DIVERTIKULUM KOLON
description
Transcript of DIVERTIKULUM KOLON
DIVERTIKULUM KOLON
A. Anatomi Kolon1
Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon
transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. Mukosa
usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan
banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian
sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat
membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang
sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan
submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica
semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan
otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli,
yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak
haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.
1
Gambar Colon2
Vaskularisasi kolon oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri
mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi
2
cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah
arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan
arteri sigmoidae. Hanya arteri colica sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan
cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica
superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica
media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan
mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan
arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti
pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri
mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir
menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra
dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus
intestinalis.
Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa
iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan,
terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum
visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding
dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus
quadratus lumborum dan ren dextra. Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri
ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior.
3
Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra
sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum
dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli
sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren
sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat
hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak
di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.
Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari
arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal, sedangkan 1/3 distal dari colon
transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri
mesenterica inferior.
4
Gambar: Arteri Mesenterica Superior1
Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon
transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa
disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai
flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum
majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal
melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan
5
syaraf. Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak
dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.
Gambar: Arteri Mesenterica Inferior1
Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra
sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak
retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak
pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.
6
Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri
sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior.
Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi
toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai
perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk
lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat
memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong
lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi.
Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada
aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang- cabang
arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica
inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena
haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari
ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior
hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca
interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena
visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta
misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal.
Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya
terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi
7
cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus
intersigmoideus.
Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita, yang disebut
tenia* (tenia; taenia = pita) yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon
berlipat-lipat dan berbentuk seperti sakulus* (sakulus; saculus=saccus kecil;
saccus=kantong), yang disebut haustra*(haustra; haustrum=bejana).
Kolon transversum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan
dilengkapi dengan mesenterium.
8
B. Gambaran Radiologi Anatomi Kolon3
Pada radiografi akan terlihat bangunan haustra sepanjang kolon. Mulai dari
distal kolon descenden sampai sigmoid, haustra semakin tampak berkurang. Dalam
keadaan normal garis-garis haustra haruslah dapat diikuti dengan jelas dan
berkesinambungan.
Kaliber kolon berubah perlahan, mulai dari sekum (± 8,5 cm) sampai sigmoid
(± 2,5 cm). Panjang kolon sangat bervariasi untuk tiap individu, berkisar antara 91-
125 cm, bahkan lebih.
Mukosa kolon terlihat sebagai garis-garis tipis, halus, dan melingkar teratur
yang dinamakan linea inominata.
Usus kecil berakhir di ileum terminal dan memasuki kolon di daerah yang
disebut region iliosekal. Terkadang terlihat penonjolan muaranya kedalam sekum
yang sering diduga sebagai polip.
Sekum terletak di bawah region tersebut sepanjang ±6,5 cm dan lebar ±8,5
cm. Normal sekum menunjukkan kontur yang rata dan licin. Apendiks merupakan
saluran mirip umbai cacing dengan panjang antara 2,5-22,5 cm. Kadang-kadang
terlihat penonjolan muaranya ke dalam lumen sekum.
9
Kolon ascenden dimulai dari proksimal regio iliosekal sampai mencapai
flesura hepatika. Kolon transversum merupakan bagian yang bebas bergerak,
melintasi abdomen dan fleksura hepatica sampai fleksura lienalis.
Kolon descenden dimulai dari fleksura lienalis kea rah bawah sampai
persambungan dengan sigmoid. Batas yang tegas antara kolon descenden dengan
sigmoid sukar ditentukan, namun krista iliaka mungkin dapat dianggap sebagai batas
peralihannya.
Sigmoid merupakan bagian kolon yang panjang dan berkelok-kelok,
berbentuk huruf S. Rektum dimulai setinggi S3, lumennya berbentuk fusiform, dan
bagian tengahnya disebut sebagai ampula. Dinding posteriornya mengikuti
kelengkungan sacrum.
10
Gambar Radiologi Kolon Normal4
11
Gambar Keterangan Radiologi Kolon Normal4
12
C. Histologi Kolon5
Dinding usus besar mempunyai tiga lapis yaitu lapisan mukosa (bagian
dalam), yang berfungsi untuk mencernakan dan absorpsi makanan, lapisan
muskularis (bagian tengah) yang berfungsi untuk menolak makanan ke bagian
bawah, dan lapisan serosa (bagian luar), bagian ini sangat licin sehingga dinding usus
tidak berlengketan satu sama lain di dalam rongga abdomen.
Berbeda dengan mukosa usus halus, pada mukosa kolon tidak dijumpai villi
dan kelenjar biasanya lurus-lurus dan teratur. Permukaan mukosa terdiri dari pelapis
epitel tipe absortif (kolumnar) diselang seling sel goblet. Pelapis epitel kripta terdiri
dari sel goblet. Pada lamina propria secara sporadik terdapat nodul jaringan limfoid.
Sel berfungsi mengabsorpsi air, lebih dominan pada kolon bagian proksimal
(asendens dan tranversum), sedangkan sel goblet lebih banyak dijumpai pada kolon
desenden. Lamina propria lebih seluler (sel plasma, limfosit dan eosinofil) pada
bagian proksimal dibanding dengan distal dan rektum. Pada bagian distal kolon, sel
plasma hanya ada dibawah epitel permukaan. Sel paneth bisa ditemukan pada sekum
dan kolon asenden. Pada anus terdapat sfingter anal internal (otot polos) dan sfingter
anal eksternal (otot rangka) yang mengitari anus.
13
Gambar Histologi Kolon
D. Fisiologi Kolon5
Fungsi usus besar adalah :
1). Absorbsi air dan elektrolit
Penyerapan air dan elektrolit sebagian besar berlangsung di separuh atas
colon. Dari sekitar 1000 ml kimus yang masuk ke usus setiap hari, hanya 100 ml
cairan dan hampir tidak ada elektrolit yang diekskresikan. Dengan mengeluarkan
14
sekitar 90 % cairan, colon mengubah 1000-2000 ml kimus isotonik menjadi sekitar
200-250 ml tinja semi padat. Dalam hal ini colon sigmoid berfungsi sebagai reservoir
untuk dehidrasi masa feases sampai defekasi berlangsung.
2). Sekresi mukus.
Mukus adalah suatu bahan yang sangat kental yang membungkus dinding
usus. Fungsinya sebagai pelindung mukosa agar tidak dicerna oleh enzim-enzim yang
terdapat didalam usus dan sebagai pelumas makanan sehingga mudah lewat. Tanpa
pembentukan mukus, integritas dinding usus akan sangat terganggu, selain itu tinja
akan menjadi sangat keras tanpa efek lubrikasi dari mukus.
Sekresi usus besar mengandung banyak mukus. Hal ini menunjukkan banyak
reaksi alkali dan tidak mengandung enzim. Pada keadaan peradangan usus,
peningkatan sekresi mukus yang banyak sekali mungkin bertanggung jawab dan
kehilangan protein dalam feses.
3). Menghasilkan bakteri
Bakteri usus besar melakukan banyak fungsi yaitu sintesis vitamin K dan
beberapa vitamin B. Penyiapan selulosa yang berupa hidrat karbon di dalam tumbuh-
tumbuhan, buah-buahan, sayuran hijau dan penyiapan sisa protein yang belum
dicernakan merupakan kerja bakteri guna ekskresi.
15
Mikroorganisme yang terdapat di colon terdiri tidak saja dari eschericia coli
dan enterobacter aerogenes tetapi juga organisme-organisme pleomorfik seperti
bacteriodes fragilis. Sejumlah besar bakteri keluar melalui tinja. Pada saat lahir colon
steril, tetapi flora bakteri usus segera tumbuh pada awal masa kehidupan.
4). Defekasi (pembuangan air besar)
Defekasi terjadi karena kontraksi peristaltik rektum. Kontraksi ini dihasilkan
sebagai respon terhadap perangsangan otot polos longitudinal dan sirkuler oleh
pleksus mienterikus. Pleksus mienterikus dirangsang oleh saraf parasimpatis yang
berjalan di segmen sakrum korda sinalis. Defekasi dapat dihambat dengan menjaga
agar spingter eksternus tetap berkontraksi atau dibantu dengan melemaskan spingter
dan mengkontraksikan otot-otot abdomen.
E. Divertikulum Kolon
1. Definisi
Divertikulum kolon adalah kantong yang berbatas tegas yang terbentuk karena
herniasi lapisan membran mukosa melalui celah yang terdapat dalam lapisan otot
dinding kolon.3
16
Gambar Divertikulum
2. Etiologi6
Diet rendah serat merubah mikroflora host dari kolon dan hal ini
menghasilkan perubahan pada reaksi sistem imun tubuh.
Inflamasi. Terjadi perubahan motilitas dan sensitivitas usus sebagai akibat
dari inflamasi mukosa.
Obat NSAID dapat mempengaruhi kondisi pasien divertikulum menjadi
perdarahan dan perforasi. Karena obat ini, mempengaruhi dari pada sintesis
dari prostaglandin yang berefek pada mucosal barrier dan menghasilkan
kerusakan mukosa, meningkatkan permeabilitas kolon dan translokasi bakteri
17
Merokok
Kurangnya aktifitas fisik/ obesitas
Konsumsi kafein dan alcohol
3. Patofisiologi3
Divertikulum saluran cerna paling sering terjadi di kolon, khususnya sigmoid.
Divertikulum ini juga disebut divertikulum pulsi karena disebabkan oleh tekanan
tinggi usus bagian distal ini. Besarnya berkisar antara beberapa millimeter sampai 2
cm, leher divertikulum biasanya sempit. Kadang terbentuk fecolith didalamnya.
Divertikulosis sering disertai obstipasi yang dipengaruhi diet terutama
makanan kurang berserat. Patogenesis dipengaruhi tekanan intralumen dan defek
pada dinding sigmoid. Tekanan intraluminer bergantung pada kepadatan feses yang
meningkat bila kekurangan serat. Defek kecil dilapisan otot dinding usus ditemukan
pada tempat keluarnya arteri ke apendiks epiploica. Infeksi pada divertikulum disebut
juga divertikulitis.
4. Pemeriksaan Radiologik Kolon 7
Persiapan penderita
18
Kelebihan kontras ganda atas kontras tunggal juga berakibat pada persiapan
penderita yang jauh lebih ketat. Syarat utama pada radiografik kontras ganda adalah
bahwa kolon harus bersih dari kotoran. Untuk memperoleh hal itu harus selalu diingat
prinsip dasar prsiapan penderita yang terdiri atas :
a. Mengubah pola makan penderita
Makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak, low residue, dan tidak
mengandung lemak. Ini dimaksudkan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya
bongkahan-bongkahan tinja yang keras.
b. Minum sebanyak-banyaknya
Oleh karena penyerapan air disaluran cerna terbanyak dikolon, maka
pemberian minum ini dapat menjaga tinja agar tetap lembek. Untuk menjaga
kebutuhan kalori dan keseimbangan elektrolit dapat diberikan oral enteral feeding
berupa bubuk yang dilarutkan dalam air.
c. Pemberian pencahar
Apabila kedua hal tersebut dijalankan dengan benar, maka pemberian
pencahar hanyalah sebagai pelengkap saja. pada beberapa keadaan seperti orang tua,
rawat baring yang lama, dan sembelit kronis, pencahar ini mutlak diberikan.
Umumnya pemakaian pencahar hanyalah bersifat sementara, walaupun
demikian harus tetap diwaspadai terjadinya kebiasaan memakai laxative. Milk of
19
magnesia atau magnesium sulfat dapat diberikan sebagai alternative dan memberikan
hasil yang cukup baik dalam 6-8 jam setelah pemakaian.
Lamanya persiapan penderita dapat berkisar antara 1-2 hari bergantung pada
keadaan penderita dan klinisnya.
Cara pemeriksaan
1) Media kontras
Kontras yang lazimnya digunakan ialah larutan barium dengan konsentrasi
berkisar antara 70-80 W/V% (weight/volume). Banyaknya (ml) larutan sangat
bergantung pada panjang pendeknya kolon. Umumnya 600-800 ml sudah memadai.
2) Teknik pemeriksaan
Kontras ganda memang relative lebih sukar teknik penggunaanya disbanding
kontras tunggal, karena harus melaui tahapan-tahapan tertentu agar radiografik yang
dihasilkan dapat optimal.
a) Tahap pengisian
Disini terjadi pengisian larutan barium ke dalam lumen kolon. Sampai bagian
kolon manakah pengisian tersebut sangat bergantung pada panjang pendeknya kolon
itu sendiri. Umumnya dapat dikatakan cukup apabila sudah mencapai fleksura lienalis
20
atau pertengahan kolon transversum. Bagian kolon yang belum terisi dapat diisi
dengan merubah posisi penderita dari terlentag menjadi miring kanan.
b) Tahap pelapisan
Dengan menunggu 1-2 menit dapat diberikan kesempatan pada larutan barium
untuk melapisi mukosa kolon.
c) Tahap pengosongan
Setelah diyakini mukosa kolon terlapisi sempurna, maka sisa larutan barium
dalam lumen kolon perlu dibunag sebanyak yang dapat dikeluarkan kembali. Caranya
dengan memiringkan penderita kekiri (left decubitus) dan menegakan meja
pemeriksaan.
d) Tahap pengembangan
Dilakukan pemompaan udara ke klon. Usahakan jangan sampai terjadi
pengembangan yang berlebihan karena akan timbul hal-hal yang tidak diinginkan.
e) Tahap pemotretan
Setelah seluruh kolon mengembang sempurna, maka dilakukan pemotretan.
Posisi penderita pada saat pemotretan tergantung pada bentuk kolonnya dan atau
kelainan yang ditemukan.
3) Lama pemeriksaan
21
Dianjurkan lama pemeriksaan tidak melebihi 5 menit. Makin lama
pemeriksaan itu berlangsung, kemungkinan terjadinya kerak-kerak barium
disepanjang kolon makin besar.
4) Alat-alat yang dipakai
Irigator plastic dengan balon dan pompa udara terpasang (attachable
cufflator).
Komplikasi
1) Perforasi
Hal ini disebabkan karena pengisian larutan kontras secara mendadak dan
dengan tekanan yang tinggi. Juga dapat terjadi akibat pengembangan yang
berlebihan.
Hati-hati bila melakukan pemeriksaan terhadap penderita dengan riwayat tifus
abdominalis, colitis ulseratif, diverticulosis, atau penyempitan lumen oleh karsinoma.
2) Refleks vagal
Terjadinya keadaan ini biasanya disebabkan pengembangan yang berlebihan.
Pusing, keringat dingin, pucat, pandangan gelap dan bradikardi. Pemberian sulfas
atropine dan oksigen untuk mengatasi keadaan tersebut.
22
5. Gambaran Radiologis
Pada colon in loop, tampak additional defect didinding kolon, bentuk bulat,
batas tegas dan teratur (regular), kesan divertikulum. Kalau dindingnya ditemukan
irregular, berarti terdapat proses peradangan disebut diverticulitis. Jika jumlah
divertikulum lebih dari satu disebut divertikulosis. 3
Gambar Divertikulitis8
23
Gambar Divertikulosis8
6. Komplikasi9
a. Divertikulitis : proses inflamasi yang menyebabkan serangan nyeri abdomen
dan demam.
b. Abses perikolik : perforasi pada divertikulum sering menyebabkan abses
perikolik terlokalisasi. Barium enema dapat menunjukkan jalur sinus yang
berasal dari sigmoid hingga ke abses. Ultrasonografi atau CT dapat
24
menunjukkan pengumpulan cairan terlokalisasi yang dapat didrainase secara
perkutan.
c. Perforasi : perforasi bebas pada divertikulum atau abses ke dalam rongga
peritoneum dapat menyebabkan peritonitis fekal.
d. Pembentukan fistula : dapat disebabkan oleh abses yang rupture atau
divertikulum yang meradang ke dalam organ terdekat, yang paling sering adalah
kandung kemih (fistula vesikokolik). Fistula dapat mengarah ke vagina, ureter,
usus halus, kolon atau kulit.
e. Perdarahan: kemungkinan akibat erosi pada dinding usus, sering dari
divertikulum kolon sebelah kanan. Perdarahan dapat menjadi hebat.
25