Jurding Sragen

23
Pernyataan berikut merupakan karya dari ahli yang diselenggarakan oleh Hellenic Cardiovascular Research Society. Keterbukaan informasi bagi anggota termasuk dalam lampiran di akhir naskah. Hal ini penting untuk memperjelas bahwa pernyataan ini berlaku untuk pasien dengan angina stabil dalam pengaturan ketidakmampuan untuk mendapatkan keuntungan lebih dari revaskularisasi, jika revaskularisasi yang baik tidak ditunjukkan atau tidak dapat dilaksanakan. Dalam konteks ini, isu prosedur diagnostik dan terapeutik yang terkait dengan pengelolaan invasif penyakit jantung iskemik tidak akan dibahas. Latar belakang ilmiah yang dipengaruhi posisi komite, selain dari artikel yang dipublikasikan dalam literatur, dibentuk oleh 2006 pedoman European Society of Cardiology pada pengelolaan angina pektoris stabil 1 , 2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / AKSI / STS pedoman untuk diagnosis dan manajemen pasien dengan penyakit jantung iskemik yang stabil 2 , dan pedoman angina stabil yang diterbitkan NICE baru-baru ini 3 . Ruang lingkup komite ini adalah untuk mengevaluasi peran strategi terapi baru yang bertujuan untuk mengurangi gejala dan meningkatkan prognosis, menyesuaikan bukti yang tersedia dan rekomendas karakteristik pasien dengan angina stabil dalam

description

jurnal reading

Transcript of Jurding Sragen

Page 1: Jurding Sragen

Pernyataan berikut merupakan karya dari ahli yang diselenggarakan oleh

Hellenic Cardiovascular Research Society. Keterbukaan informasi bagi anggota

termasuk dalam lampiran di akhir naskah.

Hal ini penting untuk memperjelas bahwa pernyataan ini berlaku untuk

pasien dengan angina stabil dalam pengaturan ketidakmampuan untuk

mendapatkan keuntungan lebih dari revaskularisasi, jika revaskularisasi yang baik

tidak ditunjukkan atau tidak dapat dilaksanakan. Dalam konteks ini, isu prosedur

diagnostik dan terapeutik yang terkait dengan pengelolaan invasif penyakit

jantung iskemik tidak akan dibahas.

Latar belakang ilmiah yang dipengaruhi posisi komite, selain

dari artikel yang dipublikasikan dalam literatur, dibentuk oleh 2006 pedoman

European Society of Cardiology pada pengelolaan angina pektoris stabil1, 2012

ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / AKSI / STS pedoman untuk diagnosis dan

manajemen pasien dengan penyakit jantung iskemik yang stabil2, dan pedoman

angina stabil yang diterbitkan NICE baru-baru ini3. Ruang lingkup komite ini

adalah untuk mengevaluasi peran strategi terapi baru yang bertujuan untuk

mengurangi gejala dan meningkatkan prognosis, menyesuaikan bukti yang

tersedia dan rekomendas karakteristik pasien dengan angina stabil dalam populasi

Yunani, serta merumuskan rekomendasi yang akan mempertimbangkan

karakteristik khusus dari sistem kesehatan nasional setempat.

Pengantar

Meskipun kemajuan luar biasa dalam terapi kardiovaskular, dan secara

khusus dalam terapi invasif penyakit jantung iskemik, prevalensi angina stabil

di dunia industri adalah cukup tinggi. Hal ini juga diketahui bahwa angina stabil

meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular berikutnya dan berefek pada kualitas

hidup pasien yang terkena. Akhirnya, pasien dengan angina stabil menujukkan

peningkatan morbiditas dan rawat inap, meningkatkan biaya ekonomi penyakit

jantung iskemik untuk pembayaran kesehatan4,5.

Page 2: Jurding Sragen

Definisi

Menurut pedoman ESC untuk pengelolaan angina stabil1, “angina stabil

adalah sindrom klinis yang ditandai dengan rasa tidak nyaman di dada, rahang,

bahu, punggung, atau lengan, biasanya ditimbulkan oleh stres emosional dan

membaik dengan istirahat atau nitrogliserin.” Dalam sebagian besar kasus definisi

yang luas ini mengacu pada sindrom klinis yang disebabkan oleh iskemia

miokard. Dalam sebagian besar kasus iskemia miokard, penyebabnya adalah

penyakit arteri koroner aterosklerotik. Dengan demikian, manajemen terapi angina

stabil yang dibahas dalam dokumen ini difokuskan terutama pada penyakit

jantung iskemik. Sebagian kecil pasien dengan gejala angina saat aktivitas

mungkin juga hadir dengan vasospastic / angina variabel (Prinzmetal angina) atau

sindrom X. Meskipun penyakit arteri koroner aterosklerotik sering hadir,

perbedaan dalam patofisiologi dan pengobatan bentuk-bentuk angina tidak

mengizinkan ekstrapolasi dari rekomendasi berikut untuk pasien ini.

Epidemiologi

Prevalensi angina pada populasi Eropa meningkat dengan usia. Hal ini

sangat jarang terjadi pada orang berusia 40-50 (<1%) tetapi dapat mencapai 10-

20% pada pasien usia> 70 tahun. Selain itu, kejadian angina telah dilaporkan

sekitar 0,5%, tapi kita harus mempertimbangkan bahwa prevalensi bervariasi

antara populasi dan bahwa sebagian besar data yang diperoleh studi yang

dilakukan lebih dari 10 tahun yang lalu6-9.

Memang, kejadian infark miokard telah menurun di negara-negara dengan

sistem kesehatan canggih, terutama karena hasil yang bermanfaat dari

langkah-langkah pencegahan di tingkat populasi. Namun, bahkan di negara-

negara ini, prevalensi angina stabil tidak menurun sesuai, meskipun ketersediaan

yang lebih luas dari terapi reperfusi. Hal ini terutama disebabkan oleh perubahan

demografi populasi di dunia industri10. Data epidemiologi terbaru dari penduduk

Yunani jarang. Dalam sebuah penelitian survei lewat telepon baru-baru ini,

dilaporkan bahwa. Dengan demikian, angina stabil tetap merupakan masalah

Page 3: Jurding Sragen

klinis penting dengan efek besar pada kualitas hidup dan prognosis jangka

panjang pasien.

Manajemen Angina Stabil

Langkah-langkah pencegahan non-farmakologis harus dipertimbangkan

untuk pengelolaan pasien dengan angina stabil. Khususnya, penghentian merokok

dan penyesuaian tingkat latihan individual. Selain itu, tujuan pengobatan “Fifth

Joint Task Force dari European Society of Cardiology” pada pencegahan penyakit

kardiovaskular dalam praktek klinis (misalnya tujuan mengenai tingkat lipid yang

tepat dan hipertensi) harus dipertimbangkan wajib bagi pasien dengan penyakit

jantung iskemik dan angina stabil. Ini harus jelas bahwa, meskipun makalah ini

difokuskan pada manajemen farmakologis dari iskemia pada pasien dengan

angina stabil, langkah-langkah pencegahan tersebut harus menjadi yang pertama

dan mungkin langkah yang paling penting dalam pengelolaan semua pasien

dengan penyakit jantung iskemik.

Manajemen farmakologis angina stabil

1. Terapi Beta-blokade

Beta blocker memperbaiki iskemia dan gejala terutama dengan

mengurangi konsumsi oksigen. Efek perlindungan anti-iskemik diberikan

oleh terapi beta-blokade sebagian besar dimediasi oleh beta-1 adrenoseptor

blokade. Beta-1 selektif beta blocker metoprolol (target dosis 100 mg),

atenolol (target dosis 100 mg atau 50 mg), dan bisoprolol (target dosis 10

mg) telah digunakan secara luas untuk angina stabil. Obat ini tidak hanya

didukung oleh tubuh yang cukup pengalaman dan bukti akumulasi selama

dekade terakhir, tetapi disamping itu beta –blocker juga menunjukkan

perbaikan antara pasien dengan asma atau penyakit paru obstruktif kronik

(PPOK). Namun, dalam sebuah studi multicenter baru-baru ini diterbitkan di

Yunani itu menunjukkan bahwa pada pasien dengan PPOK dan penyakit

Page 4: Jurding Sragen

jantung iskemik, carvedilol adalah yang paling umum digunakan beta

blocker, meskipun kurangnya beta-1 sifat selektif13.

Beta blockers telah terbukti mengurangi morbiditas pada pasien

dengan penyakit jantung iskemik dan infark miokard sebelumnya14. Tubuh

padat bukti juga telah dibuat berkaitan dengan pasien dengan gagal jantung

dan penyakit jantung iskemik. Meskipun tidak ada keraguan bahwa beta

blocker memperbaiki gejala dan menurunkan iskemik dan aritmia dalam

berbagai pengaturan klinis, data potensi kematian konsisten hanya untuk

pasien dengan infark miokard sebelumnya dan / atau disfungsi sistolik

ventrikel kiri15. Dengan demikian, beta blockers adalah agen yang disukai

untuk pengobatan angina pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri setelah

infark miokard dan pada pasien dengan gagal jantung, karena efek

remodeling dan meningkatkan kelangsungan hidup. Pembahasan efek

prognostik beta blocker pertama kali timbul oleh meta-analisis atenolol pada

hipertensi, yang sebenarnya bisa berhubungan dengan prognosis yang lebih

buruk dibandingkan dengan angiotensin II reseptor blocker dan Cablockers.16

Terlebih lagi, hasil studi berkelanjutan terhadap 18.653 pasien yang telah

terdaftar dalam REACH yang telah diikuti selama 44 bulan17 menunjukkan

pasien baik yang berisiko penyakit arteri koroner dan terindikasi infark

miokard sebelumnya, atau penyakit arteri koroner tanpa terindikasi infark

miokard, penggunaan beta blocker tidak berhubungan dengan rendahnya

risiko kejadian kardiovaskular komposit. Dalam hal prinsip, hasil penelitian

ini perlu diverifikasi oleh percobaan prospektif yang khusus dirancang untuk

mengubah strategi terapi namun studi tersebut tidal mungkin dilakukan dalam

waktu dekat. Salah satu asumsi yang sulit untuk menolak adalah bahwa

perawatan pasien dengan penyakit jantung iskemik saat ini sangat berbeda

dengan perawatan pasien yang tersedia 10 sampai 30 tahun yang lalu.

Dengan demikian, data dari uji coba kecil yang dilakukan di masa lalu tidak

bisa diterapkan pada semua pasien. Akhirnya, masalah utama dan

berkembang dari pasien kami saat ini adalah meningkatkan risiko

kardiometabolik yang dikaitkan dengan obesitas dan diabetes mellitus. Fakta

Page 5: Jurding Sragen

ini sangat relevan dengan population Yunani.18,19 Salah satu alasan yang

mungkin terkait dengan kurangnya manfaat prognostik dari beta blocker

sebelumnya adalah efek tidak baik pada metabolisme glukosa.20 Namun,

kejadian diabetes yang lebih tinggi di antara pasien yang menerima beta

blocker mengimbangi efek menguntungkan potensial yang diberikan oleh

terapi beta-blokade pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil

masih harus dibuktikan.

Kesimpulannya, meskipun kurangnya data tentang pasien yang masih

hidup karena beta blockers dengan pengobatan harian, beta blockers

merupakan terapi anti iskemik pada pasien yang mengalami angina

2. Calcium channel blockers (CCB)/ Penghambatan Saluran Kalsium

CCB mengurangi angina dengan menghambat ambilan kalsium

melalui membran sel dalam banyak jaringan, termasuk miokardium, jaringan

konduksi jantung, dan sel-sel otot polos pembuluh darah di kedua arteri

koroner dan pembuluh perifer.

Perawatan CCB yang paling sering diterapkan untuk angina di Yunani

adalah amlodipine, diltiazem, felodipine, verapamil dan nifedipine. CCB

merupakan gabungan dari beberapa jenis obat. Diltiazem dan verapamil

digunakan untuk menurunkan detak jantung dan mengurangi kontraksi

myocardial, sementara dihydropyridines (nifedipine, amlodipine, dan

felodipine) akan menyebabkan ‘sympathetic activation’ yang meningkatkan

detak jantung. ‘Sympathetic activation’ mengimbangi efek antiangina dari

CCB. Dengan demikian, pengelolaan detak jantung melalui obat lain dapat

diberikan pada pasien yang menerima dihidropiridin.

Efek antianginal dari CCB telah dibuktikan melalui banyak studi dan

terapi CCB dianggap sebanding dengan apa yang apa dicapai dengan terapi

beta blocker. Selain itu, CCBs telah banyak digunakan untuk mengobati

hipertensi. Namun, belum ditemukan indikasi efek positif penerapan CCB

pada pasien dengan angina stabil. Salah satu studi short-acting nifedipin

berdosis tinggi mengakibatkan peningkatan mortalitas.21 Studi ACTION

Page 6: Jurding Sragen

menguji peran CCB pada pasien yang menderita angina stabil dan menolak

efek hipotesis dari nifedipin pada prognosis, menyajikan hasil yang netral.22

Namun, mayoritas pasien yang terdaftar dalam ACTION sebanyak 7665

pasien mengalami hipertensi; dengan demikian, muncul hipotesis bahwa efek

positif dari manajemen hipertensi melaui nifedipine, dinetralisasi oleh efek

positif potensial terhadap hasil kardiovaskular iskemik. Pada akhirnya, para

dokter harus berhati-hati karena CCB telah terbukti mampu meningkatkan

risiko gagal jantung di sejumlah studi.23-25

3. Nitrat

Peran jangka panjang nitrat telah diuji melalui beberapa studi, baik

pada pasien dengan angina stabil maupun pada pasien dengan periode pasca

infark miokard yang akut. Nitrat telah terbukti mengurangi serangan angina,

meningkatkan toleransi latihan, dan dengan demikian meningkatkan kualitas

hidup, terutama dalam hal membatasi angina. Namun, tidak ada data yang

mendukung gagasan bahwa nitrat dapat memberi manfaat mengurangi

kematian atau morbiditas pada pasien dengan angina stabil.26-28

Di Yunani, nitrat dipakai secara berlebihan pada pasien dengan

penyakit jantung iskemik stabil, meskipun beberapa data telah diakui oleh

panduan ESC2 yang banyak dipakai oleh ahli jantung. Hal tersebut

kemungkinan mungkin karena harganya yang murah dan mudah

didapatkan.19 Pengamatan tersebut telah diverifikasi dalam sejumlah survei

yang telah dilakukan di Greek population.30 Penggunaan nitrat dalam jangka

pendek maupung jangka panjang terindikasi mengakibatkan sakit kepala dan

hipotensi. Keterbatasan yang sering muncul dari penggunaan jangka panjang

nitrat adalah fenomena toleransi terhadap nitrat yang terjadi ketika tidak ada

periode bebas nitrat. Pasien harus berhati-hati bahwa nitrat transdermal harus

dihapus selama jam tidur sementara nitrat oral sebaiknya dikonsumsi sekali

di pagi hari.

Short-acting Nitrat dirasa masih cukup penting secara klinis karena

mampu meningkatkan kualitas hidup dan memungkinkan peningkatan

Page 7: Jurding Sragen

aktivitas fisik pada pasien yang mengalami angina stabil walaupun kurangnya

efek prognostik. Namun, pasien harus mengetahui beberapa hal berikut:

a. Hipotensi dapat terjadi jika nitrat yang bereasksi cepat digunakan dalam

posisi postural.

b. Pasien dalam pengobatan long-acting nitrat mungkin tidak merespon

seperti yang diharapkan untuk nitrat short-acting karena toleransi nitrat.

c. Nitrogliserin semprot lebih dianjurkan daripada tablet yang rentan

terhadap pembusukan dan farmakologi yang tidak stabil bila terkena

udara.

d. Jika angina berlanjut meskipun short-acting nitrat dilakukan secara tepat,

pasien berisiko mengalami iskemik akut.

4. Ivabradine

Ivabradine merupakan obat yang digunakan untuk menurunkan detak

jantung yang relatif baru. Ivabradine adalah satu-satunya obat yang tersedia

dalam kategori meskipun zat-zat lain dengan cara kerja yang sama telah

diteliti.30 Meskipun sifat patofisiologis yang masih dalam penelitian,

ivabradine yang diberikan melalui penghambatan saluran yang berada di

dalam sinus node dianggap mampu mengurangi efek terapeutik secara

signifikan dengan menurunkan detak jantung. Dengan demikian, ivabradine

tidak hanya digunakan untuk terapi pada pasien yang mengidap fibrilasi

atrium atau pasien yang terbukti mengidap disfungsi sinus node.

European Medicines Agency (EMA) telah menyetujui penggunaan

ivabradine untuk pengobatan gejala angina pektoris stabil kronis pada orang

dewasa dengan penyakit arteri koroner yang bersinus normal namun tidak

dapat mentolerir terapi beta blocker atau dalam kombinasi dengan beta

blocker pada pasien yang dengan dosis beta blocker yang tidak optimal dan

detak jantung> 60 / menit. Baru-baru ini, EMA menyetujui penggunaan

ivabradine pada pasien dengan gagal jantung kronis NYHA kelas II sampai

IV dan disfungsi sistolik, yang dalam irama sinus dan yang detak jantung ≥75

Page 8: Jurding Sragen

/ menit, dalam kombinasi dengan terapi standar termasuk terapi beta blocker

atau ketika terapi beta blocker tidak ditoleransi.

Efek anti-iskemik dari ivabradine telah diuji dalam sejumlah studi,

termasuk membandingkan dengan beta blocker dan CCBs. Hal yang paling

penting adalah tindakan anti-iskemik yang aditif telah diverifikasi terapis

yang telah disebutkan di atas.31 Menariknya, ivabradine mampu

memperpanjang durasi penurunan detak jantung pada latihan bila

dibandingkan dengan 100 mg atenolol.32 Secara hipotesis, efek diferensial

tersebut muncul karena vasokonstriksi alpha-adrenergic dari arteri koroner

yang tak terduga hasil dari terapi beta-blokade.33

Dua percobaan acak skala besar yang telah dilakukan untuk

membuktikan efek menguntungkan dari ivabradine pada pasien dengan

penyakit jantung iskemik dan pada pasien dengan gagal jantung adalah

percobaan BEAUTIFUL34 dan percobaan SHIFT35. Secara singkat,

BEAUTIFUL menguji 10.917 pasien yang memiliki penyakit arteri koroner

dan ejeksi fraksi LV <40%. Para pasien yang terlibat adalah paisen yang

memiliki detak jantung ≥60 / menit selama 19 bulan. Studi ini menyimpulkan

bahwa penurunan detak jantung dengan ivabradine tidak meningkatkan hasil

jantung pada semua pasien yang mengalami penyakit arteri koroner stabil dan

disfungsi LV sys-folat, tetapi mengurangi kejadian penyakit arteri koroner

pada pasien yang memiliki dasar detak jantung minimal ≥70 / menit. Selain

itu, primary endpoint (gabungan dari kematian karena kardiovaskular atau

perwatan rumah sakit dan nonfatal myocardial atau gagal jantung) pada

pasien dengan angina berkurang sebesar 25% (HR = 0,76, 95% CI = 0,58-

1,00, p = 0,05). Primary endpoint pada pasien yang mengalami angina dan

detak jantung ≥70 / menit berkurang 31%.

Pada studi SHIFT yang menguji 6558 pasien (tindak lanjut selama 22

bulan) yang mengalami gejala gagal jantung dan ejeksi fraksi LV 35% atau

lebih rendah, berada di irama sinus dengan detak jantung ≥70 / min. Pasien-

paisen tersebut pernah dirawat di rumah sakit karen gagal jantung di tahun

sebelumnya, dan berada di pengobatan latar belakang stabil termasuk beta

Page 9: Jurding Sragen

blocker jika ditoleransi. Primary endpoint berkurang secara signifikan

diantara para pasien yang dirandomisasi dengan ivabradine (HR=0,82, 95%

CI=0,75-0,90, p<0.0001). Hasil ini didapatkan dari penurunan data pasien

rumah sakit dengan perburukan gagal jantung.

Secara keseluruhan, ivabradine memiliki profil keamanan yang

menguntungkan. Efek samping paling umum yang disebabkan oleh

penggunaan ivabradine adalah bradikardia. Pada uji BEAUTIFUL, 6% pasien

pada kelompok ivabradine menunjukan denyut jantung <50 kali per menit

dan menghentikan penelitian medikasi tersebut sesuai dengan protokol

penelitian. Walaupun begitu, hanya 23% dari pasien yang menunjukkan

gejala. Selanjutnya, 37 pasien (0,3%) dikeluarkan dari penelitian karena

menunjukkan gejala visual seperti mata silau, pandangan kabur, dan

gangguan penglihatan (ivabradine 0,5%, plasebo 0,2%); gejala ini

menghilang setelah pengobatan dihentikan.

5. Ranolazine

Ranolazine merupakan derivat piperazine yang pada dosis terapi dapat

menghambat pemasukan Na+ yang terlambat, dan mencegah penumpukan Ca++

intraseluler. Terkait efeknya sebagai anti iskemik dan anti aritmia, ranolazine

banyak ditemukan pada kasus iskemia dan/atau hipoksia, dimana peran

pemasukan Na+ yang terlambat penting dan secara signifikan mempengaruhi

status kontraktilitas dan konsumsi energi sel-sel miokard36,37.

Menurut EMA, ranolazine diindikasikan untuk dewasa sebagai terapi

simptomatis tambahan pada pasien dengan angina pektoris stabil yang tidak

dapat dikontrol atau intolerasi dengan terapi lini pertama antiangina (seperti

beta blocker dan/atau antagonis kalsium).

Ranolazine, dalam perbandingannya dengan atenolol 100 mg,

menunjukkan peningkatan yang hampir sama pada waktu dan onset angina,

serta waktu untuk 1 mm ST-depresi, ketika durasi latihan ditingkatkan38.

Ranolazine juga meningkatkan aliran darah miokard, seperti yang terdeteksi

pada teknik pencitraan perfusi miokard otomatis39. Pada pasien dengan

Page 10: Jurding Sragen

penyakit jantung iskemik, 4 randomisasi mayor, uji plasebo-kontrol, yang

terdiri dari 8129 pasien, telah dipublikasikan. Tiga dari penelitian ini

(MARISA, CARISA, dan ERICA) telah membuktikan efek anti iskemia

ranolazine sebagai monoterapi serta terapi tambahan beta blocker dan

antagonis kalsium40-42. Hal umum yang ditemukan di ketiga peneitian tersebut

adalah angka kejadian angina dan kebutuhan terhadap nitrat kerja cepat

berkurang 25%-35% pada kelompok ranolazine.

MERLIN-TIMI 36 melakukan uji untuk mengevaluasi peran

ranolazine pada 6560 pasien dengan angina tidak stabil dan infark miokar non

ST-elevasi (NSTEMI)43, tanpa menghiraukan kejadian angina. Pasien diacak

dan dibagi ke dalam kelompok ranolazine atau plasebo dan diikuti selama

kurang lebih 348 hari. Walaupun titik akhir utama (kematian sistem

kardiovaskuler, infark miokard, atau iskemia berulang) tidak berkurang secara

signifikan pada total populasi penelitian, jumlahnya kejadiaannya tidak lebih

sering pada kelompok ranolazine pada 3565 pasien dengan riwayat angina

kronis (HR: 0,86; 95% CI: 0,75 sampai 0,97; p=0,017), perbedaan ini

seluruhnya disebabkan karena penurunan iskemia berulang (HR: 0.78; 95%

CI: 0.67 sampai 0.91; p=0.002)44. sebagai tambahan, data dari MERLIN-TIMI

36 menunjukkan bahwa ranolazine secara signifikan meningkatkan HbA(1c)

dan iskemia berulang pada pasien dengan diabetes mellitus dan menurunkan

insidensi peningkatan HbA(1c) pada pasien tanpa bukti riwayat

hiperglikemia45.

Meskipun sudah ada mekanisme patofisiologi yang mendasari efek

anti-iskemik dari Ranolazine, dan khususnya penurunan penumpukan Ca++

intraseluler, mekanisme yang mendasari aritmogenesis, sebagai hasil uji

MERLIN-TIMI 36 terkait efek antiaritmia ranolazine sedikit tidak terduga.

Secara singkat, ranolazine secara signifikan mengurangi insidensi takikardia

ventrikel dan supraventricular pada umumnya. Selain itu, ada kecenderungan

menurunkan terjadinya onset baru fibrilasi atrium (1,7% vs 2,4%, p = 0,08)46.

Sejumlah penelitian kecil telah membuktikan efek antiaritmia ranolazine.

Ranolazine telah menunjukkan efek untuk mengurangi kejadian aritmia

Page 11: Jurding Sragen

ventrikel pada pasien dengan ICD47, mencegah fibrilasi atrium setelah operasi

arteri koroner bypass48, memfasilitasi kardioversi listrik pada pasien

kardioversi resisten49, dan memfasilitasi kardioversi pada atrium fibrilasi onset

baru50. Efek antiaritmia ranolazine sedang dalam penelitian yang secara

khusus dirancang dalam uji randomisasi skala besar, yang diharapkan dapat

memberikan bukti sebagai indikasi antiaritmia di masa depan37. Sementara itu,

kita harus mempertimbangkan bahwa ranolazine tidak hanya menunjukkan

efek non proaritmia pada percobaan klinis, tetapi juga telah terbukti

mengurangi beban aritmia ventrikel dan supraventricular pada pasien dengan

angina stabil dan pada pasien setelah angina tidak stabil atau NSTEMI. Secara

khusus, tidak ada efek proaritmia pada 3162 pasien yang diobati dengan

ranolazine, berdasarkan pemantauan 7-hari Holter pada penelitian MERLIN-

TIMI 36.

Ranolazine memiliki profil keamanan yang menguntungkan; efek

samping umum yang berhubungan dengan penggunaan antara lain pusing,

sakit kepala, sembelit, muntah dan mual.

Algoritma Manajemen Farmakologi Pasien dengan Angina Stabil yang

Bertujuan untuk Mengurangi Gejala dan Iskemik

Gambar 1

Page 12: Jurding Sragen

1. Nitrat kerja cepat dapat digunakan bila diperlukan dengan semua obat berikut.

Namun, khasiatnya dapat berkurang pada pasien yang menerima nitrat kerja

lama.

2. Lebih baik pada kasus hipertensi, hindari penggunaan pada kasus gagal jantung

akibat disfungsi sistolik ventrikel kiri. Jika antagonis kalsium merupakan

kontraindikasi atau tidak dapat ditoleransi, ikuti algoritma berbasis denyut

jantung.

3. Lebih baik pada kasus fibrilasi atrium.

4. Hanya untuk pasien dengan irama sinus, terlebih pada kasus gagal jantung

sistolik.

Dalam Gambar 1 telah terangkum rekomendasi kelompok regimen untuk

penatalaksanaan pasien dengan angina stabil, yang bertujuan untuk mengurangi

gejala dan iskemia. Dalam artikel ini kami telah mengevaluasi peran beta blocker,

antagonis kalsium, nitrat, ivabradine, dan ranolazine. Anggota komite menyetujui

bahwa ada pengobatan antiangina lain yang telah dimasukkan dalam pedoman

lainnya (misalnya Nicorandil di pedoman NICE untuk stabil angina)3. Namun,

obat yang tidak termasuk dalam makalah ini tidak disetujui oleh EMA pada

indikasi penyakit ini, tidak tersedia di Yunani, atau tidak didukung oleh bukti

dan/atau pengalaman penggunaan klinis dalam waktu lama18.

Kami mempertimbangkan penggunaan nitrat kerja cepat bagi pasien

dengan kejadian angina sering, terutama yang disebabkan peningkatan toleransi

latihan

Beta blocker dan antagonis kalsium tetap merupakan ujung tombak dalam

pengelolaan pasien dengan angina stabil. Obat ini tersedia secara luas, terjangkau,

dan telah memiliki pengalaman klinis yang lama diantara para dokter. Namun,

beta blocker dan antagonis kalsium berasal dari dua kelompok homogen zat

dengan sifat terapeutik yang bervariasi13. Klinisi harus menyadari kekuatan dan

keterbatasan mereka serta sifat individualisasinya. Berkaitan dengan terapi beta

blocker, dokter harus tahu bahwa, meskipun atenolol dan metoprolol telah paling

banyak dipelajari pada penyakit jantung iskemik, saat ini carvedilol dan nebivolol

Page 13: Jurding Sragen

lebih banyak digunakan karena memiliki efek metabolisme yang lebih

menguntungkan, meskipun masih kurangnya data penelitian. Ini adalah strategi

terapi yang baik, mengingat bahwa risiko kardiometabolik adalah kontributor

utama risiko penyakit koroner di Yunani.

Jika pasien tetap memiliki gejala meskipun telah menerima dosis optimal

beta blocker dan/atau antagonis kalsium, kami merekomendasikan penggunaan

ranolazine dan ivabradine. Kata kunci yang digunakan dalam praktek klinis

sehari-hari adalah "optimal". Perlu diketahui juga bahwa dosis beta blocker yang

digunakan di Yunani lebih rendah, berdasarkan dosis berdasar bukti yang telah

digunakan di uji klinis. Klinisi harus memilah sampai dosis beta blocker

maksimum yang dapat ditoleransi sebelum menambahkan obat baru.

Menurut algoritma kami (Gambar 1) pemilihan antara ranolazine dan

ivabradine harus didasarkan pada denyut jantung dasar. Kami memilih nilai 70

kali per menit karena, dalam uji BEAUTIFUL, ivabradine meningkatkan

prognosis hanya pada pasien dengan denyut jantung istirahat ≥70 kali per menit.

Tentu saja, seseorang dapat mengemukakan pendapat bahwa EMA telah

menyetujui ivabradine pada pasien dengan denyut jantung > 60 kali menit.

Namun, tidak ada efek menguntungkan dari penggunaan ivabradine pada pasien

dengan denyut jantung < 70 kali per menit. Selanjutnya, persetujuan EMA

tersebut dirilis sebelum data dari BEAUTIFUL tersedia. Sebagai tambahan,

pengelompokan pasien berdasarkan 70 kali per menit adalah sebelum titik akhir

dalam uji BEAUTIFUL spesifik. Kami juga harus mengakui bahwa BEAUTIFUL

hanya menggunakan pasien dengan disfungsi sistolik, namun masih beralasan

untuk menggunakan hasil tersebut karena sejumlah besar studi kecil telah

dilakukan pada pasien dengan angina stabil yang tidak memiliki sistolik disfungsi.

Pada akhirnya, pasien dengan gagal jantung sistolik lebih mungkin untuk

mendapatkan keuntungan dari ivabradine (penelitian SHIFT) dan sebaiknya

menghindari penggunaan antagonis kalsium.

Pada pasien dengan denyut jantung < 70 kali per menit, pasien dengan

sindrom sinus, dan pasien dengan atrial fibrilasi, ranolazine harus

dipertimbangkan sebagai pilihan terapi. Ranolazine telah terbukti berkhasiat

Page 14: Jurding Sragen

sebagai antiangina dalam kombinasinya dengan beta blocker dan/atau antagonis

kalsium. Prognosis pasien dengan riwayat angina meningkat dalam uji MERLIN-

TIMI 36. Selain itu, Ranolazine ditoleransi dengan baik dan dapat mengurangi

insidensi supraventricular (termasuk fibrilasi atrium) dan ventrikel takikardia.

Nitrat kerja lama tetap dipakai sebagai pilihan terapi dan tersedia luas.

Namun, nitrat kerja lama kurang memiliki efek prognostik yang menguntungkan;

dengan demikian, penggunaannya harus fokus hanya untuk memperbaiki gejala.