Jurding Amblyopia

34
Amblyopia: Latar belakang edisi khusus pada pemulihan Stroke Abstrak: Dalam pengantar artikel ini, kita merangkum bukti dari model manusia dan hewan pada pembentukan perkembangan visual setelah melahirkan terfokus pada input binokular. Ketika input yang seimbang hilang selama periode sensitif, munculnya defisit, termasuk gangguan permanen dalam ketajaman visual yang dijuluki ambliopia. Model hewan pengerat telah diidentifikasi dalam perubahan neurokimia yang mengontrol terjadinya seperti periode sensitif, molekuler dan struktural yang menyebabkan berkurangnya plastisitas setelahnya. Studi ambliopia terhadap manusia dan binatang yang baru-baru ini telah diidentifikasi untuk memulihkan penglihatan di masa dewasa, memiliki beberapa kesamaan ke intervensi yang telah terbukti berhasil dalam mempromosikan pemulihan dari stroke. Kata kunci: amblyopia; deprivasi; pemulihan; periode sensitif; plastisitas PENDAHULUAN Bayi manusia dilahirkan dengan penglihatan yang sangat imatur: ketajaman visual mereka 40 kali lebih buruk daripada orang dewasa dengan mata normal, mereka memerlukan kontras lebih untuk melihat benda-benda besar, mereka tidak memiliki penglihatan binokular atau sensitivitas terhadap arah gerakan, dan ada keterbatasan serius pada persepsi mereka terhadap objek dan wajah. Persepsi visual meningkat 6 kali lipat secara dramatis selama 6 bulan 1

description

jurding amblyopia

Transcript of Jurding Amblyopia

Page 1: Jurding Amblyopia

Amblyopia: Latar belakang edisi khusus pada pemulihan Stroke

Abstrak: Dalam pengantar artikel ini, kita merangkum bukti dari model manusia dan hewan pada

pembentukan perkembangan visual setelah melahirkan terfokus pada input binokular. Ketika

input yang seimbang hilang selama periode sensitif, munculnya defisit, termasuk gangguan

permanen dalam ketajaman visual yang dijuluki ambliopia. Model hewan pengerat telah

diidentifikasi dalam perubahan neurokimia yang mengontrol terjadinya seperti periode sensitif,

molekuler dan struktural yang menyebabkan berkurangnya plastisitas setelahnya. Studi

ambliopia terhadap manusia dan binatang yang baru-baru ini telah diidentifikasi untuk

memulihkan penglihatan di masa dewasa, memiliki beberapa kesamaan ke intervensi yang telah

terbukti berhasil dalam mempromosikan pemulihan dari stroke.

Kata kunci: amblyopia; deprivasi; pemulihan; periode sensitif; plastisitas

PENDAHULUAN

Bayi manusia dilahirkan dengan penglihatan yang sangat imatur: ketajaman visual mereka 40

kali lebih buruk daripada orang dewasa dengan mata normal, mereka memerlukan kontras lebih

untuk melihat benda-benda besar, mereka tidak memiliki penglihatan binokular atau sensitivitas

terhadap arah gerakan, dan ada keterbatasan serius pada persepsi mereka terhadap objek dan

wajah. Persepsi visual meningkat 6 kali lipat secara dramatis selama 6 bulan pertama dengan

perbaikan ketajaman, onset penglihatan binokular dan perbaikan stereoakuitas, serta munculnya

kemampuan dalam persepsi gerakan, semua objek dan wajah, setidaknya dalam bentuk dasar.

Penyesuaian berikutnya berlangsung hingga usia 7 tahun, pada penglihatan tingkat rendah

(ketajaman, sensitivitas kontras, gerakan lokal, penglihatan perifer) dan dilanjutkan hingga

remaja untuk beberapa aspek level yang lebih tinggi terhadap gerakan, objek dan persepsi wajah

Input visual merupakan alat dalam membentuk perubahan postnatal. Karya klasik Hubel dan

Wiesel terhadap kucing dan kera yang mengalami kehilangan penglihatan mengungkapkan

bahwa perkembangan penglihatan yang normal tergantung pada input visual yang normal selama

awal periode kritis. Ketika input tersebut hilang selama periode kritis, neuron di korteks visual

kucing dan monyet dewasa menghasilkan lapang reseptif yang abnormal, resolusi spasial yang

rendah dan binokularitas yang terbatas. Tes perilaku menunjukkan defek paralel dalam

1

Page 2: Jurding Amblyopia

ketajaman visual. Saat periode lanjut dari input visual abnormal tidak lagi memiliki efek, hal ini

menunjukkan akhir kerusakan pada periode kritis. Penelitian setelahnya diindikasikan untuk

menurunkan efek buruk dari deprivasi secara perlahan daripada menghentikan plastisitas secara

mendadak, dan kemudian terminologi diubah dari periode kritis menjadi periode sensitif.

Mirip dengan efek deprivasi visual pada hewan, awal dari input visual abnormal pada manusia

mengarah ke kondisi yang disebut ambliopia (dari bahasaYunani: amblyos [tumpul] dan opia

[penglihatan]). Ambliopia mengacu pada pengurangan permanen ketajaman visual untuk awal

input visual abnormal secara sekunder yang disebabkan oleh kelainan perifer yang mencegah

terkoordinasinya input binokular ke korteks visual. Gangguan serupa dalam kehidupan

setelahnya tidak memiliki efek samping, pola menunjukkan bahwa ada periode sensitif di awal

kehidupan ketika input visual diperlukan untuk perkembangan penglihatan yang normal. Setelah

periode tersebut, tampaknya sistem cukup tertanam dan tidak lagi menjadi rentan. Asumsi yang

umum adalah bahwa setelah periode sensitif, sistem visual juga tidak lagi cukup plastik terhadap

keefektifan intervensi terapeutik. Namun, keberhasilan baru-baru ini dalam mempromosikan

pemulihan dari kerusakan kortikal yang disebabkan oleh stroke di masa dewasa menunjukkan

bahwa korteks dewasa mempertahankan beberapa potensi untuk plastisitas. Dalam edisi khusus

ini, enam ahli dalam pemulihan stroke saat ini menggambarkan pemahaman dari mekanisme

yang mendasari pemulihan stroke.

Lima pendapat mempertimbangkan implikasi plastisitas dewasa tersebut untuk memahami

perubahan perkembangan dalam plastisitas dengan lebih umum dan implikasi yang lebih spesifik

untuk mempromosikan plastisitas di kalangan dewasa. Kasus tertentu yang memotivasi edisi

khusus ini adalah ambliopia dan bahwa pengetahuan tentang pemulihan stroke mungkin dapat

memberikan petunjuk untuk pengobatan yang efektif di masa dewasa. Artikel pengantar ini

menyajikan latar belakang ambliopia, periode sensitif saat dimana sistem visual manusia sangat

rentan terhadap kerusakan dan stabilisasi yang membuatnya lebih tahan terhadap perubahan.

Artikel ini juga merangkum model tikus ambliopia yang telah menunjukkan mekanisme

plastisitas, stabilisasi dan memberi petunjuk tentang cara untuk mengembalikan plastisitas

setelah akhir periode sensitif.

2

Page 3: Jurding Amblyopia

LATAR BELAKANG AMBLIOPIA

Ambliopia terjadi pada manusia karena input visual abnormal selama periode sensitif yang

dimulai segera setelah lahir. Perkembangan input visual normal selama periode sensitif ini dapat

terganggu disebabkan oleh katarak, kelopak mata tertutup (ptosis), mata tidak sejajar, atau

karena fokus kedua mata yang berbeda jauh. Masalah perifer tersebut dapat diperbaiki dengan

mengobati katarak, pengencangan kelopak mata, menyelaraskan mata atau memperbaiki

kelainan refraksi. Namun, perkembangan penglihatan selanjutnya sering abnormal,

menyebabkan ambliopia. Tiga jenis ambliopia yang merujuk pada penyebab input visual

abnormal:

(a) Ambliopia Deprivasi ketika defisit yang terjadi setelah diawali katarak atau ptosis.

(b) Ambliopia Strabismik ketika defisit yang terjadi setelah diawali ketidaksejajaran mata.

(c) Ambliopia Anisometropik ketika defisit yang terjadi setelah periode awal dengan kelainan

refraksi yang tidak sama.

Walaupun masalah berawal di perifer dan telah dikoreksi, ambliopia dapat mengarah ke tingkat

kortikal: input visual abnormal awal mengarah ke perubahan abnormal sirkuit kortikal. Defisit

akan meluas melampaui ketajaman untuk aspek-aspek lain dari level visual rendah (misalnya,

sensitivitas kontras, visual perifer, visual binokular) dan level visual yang lebih tinggi (misalnya,

persepsi gerakan global, bentuk global, wajah), dengan pola defisit yang berbeda di ketiga jenis

amblyopia. Pada ambliopia dewasa, tidak ada kelainan mata yang dapat menjelaskan defisit

tersebut dan tidak ada resep kacamata yang dapat memperbaikinya.

Ambliopia biasanya unilateral - mata yang terkena katarak atau yang tidak terfiksasi oleh mata

yang tidak sejajar maupun kelainan refraksi akan menimbulkan penurunan ketajaman

penglihatan, sementara mata sebelahnya yang input fokusnya terfiksasi dalam perkembangannya,

akan berkembang (hampir) normal. Fakta bahwa terdapat defisit ringan pada mata sebelahnya,

bahkan ketika belum ada patching yang menunjukkan bahwa perkembangan normal tidak hanya

membutuhkan input visual untuk setiap mata, tetapi juga terkoordinirnya sinyal binokular.

3

Page 4: Jurding Amblyopia

Memang, pada kucing, beberapa periode input binokular dapat mengimbangi efek samping

periode deprivasi monokular berkepanjangan.

Sulit untuk menemukan perkiraan yang akurat dari kejadian amblyopia, sebagian karena

ambliopia bervariasi berdasarkan diagnosis dini dan pengobatan selama masa kanak-kanak dan

karena perkiraan bias yang memerlukan penilaian sampel perwakilan besar populasi, bukan

hanya mereka yang dirawat di rumah sakit, klinik mata, atau laporan di pelayanan militer.

Insidens lebih dari 3% ditemukan di dua studi skala besar pada orang dewasa Australia, studi

yang berhasil dalam sampling hampir semua orang dewasa lebih dari usia tertentu (masing-

masing 40 dan 49) di dua wilayah geografis yang berbeda. Dalam contoh kedua, ada lebih

banyak kasus-kasus ambliopia anisometropik dibandingkan ambliopia strabismik dan sangat

sedikit kasus ambliopia deprivasi.

Pengobatan klinis standar untuk ambliopia pada anak-anak adalah untuk memperbaiki masalah

perifer (misalnya, meresepkan kacamata secara tepat, pembedahan penyelarasan kedua mata)

dan, dalam kasus unilateral, patch '' mata yang sehat '' untuk mendorong penggunaan deprivasi

mata sebelumnya. Rejimen pengobatan ini sejalan dengan temuan dari hewan model bahwa efek

merugikan pada neuron kortikal visual yang lebih buruk dari penjahitan kelopak mata setelah

deprivasi monokular daripada setelah deprivasi binokular dan bahwa efek samping setelah

deprivasi monokuler dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan dengan jahitan terbalik, yaitu

dengan menutup ''mata yang sehat'' pada saat yang sama mata yang terdeprivasi dibuka. Dalam

pengobatan pada manusia, untuk menghindari kerusakan mata yang sehat, jumlah patching

disesuaikan dengan pemantauan berkala terhadap ketajaman penglihatan. Patching ini biasanya

diturunkan perlahan sekitar usia 7 tahun , usia ketika anak-anak dengan mata normal mencapai

ketajaman seperti orang dewasa dan, secara tradisional, yang diduga sebagai akhir periode

sensitif.

KERUSAKAN PERIODE SENSITIF MULTIPEL

Saat ada deprivasi lengkap sebelum pengobatan (misalnya, katarak bilateral), ketajaman

penglihatan awal pada anak setelah pengobatan mirip dengan bayi yang baru lahir tetapi

4

Page 5: Jurding Amblyopia

percepatan proses pemulihan dimulai segera sehingga defisit berkurang perlahan-lahan

dibandingkan dengan normal. Namun, si anak kelak gagal untuk bersaing dengan laju

perkembangan yang normal sehingga ketajaman saat dewasa akan menjadi abnormal. Defisit

akhirnya seperti memungkinkan kita untuk menilai kerusakan periode sensitif, yang merupakan,

periode ketika input abnormal akan kemudian menyebabkan defisit permanen.

Durasi kerusakan periode sensitif berbeda untuk kemampuan visual yang berbeda, dengan pola

untuk tingkat penglihatan rendah yang sebagian besar mengikuti prinsip Detroit bahwa lebih

rentan pada keterlambatan fungsi pematangan. Dengan demikian, pada manusia, awal deprivasi

visual dari katarak bilateral menyebabkan defisit terhadap kepekaan untuk memperlambat tingkat

berkedip dan frekuensi spasial tinggi (garis-garis kecil), baik yang muncul saat postnatal dan

kemudian proses pematangan yang relatif lambat. Kepekaan (atau yang menyebabkan defisit

lebih kecil) terhadap tingginya tingkat berkedip dan frekuensi spasial rendah (garis besar), yang

keduanya hadir pada saat lahir dan matang secara relatif lebih cepat pada tingkat dewasa. Dalam

kedua kasus, hasilnya buruk setelah deprivasi monokular dibandingkan setelah binocular saat

lahir, kecuali dilakukan pengobatan relatif lebih awal (sebelum 2 bulan) dan diikuti oleh

patching mata sebelahnya pada kasus monokular.

Dengan patching tersebut, hasil setelah deprivasi monokular dari saat lahir sama baiknya seperti

setelah deprivasi binokular dengan durasi yang sama. Pola-pola tersebut menunjukkan bahwa

terdapat efek merugikan dari kedua deprivasi tersebut dan dari persaingan tidak merata antara

hubungan kortikal kedua mata, setidaknya bagi mereka yang memiliki tingkat penglihatan yang

rendah (tetapi pola dapat berbeda untuk tingkat penglihatan yang tinggi). Meskipun hasilnya

akan lebih baik jika pengobatan untuk katarak bilateral kongenital terjadi sebelumnya dalam

waktu 2 bulan pertama kehidupan, bahkan mereka yang dirawat pada usia 1 bulan hampir selalu

memiliki defisit setelahnya.

Terlepas dari kenyataan bahwa penglihatan normal bayi belum sensitif terhadap frekuensi spasial

yang tinggi atau rendah selama 1–2 bulan pertama kehidupan, deprivasi visual selama periode itu

mencegah kemampuan itu berkembang kemudian. Ini adalah contoh dari sleeper effect: input

5

Page 6: Jurding Amblyopia

visual penting pada awal kehidupan dalam rangka untuk perkembangan yang terjadi pada usia

lanjut, mungkin karena input visual awal tersebut akan menyusun atau mempertahankan struktur

saraf yang diperlukan. Sleeper effect juga terjadi untuk tingkat integrasi visual yang lebih tinggi:

deprivasi visual awal mencegah perkembangan normal sensitivitas gerak global, bentuk global,

dan pengolahan persepsi wajah meskipun kemampuan ini muncul pada bayi dengan mata

normal.

Ostrovsky dan rekan menemukan bukti yang mengejutkan untuk pemulihan perlahan dari dasar

persepsi bentuk dan wajah (ambang sensitivitas tidak diukur) dalam empat pasien meskipun

terlambatnya pengobatan untuk gangguan mata selama masa bayi dan masa kanak-kanak,

meskipun beberapa input visual yang berpola diterima pada setidaknya beberapa dari kasus ini.

Namun, perlu diketahui bahwa kami menemukan anak-anak yang didokumentasikan tersebut dan

deprivasi binokular sejak lahir, ketajaman penglihatan tidak sembuh sepenuhnya. Ada bukti yang

sama untuk defisit tingkat tinggi pada ambliopia strabismik.

Hasil yang diringkas sejauh ini melibatkan semua perbandingan hasil visual untuk kemampuan

visual yang berbeda saat deprivasi dimulai sejak lahir. Untuk memperkirakan periode sensitif,

hal ini diperlukan untuk membandingkan kasus di mana durasi deprivasi dimulai pada usia

postnatal yang berbeda. Pada model monyet, deprivasi monokular awal menyebabkan defisit

dalam deprivasi mata di sensitivitas scotopic (kepekaan pada tingkat cahaya rendah yang

merangsang sel batang), sensitivitas spektral photopic (sensitivitas jenis sel kerucut di tingkat

cahaya yang lebih tinggi), sensitivitas spasial kontras (sensitivitas frekuensi spasial kontras

rendah yang berbeda) dan penjumlahan binokular (kontras kepekaan yang lebih baik dengan

penglihatan binokular, ukuran yang berkorelasi dengan stereopsis). Defisit dapat dihindari jika

deprivasi dimulai saat postnatal, tapi usia di mana kerusakan periode sensitif berakhir bervariasi

dengan kemampuan visual: 3 bulan untuk sensitivitas scotopic, 6 bulan untuk sensitivitas

spektral photopic, 18-24 bulan untuk sensitivitas kontras spasial, dan setelah 24 bulan untuk

penglihatan binokular. Temuan ini menetapkan bahwa tidak hanya satu periode sensitif visual

pada satu spesies melainkan bahwa terdapat periode sensitif yang berbeda di mana aspek-aspek

dari penglihatan yang berbeda dapat rusak.

6

Page 7: Jurding Amblyopia

Pada manusia, efek deprivasi visual pada penglihatan tingkat rendah sebagian besar mengikuti

prinsip Detroit: perlahan-lahan mengembangkan fungsi visual yang memiliki periode sensitif

lebih panjang. Dengan demikian, optokinetic nistagmus (OKN, gerakan mata berulang yang

ditimbulkan oleh pola gerakan kepala) awalnya asimetris pada bayi muda ketika mereka diuji

secara monokular: hal ini menimbulkan garis-garis yang bergerak dari bidang visual temporal ke

bidang visual nasal (misalnya, kanan ke kiri untuk mata kanan), tapi buruk untuk garis-garis

yang bergerak dalam arah yang berlawanan. Untuk keseluruhan, garis-garis kontras tinggi, OKN

menjadi semakin simetris selama 3 bulan pertama kehidupan, tetapi asimetri bertahan secara

konsisten di pasien yang memiliki katarak di kedua mata selama 18 bulan pertama kehidupan,

terlepas dari durasi deprivasi berikutnya. Ketajaman visual memiliki lintasan perkembangan

yang panjang — hal ini meningkat hingga usia 7 pada anak dengan mata normal — dan

kerusakan periode sensitif yang lebih lama pada katarak kongenital — hingga sekitar usia 10.

Kepekaan midperifer terhadap cahaya memiliki lintasan perkembangan bahkan lebih lama —

melewati usia 7 — dan kerusakan periode sensitif yang bahkan lebih lama— sampai setidaknya

usia 13. Dalam semua kasus, input visual diperlukan untuk mendorong keseluruhan periode dari

perkembangan normal dan untuk periode sesudahnya. Dengan kata lain, input visual tetap

diperlukan untuk suatu periode dimana fungsi periode dewasa telah tercapai, diperkirakan untuk

menstabilkan hubungan. Ketika input visual hilang selama periode itu, dinamakan kepunahan

amblyopia— defisit yang timbul karena hubungan telah dihilangkan.

Anehnya, hanya fungsi visual tingkat tinggi yang durasi periode sensitifnya tidak sesuai dengan

prinsip Detroit: kepekaan terhadap gerakan global (keseluruhan arah gerakan gerakan lokal yang

berbeda lintasan) muncul postnatal dan terjadi selama 14 tahun berikutnya. Deprivasi binokular

dari lahir menyebabkan defisit besar secara permanen. Namun, deprivasi monokular sejak lahir

hanya menyebabkan defisit kecil deprivasi monocular sebelumnya dan deprivasi monokular atau

deprivasi binokular postnatal dari usia sedini 6 bulan tidak menyebabkan defisit sama sekali,

meskipun merusak ketajaman jika itu dimulai sebelum usia 10. Jadi, kerusakan periode sensitif

gerak global berakhir pada usia 6 bulan dan kerusakan lebih besar setelah binokular daripada

setelah deprivasi monokular. Mungkin ada perbandingan relatif setelah deprivasi monocular

7

Page 8: Jurding Amblyopia

karena input konvergensi di seluruh bidang visual dan antara mata yang terjadi pada tingkat yang

lebih tinggi di jalur visual.

Bahwa konvergensi dapat memasukkan input cukup dari salah satu mata berdekatan saat awal

lahir untuk membangun struktur saraf normal yang dapat bermanfaat bagi mata lain setelah

ditangani. Dengan interpretasi yang konsisten ini, orang dewasa dengan ambliopia strabismik

menunjukkan tidak adanya transfer interokular gerak tingkat rendah setelah efek: setelah mata

yang sehat diadaptasi untuk satu arah gerak, tidak ada dampak pada persepsi gerakan oleh mata

yang ambliopia, seperti yang diharapkan jika sel-sel sensitif terhadap gerakan dalam korteks

visual primer tidak memiliki binokularitas normal. Namun, secara keseluruhan kedua mata

tersebut menunjukkan transfer normal gerakan global setelah efek dimediasi di tingkat yang

lebih tinggi dari jalur visual, dari hasil disarankan bahwa input normal dari mata non deviasi

cukup untuk mengatur sel-sel sensitif terhadap gerakan pada tingkat yang lebih tinggi dari jalur

visual dan hubungan ke sel-sel menetap dari mata tidak sejajar.

Kerusakan periode sensitif untuk penglihatan binokular dari mata tidak sejajar tampaknya

dimulai saat postnatal. Pada anak-anak dengan mata normal, bukti pertama stereopsis muncul

tiba-tiba sekitar usia 3 bulan, stereoacuitas meningkat pesat hingga sekitar usia 1 tahun, dan

kemudian peningkatan berlanjut secara bertahap sampai sekitar usia 3 tahun. Studi tentang anak-

anak dengan esotropia bawaan (ketidaksejajaran di mana satu mata masuk ke dalam) yang mulai

beberapa bulan pertama setelah lahir dan yang telah diperbaiki dengan tindakan bedah

penyelarasan mata di usia yang berbeda setelah lahir menunjukkan bahwa sekitar usia 2.5 – 3

bulan sistem menjadi rentan, dengan tidak adanya bukti kerusakan untuk penglihatan binokular

dari ketidaksejajaran selama 2 bulan pertama kehidupan. Dimulai sejak usia 3 bulan, kerusakan

ketidaksejajaran mata berlangsung lebih besar lagi. Sebagai hasilnya, anak-anak dalam

perawatan untuk esotropia kongenital lebih kecil kemungkinannya untuk mengembangkan

stereopsis atau tanda-tanda lain penglihatan binokular. Untuk anak-anak dengan onset esotropia

setelah awal masa bayi, biasanya disebabkan oleh kesulitan berfokus pada objek dekat karena

farsightedness, kerusakan periode sensitif terhadap penglihatan binokular tidak dimulai pada usia

11 bulan, dan mencapai puncak pada umur 20 bulan, dan kemudian mendekati nol sekitar usia 6

8

Page 9: Jurding Amblyopia

tahun. Perhatikan bahwa di kedua esotropia kongenital dan onset akhir esotropia, kerusakan

periode sensitif dimulai saat postnatal, secara konsisten melalui bukti elektrofisiologikal bahwa 2

minggu dari mata tidak sejajar pada model monyet menyebabkan penurunan lebih besar terhadap

kepekaan neuron pada visual korteks primer dibanding binokular jika dimulai di usia 6 minggu

daripada jika dimulai di usia 2 minggu. Seperti kerusakan ketajaman dari deprivasi visual,

kerusakan periode sensitif untuk penglihatan binokular terus berjalan ketika perkembangan

normal menjadi lengkap (yaitu, 6 tahun vs 3 tahun). Pola itu menunjukkan bahwa masukan

visual antara usia 3 dan 6 diperlukan untuk menstabilkan hubungan binokular.

Semua data pada efek merugikan deprivasi visual dan mata tidak sejajar menunjukkan bahwa

terdapat usia di mana sistem ini cukup stabil bahwa periode input abnormal tidak menyebabkan

kerusakan permanen. Meskipun usia stabilitas bervariasi di seluruh fungsi visual, implikasinya

adalah bahwa akhirnya setiap jalur saraf menjadi ''terprogram'' dan resisten terhadap perubahan.

Hal ini secara tradisional telah dianggap sebagai akhir plastisitas neural: tidak hanya akhir

kerentanan tetapi juga dianggap sebagai periode akhir di mana pengalaman visual dapat

memperbaiki penglihatan anak dengan mata normal atau memungkinkan pemulihan anak dengan

ambliopia. Untuk alasan itu, patching secara tradisional dihentikan pada anak-anak sekitar usia

7-8 tahun dengan masalah mata unilateral, usia ketika ketajaman penglihatan pada anak menjadi

seperti usia dewasa dengan mata normal. Hilangnya plastisitas biasanya diartikan sebagai

perubahan sistemik, seperti neurokimia, di kelenturan hubungan sinaptik. Namun, seperti yang

kami tunjukkan dalam bagian ''beberapa kerusakan periode sensitif '', model tikus ambliopia

menunjukkan bahwa kerusakan akhir periode sensitif menghasilkan stabilisasi sistem baik

struktural dan perubahan neurokimia yang tetap disusun ke lingkungan di mana hal tersebut

berkembang. Kerangka itu berguna untuk memahami tantangan mengembalikan plastisitas pada

otak orang dewasa yang dipengaruhi oleh stroke atau ambliopia. Hal ini menyediakan petunjuk

untuk manipulasi yang mungkin efektif dalam menghilangkan halangan dalam rangka untuk

memungkinkan pemulihan dari amblyopia setelah kerusakan periode sensitif atau untuk

memungkinkan pemulihan dari lesi kortikal yang disebabkan oleh stroke. Di bagian ''Mouse

Model Tikus Ambliopia'' dan bagian ''Perbaikan Plastisitas Pada Model Tikus'', kami

memberikan contoh dari intervensi yang berhasil untuk ambliopia di manusia dan tikus dewasa,

9

Page 10: Jurding Amblyopia

dan mendiskusikan bagaimana mereka mungkin terhubung untuk kerangka kerja ini. Dalam

bagian '' Pengobatan Efektif Terkini Ambliopia Pada Manusia'', kita membahas relevansi

pemahaman pada stroke.

AMBLIOPIA PADA MODEL TIKUS.

Untuk beberapa alasan, tikus adalah model yang bermanfaat untuk membedah faktor penentu

neurokimia dan struktural masa-masa kritis untuk ambliopia. Pertama, efek deprivasi monokular

pada perkembangan ketajaman yang sangat erat waktunya. Pada tikus dengan visual normal,

ketajaman berkembang saat bulan pertama setelah lahir. Mirip dengan manusia, periode singkat

deprivasi monokular dapat menyebabkan kerugian yang ketajaman, tetapi hanya dalam jangka

waktu terbatas setelah lahir. Dengan demikian, antara hari 20 setelah lahir (P20) dan hari 40

setelah lahir (P40), hanya 4 hari deprivasi monokular cukup untuk menyebabkan hilangnya

ketajaman. Seperti manusia, input visual diperlukan untuk jangka pendek bahkan setelah

ketajaman mencapai dewasa secara fungsional (hari 30), mungkin untuk kristalisasi hubungan.

Namun demikian, deprivasi monokular hanya setelah membuka mata (pada hari ke 12) sampai

P20 atau setelah P40 tidak memiliki efek cukup besar pada perkembangan normal ketajaman.

Kedua, saraf berhubungan dengan hilangnya ketajaman dapat diperiksa secara langsung di

bagian binokular dari kortex primer visual tikus (V1b). Berbeda dengan kasus untuk manusia,

kerusakan periode kritis tidak dimulai saat lahir tetapi hanya beberapa saat setelah membuka

mata di hari ke-12 — dan maka salah satu dapat menyelidiki perubahan otak yang

bertanggungjawab terhadap terjadinya periode kritis. Selama periode kritis dari P20 untuk P40,

periode deprivasi monokular singkat (4 hari) cukup untuk menyebabkan perubahan dominasi

okular dan pemendekan dendrite, sehingga neuron di V1b kehilangan bias ke mata kontralateral

dari mata nondeprivasi, mata ipsilateral. Deprivasi lebih lanjut akhirnya mengarah ke perubahan

thalmocortical afferent dari lateral geniculate nucleus ke V1b.

Determinan penting dari timbulnya periode kritis visual pada tikus tampak seperti peningkatan

dalam pengaruh inhibitor yang menyeimbangkan dominasi rangsang awal. Secara khusus,

setelah lahir peningkatan sintesis GABA memicu kepekaan ketajaman untuk deprivasi

monokular. Ketika sintesis GABA dicegah dengan penghapusan gen isoform sinaptik yang

10

Page 11: Jurding Amblyopia

ditargetkan dari asam glutamat dekarboksilase (GAD65), deprivasi monokular singkat tidak

memilki pengaruh terhadap pada dominasi okular, pemendekan tulang belakang, atau ketajaman.

Periode kritis juga bisa tertunda oleh dark rearing, yang mencegah pematangan sinapsis

perisomatic GABA. Plastisitas dapat dipulihkan dalam GAD65 atau tikus dark rearing dengan

meningkatkan sensitivitas GABA pasca sinaptik melalui administrasi benzodiazepin — pada usia

berapa pun. Sebaliknya, awal periode kritis alami dapat dipercepat dengan administrasi

benzodiazepin, dengan secara prematur meningkatkan Brain-Derived Neurotropic Factor

(BDNF), atau oleh faktor transkripsi tertentu homeoprotein (Otx2), yang mempercepat

pematangan spesifik sirkuit GABA, perisomatic, large basket cell.

GABAergic inhibisi mungkin penting karena perubahan-perubahan struktural yang mendasari

perubahan dominasi okular, yaitu sekresi ekstraseluler protease untuk eliminasi tulang belakang

dan retraksi akson dari saraf thalamic yang berespon terhadap mata yang terdeprivasi. Ini diikuti

oleh perkembangan akson dari saraf thalamic yang berespon terhadap mata yang terdeprivasi dan

pemulihan tulang belakang setelah tingkat protease secara alami kembali ke semula. Hal ini

penting bahwa model ambliopia (disebabkan oleh deprivasi monokular) adalah orang pertama

yang mengidentifikasi peran fisiologis dari jaringan-jenis plasminogen activator (tPA) dalam

rewiring sirkuit saraf di otak. Hal ini adalah tajam kontras dengan efek excitotoxic dari tPA

masuk ke otak dari suplai darah yang berhubungan dengan stroke. Anehnya, tidak satu pun dari

peristiwa anatomi dinamis berikut terlihat dalam deprivasi monokular tikus dewasa.

Oleh karena akhir periode penting ini, mungkin, timbul baik dari menipisnya bertahap faktor-

faktor yang memungkinkan rewiring struktural atau dari munculnya molekul ”penghambat'' pada

plastisitas yang membuatnya lebih sulit bagi sinapsis baru untuk terbentuk. Bukti bahwa molekul

penghambat memainkan peran penting dalam mengurangi plastisitas, pada saat yang sama

mereka berfungsi untuk menstabilkan hubungan yang ada. Salah satu jenis penghambat adalah

pengembangan perineuronal jaring yang memecah large basket cell. Melarutkan jaring

perineuronal dengan chondroitinase suntikan ke dewasa tikus V1b menuliskan sistem plastik.

Pergeseran dominasi okular dapat kembali diinduksi di tikus dewasa normal oleh

mengkombinasikan chondroitinase dengan deprivasi monokular. Selain itu, tikus ambliopia

11

Page 12: Jurding Amblyopia

dapat memulihkan ketajaman normal, dominasi okular dan kepadatan tulang belakang dengan

pemberian chrondroitinase yang dikombinasikan dengan reverse suturing pada awal mata non

deprivasi.

Jenis kedua penghambat pada periode kritis plastisitas adalah mielin-related signaling melalui

reseptor Nogo. Selubung mielin yang membentuk di sekitar akson penuh dengan ligan yang

secara aktif mencegah perkembangan axonal. Menghapus atau memblokir reseptor Nogo di masa

dewasa dapat mengembalikan ketajaman setelah sebelumnya mengalami deprivasi monokular.

Demikian pula, fokus demyelination oleh administrasi lysolecithin atau ethidium bromida sekali

lagi melindungi tikus dewasa yang sensitif terhadap deprivasi monokular. Temuan ini

menunjukkan bahwa peranan fisiologis reseptor Nogo untuk membatasi plastisitas otak melalui

periode kritis. Perubahan ekspresi gen setelah stroke juga lebih luas pada tikus muda

dibandingkan tikus tua dan meliputi up-regulation baik axonal growth-related dan Nogo

signaling-system yang menunjukkan waktu paruh untuk intervensi terapeutik dan prosedur

pelatihan. optimal

PERBAIKAN PLASTISITAS PADA MODEL TIKUS.

Mengingat bahwa mekanisme yang terlibat dalam pemulihan dari stroke adalah sama dengan

yang beroperasi selama perkembangan normal, dapat dibayangkan bahwa layar untuk molekul

yang berkontribusi terhadap pematangan sinaps mungkin menghasilkan faktor permisif lebih

lanjut untuk pemulihan stroke.. Studi terbaru telah menggambarkan sejumlah cara untuk

mengembalikan plastisitas visual di tikus dewasa diluar periode kritis. Keberhasilan ini semua

lebih mengejutkan karena beragam pendekatan telah berhasil, meskipun hambatan plastisitas

yang berlebihan telah didokumentasikan. Sebagai contoh, periode kedua plastisitas dapat

diinduksi di tikus dewasa dengan menanamkan sel-sel prekursor janin ke sel-sel GABAergic.

Plastisitas juga akan dipulihkan dengan menghapus salah satu dari hambatan struktural, yaitu,

jaring perineuronal atau selubung mielin (Lihat bagian ''beberapa kerusakan periode sensitif '').

Implikasinya adalah bahwa kondisi bawaan otak mungkin merupakan plastisitas dan beberapa

pemeriksaan yang diperlukan untuk menjaga hubungan stabil yang cocok dengan lingkungan

organisme.

12

Page 13: Jurding Amblyopia

Penting, plastisitas baru-baru ini juga telah pulihkan ke otak tikus dewasa oleh berbagai

intervensi yang kurang invasif, semua yang bekerja dengan mengurangi inhibisi intracortical:

menempatkan hewan ke tempat gelap (10 hari) atau ke dalam suatu lingkungan atau pemberian

kronis fluoxetine. Setelah salah satu manipulasi tersebut, deprivasi monokular sekali lagi

menginduksi perubahan di dominasi okular dan ada pemulihan dari ambliopia yang diinduksi

sebelumnya. Efek rangsang plastisitas dari lingkungan atau fluoxetine adalah menghambat, jika

inhibisi intracortical ditingkatkan oleh pemberian benzodiazepin atau diazepam. Uji klinis untuk

fluoxetine dalam penanganan ambliopia sedang berlangsung di Finlandia, India, dan Selandia

Baru.

Dengan demikian, plastisitas mungkin di bawah peraturan yang konstan dengan pengaruh atas-

bawah terhadap rangsang: sirkuit penghambatan keseimbangan. Penemuan penghambat molekul,

Lynx1, pada reseptor saraf asetilkolin nicotinic di tikus dewasa V1b menunjukkan bahwa

inervasi besar-besaran cholinergic mempertahankan kestabilan keseimbangan antara inhibisi dan

eksitasi dalam pematangan jaringan kortikal. Lynx1 diekspresikan pada tingkat rendah selama

periode kritis tapi meningkat secara dramatis sesudahnya. Tikus yang kekurangan Lynx1 adalah

model tikus pertama yang ditemukan untuk memulihkan secara spontan dari ambliopia. Temuan

ini meningkatkan kemungkinan menarik megulas ulang ambliopia pada masa dewasa melalui

neuromodulasi oleh pemaknaan klinis pengakuan obat yang memodulasi persarafan cholinergic.

Konsisten dengan kemungkinan ini, meningkatkan cholinergic dengan inhibitor

acetylcholinesterase mengembalikan ketajaman visual amblyopia jenis binatang liar.

Setelah stroke, wilayah penanganan pasien yang mengalami bentuk inhibisi sementara, karena

misregulasi transporter GABA, GAT3. Ini mungkin melawan pemulihan fungsi oleh

penghambatan berlebihan. Photothrombotic lesi korteks somatosensori mengganggu visual

kortikal plastisitas jauh ke kaudal di belahan ipsi-lateral. Stroke ini mungkin memiliki dampak

global dengan mengganggu proyeksi cholinergic ke daerah lain kortikal di belahan yang sama.

Kendali non-invasif neuromodulasi cholinergic memungkinkan pembelajaran di negara-negara

yang tinggi stroke atau amblyopia.

13

Page 14: Jurding Amblyopia

PENGOBATAN EFEKTIF TERKINI UNTUK AMBLYOPIA PADA

MANUSIA.

Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah intervensi telah berhasil meningkatkan ketajaman

anak-anak lebih tua atau orang dewasa dengan ambliopia unilateral yang disebabkan oleh

ketidaksejajaran sebelumnya (strabismus) dan/atau kesalahan refraksi yang tidak seimbang

(anisometropia). Sampai saat ini, belum ada laporan akhir pemulihan dari deprivasi ambliopia

pada manusia. Beberapa pengobatan yang berhasil untuk amblyopia strabismik dan

anisometropik kemungkinan akan efektif karena mereka mengurangi rangsangan yang tidak

menguntungkan: penghambatan keseimbangan dengan mengurangi dampak dari masukan

dengan mata yang sehat oleh kerugian yang akan terjadi, patch, stimulasi magnetik transcranial

(RTMS), atau manipulasi farmakologis. Perilaku pelatihan juga telah digunakan secara efektif,

tetapi mekanisme kurang jelas, meskipun itu juga, dapat menyebabkan perubahan neurokimia

yang mengubah rangsang: penghambatan keseimbangan.

Hilangnya mata yang sehat.

Ada laporan kasus perbaikan cepat dalam penglihatan mata ambliopia orang dewasa dengan

strabismik dan/atau anisometropik ambliopia setelah mata ''sehat'' sebelahnya hilang karena

cedera atau penyakit-seolah-olah mata amblyopia telah membentuk sambungan saraf yang telah

menjadi dihambat oleh mata sebelah dan/atau seolah-olah memiliki beberapa potensi untuk

diatur oleh input visual saat dirangsang bahkan di masa dewasa: penghambatan keseimbangan

lebih menguntungkan. Salah satu kasus yang paling mencolok melibatkan ambliopia

anisometropik di mata kiri pasien dimana mata kanan yang dominan dengan normal ketajaman

penglihatan telah dienucleasi 1 hari setelah kecelakaan pada usia 19 tahun. Selama 1 – 2 tahun,

ketajaman mata kiri amblyopic berkembang dari 20/60 ke nilai normal 20/20, yang

dipertahankan selama 15 tahun. Contoh lain datang dari pasien dengan ambliopia strabismik di

mata kanan dimana mata kiri yang normal rusak akibat cedera yang tajam pada usia 44 yang

menyebabkan pelepasan retina, dan dilakukan pembedahan. Ketajaman mata kiri turun segera

dari normal 20/20 menjadi menghitung jari sejauh 2m dan kemudian hanya dengan persepsi

cahaya. Enam minggu setelah kecelakaan, ketajaman mata amblyopia telah diperbaiki dari

14

Page 15: Jurding Amblyopia

20/200 menjadi 20/80, yang berlangsung selama 13 bulan berikutnya. Ketika mata kanan

kemudian dienucleasi (karena nyeri), ketajaman mata amblyopia meningkat menjadi 20/30, di

mana tingkat itu menetap selama 6 tahun berikutnya. Meskipun laporan ini dramatis, hal ini tidak

mungkin untuk memperkirakan perbaikan tersebut pada manusia dengan ambliopia setelah

penghapusan atau kerusakan mata sebelahnya yang normal.

Dalam kucing yang telah dideprivasi monokular untuk jangka panjang pada awal sebelum

membuka mata dan monyet-monyet yang dibesarkan dengan strabismus, berikutnya enukleasi

mata sebelah dapat menyebabkan peningkatan tapi ketajaman tidak normal dan kenaikan paralel

persentase sel dalam korteks visual yang dapat didorong oleh mata terdeprivasi sebelumnya,

meskipun hal ini tidak selalu terjadi.

Patching terkini

Seperti dijelaskan di atas, pengobatan untuk ambliopia unilateral melibatkan perbaikan masalah

perifer dan patching '' mata sehat '' untuk lebih menggunaan kekuatan mata yang terkena

ambliopia, dengan patching perlahan menjelang akhir yang diduga periode sensitif, yaitu sekitar

usia 7, ketika anak-anak dengan mata normal mencapai ketajaman seperti orang dewasa. Namun,

beberapa studi anak-anak dengan ambliopia strabismik dan/atau anisometropik telah menemukan

patching mata yang sehat setelah usia 7 dapat meningkatkan ketajaman mata amblyopia. Di awal

meta-analisis studi 17, Birnbaum, Koslowe dan Sanet (1977) ditemukan bahwa peningkatan

ketajaman oleh patching setidaknya 4 baris (pasien dapat untuk membaca surat-surat 4 baris jauh

di grafik mata) pada 55 – 59% anak-anak baik mereka berada di kelompok di bawah umur 7, 7-

10, atau 11-15 tahun. Bahkan pada kelompok di atas 15, perbaikan banyak terjadi yaitu 42% dari

pasien. Studi selanjutnya melibatkan 507 anak dengan ambliopia strabismik atau anisometropik

di 49 klinik. Ada peningkatan secara gradual dan substansial dalam ketajaman 25% secara kasar

dari mata ambliopia dari hanya menentukan kacamata yang optimal. Tingkat keberhasilan sama

untuk anak 7-8, 9-10, 11-12, dan 13-17 tahun, meskipun peningkatan yang lebih besar jika anak

tidak ditangani sebelumnya untuk ambliopia. Ketika hingga 6 bulan patching, pelatihan, dan

farmakologi untuk memburamkan mata yang sehat ditambahkan, terdapat jumlah peningkatan

yang lebih besar di semua usia. Seperti metaanalisis sebelumnya, hasil ini menunjukkan bahwa

15

Page 16: Jurding Amblyopia

memberi input visual baik mata ambliopia (oleh koreksi optik) dan menghindari rangsang yang

tidak menguntungkan: penghambatan keseimbangan (dengan patching atau memburamkan mata

yang baik) adalah sama efektif pada masa kanak-kanak seperti saat mereka berusia sebelum 7

tahun.

Repetitive Transcranial Magnet Stimulation (rTMS)

Transcranial magnetik stimulasi melibatkan induksi arus listrik yang lemah dalam jaringan otak

melalui perubahan yang cepat dalam sebuah medan magnet yang diterapkan pada kulit kepala.

Ketika hal ini dilakukan berulang-ulang, efek dapat bertahan lebih lama daripada periode

stimulasi dan, tergantung pada intensitas dan frekuensi stimulasi, orientasi kumparan magnetik,

dan tingkat dasar penembakkan, bisa menambah atau mengurangi rangsang neuron di bawah

kumparan. Dengan demikian, biasanya pada orang dewasa, rTMS di atas wilayah MT/V5, yang

memainkan peran dalam persepsi gerakan global, mengganggu kemampuan untuk mendeteksi

gerakan. Namun, ketika kinerja (dan mungkin aktivitas neuron MT V5) pertama ditekan oleh

rTMS 1-Hz untuk 10 menit, selanjutnya rTMS meningkatkan kinerja. Pola ini menunjukkan

bahwa rTMS dapat memiliki efek penghambatan terhadap neuron dalam keadaan rangsang tetapi

efek yang secara paradoks memfasilitasi terhadap neuron yang sudah dalam keadaan ditekan.

rTMS telah digunakan pada stroke untuk meningkatkan aktivitas saraf di hemisfer yang terkena

sementara secara bersamaan mengurangi di hemisfer yang tidak terpengaruh. Mansouri dan

rekan-rekan menguji efektivitas rTMS dalam mempromosikan pemulihan pada orang dewasa

dengan mata amblyopia. Mereka beralasan bahwa rTMS mungkin merangsang dan menekan

aktivitas neuron menerima masukan dari mata amblyopia dan mata sebelahnya. Memang, dalam

enam orang dewasa dengan ambliopia strabismik dan/atau anisometropik, 10-Hz rTMS diatas

korteks visual primer menyebabkan peningkatan kontras sensitivitas frekuensi spasial dekat batas

ketajaman individu yang masih ada 30 menit (tetapi tidak 1 minggu) kemudian. rTMS atas

korteks motor tidak ada berpengaruh..

Levodopa.

Levodopa, pendahulu untuk dopamin, telah berhasil digunakan untuk meningkatkan ketajaman

pada orang dewasa dengan amblyopia strabismik dan/atau anisometropik. Dopamin berlimpah di

16

Page 17: Jurding Amblyopia

retina normal, bertindak sebagai neurotransmitter; juga memiliki efek neuromodulator sentral.

Salah satu efek dari deprivasi monokular pada model monyet adalah untuk mengurangi kadar

dopamin pada retina. Dalam manusia dewasa dengan ambliopia strabismik atau anisometropik,

dosis tunggal Levodopa cukup untuk mendorong peningkatan kontras sensitivitas dan, dalam

beberapa kasus ketajaman, diukur 90 menit kemudian. Meskipun mekanisme yang mendasari

seperti perbaikan tidak diketahui, kecepatan peningkatan menunjukkan bahwa ini mungkin

mewakili pelepasan yang ada koneksi oleh penyeimbangan rangsang: penghambatan interaksi,

daripada pembentukan sambungan baru.

Latihan mata.

Latihan mata yang aktif, seperti latihan yang memerlukan fiksasi, pelacakan, dan koordinasi

mata-tangan, dengan umpan balik, dikombinasikan dengan patching mata non amblyopia, telah

berhasil dalam mendorong perbaikan visual dalam amblyopia dewasa. Dalam sebuah studi

perintis, Kupfer (1957) merawat enam amblyopia strabismik dengan ketajaman dari 20/200

hingga lebih buruk pada mata amblyopia. Selama 4 minggu intervensi, mata yang baik dilakukan

full-time patching dan pasien menghabiskan banyak waktu melakukan latihan fiksasi dengan

mata amblyopia yang dirancang untuk melakukan fiksasi foveal. Ada beberapa perbaikan dalam

semua kasus, dengan ketajaman dari empat pasien membaik ke kisaran mendekati normal

(20/25-20/40), perbaikan yang dipertahankan pada tes 6 bulan kemudian. Kita hanya bisa

berspekulasi tentang mengapa terapi ini mungkin efektif. Salah satu unsur penting yang mungkin

telah distimulasi mata amblyopia (mirip dengan lingkungan yang diperkaya untuk tikus

amblyopia) dikombinasikan dengan full-time patching mata nonamblyopia untuk meminimalkan

pengaruh penghambatan yang merugikan. Setelah patching dihentikan, pelatihan fiksasi mungkin

telah memungkinkan pasien untuk mempertahankan fiksasi bifoveal dengan dua mata dengan

ketajaman hampir sama dan karenanya untuk dua mata untuk mengirim sinyal temporal

disinkronisasi kekuatan hampir sama dengan korteks visual. Dalam proses intervensi, hubungan

yang ada mungkin telah membuka kedok, atau sistem telah menjadi cukup plastik untuk

memungkinkan hubungan baru terbentuk.

17

Page 18: Jurding Amblyopia

Penjelasan serupa mungkin mendasari keberhasilan latihan di fiksasi bifoveal dalam mendorong

perbaikan dalam penglihatan binokular dan stereopsis pada orang dewasa yang dijuluki

StereoSue. Karena esotropia kongenital, dia memiliki beberapa operasi untuk mengatur kembali

matanya dan belajar untuk fiksasi bergantian cepat antara dua mata. Pergantian yang

dimaksudkan baik untuk masing-masing mata dengan mengorbankan input binokular

tersinkronisasi. Akibatnya, dia tidak menimbulkan amblyopia (yaitu, perkembangan ketajaman

visualnya normal pada setiap mata) tapi dia gagal untuk mengembangkan setiap penglihatan

binokular stereoskopik. Melalui terapi penglihatan setelah usia 50, ia belajar untuk terpaku titik

yang sama secara bersamaan dengan masing-masing mata tanpa supresi, dan sebagai hasilnya,

penglihatan 3D stereoscopic yang berpengalaman untuk pertama kalinya, meskipun stereoacuity

tidak normal. Tidak jelas apakah fiksasi binokular membuka hubungan binokular yang sudah

ada, atau apakah input binokular korteks visual yang diterima untuk pertama kalinya setelah usia

50 diinduksi pembentukan hubungan yang baru. Apapun penjelasannya, hal ini adalah

demonstrasi lain dari kemungkinan meningkatkan penglihatan di masa depan.

Pelatihan Perseptual

Pelatihan berkepanjangan pada tugas-tugas visual, dengan umpan balik, dapat meningkatkan

penglihatan bahkan orang dewasa tanpa masalah mata. Pada orang dewasa dengan amblyopia,

melatih mata amblyopik, sementara patching mata nonamblyopik, juga mengarah ke perbaikan

tetapi hal tersebut sering memakan waktu lebih lama untuk dicapai dibandingkan pada orang

dewasa dengan penglihatan normal. Namun demikian, perbaikan akhirnya sangat besar, tahan

lama, dan jauh lebih besar daripada keuntungan setelah patch sendiri. Perbaikan telah dicapai

dengan tugas-tugas yang membutuhkan pelatihan deteksi kisi-kisi kontras rendah, kadang-

kadang dengan pengalihan sekitarnya, deteksi perbedaan kecil dalam penyelarasan elemen

visual, dan deteksi perbedaan kecil dalam frekuensi spasial (misalnya, yang memiliki kisi-kisi

garis-garis yang lebih luas). Pelatihan dalam studi ini biasanya melibatkan ribuan percobaan

selama beberapa hari, dengan umpan balik tentang keakuratan respon, dan peningkatan bertahap

dalam kesulitan tugas sebagai perbaikan kinerja. Ketika pelatihan dilanjutkan sampai kinerja

telah stabil selama 15-20 dari sesi 960-percobaan, lima kali lipat perbaikan telah diamati dalam

amblyopia dengan defisit parah awalnya. Simultan (tapi kecil) perbaikan dalam mata

18

Page 19: Jurding Amblyopia

nonamblyopic nontrained sering diamati dan menunjukkan bahwa efek terjadi pada korteks, di

mana input terintegrasi pertama di dua mata (yaitu, pada atau di luar lapisan 2 atau 3 di korteks

visual primer) . Dalam beberapa hal, efek pelatihan sangat spesifik: misalnya, pelatihan untuk

mendeteksi penyimpangan kecil dalam penyelarasan elemen vertikal sejajar tidak mengalihkan

ke elemen horizontal selaras dan pelatihan dengan contrast-defined letters tidak ditransfer ke

luminance-defined letters. Di sisi lain, biasanya terdapat transfer ke peningkatan ketajaman

Snellen chart, dan kadang-kadang perbaikan pada tugas-tugas yang tidak terlatih lainnya, yaitu,

stereoacuitas, sensitivitas kontras, dan penghitungan yang akurat dari jumlah elemen visual.

Pelatihan batas penglihatan ambliopia tampaknya lebih efektif daripada pelatihan yang lebih luas

dan untuk menggeneralisasi lebih baik terhadap rangsangan lain. Luasnya generalisasi lebih

besar untuk amblyopia dibandingkan orang dewasa dengan mata normal.

Mekanisme atau mekanisme dimana pelatihan persepsi meningkatkan penglihatan dalam

amblyopia dewasa tidak diketahui, seperti bagaimana mereka berhubungan dengan mekanisme

stabilitas, atau hambatan pada plastisitas, diidentifikasi pada model hewan. Dengan memeriksa

efek noise ditambahkan pada akurasi visual dan konsistensi, para ilmuwan telah menyimpulkan

bahwa beberapa amblyopes membaik dengan menjadi lebih efisien dalam menggunakan

informasi visual, yaitu, dengan bobot yang lebih baik dari input sehingga untuk mencapai

keputusan yang benar tentang eksternal. Lainnya meningkatkan gantinya, atau di samping itu,

melalui penurunan suara internal, yang dapat timbul dari penembakan acak yang tidak terkait

dengan sinyal eksternal atau koneksi sinaptik yang mendistorsi pemetaan retinotopik biasanya

reguler antara lokasi di dunia dan di korteks visual. Keduanya dapat dibantu oleh penurunan

interokular dan supresi interneuron. Namun, belum diketahui apakah perubahan ini terjadi pada

tingkat input ke neuron di korteks visual primer, umpan balik kepada mereka neuron dari pusat

yang lebih tinggi, atau perubahan hanya pada tahap “keputusan” yang lebih tinggi dari jalur

visual.

Video Game

Orang dewasa dengan mata yang normal yang bermain video game aksi melampaui mereka yang

tidak pada sejumlah langkah visual yang: mereka memiliki bidang pandang yang lebih besar

19

Page 20: Jurding Amblyopia

yang berguna dan sensitivitas kontras yang lebih baik, proses aliran tulisan yang disajikan cepat

lebih akurat, dapat melacak objek yang lebih bergerak secara simultan, ketajaman pusat dan

perifer yang lebih baik, kurang dipengaruhi oleh pengalihan di perifer atau harus melakukan

tugas-tugas pusat dan perifer bersamaan, dan lebih baik dalam tugas-tugas lain yang memerlukan

kontrol selektif perhatian. Sebagian besar dari efek ini bahkan jelas ketika orang dewasa tanpa

pengalaman gaming sebelumnya secara acak ditugaskan untuk bermain video game aksi atau

tugas kontrol untuk 2-6 minggu. Banyak tugas-tugas visual yang meningkat dengan bermain

video game aksi pada orang dewasa dengan mata yang normal yang juga orang yang terganggu

dengan amblyopia. Video game aksi juga tampak seperti terapi yang menjanjikan karena mereka

memerlukan deteksi dan lokalisasi target bergerak cepat kontras rendah dan alokasi sehingga

terampil perhatian spasial dan reweighting terus-menerus dari masukan keputusan yang

ditentukan. Mereka juga disesuaikan dengan level keterampilan pemain, sangat memotivasi,

mengaktifkan sirkuit saraf dopaminergik, dan memerlukan'' visi-untuk-tindakan,'' integrasi sinyal

visual dengan tindakan motorik. Dalam studi pertama untuk menguji prediksi ini, Li, Ngo,

Nguyen, dan Levi (2011) menemukan bahwa ketajaman meningkat di 17 amblyopes strabismik

dan anisometropik setelah mereka memainkan permainan first person shooter (Medal of Honor)

selama 40 jam sedangkan mata yang baik dipatching. Peningkatan rata-rata adalah 30% dan

beberapa amblyopes dengan gangguan ringan pada awalnya mencapai biasa 20/20 ketajaman.

Tidak ada perbaikan seperti ketika kelompok kontrol mata yang baik dipatching untuk waktu

yang sebanding tanpa bermain video game. Kelompok eksperimen juga menunjukkan perbaikan

dalam ketajaman posisi (menentukan tinggi rata-rata dari lima elemen horizontal tersebar), dalam

menghitung jumlah elemen, dan, selama lima amblyopes anisometropic, di stereoacuitas. Dengan

memeriksa konsistensi dan penambahan efek suara, Li dan koleganya menyimpulkan bahwa,

seperti hasil belajar persepsi, peningkatan ketajaman posisi dihasilkan dari kedua peningkatan

efisiensi dalam menggunakan informasi visual yang tersedia dan mengurangi suara internal.

Bagaimana perubahan tersebut berhubungan dengan hambatan pada plastisitas diidentifikasi

dalam model hewan tidak jelas. Salah satu kemungkinan adalah bahwa ada peningkatan

kemampuan dari tingkat yang lebih tinggi untuk sistem perhatian selektif meningkatkan dan

menekan tingkat yang lebih rendah pemrosesan visual, mungkin melalui perubahan rangsang

tersebut: penghambatan keseimbangan. Seperti manfaat latihan mata dan pelatihan persepsi,

20

Page 21: Jurding Amblyopia

proses mungkin melibatkan unmasking koneksi sudah terbentuk dan / atau perkembangan

koneksi baru.

HUBUNGAN TERHADAP STROKE DAN MASALAH KHUSUS

Terpaku pada ambliopia menunjukkan bahwa memang terdapat periode sensitif di mana

pengalaman visual mengatur sistem visual. Input visual abnormal selama periode sensitif

menyebabkan defisit visual persisten. Model hewan menunjukkan bahwa periode sensitif yang

merusak sistem adalah karena masukan yang abnormal karena mekanisme struktural dan

neurokimia stabilitas yang membuat pematangan sistem matang menjadi kurang. Namun model

hewan terbaru dan studi amblyopia dewasa menunjukkan bahwa intervensi dapat mengubah

pematangan sistem. Tujuan dari edisi khusus ini adalah untuk mendapatkan wawasan dari area

lain di mana intervensi yang efektif dapat mengubah pematangan system, dalam hal ini

pemulihan stroke. Ketika otak orang dewasa yang rusak akibat stroke, seperti amblyopia, ada

gangguan yang signifikan dan tampaknya permanen. Namun, dalam dekade terakhir telah ada

kemajuan besar dalam meningkatkan prognosis setelah stroke. Kemajuan ini memberikan

wawasan tentang sifat plastisitas di otak orang dewasa dan bagaimana hal itu berbeda dari

plastisitas sebelumnya dalam kehidupan. Enam makalah inti dalam edisi khusus menggambarkan

intervensi yang efektif dan prinsip-prinsip yang lebih umum yang mendasari mereka yang dapat

menginformasikan kepada kami tentang sifat dan batas-batas plastisitas dewasa. Komentar-

komentar ini pandangan yang lebih luas dari prinsip-prinsip membedakan anak dan plastisitas

dewasa dan penerapan pelajaran dari stroke ke area seperti belajar bahasa dan pengobatan untuk

ambliopia. Dua tema tampaknya sangat relevan untuk amblyopia: (1) kerusakan pada satu area

tidak hanya mengubah fungsi otak, tetapi fungsi dari seluruh jaringan mencakup kedua hemisfer

dimana daerah otak terhubung satu sama lain dan (2) sebagai konsekuensinya, terapi efektif

membutuhkan terciptanya rangsang yang kondusif: penghambat keseimbangan dalam jaringan

tersebut.

21