Status Ujian Psikiatri

Penguji: dr. Lenny Gustaman, Sp.KJOleh: Rinaldy Kusumonegoro

2012061138

Identitas Pasien

• Nama : Tn. D• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 33 tahun• Status Perkawinan : Sudah Menikah• Suku Bangsa : Jawa• Pendidikan : SD kelas 4• Pekerjaan : Pemulung• Agama : Islam • Alamat : Pademangan Utara, Jakarta Utara

Riwayat Psikiatrik

Keluhan Utama• Pasien datang ke Rumah Sakit dibawa oleh

petugas panti laras karena marah-marah karena mendengar suara-suara

Keluhan tambahan:• Pasien mengaku kerasukan saat marah-marah

Riwayat Gangguan Sekarang

• Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku marah-marah karena mendengar suara-suara dan kemudian membanting-banting barang di jalanan sehingga ditangkap oleh pak RT sehingga diciduk oleh satpol PP dan kemudian dimasukkan ke panti laras di Cipayung dan kemudian dibawa oleh petugas panti ke Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit. Saat kejadian tersebut, pasien mengaku sedang berjalan ke rumah kawan pasien untuk meminjam modal uang untuk berjualan batu akik. Di tengah perjalanan, pasien berpapasan dengan tukang jamu, kemudian pasien mengaku kerasukan mahluk berbentuk seperti manusia laki-laki yang bertubuh tinggi besar berwarna hitam dan berambut panjang.

• Saat kerasukan pasien mengaku dirinya diperintah dan dikendalikan oleh mahluk tersebut untuk membanting-banting botol jamu tersebut. Setelah kejadian tersebut pasien mengaku warga sekitar memukuli pasien untuk menenangkan pasien. Setelah pasien tenang, pasien dilaporkan oleh ketua RT untuk ditangkap oleh satpol PP, untuk kemudian dimasukkan ke panti laras sehingga bisa dirawat di RSKD Duren Sawit.

• Keadaan pasien sebelum kejadian ini adalah pasien mengalami stress tinggi karena masalah ekonomi yang buruk.

• Pasien bekerja sebagai pemulung, namun ingin berubah haluan untuk berjualan batu akik karena pasien melihat pasar batu akik yang sedang musim.

• Pasien akhirnya meminjam uang untuk modal usahanya dari teman-teman pasien, pasien sampai rela mengambil uang dari tabungan celengan anak pasien.

• Namun pasien mengaku belum cukup sehingga pasien akhirnya begitu tertekan dan mengaku sering marah-marah.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatrik• Pasien mengaku pernah mengalami gangguan serupa

pada tahun 2010. • Saat itu pasien berada di kampung di Indramayu, tinggal

bersama mantan istri, dan anaknya. Pasien mengaku saat itu istri pasien banyak menuntut uang terhadap pasien. Karena tuntutan uang oleh mantan istri, pasien yang saat itu bekerja sebagai petani, memberanikan diri untuk mencuri mesin timbang padi dari tuan tanah, kemudian ketahuan dan pasien pun minta maaf kepada tuan tanah.

• Kemudian istri minta cerai kepada pasien, sehingga terjadilah serangan amarah yang diakui pasien dipicu oleh suara-suara yang menyuruh pasien dan merasa dikendalikan mahluk halus untuk membanting-banting barang.

• Selain suara, pasien juga melihat sosok setan bertubuh tinggi besar dengan rambut panjang.

• Pada kejadian itu, pasien pun ditenangkan oleh warga sekitar dan kemudian dipasung oleh keluarganya.

• Pasien mengaku setelah pasien tenang, pasien dilepaskan dari pasung oleh ibu pasien.

Riwayat Gangguan Medik• Tidak terdapat gangguan medis umum pada

pasien.Riwayat Penggunaan Zat

• Pasien mengaku pernah menggunakan ganja dan minum alkohol sejak remaja, namun pasien mengaku tidak lagi mengkonsumsi zat-zat tersebut sejak 2 tahun yang lalu.

Grafik Perjalanan Penyakit (RPS dan RPD)

2010 2015

Onset 2010 2015

Stressor Stressor : tuntutan uang dari istri, serta istri dianggap selingkuh Stressor : tidak punya modal yang cukup untuk jualan

Klinis -Mood: Iritabel - Pasien marah-marah sambil membanting-banting barang- Pasien marah karena mendengar suara-suara yang memerintahkan pasien untuk melakukan hal tersebut dan juga melihat sosok setan yang mengendalikan pasien.

Mood : Iritabel- Pasien marah-marah sambil membanting-banting barang- Pasien marah karena mendengar suara-suara yang memerintahkan pasien untuk melakukan hal tersebut dan juga melihat sosok setan yang mengendalikan pasien.

Obat Tidak ada Tidak diketahui

Efek Samping (-) (-)

Fungsi Interaksi sosial terganggu, perawatan diri terganggu. Interaksi sosial terganggu, perawatan diri terganggu.

Riwayat Perkembangan Pribadi

– Riwayat Prenatal dan Perinatal• Tidak dapat diidentifikasi– Riwayat Masa Kanak Awal

• Tidak dapat diidentifikasi– Riwayat Masa Kanak Pertengahan

• Pasien senang bersekolah. Pasien memiliki banyak teman. Namun pasien mengaku kesulitan mengikuti pelajaran sehingga pasien berhenti sekolah saat kelas 4 SD.

– Riwayat Masa Remaja• Pasien mulai membantu ayah dan ibu pasien bertani.

Pasien banyak berteman dengan tetangga di kampung. Pasien seringkali berkumpul dengan kawan-kawannya untuk menghisap ganja dan mengkonsumsi alkohol.– Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

• Pasien bersekolah sampai kelas 4 SD karena kesulitan ekonomi dan juga pasien kesulitan mengikuti pelajaran.

Riwayat Pekerjaan

• Sejak selesai bersekolah sampai kelas 4 SD, pasien membantu orang tua pasien untuk bertani sampai usia 21 tahun, kemudian pasien pergi merantau ke Jakarta karena diajak oleh kawan pasien.

• Di Jakarta pasien kerja sebagai pemulung selama 5 bulan, kemudian mendapatkan ajakan dari kawan pasien untuk pergi ke Batam untuk bekerja sebagai penjaga klub malam.

• Pasien bekerja sebagai penjaga wanita-wanita malam pada klub tersebut sampai 3 tahun, kemudian pasien memutuskan untuk kembali ke Indramayu karena pasien mengaku bosan.

• Setelah kembali ke kampung, pasien kembali bekerja membantu orang tua pasien bertani selama 2 tahun.

• Kemudian pasien pindah ke Jakarta untuk bekerja menjadi pemulung lagi selama 2 tahun. Kemudian di tahun 2015 pasien mulai berjualan batu akik.

Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan

• Pasien pertama kali berpacaran ketika berumur 15 tahun dengan seorang teman perempuan sebayanya. Pasien mengaku tidak serius walaupun mengaku sudah berhubungan seks dengan perempuan ini.

• Pasien sejak remaja sering berganti pacar. Pada usia 26 tahun, pasien menikah dengan perempuan sebayanya di Indramayu, dari pernikahan tersebut pasien dikaruniai 1 anak laki-laki.

• Kemudian pasien cerai karena mantan istri pasien selalu menuntut uang dan pasien curiga mantan istrinya selingkuh dengan tetangga.

• Pada usia 31 tahun, pasien jatuh cinta pada seorang janda yang seumuran dengan pasien yang sudah memiliki 1 anak di Jakarta, dan kemudian menikah.

• Pada pernikahan ini pasien dikaruniai 1 anak laki-laki. Pasien mengaku istri dari pernikahan kedua merupakan wanita yang baik dan pengertian, tidak pernah menuntut uang dari pasien, dan juga setia.

Riwayat Agama / Kehidupan Beragama

• Pasien beragama Islam dan jarang beribadah.Aktivitas Sosial

• Pasien memiliki kawan sesama pemulung dan seringkali berkumpul sambil minum alkohol

Riwayat Pelanggaran Hukum

• Pasien pernah mencuri ketika di kampung namun masalah diselesaikan secara kekeluargaan.

• Pasien pernah dipenjara 1 tahun karena memukuli kawannya dengan batu karena kawan pasien tersebut tidak bayar uang patungan untuk alkohol.

Riwayat Militer

• Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer sebelumnya.

Situasi Kehidupan Sekarang• Pasien tinggal berempat dalam rumah kontrakan

bersama istri, dan dua anak. • Mertua dan saudara pasien tinggal di komplek

perumahan yang sama.Riwayat Psikoseksual• Pasien pertama kali berhubungan seks pada usia 15

tahun dengan teman perempuan sebayanya. • Pasien seringkali ganti-ganti pacar sampai akhirnya

menikah pada saat pasien berumur 26 tahun.

Riwayat Keluarga• Pasien tinggal dengan ayah dan ibu pasien. • Merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. • Tiap saudara memiliki selisih umur 2 tahun satu sama lainnya. • Pasien memikiki 2 saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan. • Pasien memiliki hubungan baik dengan masing-masing saudara. • Semua saudara pasien sudah menikah dan memiliki rumah

tangga sendiri. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai• Pasien ingin kembali ke rumah bersama istri dan anak-anaknya

di Jakarta dan bekerja sebagai pemulung lagi.

STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 15 April 2015)

DESKRIPSI UMUMPenampilan : • Berpenampilan sesuai jenis kelamin, sesuai usia, cara

berpakaian baik dan rapi, kebersihan dan perawatan diri baik.

Perilaku dan aktivitas psikomotor :• Pasien tenang dan sopan, dapat berinteraksi dengan orang

di sekitarnya. T• idak ada gerakan berulang, pergerakan tubuh normal,

tangan tidak berkeringat.

• Posisi duduk pasien jarang berubah. Bila berubah, hanya sebatas punggung bersandar di kursi atau duduk tegak.

• Gerakan-gerakan seperti mannerism (-), tics (-), hiperaktivitas (-), agitasi (-), rigiditas (-), gerakan stereotipik (-), retardasi psikomotor (-)

Sikap terhadap pemeriksa : • Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. • Pasien merespon dan menjawab pertanyaan dengan

tidak terganggu.

MOOD DAN AFEKMood : irritableAfek : • Rentang : Luas• Keserasian : Raut wajah pasien, intonasi suara,

gerakan tubuh, serta gerakan ekstremitas pasien terlihat sesuai dengan apa yang sedang ia pikirkan maupun bicarakan.

PEMBICARAAN • Pasien dapat berbicara dengan kurang

spontan, pembicaraan lancar. • Kecepatan berbicara cepat, volume bicara

sedang, artikulasi jelas. • Isi pembicaraan dapat dimengerti. GANGGUAN PERSEPSI Ilusi: Tidak ditemukan

HalusinasiAuditorik• Berupa suara suara yang memerintah, yang pertama

kali muncul tahun 2010. • Suara tersebut memerintah pasien untuk

membanting-banting barang, setelah pasien tenang suara tersebut hilang.

• Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, suara tersebut muncul lagi yang memerintah untuk membanting-banting barang.

Visual • Pasien melihat sesosok setan bertubuh tinggi besar

berambut panjang berwarna hitam yang merasuki dirinya, terjadi pertama kali pada tahun 2010, namun setelah pasien tenang, setan tersebut hilang.

• Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, sisik setan tersebut muncul lagi.

Olafaktori, taktil, kecap tidak ditemukanDepersonalisasi : Tidak ditemukanDerealisasi : Tidak ditemukan

PIKIRANProses pikir / bentuk pikiran:

• Produktivitas : cukup• Kontinuitas : asosiasi longgar

Isi pikiranWaham: – ditemukan waham dikendalikan, pasien meyakini dirinya

dikendalikan mahluk halus tiap kali pasien membanting-banting barang.

Ide membunuh : tidak ditemukanIde bunuh diri : tidak ditemukan

SENSORIUM DAN KOGNISI Kesiagaan dan taraf kesadaran : tidak tergangguOrientasi• Waktu: terganggu• Tempat: tidak terganggu• Orang : tidak tergangguDaya ingat• Jangka panjang: tidak terganggu• Jangka pendek: tidak terganggu• Jangka sedang: tidak terganggu• Segera : tidak terganggu

Konsentrasi dan perhatian • tidak tergangguKemampuan membaca dan menulis• tidak tergangguKemampuan visuospasial• tidak tergangguPikiran abstrak • tidak tergangguInteligensi dan daya informasi • tidak terganggu

PENGENDALIAN IMPULS• Tidak tergangguDAYA NILAI DAN TILIKANDaya nilai sosial• tidak terganggu, pasien dapat memahami

dampak dari perbuatannya bagi orang lainUji daya nilai • tidak terganggu, pasien dapat membedakan

perbuatan yang benar dan salah

Daya nilai realita • terganggu, pasien mempunyai gangguan psikotikTilikan • Tilikan 4 (pasien menyadari dirinya sakit, dan

menyadari dirinya butuh bantuan, namun tidak memahami penyebab sakitnya)

TARAF DAPAT DIPERCAYA• Secara keseluruhan, pembicaraan pasien dapat

dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

PEMERIKSAAN FISIKStatus internus

• Keadaan umum : tidak terganggu, tampak tenang

• Kesadaran : compos mentis• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Laju nadi : 80 kali per menit• Laju napas : 20 kali per menit• Suhu : 36.50 C

Pemeriksaan Fisik• Kepala : Tidak ada deformitas• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil bulat isokor 3/3 mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+

• Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-

• Mulut : mukosa oral basah• Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks pulmo : • I : simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis• P : stem fremitus kanan = kiri, gerakan

pernapasan simetris kanan dan kiri• P: sonor pada kedua lapangan paru• A:Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

• Thoraks Cor : • I: iktus kordis tidak tampak• P: iktus kordis tidak teraba• P: o Batas atas : ICS III linea midclavicula sinistrao Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextrao Batas kiri : ICS IV linea midklavikularis sinistra• A: Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : • I : tampak datar• A: BU = 3-4x/menit• P: supel, nyeri tekan (-)• P: timpani pada seluruh kuadran abdomenKulit :• Turgor tidak terganggu, pucat (-), sianosis (-)Ekstremitas : • CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-, tremor -/-/-/-, rigiditas -/-/-/-Motorik : • Normotonus, koordinasi tidak tergangguRefleks : • Refleks fisiologis (+) pada 4 ekstremitas, refleks patologis (-) pada 4 ekstremitas

Berat badan : 55 kgTinggi badan : 164 cm BMI : 20,44 Status neurologik • GCS : E4V5M6. • Pemeriksaan saraf kranial : kesan dalam batas normal. • Rangsang meningeal : tidak ada. • Refleks : refleks fisiologis +/+/+/+, • refleks patologis -/-/-/-. • Motorik dan sensorik : dalam batas normal. • Otonom : dalam batas normal.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Anamnesis• Pasien laki-laki, usia 33 tahun, dibawa ke RSKD

Duren Sawit pada tanggal 31 Maret 2015 dari panti laras Cipayung karena pasien membanting-banting barang karena mendengar suara yang memerintahkan pasien serta melihat sosok setan yang merasuki pasien.

• Pasien juga meyakini dirinya dikendalikan mahluk tersebut untuk membanting-banting barang.

• Sebelumnya pasien telah mengalami gejala seperti ini pada tahun 2010.

• Gejala yang paling dominan bagi pasien adalah suara-suara yang memerintah pasien.

• Namun di antara dua episode tersebut pasien mengaku tidak ada keluhan.

• Pasien mengaku tidak mengalami gangguan dalam bekerja di antara dua episode tersebut.

• Pasien juga mengaku tidak meminum obat.

Pemeriksaan Fisik• Pada pemeriksaan fisik secara umum dan neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan.Status MentalPada pemeriksaan status mental ditemukan:• Mood: irritable• Rentang afek: luas• Isi pikir: waham dikendalikan• Gangguan persepi: Halusinasi auditorik (commanding) (+) Halusinasi visual (+)• Daya nilai realita: terganggu• Tilikan derajat 4

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis IF00-F09:• Pasien tidak memiliki gangguan mental yang disebabkan

oleh gangguan organik. • Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan cedera/trauma

pada otak, serta tidak ada penyakit sistemik. • Tidak ada gangguan pada fungsi kognitif, daya ingat, daya

pikir, daya belajar, dan gangguan kesadaran atau perhatian, sehingga pada pasien ini tidak digolongkan ke dalam F00-F09.

F10-19 • Pasien memiliki riwayat penggunaan zat-zat

psikoaktif seperti ganja, amfetamin, dan alkohol.

• Pasien juga pernah merokok. Namun tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis penyakit pada F1.

F20-29• Pasien memenuhi kriteria F20 (skizofrenia) karena

terdapat sebuah gejala khas, yaitu: waham dikendalikan yang berupa keyakinan bahwa dirinya dikendalikan oleh mahluk halus, halusinasi auditorik yang bersifat memerintah, dan halusinasi visual.

• Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini digolongkan sebagai F20.0 Skizofrenia paranoid dengan remisi sempurna atau Schizophrenia, multiple episodes, currently in full remission

• Berdasarkan DSM-V :Pasien mengalami episode ganda, di mana

setelah mengalami episode pertama, pasien mengalami remisi dan kembali relaps.

Remisi penuh adalah suatu periode waktu dimana setelah episode sebelumnya, tidak terdapat gejala yang spesifik untuk menunjukkan suatu gangguan.

Aksis II

• Tidak ada diagnosisAksis III

• Tidak ada penyakit fisik saat ini.Aksis IV

• Masalah psikososial adan lingkungan pada kasus ini adalah masalah ekonomi

• Pasien banyak tekanan untuk mencari modal untuk berpindah haluan dari pemulung menjadi pedagang batu akik.

Aksis V

Highest GAF levelpast year • GAF 61 Current GAF• GAF 50-41: gejala berat, disabilitas berat

EVALUASI MULTI AKSIAL

• Aksis I : F 20.0 Schizophrenia paranoid• Aksis II : Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak didapatkan kelainan medis

umum• Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

pada kasus ini adalah masalah ekonomi• Aksis V : GAF current: 50-41

GAF highest level past year: 61

DAFTAR MASALAHOrganobiologik• Genetik: tidak terdapat riwayat keluarga yang

diketahui. • Penyakit fisik: tidak terdapat penyakit fisik

pada pasien ini.

Psikologik Psikopatologi: • Halusinasi auditorik yang dominan berupa suara-suara

memerintah (menyuruh membanting-banting barang)• Halusinasi visual (melihat sosok setan tinggi besar yang

kemudian mengendalikan dirinya)• Wasien dikendalikan untuk membanting-banting

barang)• Tilikan 4, menunjukkan pasien menyadari dirinya sakit

namun tidak menyadari penyebabnya

Lingkungan dan sosial • Pasien mengalamai kesulitan ekonomi yang

menyebabkan pasien tertekan untuk mencari modal untuk jualan.

PROGNOSIS• Quo ad vitam : bonam• Quo ad functionam : dubia • Quo ad sanationam : dubia

RENCANA PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi• Pasien diberikan Olanzapine 1 x 10 mg pada malam hari• Pasien diberikan Trihexyfenidyl 1 x 2 mg jika timbul

gejala ekstrapiramidal.

Psikoterapi• Membina hubungan baik dengan pasien, agar pasien lebih percaya dan mau

terbuka bercerita pada dokter saat kontrol / berkonsultasi, sehingga dapat mengetahui bila ada masalah dan dapat dicari segera solusinya.

• Membantu pasien untuk memahami bahwa pasien sedang menderita

gangguan jiwa yang membutuhkan pengobatan.

• Membantu pasien untuk memahami bahwa wahamnya dan ilusinya bukanlah hal yang nyata.

• Meyakinkan pasien bahwa ada orang-orang yang dapat memberikan support kepada pasien seperti keluarga pasien.

• Memberikan saran untuk memikirkan berbagai alternatif ketika halusinasi-halusinasi timbul

Edukasi Pasien• Untuk keberhasilan terapi dan mencegah

kekambuhan gejala• Penting untuk menekankan keteraturan

berobat pasien kepada pasien dan keluarga pasien

• Untuk mencegah kekambuhan akibat tidak meminum obatnya.

Poin yang dapat disampaikan:• Memotivasi pasien agar rutin datang untuk kontrol atau

berkonsultasi• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang

penyakitnya dan akibat yang dapat ditimbulkan• Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara

teratur• Menjelaskan manfaat serta efek samping obat yang

mungkin akan dialami oleh pasien

FOLLOW UP• Pantau perkembangan gejala, seperti

halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham dikendalikan

• Pantau kemungkinan efek samping obat seperti gejala ekstrapiramidal.