rezeki lancar dan anak – anaknya sehat dan sholeh terutama anak

terakhirnya yang memili kekurangan dalam menerima pelajaran dan saat ini

bersekolah di SLB. Maka diagnosis aksis IV pada pasien ini hubungan

mertua dan iparnya yang tidak harmonis dan anaknya yang terakhir

yang bersekolah di SLB dan memiliki hambatan dalam intelektualnya.

e. Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini didapatkan gejala sedang dan disabilitas sedang. Maka pada

aksis V didapatkan GAF scale 60 - 51.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : skizofrenia paranoid

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : osteoartritis genu bilateral dan gastritis

Aksis IV: terdapat masalah hubungan dengan mertua dan iparnya, dan anaknya

yang memiliki kekurangan dalam intelektualnya, saat ini bersekolah di SLB.

Aksis V : GAF Scale 60 – 51.

VII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : terdapat masalah osteoartritis genu bilateral dan gastritis

Psikologis : halusinasi, waham, depersonalisasi, derealisasi

Sosioekonomi : pasien ada masalah hubungan dengan mertua dan iparnya, dan

anaknya yang memiliki kekurangan dalam intelektualnya, saat ini bersekolah di

SLB.

15

VIII. PROGNOSIS

a. Prognosis ke arah baik:

Respon terhadap pengobatan baik

Pasien memiliki keinginan untuk sembuh

Pasien meminum obatnya secara teratur dan kontrol secara teratur

Keluarganya mendukung kesembuhan pasien

b. Prognosis ke arah buruk:

Pasien telah mengalami gangguan ini cukup lama, yaitu selama 4

tahun

Pasien memiliki masalah dengan mertua dan iparnya yang rumahnya

tidak jauh dari rumah pasien

Pasien memikirkan anaknya yang terakhir, yang memiliki

kekurangan dalam intelektual dan bersekolah di SLB

Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah:

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

IX. TERAPI

a. Psikofarmaka

Risperidone 2 x 3 mg

Lorazepam 2 x 1 mg

Trihexyphenidil 2 x 1 tab

Sohobion 1 x 1

Ranitidin 1 x 1

Amlodipin 1 x 1

b. Psikoterapi

- Pada pasien:

menyarankan pasien unutk kontrol dan meminum obat secara teratur

Menyarankan pasien untuk meminta ditemani / didampingi jika

pasien merasa ketakutan oleh anggota keluarga lainnya.

Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan shalat ataupun

berdoa agar diberi ketenangan.

16

- Pada keluarga:

Edukasi kepada keluarganya untuk mengingatkan pasien dalam

meminum obat, karena obat yang diminum adalah obat jangka

panjang dan tidak boleh berhenti.

Memberikan perhatian dan dukungan semangat kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

17

1. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta.

2003.

2. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan jiwa. Cetakan

pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

3. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga.

PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

18