Cross-Sectional Imaging of Acute and Chronic Gallbladder Inflammatory

Disease

Tujuan. Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan ulasan secara komprehensif

dari klinis dan ciri imaging cross-sectional dari berbagai penyakit inflamasi akut dan kronis

pada kandung empedu.

Kesimpulan. Penyakit inflamasi pada kandung empedu merupakan sumber umum

nyeri abdomen dan menyebabkan morbiditas dan mortalitas. Meskipun kolesistitis akut tanpa

komplikasi dan kolesistitis kronis sering ditemui, banyak inflamasi kandung empedu lainnya

juga dapat terjadi yang dapat dengan mudah didiagnosis dengan imaging cross-sectional.

Penyakit inflamasi akut dan kronis pada kandung empedu merupakan penyebab

umum nyeri abdomen bagian atas. Meskipun banyak dari kondisi ini dapat menyebabkan

morbiditas dan mortalitias yang signifikan bila tidak ditangani, prognosis umumnya baik

dengan diagnosis dan penanganan yang cepat. Imaging seringkali memainkan peran penting

pada evaluasi pasien yang dicurigai inflamasi pada kandung empedu. Dalam artikel ini kami

menyediakan ulasan yang komprehensif dan contemporary tentang gambaran klinis dan

imaging cross-sectional yang relevan untuk beberapa kondisi peradangan akut dan

kronis.pada kandung empedu.

Kolesistitis akut tanpa komplikasi

Kolesistitis akut merupakan inflamasi akut tersering pada kandung empedu. Sekitar

90-95% kasus terjadi pada duktus sistikus atau obstruksi leher kandung empedu yang

berhubungan dengan kolelitiasis. kondisi ini khas terjadi pada wanita usia pertengahan,

seringkali pada wanita yang obes. Temuan klinis berupa nyeri akut persisten pada abdomen

kuadran kanan atas, demam, mual, muntah, dan kekenyalan fokal pada bagian atas kandung

empedu. Pada pasien mungkin terdapat Murphy sign positif, yang diartikan sebagai

inspirasi yang tertahan pada saat dilakukan palpasi kuadran kanan atas. Temuan laboratorium

mungkin normal atau abnormal dan sering kali tidak spesifik. Serum transminase hepar,

alkaline phosphatase dan bilirubin mungkin meningkat, yang menandakan kelanainan

hepatobiliar. Leukositosis (sering bergeser ke kiri) atau tidak ada.

Umumnya USG merupakan teknik imaging awal yang lebih disukai saat kolesistitis

akut secara klinis dicurigai. Sensitifitas USG untuk kondisi ini sekitar 80-100% dan

spesivisitas sekitar 60-100%. Penemuan imaging termasuk cholelithiasis, penebalan dinding

kandung empedu (> 3-5 mm), cairan perikolesistik, dan adanya Murphy sign positif pada

USG (Gambar 1A). Penemuan imaging yang kurang spesifik meliputi distensi kandung

empedu dan empedu yang echogenic (sludge). Batu empedu mungkin atau mungkin tidak

divisualisasikan dalam leher kandung empedu atau duktus kistik. Ralls dkk, mengatakan

bahwa akurasi diagnosis kolesistitis akut meningkat ketika terdapat penemuan kombinasi

yaitu cholelithiasis, penebalan dinding kandung empedu, dan Murphy sign positif. Sebagai

contoh, mereka menemukan bahwa pada populasi pasien dengan dugaan kolesistitis akut,

pada penemuan batu empedu saja memiliki nilai prediksi positif 88%, pada pasien yang

mempunyai kombinasi batu empedu dan penebalan dinding kandung empedu, nilai prediksi

positif meningkat sampai 92%. Pada pasien dengan batu empedu, penebalan dinding kandung

empedu, dan Murphy sign positif pada USG nilai prediksi positif sampai 94%.

CT umumnya digunakan dalam evaluasi nyeri abdominal ketika diagnosis lain

ditambahkan pada akut kolesistitis menjadi dipertimbangkan. Pada CT kolesistitis akut dapat

diamati adanya penebalan mukosa kandung empedu (> 3-5 mm), mural atau mukosa

hyperenhancement, cairan perikolekistik dan berdekatan dengan garis inflammasi jaringan

lunak, distensi kandung empedu, dan kolelitiasis (Gambar 1B). Batu kandung empedu pada

CT, jika divisualisasikan, mungkin muncul sebagai hyperattenuating (kalsifikasi) atau

hypoattenuating (gas) filling defect dalam lumen kandung empedu. Parenkim hepar yang

berdekatan dengan fosa kandung empedu mungkin juga hyperenhance karena hyperemia

reaktif, khusus selama imaging pada fase arteri sehinga menimbulkan apa yang dikenal

sebagai transient hepatic attenuation difference. CT juga khusus digunakan untuk mendeteksi

komplikasi pada kolesistitis akut.

MRI memainkan pernan yang semakin tinggi dalam evaluasi nyeri abdomen akut,

kususnya pada pasien anak dan pasien yang hamil hamil. Alun et al. MRI memiliki

sensitivitas 95% dan sesifiksitas 69% untuk mendeteksi kolesistitis akut. Penemuan

pencitraan. Temuan imaging yang serupa dengan yang diamati pada USG dan CT, termasuk

penebalan mukosa kandung empedu (>3-5 mm), mural atau mukosa hyperenhancement,

cairan perikolekistik dan berdekatan dengan garis inflammasi jaringan lunak, peningkatan

abnormal dari distensi kandung empedu, dan cholelithiasis (hypointense intraluminal foci on

t2-weighted imaging sequences). Penebalan dinding kandung empedu mungkin terlihat pada

fat-suppressed T1- and T2-weighted images as well as on contrast-enhanced fat-suppressed

T-1-weighted images. Hyperenhancement of adjacent liver parenchyma on contrasr may be

noted, similar to CT. MR cholangiopancreatography (MRCP) dapat menunjukkan dampak

batu (hypotense filling defect surrounded by hyperintense bile) pada leher kandung empedu

duktus kistik.

Penanganan kolesistitis akut tanpa komplikasi dapat bervariasi tergantung pada situasi

klinis dan institusi. Banyak pertimbangan perdangan akut kandung empedu merupakan

kontraindikasi relatif kolesitektomi. Pada situasi ini, kolesistitis akut awalnya dapat dirawat

inap di Rumah Sakit dan pemberian antimikroba IV spektrum luas. Kolesistektomi yang

nonemergensi dilakukan setelah peradangan akut mereda. Studi terbaru oleh Stevens dkk,

menunjukan bahwa kolesistektomi segera, seaman intervensi bedah yang ditunda. Kadang-

kadang, ketika penanganan medis gagal atau bedah merupakan kontraindikasi, kolesistitis

akut dapat ditangani dengan percutaneous catheter drainage untuk menurunkan tekanan

intraluminal dan menurunkan risiko perforasi kandung empedu (Gamabar 1C). Kultur dari

aspirasi kandung empedu positif infeksius hanya 16-49% dari pasien. Sosna dkk, menemukan

perbaikan klinis pada 52% pasien yang dikelola dengan percutaneous aspiration atau

cholecystostomy tube placement.

Gambar 1. Wanita, 85 th dengan nyeri abdomen kuadran kanan atas, leukosistosis dan

demam.

A. Longitudinal USG menunjukkan bayangan batu empedu multipel dan penebalan dinding

yang ringan. Murphy sign USG positif

B. Axial contrast-enhanced CT image menunjukkna penebalan dinding kandung empedu

(panah) dan soft-tissue perikolekistik stranding dalam lemak (ujung panah)

C.

Kolesistitis akut dengan komplikasi

Kolesistitis gangrenosa dan perforasi kandung empedu

Perubahan kearah gangren dapat terjadi pada kolesistits akut yang lebih parah dan

berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien. Untuk itu, diagnosis dan

penanganan yang segera pada kondisi ini sangat penting. Perubahan kearah gangren terjadi

pada 2-29% pada kolesistitis akut. Dalam membedakan kolesistitis akut tanpa komplikasi dari

kolesistitis gangrenosa secara klinis susah dan penting karena penanganan medis dan

bedahnya berbeda. Meskipun pasien dengan kolesistitis gangrenosa biasanya sakitnya lebih

akut pada saat kedatangannya, hal ini mungkin tidak selalu menjadi kasus. Menurut studi

Fagan dkk, prediktor yang bermakna secara statistik pada gangren yaitu adanya riwayat

diabetes mellitus dan leukosit lebih dari 15.000 sel/mL. Kolesistitis gangrenosa diperkirakan

terjadi sebagai akibat dari distensi kandung empedu dan selanjutnya terjadi mural iskemik

nekrosis yang disebabkan oleh gangguan vaskular.

Imaging sangat penting dalam membedakan kolesistitis akut tanpa komplikasi dari

kolesistitis gangrenosa. Banyak imaging dari kolesistitis gangrenosa tumpang tindih dengan

kolesistitis akut tanpa komplikasi pada USG. Temuan USG menunjukkan kearah perubahan

gangren yaitu floating membrane intraluminal (mukosa yang lepas/sloughe mocosa),

banyangan echogenic yang konsisten dengan gas didalam dinding atau lumen kandung

empedu, kelainan yang jelas pada dinding kandung empedu dan pembentukan abses

perikolekistik. Teefey dkk, melaporkan tanda spesifik yang mendukung diagnosis kolesistis

gangren ialah garis (striae) dinding kandung empedu atau adanya area linier hiperechoic dan

hipoechoic yang berselang seling, yang ditemukan mencapai 40% dari pasien.

Evaluasi kolesistitis gangrenosa dengan CT dapat juga menjadi diagnosis yang

berguna. Bennet dkk, menemukan bahwa CT lebih spesifik untuk kolesistitis gangrenosa

(96%) meskipun sensitifitasnya rendah (29%). Penemuan spesifik yang menunjukkan

kolesistitis gangrenosa termasuk gas dalam dinding kandung empedu, kurangnya

enhancement dari dinding kandung empedu (focal atau diffuse), membrane intraluminal dan

abses pericholecystic. Temuan CT tambahan yang menunjukkan kolesistitis gangrenosa

termasuk garis mural dan hiperenhancement dekat parenkim hepar.

Sinyal T1 dan T2 weighted dari daerah yang hiperintens di dinding kandung empedu

pada MRI mengindikasikan adanya perforasi pada kasus kolesistitis akut. Penyebab dari

sinyal yang abnormal antara lain ulserasi dari kandung empedu, perdarahan intramural,

nekrosis mural dan pembentukan abses. Kurangnya penebalan dari dinding kandung empedu

pada kontras dengan peningkatan lemak dan T1 yang tersupresi mengindikasikan adanya

perubahan kearah gangren.

Komplikasi yang paling penting dari kolesistitis adalah perforasi kandung empedu

yang disebabkan oleh nekrosis transmural pada kasus kolesistitis akut. Kolesistitis akut tanpa

komplikasi bahkan bisa berkembang menjadi perforasi pada 2-11% kasus, dengan angka

kematian yang dilaporkan mencapai 60%. Dalam perjalanan penyakitnya, pasien-pasien

dapat merasakan gejala nyeri yang berulang pada perforasi. Perforasi dapat diklasifikasikan

menjadi 3 tipe. Tipe pertama melibatkan pecahnya dari kandung empedu intraluminal ke

dalam kavitas peritoneal, sedangkan tipe kedua merupakan proses subakut dari perforasi yang

terbentuk karena abses disekitar tempat perforasi tersebut. Tipe ketiga adalah proses kronik

dengan pembentukan fistula kolesistoenterik. Bagian yang paling sering mengalami perforasi

adalah fundus dari kandung empedu.

Area-area kecil dari perforasi kandung empedu paling sulit dideteksi dengan foto.

Defek fokal dari kandung empedu dapat terlihat dengan USG, CT, MRI. Adanya batu

kandung empedu ekstraluminal merupakan gambaran spesifik yang mengindikasikan adanya

perforasi (Gambar 2). Hampir sebagian besar gambaran dari perforasi tidak spesifik dan

diantaranya dapat berupa cairan perikolesistitik, kolaps dari lumen kandung empedu dan

abses perikolesistitik.

Secara umum pengobatan dari gangrene kolesisititis dengan atau tanpa perforasi

dianjurkan untuk dilakukan tindakan pembedahan berupa kolesistektomi dan debridement.

Antimikroba IV juga dianjurkan. Percutaneous catheter drainage juga dapat dilakukan pada

pasien yang akan melakukan operasi. komplikasi paling sering terjadi pada pasien gangrene

kolesistitis dan prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan kolesistitis akut tanpa

komplikasi.

Gambar 2.

A.

Kolesistitis emfisematosa

Kolesistits emfisematosa ditentukan dengan adanya gambaran udara pada kandung

atau lumen empedu. Hal ini merupakan keadaan sekunder dari insufisiensi vaskular dan

iskemia dari dinding kandung empedu. Akibatnya gas yang dihasilkan bakteri tersebut

mampu berploriferasi pada dinding atau lumen kandung empedu. Bakteri yang berperan di

dalamnya adalah Clostridium, Eschereccia coli, Staphylococcus aureus, dan spesies

Streptococcus. Kondisi ini biasanya menyerang pada usia yang lebih tua dan terjadi jika ada

penyakit yang mendasarinyaseperti diabetes mellitus atau penyakit debilitating lainnya.

Meskipun demikian, pasien dengan kolesistitis emfisematosa dapat menampilkan gejala

klinis yang mirip dengan kolesistitis akut tanpa komplikasi.

Kolesistitis emfisematosatosa mungkin didiagnosis dengan menggunakan USG

abdominal. USG dapat menunjukkan gambaran kurvalinear lusen pada dinding atau lumen

kandung empedu yang spesifik untuk kasus kolesisititis akut tanpa komplikasi (Gamabar 3A).

Gill dkk, menemukan bahwa sensitivitas dari USG abdominal rendah. Sehingga USG lebih

sering digunakan. Pada USG akan tampak gambaran yang mirip pada pasien kolesisititis

akut tanpa komplikasi. Kurvalinear hiperechoic, sering tampak bersama-sama dengan artefak

verberation (biasa dikenal sebagai ringdown artefact), sebahgai hasil dari udara pada dinding

atau lumen kandung empedu (Gambar 3B).

CT dianggap sebagai imaging yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis

kolesistitis emfisematosa. CT menunjukkan low attenuation konsisten dengan gambaran

udara pada dinding atau lumen kandung empedu. Gambaran ini dapat mirip pada pasien

dengan kolesisitits akut tanpa komplikasi. Pada MRI, area-area dengan signal void dapat

diobservasi pada dinding atau lumen kandung empedu, sebagai hasil dari intramural atau

udara intraluminal.

Komplikasi dari kolesisitits emfisematosa termasuk perubahan kearah gangren,

perforasi dan pembentukan perikolekistik abses. Peritonitis dan sepsis dapat berlangsung juga.

Garcia-Sancho Tellez dkk, melaporkan bahwa angka kematian mencapai 25% pada keadaan

kolesistitis emfisematosa. Umumnya penanganan kolesisitits emfisematosa adalah

kolesistektomi emergensidan antimikroba IV. penempatan tube kolesistotomi dilakukan pada

pasien yang tidak dilakukan tindakan operasi.

Kolesistitis supuratif

Kolesistits supuratif (empiema kandung empedu) dapat terjadi sebagai komplikasi

dari kolesistitis akut. Kondisi ini terjadi ketika bahan purulen mengisi distensi lumen

kandung empedu. Pasien dengan kolesistits supuratif dapat mengalami gejala yang serupa

pada pasien dengan kolesistitis akut tanpa komplikasi, yaitu demam, menggigil, kaku, nyeri

pada kuadran kanan atas. Tanda-tanda dari sepsis dapat hadir ataupun tidak.

Gambaran kolesistitis hemoragik pada USG dan CT menyerupai kolesistitis akut.

Pada USG gambarannya adalah adanya material ekogenik atau heterogen dalam diding

kandung empedu atau dalam lumennya akibat darah. Pada CT, gambaran darah yang

hiperdens ada dalam dinding atau lumennya (Gambar 4). Bahkan kadang susah dibedakan

dengan lumpur empedu (sludge). Yang bisa memberikan gambaran cukup spesifik adalah

MRI. Perdarahan yang subakut memberikan gambaran hiperintense pada T1 dan T2 weighted

karena keberadaan methemoglobin ekstrasel.

Penatalaksanaan untuk kolesistis supuratif adalah emergent cholecystectomy dan

percutaneous catether drainage. Tingkat perubahan pada kolesistektomi laparoskopi untuk

prosedur terbuka lebih besar daripada yang diamati dalam kasus kolesistitis akut tanpa

komplikasi. Pasien dengan kondisi ini selalu di berikan terapi antibiotik IV.

Gamabar 3.

Kolesistitis hemoragik

Perdarahan dalam dinding kandung empedu dan lumen dapat diamati pada calculous

atau kolesistitis acalculous. Kolesistitis hemoragik secara klinis dapat hadir dengan onset akut

dari kolek bilier, jaundice, melena, hematemesis. Kolesistits hemeragik berbeda dari

penyebab lain dari perdarahan kandung empedu, seperti trauma, neoplasma, dan koagulopati

(sering berhubungan dengan terapi antikoagulan).

Pada USG dan CT, kolesistitis supuratif juga menyerupai kolesisitits akut. Pada USG

ada ekogenik dan CT ada hiperatenuasi pada lumen kandung empedu sesuai gambaran pus (),

dan susah dibedakan dengan sludge. MRI berguna untuk membedakan keduanya

menggunakan sekuens heavily T2 weighted gambaran fluid-fluid level dengan gambaran

lapisan empedu purulen yang terpisah

Komplikasi kolesistitis hemoragik adalah perforasi dindingnya dan lebih parah lagi

hemoperitoneum. Terapinya kolesistektomi dan IV antimikroba.