DIVERTIKULUM MECKEL DENGAN APENDISITIS SUPURATIF

MENYEBABKAN OBSTRUKSI USUS PADA ANAK USIA 3 TAHUN DI

RUMAH SAKIT SANGLAH, DENPASAR

I Ketut Wiargitha 1 I ka Ariandana 2 ,

1 Konsultan Bedah Trauma FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar,

Bali, Indonesia

2 Residen Bedah FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali,

Indonesia

ABSTRAK

Latar Belakang:Divertikulum Meckel sering dideteksi secara kebetulan

pada anak-anak dengan nyeri perut berulang. Divertikulum Meckel berasal dari

gagalnya regresi dan Obliterasi dari duktus vitelinus (duktus omfalomesenterikus)

pada usia kehamilan 5-7 minggu. Kegagalan obliterasi maka akan terjadi anomali

dapat berupa divertikulum Meckel,pertama kali dijelaskan pada tahun 1809 oleh

Johann Friederick Meckel. Diverticulum Meckel adalah kelainan kongenital yang

paling sering terjadi pada saluran gastrointestinal. Meskipun kebanyakan kasus

tanpa gejala, tetapi komplikasi bisa saja terjadi seperti Perdarahan, diverticulitis,

ulseratif kronis, peradangan, dan obstruksi. Perforasi spontan pada Divertikulum

Meckel sangat jarang terjadi dan gejalanya bisa menyerupai akut andomen seperti

apendisitis akut.Laporan kasus: Kasus laki-laki berusia 3 tahun, yangdatang ke

Unit Gawat Darurat dengan keluhan nyeri perut sejak 5 hari terutama di fosa

iliaka kanan disertai dengan demam yang tinggi. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut kembung, nyeri tekan pada daerah Mcburney, dan bising usus

yang meningkat.Diagnosis awaldibuat Akut Abdomen dengan adanya

IleusObstruksi. Pasien menjalani laparotomi darurat, di mana ditemukan

Diverticulum Meckel yang meradang disertai dengan usus buntu yang

meradang.Dilakukan Appendisectomy dan Diverticulectomy dengan Wedge

Resection dari dinding usus yang berisi diverticulum dengan penutupan dan

penjahitan.Jaringan dari diverticulitis diperiksa histopatologi. Paska operasi

pemulihan pasien baik, pada hari ke5 pasien sudah bisa dipulangkan. Simpulan:

Laporan kasus ini merupakan kasus yang menarik dimana sangat penting untuk

mempertimbangkan Divertikulum Meckel sebagai diagnosis banding pada setiap

pasien yang datang dengan akut abdomen.

Kata kunci : Divertikulum Meckel, Obstruksi Usus, Wedge Resection

MECKEL’S DIVERTICULUM WITH SUPURATIVE APPENDICITIS

CAUSING INTESTINAL OBSTRUCTION IN A THREE YEARS OLD

CHILDAT SANGLAH GENERAL HOSPITAL, DENPASAR

I Ketut Wiargitha 1 I ka Ariandana 2 ,

1Konsultan Bedah Trauma FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar,

Bali, Indonesia

2Residen Bedah FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali,

Indonesia

ABSTRACT

Background: Meckel’s diverticulum isoften detected incidentally in

children with recurrent pain abdomen. Meckel's Diverticulum caused by the

failure of the vitelline duct (omphalomesentericus duct) to regression and

obliteration by the fifth or seventh week of gestation. The failure of obliteration

would be an anomaly of Meckel's diverticulum, first described in 1809 by Johann

Friederick Meckel. It is the most common congenital abnormality of the

gastrointestinal tract. Although many cases are asymptomatic, complications can

occur including haemorrhage, diverticulitis, chronic ulceration,inflammationand

intestinal obstruction. Spontaneous perforation of Meckel diverticulum are very

rare and its symptoms can mimic other acute abdominal conditions such as acute

appendicitis.Case report:Case of 3 year old men, who presented to Emergency

room with abdominal pain, who have complaints since 5 days especially in the

right iliac fossa accompanied by high fever. On the physical examination found

abdominal bloating, tenderness in the Mc-burney area, and increased bowel

sounds.The initial diagnosis is Acute Abdominalis in the presence of Ileus

Obstruction. The patient underwent an emergency laparotomy, in which Meckel's

diverticulum was inflamed and found a suppurative appendicitis. Performed

Appendisectomy and Diverticulectomy with wedge resection of intestinal wall

containing diverticulum with closure and suturing. The Tissue of diverticulitis is

examined histopathology. Post-operative recovery of patients is good, on the day 5

patients can be discharged. Conclusion: This case report is an interesting case

where it is important to consider Meckel's diverticulum as a differential diagnosis

in any patient who presents with acute abdomen.

Keywords: Meckel’s diverticulum, Intestinal Obstruction, Wedge Resection

Pendahuluan

Divertikulum Meckel pertama kali dipublikasikan karakteristik embriologi

dan patologinya pada sebuah artikel oleh seorang anatomis keturunan jerman yang

bernama Johan Friedrich Meckel pada tahun 18091. Divertikulum Meckel

merupakan suatu keadaan malformasi dari traktus gastrointestinal dengan adanya

persistensi dari duktus vitelinus(duktus omfalomesenterikus)yang gagal

mengalami penutupan dan absorpsi 2,3.

Kegagalan duktus omphalomesenterik dalam atrofi total dandisintegrasi,

maka duktus ini akan terus tumbuh yang menyebabkan berbagai kelainan

kongenital, yaitu:

1. Fistulaumbilikoileal; patensi komplit dari duktus omfalomesenterik dengan

lumen yang masih utuh terbuka sepanjang ductus 4,5.2. Sinus duktus omfalomesenterik; kegagalan dari penutupanbagian distal-end

(umbilikus), yang ukurannyabervariasi. Ileum masihterhubung oleh pita

fibrosis4,5. 3. Kista duktus omfalomesenterik; bagian tengah dari duktus masih paten

sedangkan sekitarnya sudah mengalami obliterasi. Di dalam kista

akanditemukan akumulasi mukus, sebab di dalamnya terdapat lapisan

mukosaintestinal5.4. Pita fibrosis dari ileum ke umbilikus; duktus omfalomesenterik yang atrofi

tidak secara sempurna mengalami obliterasi dan absorpsi. Secara klinisdapat

menyebabkan obstruksi intestinal dan volvulus5.5. Divertikulum Meckel: kasus ini merupakan yang paling sering terjadi,

obliterasi fibrous dari umbilikal-end dan patensi komplit ileal-end dari duktus

omfalomesenterik.

Divertikulum Meckel terletak pada sisi antimesenterik dari ileum dan bisa

ditemukan pita fibrous, jika bagian fibrosisnya tidak terobliterasi secara penuh.

Divertikulum ini umumnya ditemukan 40-100 cm dari klep ileocecal dengan

panjang dapat mencapai 5 cm dan diameter 2 cm. Suplai darah dan venanya

berasal dari pembuluh darah omfalomesenterik yang masih utuh (arterinya berasal

dari cabang ileal dari arteri mesenteric superior) dan terletak di dalam lipatan

terpisah dari mesenterik usus halus atau sepanjang permukaan diverticulum 4,5.

Gambar 1. Variasi anomali duktus vitellinus. Divertikulitis Meckel (A). True

Divertikulum Meckel (B), Tali Fibrosa (volvulus) (C), Pita Fibrous Duktus

Vitelinus (Hernia Internal) (D), Fistula Umbilikoileal (patent) (E), Persistent

fibrous corddengan Kista (F)

Insiden dari Divertikulum Meckel asimptomatis seimbang baik pada laki-

laki maupun perempuan, tetapi gejala dari komplikasi lebih sering ditemukan pada

pasien laki-laki 1,2.Divertikulum Meckel adalah kelainan kongenital yang paling

sering terjadi pada saluran gastrointestinal, yaitu sekitar 2% dari seluruh populasi

umum 5. Kelainan ini umumnya ditemukan secara tidak sengaja pada saat

dilakukan laparatomi.

Meskipun kebanyakan kasus tanpa gejala, tetapi komplikasi bisa saja

terjadi seperti Perdarahan, diverticulitis, ulseratif kronis, peradangan, dan

obstruksi. Dari beberapa komplikasi tersebut, pendarahan merupakan komplikasi

yang tersering terjadi yaitu sebanyak 20-30%. Angka onset dan frekuensi dari

komplikasi Divertikulum Meckel menurun sejalan dengan umur. Perforasi

spontan pada divertikulum Meckel sangat jarang terjadi dan gejalanya bisa

menyerupai akut andomen sepertiapendisitis akut1,2,5.KlinisDivertikulum Meckel

berbeda berdasarkan usia dan jenis kelamin.Peradanganpada Divertekulum

meckel ditemukan lebih sering pada laki-laki. Peradangan pada Divertikulum

meckel dan peradangan pada Apendisitis akut memiliki gejala dan kesamaan

klinis yang sulit dibedakan.Obstruksi usus terjadi lebih sering pada wanitadari

pada laki-laki6. Jadi pemahaman akan kelainan kongenital ini, baik definisi,

anatomi, prevalensi, gambaran klinis, penatalaksanaannya, dan komplikasinya

sangatlah penting untuk diketahui.

Penanganan pertama pasien dengan Divertikulum Meckel adalah

mengatasi emergensi. Gejala yang dialami oleh pasien karena kelainan

inikebanyakanadalahsakit yang akut.Pemasangan jalur intravena harus sesegera

mungkin denganpemberian cairan kristaloid dan pasien dipuasakan,kemudian

periksa laboratorium dan golongan darah. Jika terdapat pendarahan yangsignifikan

segera transfusi dengan packed red cells (PRC). Pasien-pasien yang

denganobstruksi usus perlu dilakukan dekompresi nasogastrik dan lakukan

pemeriksaanroentgen plain foto. Jika terdapat perdarahan pada anak-anak dengan

kotoran yang darktarry segera lakukan gastrik lavage untuk mengeksklusi

perdarahan dari sistem cernaatas. Dan jika negatif lanjutkan dengan endoskopi

atas dan sigmoidoskopi fleksibel4,5.

Untuk terapi definitif dapat dilakukan tindakan pembedahan. Ada empat

teknik yang dapat digunakan pada terapi pembedahanDivertikulum Meckel, yaitu;

1) divertikulektomi dengan basis penutupanpenjahitan;2) wedge resection dari

dinding usus berisi divertikulum denganpenutupan-penjahitan; 3) segmental

reseksi dari usus, termasuk diverticulum dan end-to-end anastomosis; 4)

pembelahan pita fibrosis dengan atau tanpadivertikulektomi.Pada keadaan

perdarahan wedge resection atau reseksi segmental dipilih untukmenjamin

divertikulum yang tereksisi terdapat mukosa gaster heterotrofik danmukosa ileum

yang ulserasi.Pada obstruksi usus, eksisi lebar dibutuhkan untuk memastikan

viabilitas dariusus7.

Pada kasus anak-anak dengan divertikulum luas yang beresiko terjadi

stenosisileum jika divertikulektomi atau wedge resection dilakukan, maka reseksi

segmental menjadi pilihan.Pada keadaan Divertikulum Meckel dengan sinus

umbilikus dan fistula, perludilakukan eksisi umbilicus 7.Terapi pembedahan pada

kasus asimptomatis masih kontroversial, sebab daridata menunjukkan bahwa

komplikasi dari kelainan ini menurun sesuai denganberjalannya waktu7.

Pada laporan ini disajikan kasus Divertikulum Meckel dengan Apendisitis

Supuratif yang menyebabkan obstruksi usus pada anak usia 3 tahun di rumah sakit

sanglah, Denpasar. Pada pasien ini dilakukan terapi laparotomi darurat, di mana

ditemukan Divertikulum Meckel yang meradang disertai dengan usus buntu yang

meradang. Dilakukan appendisectomy dan diverticulectomy dengan

wedgeresection dari dinding usus yang berisi divertikulum dengan penutupan dan

penjahitan.

Ilustrasi Kasus

Laki-laki berusia 3 tahun datangke Unit GawatDarurat (UGD) RSUP

Sanglah (10/3/2018) dengan keluhan nyeri perut sejak 5 hari yang lalu, memberat

sejak tadi pagi. Intensitas nyeri perut meningkat hingga siang haridisertai demam

tinggi. Lokasi nyeri terutamadi fosa iliaka kanan. Pasien juga mengeluhkan perut

kembung disertai mual dan muntah yang dikeluhkan sejak awal sakit. Tidak

terdapat nyeri ulu hati, perdarahan saat BAB, atau trauma abdominalis. Pasien

tampak kesakitan, namun gambaran umum baik.Pada pemeriksaan abdomen

didapatkan distensi, guarding dinding abdomen dengan bunyi timfani pada

perkusi. Bunyi peristalsis usus meningkat. Pemeriksaan palpasi didapatkan adanya

nyeri tekan pada pada fosa iliaka kanan dan sekitar umbilikus, tidak teraba masa.

Pemeriksaan rektal toucher ditemukan TSA(+) normal, ampula recti kolaps, tidak

teraba massa.

Pemeriksaan darah lengkap saat di UGD menunjukkan hemoglobin 12,3

g/dl, leukosit 11,7x 109/l, neutrophil meningkat (8,69). Dari faal hemostatis dalam

batas normal. Kadar ureum/kreatinin dalam batas normal.Uji kadar elektrolit

dalam batas normal, dilakukan pemeriksaan radiologis BOF dengan temuan

sentinel loop di kuadran kanan bawah dengan tanda – tanda dilatasi usus (Gambar

2). Pada pemeriksaan USG abdomen tampak struktur tubuler blind end dengan

doughnut sign, terukur caliber lumen kurang lebih 1,5 cm mengesankan gambaran

appendisitis (Gambar 3).

Gambar 2. Foto polos abdomen. Tampak dilatasi colon dan Usus Halus,sentinel

loop di kuadran kanan bawah.

Pasien mendapatkan penanganan pemasangan nasogastric tube

dekompresi dan pasien dipuasakan, diberikan terapi cairan yang adekuat dan

pemberian antibiotik intravena. Pasien di diagnosis sementara denganAkut

Abdomen dengan ilus obstruksi ec susp Band dd Adhesi

Pasien menjalani laparotomi darurat, di mana pada durante

operasiditemukan diverticulum Meckelyang meradang di 50 cm proksimal dari

ileosaecal junction disertai dengan usus buntu yang meradang (Gambar 4).

Dilakukan appendisectomy dan diverticulectomy dengan wedge resection dari

dinding usus yang berisi diverticulum dengan penutupan dan penjahitan.

Mukosadari diverticulitis diperiksa histopatologi. Paska operasi pemulihan pasien

baik, pada hari ke 5 pasien sudah bisa dipulangkan

Gambar 3. USG abdomen tampak struktur tubuler blind end dengan doughnut

sign, terukur caliber lumen kurang lebih 1,5 cm mengesankan gambaran

Appendisitis.

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan jaringan yang tersusun oleh

lapisan mukosa, submucosa, muskularis, dan serosa dengan tanda-tanda

diverticulitis, tidak ada tanda-tanda keganasan. Selama 2 bulan paska operasi

tidak ada keluhan yang dirasakan pasien.

Gambar 4. Penemuan Intraoperatif A. Diverticulum Meckelyang meradang pada

50 cm proksimal dari ileosaecal junction B. Appendisitis Supuratif

Diskusi

Divertikulum Meckel merupakan kelainan kongenital dari traktus

gastrointestinal yang sering ditemukan, kelainan ini akibat adanya kegagalan

penutupan dari duktus vitelinus (duktus omfalomesenterikus), yaitu sebuah duktus

yang menghubungkan yolk sac dengan midgut yang sedang berkembang5. Angka

kejadiannya mencapai 2 % pada populasi umum dengan predileksi laki-laki lebih

dominan pada kasus yang simptomatis (3:1)8. Data tersebut sesuai pada kasus

yang merupakan laki-laki umur 3 tahun.

Divertikulum Meckel biasanya ditemukan secara tidak sengaja saat

dilakukannya laparotomi. Dalam penegakkan diagnosis, tes laboratorium tidak

dapat digunakan sebagai acuan, namun lebih digunakan sebagai dasar untuk

menangani komplikasi perdarahan yang ditimbulkan. Pemeriksaan yang bisa

dilakukan seperti pemeriksaan darah lengkap, elektrolit gula darah, BUN, serum

kreatinin, dan koagulasi5. Pada keadaan klinis dengan temuan perdarahan yang

mengarah ke Divertikulum Meckel pemeriksaan yang berguna adalah dengan

scanning Meckel. Pada keadaan komplikasi non-perdarahan plain foto dapat

digunakan. Pemeriksaan jenis lama yaitu serial usus kecil dengan barium dapat

digunakan untuk menemukan kondisi penyerta pada Divertikulum Meckel4,5,9. CT

scan abdomen biasanya sulit digunakan untuk membedakan Divertikulum Meckel

dengan loop usus kecil. Akan tetapi struktur blind-ending fluid-filled dan/atau

gas-filled dalam usus kecil dapat tervisualisasi. Pemeriksaan imaging dengan

ultrasonografi digunakan lebih untuk memeriksa keadaan anatomi daripada

A B

komplikasinya9. Pada kasus dilakukan pemeriksaan fotoBOF dan pemeriksaan

USG Abdomen, dari kedua pemeriksaan tersebut didapatkan gambaran total ileus

obstruksi dengan appendisitis.

Terapi dapat dibagi menjadi dua yaitu terapi emergensi dan definitif.Terapi

pembedahan (definitif) dianggap sebagai pengobatanpilihan dari divertikulum

Meckel. Terapi emergensi berguna untuk mengembalikan dan mengoptimalisasi

keadaan vital pasien.Pada terapi definitf ada empat teknik yang mungkin dapat

digunakan, yaitu; 1) divertikulektomi dengan basis penutupan-penjahitan; 2)

wedge resection dari dinding usus berisi divertikulum dengan penutupan-

penjahitan; 3) segmental reseksi dari usus, termasuk divertikulum dan endto-end

anastomosis; 4) pembelahan pita fibrosis dengan atau tanpa divertikulektomi.

Estimasi mortalitas dan morbiditas pada kelainan ini yang dilakukan tindakan

pembedahan dan sudah ada komplikasi adalah 12%. Resiko kumulatif jangka

Panjang dari komplikasi postoperatif adalah 7%. Jika Divertikulum Meckel

diangkat pada saat temuan isidentil, resiko mortalitas dan morbiditas komplikasi

jangka panjang adalah 1- 2%1,2,5,6. Pada kasus dilakukan appendisectomy dan

diverticulectomy dengan wedge resection dari dinding usus yang berisi

divertikulum dengan penutupan dan penjahitan. jaringandari divertikulum

diperiksa secara histopatologi. Paska operasi pemulihan pasien baik, pada hari ke

5 pasien sudah bisa dipulangkan

Simpulan

Gejala Divertikulum Meckel sangat jarang muncul secara jelas dan kadang

baru muncul setelah terajadi komplikasi,untuk itu kelainan ini harus dipikirkan

sebagai diagnosis bandingpada setiappasien yang datang dengan akut abdomen.

Pada kasus kecurigaan telah terjadinya komplikasi maka pembedahanharus cepat

dilakukan untuk mencegah morbiditasdan mortalitas terkait dengan adanya

komplikasi lanjut. Setiap keputusan harus didasarkan pada penilaian ahli bedah

dandisesuaikan dengan karakteristik masing-masing pasien.

Daftar Pustaka

1. Abizeid GA, Aref H. Case report: preoperatively diagnosed perforatedMeckel’s diverticulum containing gastric and pancreatic-type mucosa. BMCSurgery [journal article]. 2017 April 11;17(1):36.

2. Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel's diverticulum: a systematic review. J R Soc Med. 2006 Oct;99(10):501-5.

3. Blando-Ramirez JS, Ocadiz-Carrasco J, Gutierrez-Padilla RA, Vicencio-Tovar A, Ricardez-Garcia JA. [Meckel's diverticulum duplication. Case report and literature review]. Cir Cir. 2014 May-Jun;82(3):332-7.

4. Kotha VK, Khandelwal A, Saboo SS, Shanbhogue AKP, Virmani V, MargineanEC, et al. Radiologist's perspective for the Meckel's diverticulum and its complications. The British Journal of Radiology. 2014;87(1037):20130743. Available from: PMC

5. Uppal K, Tubbs RS, Matusz P, Shaffer K, Loukas M. Meckel's diverticulum: a review. Clin Anat. 2011 May;24(4):416-22.

6. Chen J-J, Lee H-C, Yeung C-Y, Chan W-T, Jiang C-B, Sheu J-C, et al. Meckel’s Diverticulum: Factors Associated with Clinical Manifestations.ISRN Gastroenterology. 2014;2014:5.

7. Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's Abdominal Operations, 12th Edition. McGraw-Hill Education; 2012.

8. Kong V, Parkinson F, Barasa J, Ranjan P. Strangulated paraumplical hernia - An unusual complication of a Meckel’s diverticulum. 2012. p. 197-8.

9. Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, Francis IR. Imaging Manifestations of Meckel's Diverticulum. American Journal of Roentgenology. 2007 2007/07/01 [cited 2018/05/07];189(1):81-88.